胸部损伤--外科学第8版
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外科学第八版 胸部损伤
概念：创伤评分是用定量的方法评价伤员损伤的严 重程度，已广泛地运用于创伤临床救治
分类： 生理评分：按生理紊乱程度进行评分，如 , 解剖评分：按各组织器官解剖结构的损伤程度进行
评分，如 ， 综合评分，结合生理、解剖和年龄因素进行评分，
如, 作用：指导转运，指导伤员分类、评价严重程度、
预测结局、用于研究
胸腔闭式引流术 指征
❖ 中、大量气胸、开放性气胸、张力性气胸 ❖ 胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者 ❖ 需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者 ❖ 拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者 ❖
第章 胸部创伤
锁骨中线第肋间
侧孔深入胸腔～
胸腔闭式引流术 方法
胸壁全层作局部浸 润麻醉钝性分离肌 层经肋骨上缘置管
法 胸腔闭式引流的管理：术后经常挤压引流管以保持管腔通畅， 记录每小时或小时引流液量。引流后肺膨胀良好，已无气体和 液体排出，可在病人深吸气屏气时拔除引流管，并封闭伤口。
第章 胸部创伤
手术治疗的指征
()长期胸壁浮且不能脱离呼吸机者 。 ()因其他指征需要开胸手术。 ()长期疼痛严重影响工作、生活。 ()严重的胸廓畸形。
第章 胸部创伤
第三节 气胸
重点 气胸的诊断
难点 三类气胸的鉴别、处理 名词 , ,
第章 胸部创伤
闭合性气胸
开放性气胸 张力性气胸
• 胸内压仍低于大气压。胸膜腔积气量决 定伤侧肺萎陷的程度。随着胸腔内积气 与肺萎陷程度增加，肺表面裂口缩小， 直至吸气时也不开放，气胸则趋于稳定 并可缓慢吸收。
, , ,
第章 胸部创伤
凝固性血胸（ )伤后胸腔 内迅速积聚大量血液， 超过肺、心包和膈肌运 动所起的去纤维蛋白作 用时，胸腔内积血发生 凝固，形成凝固性血胸。
分类： 生理评分：按生理紊乱程度进行评分，如 , 解剖评分：按各组织器官解剖结构的损伤程度进行
评分，如 ， 综合评分，结合生理、解剖和年龄因素进行评分，
如, 作用：指导转运，指导伤员分类、评价严重程度、
预测结局、用于研究
胸腔闭式引流术 指征
❖ 中、大量气胸、开放性气胸、张力性气胸 ❖ 胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者 ❖ 需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者 ❖ 拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者 ❖
第章 胸部创伤
锁骨中线第肋间
侧孔深入胸腔～
胸腔闭式引流术 方法
胸壁全层作局部浸 润麻醉钝性分离肌 层经肋骨上缘置管
法 胸腔闭式引流的管理：术后经常挤压引流管以保持管腔通畅， 记录每小时或小时引流液量。引流后肺膨胀良好，已无气体和 液体排出，可在病人深吸气屏气时拔除引流管，并封闭伤口。
第章 胸部创伤
手术治疗的指征
()长期胸壁浮且不能脱离呼吸机者 。 ()因其他指征需要开胸手术。 ()长期疼痛严重影响工作、生活。 ()严重的胸廓畸形。
第章 胸部创伤
第三节 气胸
重点 气胸的诊断
难点 三类气胸的鉴别、处理 名词 , ,
第章 胸部创伤
闭合性气胸
开放性气胸 张力性气胸
• 胸内压仍低于大气压。胸膜腔积气量决 定伤侧肺萎陷的程度。随着胸腔内积气 与肺萎陷程度增加，肺表面裂口缩小， 直至吸气时也不开放，气胸则趋于稳定 并可缓慢吸收。
, , ,
第章 胸部创伤
凝固性血胸（ )伤后胸腔 内迅速积聚大量血液， 超过肺、心包和膈肌运 动所起的去纤维蛋白作 用时，胸腔内积血发生 凝固，形成凝固性血胸。
第八版 外科学 胸壁胸膜疾病【28页】
（1）改善全身状况，提高机体抵抗力； （2）消灭致病原因，闭合脓腔； （3）尽力是受压的肺复张，恢复肺的功
能
2. 外科常用治疗方法：
（1）改进引流手术 （2）胸膜纤维板剥脱术 （3）胸廓成形术 （4）胸膜肺切除术：慢性脓胸伴有肺内广泛
病变，特别是伴有支气管胸膜瘘的患者。 手术方法：将胸膜纤维板与病肺一并切除。
第二十五章 胸壁胸膜疾病
漏斗胸
漏斗胸是胸骨连同肋骨向内向后凹陷，呈 舟状或漏斗状；胸骨体剑突交界处凹陷 最深。
病因：
有家族倾向或伴有先天性心脏病。 肋骨生长不协调，下部较上部迅速，挤 压胸骨向后形成。 膈肌纤维中心腱过短，将胸骨和剑突向 后牵拉所致。
临床表现
由于漏斗胸畸形自出生后逐渐加重，所以在婴 儿期可不甚明显。
（二）治疗：
1. 控制感染
根据致病菌对药物的敏感性，合理选用有效 抗生素
2. 彻底排除脓液，使肺早日复张
（1）胸穿 （2）闭式引流 （3）脓胸扩清术
3. 营养支持
保证每日所需的热量、蛋பைடு நூலகம்质、电解质、微 量元素等的摄入
二、慢性脓胸
（一）病因：由急性脓胸迁延而来
1.急性脓胸未能得到及时有效的治疗； 2.急性脓胸处理不当； 3.脓腔内有异物残留； 4.合并支气管胸膜瘘或食管瘘； 5.临近组织仍存有感染； 6.有特殊病原菌的感染。
2.胸骨翻转术 3.带蒂胸骨翻转术 4.微创漏斗胸矫治术（Nuss手术）
第二节 非特异性肋软骨炎
l 也称Tietze病，简称肋软骨炎。为肋软骨 的非化脓性炎症（肿大）。
