臂丛神经损伤解剖诊断及治疗

臂丛神经损伤 诊断治疗 臂丛由第5~8颈神经前支和第一胸神经前支大部分组成。经斜角肌间隙穿出，行与锁骨下动脉后上方，经锁骨后方进入腋窝。臂丛五个根的纤维先合成上、中、下三干，由三干发支围绕腋动脉形成内侧束、外侧束和后束，由束发出分支主要分布于上肢和部分胸、背浅层肌。 臂丛神经分5根、3干、6股、3束、5支部分，C5—C6神经根在前斜角肌外缘相和，组成上干；C7 组成中干；C8—T1 形成下干（位于第1肋骨表面，每干长约1cm）。每干又分成前后两股，（位于锁骨表面，每股长约1cm）；3干后股组成后束，上干前股和中干前股组成外侧束，下干前股形成内侧束，束的长度约3cm，各束在相当于喙突水平分出肌皮神经、腋神经、正中神经、桡神经及尺神经。臂丛神经全长约15 cm，约150 000 根轴突。臂丛位于活动范围较大的肩关节附近，邻近动脉，易造成臂丛神经损害。 1、外伤：闭合性损伤见于车祸、运动伤(如滑雪)、产伤、颈部的牵拉、麻醉过程中长时间将肢体固定在某一臂丛神经损伤位置时,开放性损伤主要见于枪弹伤、器械伤、腋动脉造影、肱动脉手术、内侧胸骨切开术、颈动脉搭桥术,颈静脉血透治疗过程中造成的损害亦有报道，是臂丛神经损伤的最常见原因。 2、特发性臂丛神经病：又称神经痛性肌萎缩或痛性臂丛神经炎,也叫Parsonage - Turner 综合征。这种病人常有病毒感染、注射、外伤或手术的病史。此外、偶尔也可发生Lyme病或立克次体感染。最近有人报道,由Ebrlicbia 细菌引起的一种蜱传播疾病也可发生臂丛损害 。 3、胸廓出口综合征(TOS)：各种不同的 颈椎畸形可以损及臂丛神经根、丛及血管。 可以单侧的,也可是双侧的。由于紧拉的颈椎 纤维环从第一肋延伸至残遗的颈肋或变长的 第七颈椎横突,从而导致C8 和T1 前支或 臂丛下干中神经纤维受到损害。 4、家族性臂丛神经病：本病在急性期与痛 性臂丛神经炎很难鉴别。有家族史,其遗传特 点是单基因常染色体显性遗传,发病年龄较早。 有时可并发颅神经受损(如失音) ,以及腰骶丛 神经和植物神经受损。如果有家族性嵌 压性神经病的表现,则可以通过神经电生理发现多 个周围神经受累。腓肠神经活检可以发现神经纤维 轻度脱失,有奇异的肿胀,髓鞘呈现香肠样增厚。 5、放射性臂丛损害：在放射性治疗后可出现缓 慢进展的臂丛神经病,无痛性,常在上臂丛多见。 6、肿瘤：恶性肿瘤的浸润,常见于肺、胸部的 肿瘤,导致进行性加重的臂丛损害,以下臂丛多见 ,多伴有Horner 综合征。 1. 臂丛上部损伤：此型为颈5-6神经根在 厄氏点处损伤所致。 损伤位置：该点在肩胛上神经近侧， 胸长神经和肩胛背神经远侧。前锯肌与菱形肌不受影响。 损伤原因：多因外伤使头肩分离、肩部下压或产伤等引起。 2. 臂丛下部损伤：主要是颈8胸1神经根损伤。 损伤原因：多因上肢过度上抬或伸展及臀位产时牵拉躯干过重等引起。 3.臂丛完全损伤：肩、肘、腕手部关节活动障碍，前臂和上臂肌肉全瘫，胸肩部部分肌肉瘫痪。 感觉改变为：手、前臂和上臂的一部分感觉消失。 症状：颈8胸1近椎间孔处损伤，可出现霍纳氏综合征。

神 经 分布范围 损伤症状 损伤症状的表现 肌皮神经 肱二头肌、喙肱肌、肱肌、前臂外侧皮神经。 屈肘功能碍 正 中 神经 除肱桡肌、尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半以外的所有前臂肌前群及附近关节；除拇收肌以外的鱼际肌和第1、2蚓状肌；手掌桡侧2/3、桡侧三个半指掌面皮肤及中、远节指背皮肤。