l 好发于青壮年，女性多于男性。 l 好发部位：2～4肋软骨，偶发于肋弓。
二、病因
病因：本病的病因不明，有人认为以下因 素与本病有关：
能
2. 外科常用治疗方法：
（1）改进引流手术 （2）胸膜纤维板剥脱术 （3）胸廓成形术 （4）胸膜肺切除术：慢性脓胸伴有肺内广泛
病变，特别是伴有支气管胸膜瘘的患者。 手术方法：将胸膜纤维板与病肺一并切除。
第二十五章 胸壁胸膜疾病
漏斗胸
漏斗胸是胸骨连同肋骨向内向后凹陷，呈 舟状或漏斗状；胸骨体剑突交界处凹陷 最深。
病因：
有家族倾向或伴有先天性心脏病。 肋骨生长不协调，下部较上部迅速，挤 压胸骨向后形成。 膈肌纤维中心腱过短，将胸骨和剑突向 后牵拉所致。
临床表现
由于漏斗胸畸形自出生后逐渐加重，所以在婴 儿期可不甚明显。
（二）治疗：
1. 控制感染
根据致病菌对药物的敏感性，合理选用有效 抗生素
2. 彻底排除脓液，使肺早日复张
（1）胸穿 （2）闭式引流 （3）脓胸扩清术
3. 营养支持
保证每日所需的热量、蛋பைடு நூலகம்质、电解质、微 量元素等的摄入
二、慢性脓胸
（一）病因：由急性脓胸迁延而来
1.急性脓胸未能得到及时有效的治疗； 2.急性脓胸处理不当； 3.脓腔内有异物残留； 4.合并支气管胸膜瘘或食管瘘； 5.临近组织仍存有感染； 6.有特殊病原菌的感染。
2.胸骨翻转术 3.带蒂胸骨翻转术 4.微创漏斗胸矫治术（Nuss手术）
第二节 非特异性肋软骨炎
l 也称Tietze病，简称肋软骨炎。为肋软骨 的非化脓性炎症（肿大）。
l 好发于青壮年，女性多于男性。 l 好发部位：2～4肋软骨，偶发于肋弓。
二、病因
病因：本病的病因不明，有人认为以下因 素与本病有关：
外科学-胸部损伤-2022年学习资料
胸部损伤概论-胸部生理：-骨性胸廓：支撑保护胸内脏器-参与呼吸-胸膜腔：维持纵隔居中-保持肺脏膨胀-膈-肌 分隔不同压力的胸腔和腹腔
胸部损伤概论-病理生理：-肋骨骨折：骨性胸廓完整性破坏-胸内脏器受挤压、碰撞、扭曲-胸膜腔：负压消失-胸腔 液或积气-膈肌破裂：膈疝
胸部损伤概论-分类-根据损伤暴力性质不同分为：-钝性伤-穿透伤-根据损伤是否造成胸膜腔与外界相通分为：-闭 性胸部损伤：胸膜腔与外界不相通-开放性胸部损伤：胸膜腔与外界相通
1外科学课件-胸部损伤
外科学课件-胸部损伤
肺脏受伤破裂-胸部开放伤-肋骨刺破-肺脏伤
胸部损伤-气胸闭合性气胸-定义：-胸膜腔积气，不再有气体进入胸膜腔-气胸趋于稳定，胸腔内压力底于大气压。生：1、伤侧胸膜腔积气-伤侧肺受压萎陷一-肺呼吸面积小一肺通气减少；换气功-能减少一通气血流比率失蘅。-2 伤侧胸膜腔积气一纵隔被压向键侧一-键侧肺也受压一键侧肺通气也产生障-碍。-表现：-根据胸膜腔内积气的量和速 而定。-轻者一无症状-重者一呼吸困难
胸部损伤概论紧急处理-1、院前急救处理-内容：基本生命支持-严重胸部损伤处理-原则：维持呼吸通畅、给氧-控 外出血、补充血容量-镇痛-固定长骨骨折、保护脊柱-迅速转运-现场施行特殊急救处理
2、院内急救处理：-损伤的急诊室处理流程示意图
急诊室或创伤中心-伤情稳定-伤情不稳定-低血压-呼吸窘迫-完成休检-辅助检查-CVP-CVPA-气管移位壁反-颈部创伤-胸部吸-对书扩容反-静脉器水-颈静脉怒张-常运动-喘鸣-吮伤-应不佳-心言遥远-败气凼难行性-心脏-张力性-严重连-急性气-开放性-气胸-机胸-道使阻-血胸-压寒-闭式胸腔-穿刺减压-气管插管甲膜切开封闭伤口-心包穿刺-引流血量-闭式胸腔引流-心包探查->300ml/h-开胸手术-开胸手术。
外科学第八版 胸部损伤
甚至四肢痉挛性抽搐。 • 瞳孔可扩大或极度缩小，上述表现可能与脑内轻微点状出
血和脑水肿有关。 • 若有颅内静脉破裂，病人可发生昏迷或死亡。钝性暴力作
用于胸部所致的上半身广泛皮肤、黏膜、末梢毛细血管瘀 血及出血性损害。
第18章 胸部创伤
胸内压增加 • 胸部与上腹部受到暴力挤压时， 病人声门紧闭，胸内压骤然剧增。
一般 患 者 在严密观察下对症处理，有合并伤者 应针对具体伤情给予积极处理。
第18章 胸部创伤
第六节 肺损伤
第18章 胸部创伤
• 肺挫伤(pulmonary contusion): 影像学上表现为片 状阴影，病理改变为肺 泡内出血、水肿。
左肺挫伤
第18章 胸部创伤
• 肺裂伤(pulmonary laceration):
导致肺内血肿，在胸 部X线检查表现为肺内 圆形或椭圆形、边缘 清楚、密度增高的团 块状阴影，部分吸收 后呈现空洞。
肺内血肿
肺挫伤 肋骨骨折 左肺裂伤
第18章 胸部创伤
• 肺爆震（冲击）伤(blast injury of lung): 由爆炸产生的高压气浪或水波浪冲击损伤
肺组织，详见创伤和战伤的章节。
病理生理改变
矛盾运动
吸气时正常胸壁外展，胸腔负压增加，浮动胸壁内陷。 呼气时正常胸壁内收，胸腔压力增加，浮动胸壁膨出。
第18章 胸部创伤
保守治疗 闭合性单处肋骨骨折 固定胸廓能减少肋骨断端活动、
减轻疼痛。咳嗽无力、呼吸道分泌物滞留时应施行纤支镜 吸痰和肺部物理治疗。 闭合性多根多处肋骨骨折 有效镇痛和呼吸管理是主要 治疗原则。咳嗽无力、呼吸道分泌物滞留着应施行纤支镜 吸痰和肺部物理治疗，呼吸功能障碍者需气管插管机械通 气，正压通气对浮动胸壁有“内固定”作用。 开放性肋骨骨折 胸壁伤口需彻底清创，选用上述方法 固定肋骨断端。
血和脑水肿有关。 • 若有颅内静脉破裂，病人可发生昏迷或死亡。钝性暴力作
用于胸部所致的上半身广泛皮肤、黏膜、末梢毛细血管瘀 血及出血性损害。
第18章 胸部创伤