猿手，屈腕，屈指及拇指外展功能障碍。

尺神经 尺侧腕屈肌、指深屈肌尺侧半、小鱼际肌、拇收肌、第3、4蚓状肌、骨间肌；手掌尺侧1/3、尺侧一个半指掌面皮肤，手背尺侧半及尺侧二个半指背皮肤。 爪形手畸形，手部精细动作丧失。

桡神经 肱三头肌、肱桡肌、前臂肌后群；手背桡侧半及桡侧2个半指近节指背皮肤。 垂腕，垂指。

腋神经 三角肌和小圆肌；肩部、臀外侧区上部皮肤。 方肩，肩外展功能障碍。 判断有无臂丛神经损伤 通过临床体格检查，有下列情况之一，应考虑臂丛神经损伤存在 ①上肢五大神经（腋，肌皮， 正中，桡，尺神经）中，有任何两组的联合损伤（非同一平面的切割伤） ②手部三大神经（正中，桡，尺神经）中，任何一根合并肩关节或肘关节功能障碍（被动活动正常） ③手部三大神经（正中，桡，尺神经）中，任何一根合并前臂内侧皮神经损伤（非切割伤）。 定位判断： 判断神经损伤的部位是在锁骨上或锁骨下： ①目的：便于手术切口及进路的选择。 ②方法：检查胸大肌锁骨部（C5，C6神经根），胸肋部（C8，T1神经根）及背阔肌（C7神经根）功能。 当胸大肌锁骨部正常存在（检查方法：肩关节处前屈45度，上臂作抗阻力内收），则表示臂丛外侧束起始部发出的胸前外侧神经功能良好，臂丛损伤的部位应在外侧束以下（即锁骨下部）。胸大肌锁骨部萎缩，提示上干或C5，C6根性损伤（锁骨上部）。 当胸大肌胸肋部正常存在（检查方法：肩关节处外展位，上臂作抗阻力内收），则表示臂丛内侧束起始部发出的胸前内侧神经功能良好，臂丛损伤的部位应在内侧束以下（即锁骨下部）。 当背阔肌正常存在（检查方法：肩关节处外展位，上臂作抗阻力内收，检查者用手叩击肩胛骨下角以下部位有无肌肉收缩活动。肩胛骨下角以上地肌肉收缩常被大圆肌内收功能所干扰），则表示后侧束中段发出的胸背 臂丛神经损伤治疗： 臂丛神经损伤分为3度：1-2度可进行保守治疗；3度须进行手术治疗。 （1）神经失用(neurapraxia)：神经传导功能障碍为暂时性的生理性阻断，神经纤维不出现明显的解剖和形态上的改变，远段神经纤维不出现退行性变，神经传导功能一般于数日至数周内自行恢复。 （2）轴突断裂（axonotmesis）：轴突在鞘内发生断裂，神经鞘膜完整，远段神经纤维发生退行性变，经过一段时间后神经可自行恢复。 （3）神经断裂（neurotmesis）：神经束或神经干完全断裂，或为瘢痕组织分隔，需通过手术缝接神经，缝接后神经可恢复功能或功能恢复不完全 保守治疗----综合治疗 臂丛神经损伤保守治疗：综合治疗法 注意：早期正确确诊掌握“黄金时机”，神经损伤后期再生能力与修复时间关系十分密切，伤后1-3月内是神经修复“黄金时期”，延误诊断，后期恢复较差、或只能采取手术治疗。 1），损伤后24-48小时即可使用 神经肌肉电刺激疗法、 红外线。 2），应用神经营养药物。 3）患肢进行功能锻炼，防治关节挛缩僵硬，并可配合针灸，按摩，推拿，有利于神经震荡的消除，神经粘连的松解及关节松弛。 手术疗法 手术疗法主要包括：神经松解术、神经吻合术、神经移植术、神经移位术等，最大程度的恢复患者受损的神经，恢复原有肢体的功能。 臂丛神经损伤的治疗问题：早期做神经手术，一般效果较好，超过两年以上无恢复迹象的臂丛神经损伤由于损伤后肌肉组织会很快萎缩变性，神经手术治疗效果差。一般做功能重建手术。神经生长速度1-3mm/d。 神经松解术：通过剥开神经外膜、束膜，达到松懈的效果。 ★ 神经吻合术： 手术要点：端端、端侧吻合；神经外膜和束膜缝合法；吻合口无张力；神经置于血供丰富组织中。 端端缝合法：神经外膜缝合 端端缝合法：神经束膜缝合 神经端侧吻合法 ★ 神经移植术： ① 常用神经移植方法： 单股神经游离移植、电缆式神经游 离移植、带血管神经移植。 ② 常用的自体移植神经：腓肠神经、 桡神经浅支、前臂内侧皮神经 、股外侧皮神经、隐神经 。 电缆式神经移植 ★ 神经移位术： ① 方法：利用其它神经修复受损神经。 ② 常用以下这些神经替代受损神经