胸内压增加 • 胸部与上腹部受到暴力挤压时， 病人声门紧闭，胸内压骤然剧增。
一般 患 者 在严密观察下对症处理，有合并伤者 应针对具体伤情给予积极处理。
第18章 胸部创伤
第六节 肺损伤
第18章 胸部创伤
• 肺挫伤(pulmonary contusion): 影像学上表现为片 状阴影，病理改变为肺 泡内出血、水肿。
左肺挫伤
第18章 胸部创伤
• 肺裂伤(pulmonary laceration):
导致肺内血肿，在胸 部X线检查表现为肺内 圆形或椭圆形、边缘 清楚、密度增高的团 块状阴影，部分吸收 后呈现空洞。
肺内血肿
肺挫伤 肋骨骨折 左肺裂伤
第18章 胸部创伤
• 肺爆震（冲击）伤(blast injury of lung): 由爆炸产生的高压气浪或水波浪冲击损伤
肺组织，详见创伤和战伤的章节。
病理生理改变
矛盾运动
吸气时正常胸壁外展，胸腔负压增加，浮动胸壁内陷。 呼气时正常胸壁内收，胸腔压力增加，浮动胸壁膨出。
第18章 胸部创伤
保守治疗 闭合性单处肋骨骨折 固定胸廓能减少肋骨断端活动、
减轻疼痛。咳嗽无力、呼吸道分泌物滞留时应施行纤支镜 吸痰和肺部物理治疗。 闭合性多根多处肋骨骨折 有效镇痛和呼吸管理是主要 治疗原则。咳嗽无力、呼吸道分泌物滞留着应施行纤支镜 吸痰和肺部物理治疗，呼吸功能障碍者需气管插管机械通 气，正压通气对浮动胸壁有“内固定”作用。 开放性肋骨骨折 胸壁伤口需彻底清创，选用上述方法 固定肋骨断端。
第八版 外科学 胸部创伤
三、治疗
► 非进行性血胸：
小量血胸，可自行吸收，无需特殊处理； 积血量较多，作胸膜腔穿刺或胸腔闭式引流，排
尽积液，以促使肺扩张，改善呼吸功能；使用抗 生素预防感染。 胸腔闭式引流指征应放宽。
►进行性血胸：
在输血、补液等抗休克治疗开始后，及时剖胸探 查，清除血块和积血，寻找出血来源。
死亡的主要原因； ►相当部分穿透伤病人需要开胸手术。
►根据危及生命的严重程度，分为：
快速致命性胸伤：如 心包压塞、气道梗阻、进行 性或大量血胸、张力性气胸、开放性气胸和连枷 胸。
潜在致命性胸伤：食管破裂、膈肌破裂、肺挫伤、 心脏钝挫伤。
严重胸部创伤的紧急处理
►院前急救处理：
内容：基本生命支持与快速致命性胸伤的处理。 原则：维持呼吸通畅、给氧、控制外出血、补充
三、张力性气胸
► 常见于较大肺泡的破裂或较大、较深的肺裂伤或气 管、支气管破裂；
► 裂口与胸膜腔相通且形成活瓣； ► 胸膜腔内压不断升高，伤侧肺萎陷，并将纵隔推向
健侧，挤压健侧肺，产生呼吸和循环功能的严重障 碍； ► 有时高压积气被挤入纵隔或胸壁软组织，形成纵膈 气肿或皮下气肿。
► 临床表现： 极度呼吸困难，端坐呼吸； 发绀、烦躁不安、昏迷，甚至窒息； 气管向健侧移位，颈静脉怒张，可有皮下气肿； 患侧叩诊鼓音，听诊呼吸音消失； X线示胸膜腔大量积气，肺可完全萎陷，气管和 心影偏移至健侧； 胸膜腔穿刺有高压气体向外冲出； 不少病人有脉搏细速、血压下降等循环衰竭表现。
► 诊断主要靠X线照片。
肋骨骨折的X线征象
五、治疗
► 闭合性单纯肋骨骨折
止痛、固定胸廓、防治并发症； 鼓励病人咳嗽排痰，以防肺炎或肺不
《外科学》第十三章第一节胸部损伤病人的护理课件
05
胸部病人的理案
案例一：重症胸外伤的护理
总结词
病情严重，需密切监测与紧急处理
详细描述
重症胸外伤常伴有肋骨骨折、气胸、血胸等严重并发症，需密切监测病人的生命体征，保持呼吸道通 畅，及时处理呼吸困难和休克等症状。
案例二：多发肋骨骨折的护理
总结词
疼痛明显，需有效镇痛与固定
详细描述
多发肋骨骨折会导致剧烈疼痛和呼吸困难，需及时给予有效 镇痛和固定处理，以减轻疼痛和预防并发症的发生。
疼痛与不适的管理
总结词
疼痛与不适是胸部损伤病人的常见症状，需要采取有效的护理措施来缓解。
详细描述
疼痛可能导致病人呼吸浅快、咳嗽无力，进而影响排痰和肺功能的恢复。因此，应评估病人的疼痛程度，并采取 适当的止痛措施，如药物治疗、物理治疗或心理支持等。同时，应关注病人的舒适度，提供适当的体位和环境， 以减轻不适感。
特殊饮食护理
对于有特殊饮食需求的病 人，如糖尿病、高血压等， 提供相应的饮食护理建议。
出院后的随访与指导
定期随访安排
制定合理的随访计划，定期对病人进 行电话或面对面的随访，了解病情恢 复情况。
健康指导
紧急情况处理
教会病人如何应对紧急情况，如突发 胸痛、呼吸困难等，指导病人及时就 医。
向病人提供健康指导，包括生活方式 的调整、病情监测等方面的知识。
案例三：气胸与血胸的护理
总结词
呼吸急促，需及时排气与引流
详细描述
气胸和血胸会导致呼吸急促和呼吸困 难，需及时进行排气和引流处理，以 缓解症状和预防并发症的发生。同时 需密切监测病人的生命体征和病情变 化。
THANKS。
02
胸部病人的理估
生命体征的监测
胸部损伤(第8版2015年)
2.诊断性穿刺: 疑有气胸，血胸，心包积血填塞者。
3.X线、CT等检查： 判定有无肋骨骨折，骨折部位和性质及 有无血气胸、腹部及其他合并伤。
体征 Physical sign
1). 胸壁挫裂伤 2). 胸廓畸形 3). 反常呼吸 4). 皮下气肿 5). 局部压痛，骨擦音, 气管移位 6). 叩诊鼓音(气胸), 浊音(血胸) 7)Hale Waihona Puke 呼吸音减弱或消失胸膜腔负压
• 吸气时： 1.肋间肌收缩, 胸廓前后径, 横径 增大—负压升高(约占通气的20-25%) 2.膈肌收缩下降, 上下径增大—负 压升高(约占通气的70-75%)
• 有利于肺的膨胀和通气.
胸膜腔负压
呼气时：与上述均相反 肋间肌舒张，胸廓前后径, 横径减小； 膈肌舒张上升，上下径减小
—负压下降
急诊开胸探查指征
1).胸腔内进行性出血; 2).心脏大血管损伤; 3).严重肺裂伤或气管,支气管断裂; 4).食管破裂; 5).胸腹联合伤; 6).胸壁大块缺损; 7).胸内存留较大异物.
急诊室开胸手术
1. 穿透性胸伤重度休克者(进行性出血).
2. 穿透性胸伤濒死者(心包填塞).
手术成功的关键: 1. 迅速缓解心脏压塞 2. 控制出血 3. 快速补充血容量 4. 及时回输失血
二.根据损伤是否造成胸膜腔与外界沟通分为: 1.闭合性损伤 2.开放性损伤
三.依据危机生命的严重程度: 1、快速致命性损伤 2、潜在致命性损伤
钝性伤
1。病因: A.减速性暴力 B.挤压性暴力 C.撞击性暴力 D.冲击性暴力
2. 程度:(轻重不一) A.肋骨或胸骨骨折 B.肺组织钝挫伤 ARDS,心力衰竭 C.心脏钝挫伤 心律失常等
急性心包填塞
3.X线、CT等检查： 判定有无肋骨骨折，骨折部位和性质及 有无血气胸、腹部及其他合并伤。
体征 Physical sign
1). 胸壁挫裂伤 2). 胸廓畸形 3). 反常呼吸 4). 皮下气肿 5). 局部压痛，骨擦音, 气管移位 6). 叩诊鼓音(气胸), 浊音(血胸) 7)Hale Waihona Puke 呼吸音减弱或消失胸膜腔负压
• 吸气时： 1.肋间肌收缩, 胸廓前后径, 横径 增大—负压升高(约占通气的20-25%) 2.膈肌收缩下降, 上下径增大—负 压升高(约占通气的70-75%)
• 有利于肺的膨胀和通气.
胸膜腔负压
呼气时：与上述均相反 肋间肌舒张，胸廓前后径, 横径减小； 膈肌舒张上升，上下径减小
—负压下降
急诊开胸探查指征
1).胸腔内进行性出血; 2).心脏大血管损伤; 3).严重肺裂伤或气管,支气管断裂; 4).食管破裂; 5).胸腹联合伤; 6).胸壁大块缺损; 7).胸内存留较大异物.
急诊室开胸手术
1. 穿透性胸伤重度休克者(进行性出血).
2. 穿透性胸伤濒死者(心包填塞).
手术成功的关键: 1. 迅速缓解心脏压塞 2. 控制出血 3. 快速补充血容量 4. 及时回输失血
二.根据损伤是否造成胸膜腔与外界沟通分为: 1.闭合性损伤 2.开放性损伤
三.依据危机生命的严重程度: 1、快速致命性损伤 2、潜在致命性损伤
钝性伤
1。病因: A.减速性暴力 B.挤压性暴力 C.撞击性暴力 D.冲击性暴力
2. 程度:(轻重不一) A.肋骨或胸骨骨折 B.肺组织钝挫伤 ARDS,心力衰竭 C.心脏钝挫伤 心律失常等
急性心包填塞
胸部损伤PPT课件
①症状进行性加重 BP↓ ② Hb↓ RBC↓ Hct↓ 进行性血胸 ③胸引血量连续3小时，＞200ml /h ④胸穿穿刺或胸引血液迅速凝固
X线胸腔积液阴影↑
小量血胸
＜500ml
1/10/2024
中量血胸
500~1000ml
损伤性血胸
大量血胸
＞1000ml
24
治疗
●非进行性血胸: 小量血胸:不需穿刺抽吸治疗。 中等量或大量血胸:尽早行胸膜腔穿刺术或闭式引流 术，抗生素应用。
病生：胸腔负压消失，纵隔扑动 ，气体在两 肺内重复交换。
症状体征：呼吸困难严重，气体进出胸膜腔 的响声，纵隔移位、扑动。
气体在肺内重复交换
1/10/2024
17
张力性气胸
定义：又称高压性气胸，多见于肺大泡破裂、 较大较深的肺裂伤或支气管破裂，其裂口处 形成活瓣状。
症状体征：严重呼吸困难且进行性加重，胸 廓饱满，皮下气肿，气管明显移向健侧；叩 诊呈高度鼓音，听诊呼吸音消失。
诊断
外伤史+ 表现+ 检查（体格、X-ray、胸穿、心包穿刺）
治疗
保证呼吸道通畅。 保证呼吸交换：开放性气胸尽早封闭伤口，
排除积气、积血，固定胸廓。 防治休克：去除休克因素 ，输血、补液。 应用抗生素、破伤风抗毒素（TAT）。
剖胸探查指征
胸膜腔内进行性出血。 肺及气管、支气管严重损伤、食管破裂，经
●进行性血胸：防治低血容量性休克的同时，尽早 开胸探查，修复破损脏器，缝扎止 血。
●凝固性血胸：最好在伤后2~3日内剖胸，清除积血 或血块以防感染和机化。
胸穿可见高压气体外推针筒芯。
治疗
紧急处理 ：活瓣针头穿刺术。 胸膜腔闭式引流术 。 开胸或胸腔镜下施行探查修补术
X线胸腔积液阴影↑
小量血胸
＜500ml
1/10/2024
中量血胸
500~1000ml
损伤性血胸
大量血胸
＞1000ml
24
治疗
●非进行性血胸: 小量血胸:不需穿刺抽吸治疗。 中等量或大量血胸:尽早行胸膜腔穿刺术或闭式引流 术，抗生素应用。
病生：胸腔负压消失，纵隔扑动 ，气体在两 肺内重复交换。
症状体征：呼吸困难严重，气体进出胸膜腔 的响声，纵隔移位、扑动。