注意：知道了臂丛神经损伤的治疗方法，对于不能采用以上这些方法治疗的患者，主要是全臂丛神经损伤以及部分臂丛神经损伤没有及时治疗超过两年的，只能进行神经损伤后功能的重建 ★臂丛神经损伤后的功能重建 ① 腋神经损伤后的功能重建方法：斜方肌→三角肌 ② 肌皮神经损伤后的功能重建：胸大肌移位屈曲肘关节 ③ 桡神经损伤功能重建方法 主要症状：伸腕、伸指功能障碍，虎口区感觉功能障碍 重建方法：旋前圆肌→桡侧伸腕长短伸肌；尺侧屈腕肌→伸指总肌；掌长肌→伸拇长肌 ④ 高位桡神经损伤功能重建：旋前圆肌代伸腕＋掌长肌代伸拇＋尺侧屈腕肌代伸指总 臂丛神经损伤护理 1，从术后1周开始，对未固定的关节进行主动或被动伸屈运动，每日数次，有助于改善失神经支配肌肉的血液循环，防止肌肉 萎缩，预防关节僵直； 2，2周后对神经损伤的部位进行锻炼，可进行针灸、光疗、中药熏洗等康复锻炼。 臂丛神经损伤饮食 1，多喝水，多吃水果、蔬莱，患者应多摄取水分，并避免咖啡、汽水、香烟等刺激物。多吃水果、蔬菜、核果、种子、谷类等有益的食物。 2，还要补充营养的成分，如，卵磷脂、维生素A、维生素B、维生素E、蛋白质等营养成分。 3，禁烟酒，禁食用辛辣刺激性的食物，如，辣椒、蒜、芥末等。 臂丛神经损伤预防 对于臂丛神经损伤的预防，主要针对的是产瘫造成的新生儿臂丛神经损伤。主要从这些方面做起：产前尽可能准确估计胎儿体重，考虑巨大儿时慎重选择分娩方式；应警惕肩难产发生，应放宽剖宫产指征；一旦发生肩难产应立即处理，防止造成新生儿重度窒息及死亡。 另外，还要做到找一家专业正规的医院进行分娩，医生一定要提高助产的技术等。 臂丛神经不及时治疗的危害 臂丛神经损伤不及时治疗很有很多的危害，更有甚者会导致整条胳膊残废掉，不仅危害了患者的身体健康，还给家庭带来了一定的负担，更患者的心理也是一次极大的概念。臂丛神经损伤危害具体内容如下： ① 外侧束损伤不及时治疗会导致肌皮、正中神经外侧根与胸前外侧神经麻痹。肘关节不能屈，或虽能屈(肱桡肌代偿)但肱二头肌麻痹；前臂能旋前但旋前圆肌麻痹，腕关节能屈但桡侧腕屈肌麻痹，上肢的其他关节活动尚属正常。前臂桡侧缘感觉缺失。肱二头肌、桡侧腕屈肌、旋前圆肌与胸大肌锁骨部瘫痪，肩关节与手部诸关节的运动尚属正常。 ② 内侧束损伤不及时治疗会导致尺、正中神经内侧根与胸前内侧神经麻痹。手内部肌与前臂屈肌群全部瘫痪，手指不能屈伸，拇指不能掌侧外展，不能对掌、对指，手无功能。上肢内侧及手部尺侧感觉消失。手呈扁平手和爪形手畸形。肩、肘关节功能正常。内侧束损伤和颈8胸1神经根损伤表现类似，但后者常有Horner征，肱三头肌、前臂伸肌群部分瘫痪。 ③ 后束损伤不及时治疗会导致腋、桡、胸背、肩胛下神经麻痹，三角肌、小圆肌、伸肌群、背阔肌、肩胛下肌、大圆肌瘫痪。肩关节不能外展，上臂不能旋内，肘与腕关节不能背伸，掌指关节不能伸直，拇指不能伸直和桡侧外展，肩外侧、前臂背面和手背桡侧半的感觉障碍或丧失。 臂丛神经损伤康复治疗 对于臂丛神经损伤的治疗，手术治疗是关键，术后及时正确的康复锻炼也是很必要的，可以辅助患者尽早的恢复关节功能。 臂丛神经损伤手术后及时正确的进行康复锻炼是很重要的，主要的康复锻炼方法有：针灸、光疗、中药熏洗、物理康复、推拿、按摩、牵引等，可以辅助患者尽早的恢复关节功能，为患者的生活带来方便。