气体在肺内重复交换
1/10/2024
17
张力性气胸
定义：又称高压性气胸，多见于肺大泡破裂、 较大较深的肺裂伤或支气管破裂，其裂口处 形成活瓣状。
症状体征：严重呼吸困难且进行性加重，胸 廓饱满，皮下气肿，气管明显移向健侧；叩 诊呈高度鼓音，听诊呼吸音消失。
诊断
外伤史+ 表现+ 检查（体格、X-ray、胸穿、心包穿刺）
治疗
保证呼吸道通畅。 保证呼吸交换：开放性气胸尽早封闭伤口，
排除积气、积血，固定胸廓。 防治休克：去除休克因素 ，输血、补液。 应用抗生素、破伤风抗毒素（TAT）。
剖胸探查指征
胸膜腔内进行性出血。 肺及气管、支气管严重损伤、食管破裂，经
●进行性血胸：防治低血容量性休克的同时，尽早 开胸探查，修复破损脏器，缝扎止 血。
●凝固性血胸：最好在伤后2~3日内剖胸，清除积血 或血块以防感染和机化。
胸穿可见高压气体外推针筒芯。
治疗
紧急处理 ：活瓣针头穿刺术。 胸膜腔闭式引流术 。 开胸或胸腔镜下施行探查修补术
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呼吸机辅助呼吸+呼气末正压（PEEP） (4)内固定
（四）开放性肋骨骨折
胸部伤口清创，修齐肋骨断端，内固定
第三节 气胸
pneumothorax
概述 闭合性气胸 开放性气胸 张力性气胸
局限性气胸 自发性气胸
（一）定义：胸部损伤使胸膜腔的完整性遭到破坏, 胸膜腔内积气则为气胸
（二）发生率：仅次于肋骨骨折 （三）气体来源：
➢平时：闭合性伤占70％，开放性伤占30％ ➢战时：绝大多数为开放性伤。
1、院前急救处理：
内容：基本生命支持 严重胸部损伤处理
原则：维持呼吸通畅、给氧 控制外出血、补充血容量 镇痛 固定长骨骨折、保护脊柱 迅速转运
现场施行特殊急救处理
2、院内急救处理：胸部损伤处理流程示意图
伤情稳定
急诊室 创伤中心
定义：较大肺气泡的破裂、较深肺裂伤、气管 破裂导致裂口与胸膜腔相通并形成单向活瓣： 呼气时活瓣关闭，气体单向进入胸膜腔使压力 不断升高
张力性气胸又称高压性气胸
病理生理：伤侧肺严重萎陷--纵隔显著向健侧 移位--健肺受压--腔静脉回流障碍
皮下气肿 (subcutaneous emphysema)
张力性气胸病理生理
选择胸腹联合切口
胸腔闭式引流术
胸外科最常见的小手术
胸部损伤发生血气胸时最有效的抢 救措施
90%以上的血气胸患者可通过闭式 引流术治愈
胸腔闭式引流术的适应症：
（二）闭合性单处肋骨骨折治疗 1、止痛——口服或肌注止痛药，肋间神经阻滞 2、胸部稳定性良好——可不作固定 3、防治并发症——鼓励病人咳嗽、咳痰、抗菌 素的使用
（三）闭合性多根多处肋骨骨折 1、首先按单处肋骨骨折处理 2、稳定胸壁 （1）大敷料加压包扎
（临床上已不主张宽胶布叠瓦状固定） （2）牵引固定 （3）气管插管或切开
血胸治疗原则
1、清除胸膜腔积血 2、控制继续出血 3、纠正休克和防治感染
非进行性血胸
1、小量血胸
无需特殊处理
2、中量以上血胸 抗休克，胸腔闭式引流，
抗菌素预防感染
进行性血胸：抗休克，及时剖胸止血 凝固性血胸：尽早剖胸清除积血，电视胸腔镜
下凝固性血胸清除术
感染性脓胸：按急性脓胸处理
第五节 创伤性窒息
第八节 膈肌损伤
diaphragmatic injury
包括穿透性、钝性膈肌损伤 下胸部损伤同时合并腹腔内脏器损伤，无论
膈肌破裂与否，均称之胸腹联合伤
thoraco- abdomino- injuries 警惕性和查体是关键 X线、腹穿和B超是主要诊断手段 选择经胸或经腹手术视伤情而定，必要时可
多在中量以上血胸时出现
进行性血胸的判定：
①持续脉搏加快、血压降低，或虽经扩血 容量血压仍不稳定
②闭式胸腔引流量每小时超过200ml,持续 3小时
③血红蛋白量、红细胞计数和红细胞压积 进性行降低，引流胸腔血的血红蛋白量、红细 胞计数与周围血相相接近，且迅速凝固
血胸并发感染
①有畏寒、高热等感染的全身表现 ②抽出胸腔积血1ml，加入5ml蒸馏水，出 现混浊或絮状物 ③红细胞白细胞比例达到100：1 ④积血涂片和细菌培养发现致病菌
X线： 大量积气 肺萎陷 纵隔向健侧移位
开放性气胸治疗原则★
1、急救原则：立即变开放性气胸为闭合性
气胸，按闭合性气胸处理 2、抗休克，给氧 3、伤口清创：清除游离骨片、异物及坏死组织， 胸腔闭式引流
疑有胸内脏器损伤或进行性出血--开胸探查 4、抗生素应用
三、张力性气胸 (tension pneumothorax)
临床表现为快速失血和心包填塞 Beck三联征：血压下降，静脉压升高以及
心音遥远 诊断：胸穿，心包穿刺，B超 治疗：开胸手术
时间就是生命
其他心脏损伤
冠状动脉损伤： 细小分支可结扎；主干需在体外循环下
行吻合或冠状动脉搭桥手术 室间隔穿孔：
后期处理(2-3个月) 瓣膜、腱索或乳头肌损伤：
瓣膜成形术或瓣膜置换术
病理生理：
肋骨骨折：骨性胸廓完整性破坏 胸内脏器受挤压、碰撞、扭曲脏器挫伤功能不全
胸膜腔：负压消失胸腔积液或积气 纵隔移位 血管：肋间动脉出血
上半身毛细血管破裂
膈肌：破裂腹腔脏器疝入
发生率 平时约10～25％ 战时约6～8％
居第三位 仅次于四肢伤和颅脑伤 创伤致死原因的第一位 现场死亡和阵亡中胸伤占1/4
（一）单根单处肋骨骨折
通
支气管痉挛、粘膜
气
分泌↑
换
疼痛
气
（反射）
功
肋骨骨折
咳嗽、排痰功能障碍
能
障
分泌物贮留
碍
肺间质充血、水肿、渗出、出血
毛细血管扩张 缺氧
（二）多根多处肋骨骨折 （浮动胸壁，连枷胸flail chest，反常呼吸）☆★
肋骨骨折
疼痛 肺挫伤
分泌物贮留
两侧胸腔压力失衡→纵隔摆动
肺通气、换气功能障碍
1、肺组织裂伤 2、气管、支气管断裂 3、食管破裂 4、胸壁穿透性伤口
一、闭合性气胸 (closed pneumothorax)
定义：胸膜腔积气，不再有气体进入胸膜腔， 气胸趋于稳定，胸腔内压力底于大气压
病理生理： 1、伤侧胸膜腔积气--伤侧肺受压萎陷--肺呼吸
面积小--肺通气减 少；换气功能减少--通气血流 比率失衡
=大气压
特点
不再继续发展 继续漏气
伤口
闭合性伤口
开放性伤口
临床表现
中度以上不同程 伤侧肺完全萎陷
度呼吸困难
呼吸困难、紫绀
休克
张力性气胸 肺大疱肺裂伤支气 管破裂 >大气压 进行性呼吸困难 伤口形成活瓣 极度呼吸困难、紫 绀休克，胸穿有高 压气体向外冲
概述 床表现 治疗
定义：胸膜腔积血
积血来源：胸壁血管、肺、心脏及大血管
伤情不稳定
完成体检 辅助检查
低血压
呼吸窘迫
CVP下降 对扩容反应
不佳
CVP上升 颈静脉怒张 心音遥远
气管移位 颈静脉怒张
胸壁反常运动
颈部创伤 喘鸣
吸气困难
胸部吸吮伤
进行性 血胸
闭式胸腔引流 血量>300ml/h
开胸手术
心脏 压塞
心包穿刺 心包探查
张力性 气胸
严重 连枷胸
穿刺减压
气管插管
开胸手术
闭式胸腔引流
外科学 第8版 P261~269
第二十四章 胸部损伤
(chest or thoracic trauma)
一、概论 二、肋骨骨折 三、气胸 四、血胸 五、创伤性窒息 六、肺损伤 七、心脏损伤 八、膈肌损伤
1、 概 述 2、分 类 3、紧 急 处 理 4、急诊室开胸手术
胸部解剖：
软组织胸廓：皮肤、皮下组织、肌肉组织
1-2周可自行吸收
大量 胸穿、闭式引流
应用抗生素
少量气胸 肺压缩 <30%
中量气胸 肺压缩 30-50%
大量气胸 肺压缩 >50%
二、开放性气胸 (open pneumothorax)
定义：外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处，随 呼吸自由进出胸腔；胸膜腔内压力与外界相等
病理生理：伤侧肺完全萎陷--丧失呼吸功能 --伤侧 胸内压高于健侧--纵隔向健侧移位--健侧肺扩张受 限
胸膜腔积血的来源
1、肺组织裂伤 出血少而慢，易自行停止 2、肋间及胸廓内血管出血
出血量多，需手术
3、心脏、大血管裂伤
大多短期内死亡
分类 小量血胸 中量血胸
大量血胸
0.5L 0.5∼1.0L ≧1L
临床表现:内出血表现，胸闷、 气促、休克
等 低血容量表现；胸膜腔积液体征
X线检查：胸膜腔积液表现
胸腔穿刺：可明确诊断
病理生理：胸腔血液积聚压力增高 肺萎陷 和纵隔移位
血胸演变过程： 肺、膈活动—去纤维蛋白—液化性血胸—
凝固性血胸—机化性血胸或脓胸
血胸类型
• 血气胸：与气胸并存
• 进行性血胸：胸内出血不止 迟发性血胸
• 凝固性血胸：出血快而量大 形成血块
•
机化性血胸：成纤维细胞，毛细血管进入 纤维胸
• 感染性血胸：细菌侵入并大量繁殖 脓血胸
traumatic asphyxia
定义： 钝性暴力作用于胸部所至的上半身广泛皮 肤、黏 膜、末梢毛细血管淤血及出血性损害
机理：胸和上腹部受到瞬间强暴力挤压时 —声门紧闭—胸 内压剧增—上腔静脉系统血逆流—末梢毛细血管过度充盈 扩张并破裂出血 常见于车辆碾轧、建筑工程塌方、房屋倒塌或骚乱中遭 踩踏
急性 气道梗阻
开放性 气胸
环甲膜切开
封闭伤口 胸腔闭式引流
急诊开胸探查的指征 ：
emergency room thoracotomy 1、胸膜腔内进行性出血 2、心脏大血管损伤 3、严重肺裂伤或气管、支气管损伤 4、食管破裂 5、膈肌损伤 6、胸壁大块缺损 7、胸内存留较大的异物
先抢救再诊断 边治疗边诊断 早抓主要矛盾 始终全局观念
肺大疱破裂
伤侧肺萎陷
吸吮性胸壁伤 活瓣机制—胸腔压力 对侧肺受压
持续升高
大而深肺裂伤
纵隔移位
呼吸衰竭
严重缺氧 回心血量↓→ 心律失常
食管破裂
纵隔、皮下气肿
循环衰竭
临床表现： 极度呼吸困难、端坐呼吸 烦躁、意识尚失 紫绀、大汗淋漓
查体：望：伤侧胸部饱满 触：气管向健侧移位 皮下气肿 叩：伤侧胸部叩诊鼓音 听：呼吸音消失
特点
（一）受伤率高，尤其是车祸、施工、灾难及打架 斗殴;战时受伤概率更高
（二）严重胸外伤常是全身多发伤的一部分 （三）伤情重，变化快，易被其它合并伤掩盖 （四）多数胸外伤及时正确处理病情可以很快缓解
（四）开放性肋骨骨折
胸部伤口清创，修齐肋骨断端，内固定
第三节 气胸
pneumothorax
概述 闭合性气胸 开放性气胸 张力性气胸
局限性气胸 自发性气胸
（一）定义：胸部损伤使胸膜腔的完整性遭到破坏, 胸膜腔内积气则为气胸
（二）发生率：仅次于肋骨骨折 （三）气体来源：
➢平时：闭合性伤占70％，开放性伤占30％ ➢战时：绝大多数为开放性伤。
1、院前急救处理：
内容：基本生命支持 严重胸部损伤处理
原则：维持呼吸通畅、给氧 控制外出血、补充血容量 镇痛 固定长骨骨折、保护脊柱 迅速转运
现场施行特殊急救处理
2、院内急救处理：胸部损伤处理流程示意图
伤情稳定
急诊室 创伤中心
定义：较大肺气泡的破裂、较深肺裂伤、气管 破裂导致裂口与胸膜腔相通并形成单向活瓣： 呼气时活瓣关闭，气体单向进入胸膜腔使压力 不断升高
张力性气胸又称高压性气胸
病理生理：伤侧肺严重萎陷--纵隔显著向健侧 移位--健肺受压--腔静脉回流障碍
皮下气肿 (subcutaneous emphysema)
张力性气胸病理生理
选择胸腹联合切口
胸腔闭式引流术
胸外科最常见的小手术
胸部损伤发生血气胸时最有效的抢 救措施
90%以上的血气胸患者可通过闭式 引流术治愈
胸腔闭式引流术的适应症：
（二）闭合性单处肋骨骨折治疗 1、止痛——口服或肌注止痛药，肋间神经阻滞 2、胸部稳定性良好——可不作固定 3、防治并发症——鼓励病人咳嗽、咳痰、抗菌 素的使用
（三）闭合性多根多处肋骨骨折 1、首先按单处肋骨骨折处理 2、稳定胸壁 （1）大敷料加压包扎
（临床上已不主张宽胶布叠瓦状固定） （2）牵引固定 （3）气管插管或切开
血胸治疗原则
1、清除胸膜腔积血 2、控制继续出血 3、纠正休克和防治感染
非进行性血胸
1、小量血胸
无需特殊处理
2、中量以上血胸 抗休克，胸腔闭式引流，
抗菌素预防感染
进行性血胸：抗休克，及时剖胸止血 凝固性血胸：尽早剖胸清除积血，电视胸腔镜
下凝固性血胸清除术
感染性脓胸：按急性脓胸处理
第五节 创伤性窒息
第八节 膈肌损伤
diaphragmatic injury
包括穿透性、钝性膈肌损伤 下胸部损伤同时合并腹腔内脏器损伤，无论
膈肌破裂与否，均称之胸腹联合伤
thoraco- abdomino- injuries 警惕性和查体是关键 X线、腹穿和B超是主要诊断手段 选择经胸或经腹手术视伤情而定，必要时可
多在中量以上血胸时出现
进行性血胸的判定：
①持续脉搏加快、血压降低，或虽经扩血 容量血压仍不稳定
②闭式胸腔引流量每小时超过200ml,持续 3小时
③血红蛋白量、红细胞计数和红细胞压积 进性行降低，引流胸腔血的血红蛋白量、红细 胞计数与周围血相相接近，且迅速凝固
血胸并发感染
①有畏寒、高热等感染的全身表现 ②抽出胸腔积血1ml，加入5ml蒸馏水，出 现混浊或絮状物 ③红细胞白细胞比例达到100：1 ④积血涂片和细菌培养发现致病菌
X线： 大量积气 肺萎陷 纵隔向健侧移位
开放性气胸治疗原则★
1、急救原则：立即变开放性气胸为闭合性
气胸，按闭合性气胸处理 2、抗休克，给氧 3、伤口清创：清除游离骨片、异物及坏死组织， 胸腔闭式引流
疑有胸内脏器损伤或进行性出血--开胸探查 4、抗生素应用
三、张力性气胸 (tension pneumothorax)
临床表现为快速失血和心包填塞 Beck三联征：血压下降，静脉压升高以及
心音遥远 诊断：胸穿，心包穿刺，B超 治疗：开胸手术
时间就是生命
其他心脏损伤
冠状动脉损伤： 细小分支可结扎；主干需在体外循环下
行吻合或冠状动脉搭桥手术 室间隔穿孔：
后期处理(2-3个月) 瓣膜、腱索或乳头肌损伤：
瓣膜成形术或瓣膜置换术
病理生理：
肋骨骨折：骨性胸廓完整性破坏 胸内脏器受挤压、碰撞、扭曲脏器挫伤功能不全
胸膜腔：负压消失胸腔积液或积气 纵隔移位 血管：肋间动脉出血
上半身毛细血管破裂
膈肌：破裂腹腔脏器疝入
发生率 平时约10～25％ 战时约6～8％
居第三位 仅次于四肢伤和颅脑伤 创伤致死原因的第一位 现场死亡和阵亡中胸伤占1/4
（一）单根单处肋骨骨折
通
支气管痉挛、粘膜
气
分泌↑
换
疼痛
气
（反射）
功
肋骨骨折
咳嗽、排痰功能障碍
能
障
分泌物贮留
碍
肺间质充血、水肿、渗出、出血
毛细血管扩张 缺氧
（二）多根多处肋骨骨折 （浮动胸壁，连枷胸flail chest，反常呼吸）☆★
肋骨骨折
疼痛 肺挫伤
分泌物贮留
两侧胸腔压力失衡→纵隔摆动
肺通气、换气功能障碍
1、肺组织裂伤 2、气管、支气管断裂 3、食管破裂 4、胸壁穿透性伤口
一、闭合性气胸 (closed pneumothorax)
定义：胸膜腔积气，不再有气体进入胸膜腔， 气胸趋于稳定，胸腔内压力底于大气压
病理生理： 1、伤侧胸膜腔积气--伤侧肺受压萎陷--肺呼吸
面积小--肺通气减 少；换气功能减少--通气血流 比率失衡
=大气压
特点
不再继续发展 继续漏气
伤口
闭合性伤口
开放性伤口
临床表现
中度以上不同程 伤侧肺完全萎陷
度呼吸困难
呼吸困难、紫绀
休克
张力性气胸 肺大疱肺裂伤支气 管破裂 >大气压 进行性呼吸困难 伤口形成活瓣 极度呼吸困难、紫 绀休克，胸穿有高 压气体向外冲
概述 床表现 治疗
定义：胸膜腔积血
积血来源：胸壁血管、肺、心脏及大血管
伤情不稳定
完成体检 辅助检查
低血压
呼吸窘迫
CVP下降 对扩容反应
不佳
CVP上升 颈静脉怒张 心音遥远
气管移位 颈静脉怒张
胸壁反常运动
颈部创伤 喘鸣
吸气困难
胸部吸吮伤
进行性 血胸
闭式胸腔引流 血量>300ml/h
开胸手术
心脏 压塞
心包穿刺 心包探查
张力性 气胸
严重 连枷胸
穿刺减压
气管插管
开胸手术
闭式胸腔引流
外科学 第8版 P261~269
第二十四章 胸部损伤
(chest or thoracic trauma)
一、概论 二、肋骨骨折 三、气胸 四、血胸 五、创伤性窒息 六、肺损伤 七、心脏损伤 八、膈肌损伤
1、 概 述 2、分 类 3、紧 急 处 理 4、急诊室开胸手术
胸部解剖：
软组织胸廓：皮肤、皮下组织、肌肉组织
1-2周可自行吸收
大量 胸穿、闭式引流
应用抗生素
少量气胸 肺压缩 <30%
中量气胸 肺压缩 30-50%
大量气胸 肺压缩 >50%
二、开放性气胸 (open pneumothorax)
定义：外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处，随 呼吸自由进出胸腔；胸膜腔内压力与外界相等
病理生理：伤侧肺完全萎陷--丧失呼吸功能 --伤侧 胸内压高于健侧--纵隔向健侧移位--健侧肺扩张受 限
胸膜腔积血的来源
1、肺组织裂伤 出血少而慢，易自行停止 2、肋间及胸廓内血管出血
出血量多，需手术
3、心脏、大血管裂伤
大多短期内死亡
分类 小量血胸 中量血胸
大量血胸
0.5L 0.5∼1.0L ≧1L
临床表现:内出血表现，胸闷、 气促、休克
等 低血容量表现；胸膜腔积液体征
X线检查：胸膜腔积液表现
胸腔穿刺：可明确诊断
病理生理：胸腔血液积聚压力增高 肺萎陷 和纵隔移位
血胸演变过程： 肺、膈活动—去纤维蛋白—液化性血胸—
凝固性血胸—机化性血胸或脓胸
血胸类型
• 血气胸：与气胸并存
• 进行性血胸：胸内出血不止 迟发性血胸
• 凝固性血胸：出血快而量大 形成血块
•
机化性血胸：成纤维细胞，毛细血管进入 纤维胸
• 感染性血胸：细菌侵入并大量繁殖 脓血胸
traumatic asphyxia
定义： 钝性暴力作用于胸部所至的上半身广泛皮 肤、黏 膜、末梢毛细血管淤血及出血性损害
机理：胸和上腹部受到瞬间强暴力挤压时 —声门紧闭—胸 内压剧增—上腔静脉系统血逆流—末梢毛细血管过度充盈 扩张并破裂出血 常见于车辆碾轧、建筑工程塌方、房屋倒塌或骚乱中遭 踩踏
急性 气道梗阻
开放性 气胸
环甲膜切开
封闭伤口 胸腔闭式引流
急诊开胸探查的指征 ：
emergency room thoracotomy 1、胸膜腔内进行性出血 2、心脏大血管损伤 3、严重肺裂伤或气管、支气管损伤 4、食管破裂 5、膈肌损伤 6、胸壁大块缺损 7、胸内存留较大的异物
先抢救再诊断 边治疗边诊断 早抓主要矛盾 始终全局观念
肺大疱破裂
伤侧肺萎陷
吸吮性胸壁伤 活瓣机制—胸腔压力 对侧肺受压
持续升高
大而深肺裂伤
纵隔移位
呼吸衰竭
严重缺氧 回心血量↓→ 心律失常
食管破裂
纵隔、皮下气肿
循环衰竭
临床表现： 极度呼吸困难、端坐呼吸 烦躁、意识尚失 紫绀、大汗淋漓
查体：望：伤侧胸部饱满 触：气管向健侧移位 皮下气肿 叩：伤侧胸部叩诊鼓音 听：呼吸音消失
特点
（一）受伤率高，尤其是车祸、施工、灾难及打架 斗殴;战时受伤概率更高
（二）严重胸外伤常是全身多发伤的一部分 （三）伤情重，变化快，易被其它合并伤掩盖 （四）多数胸外伤及时正确处理病情可以很快缓解