臂丛神经损伤的诊断步骤

臂丛神经损伤的诊断步骤
1，是否存在臂丛神经损伤：
①上肢5大神经（腋神经、肌皮神经、正中神经、尺神经、桡神经）中出现任何2支神经的联合损伤（排除同一平面
的切割伤）；
②手部3大神经（正中神经、尺神经、桡神经）任何一根合并肩或肘关节功能障碍；
③手部3大神经（正中神经、尺神经、桡神经）任何一根合并前臂内侧皮神经功能障碍。

2，节前还是节后损伤：
(一)病史:节后损伤一般损伤较轻合并昏迷及骨折者少见灼性痛少见;节前损伤一般损伤较重合并昏迷及骨折者多见伤后有灼性痛.
(二)体征:节后损伤斜方肌萎缩不明显耸肩功能正常Horner征阴性节前损伤斜方肌萎缩严重耸肩功能受限Horner征阳性．
（三）肌电变化：节后损伤SNAPSEP都消失；节前损伤SNAP存在SEP消失．
组胺试验：节前损伤阳性反应节后损伤阴性反应
3，损伤的部位：健康骨上或健康骨下
临床上以胸大肌健康骨部代表C5-6，背阔肌代表C7，胸大肌胸肋部代表C8 T1。

上述肌肉萎缩代表损伤在健康骨上，即根干部损伤。

上述肌肉功能存在代表损伤在健康骨下，即束支部损伤。

根据损伤神经的不同组合再分锁骨上的根或干的损伤; 相邻两大神经的联合损伤为干损伤，不相邻的两大神经的联合损伤为束损伤
4，根，干，束，支的定位诊断：
1) 胸廓出口综合症（臂丛神经血管受压症）
臂丛神经及锁骨下动静脉在颈肩部胸廓出口处受压，出现手及上肢酸痛麻木乏力、肌肉萎缩及锁骨下血管受压征象等表现，称为胸廓出口综合症。

病因主要有斜角肌肥厚痉挛、颈肋、纤维束带等，多发20-40岁女性，表现为尺神经、前臂内侧皮神经损伤症状。

上肢高举试验、Adson（斜角肌压迫试验）挺胸试验、肩外展试验阳性。

X线示颈肋、颈7横突过长。

2) Tinel’s sign
由远端向近端沿神经干叩击，一旦叩到某部位，该神经支配的皮肤有麻痛或放射性疼痛，提示该神经已再生到这里。

须注意：如系了解神经再生的情况，必须由远端逐渐向近端叩击，如由近端向远端叩击，可能Tinel征要向远段延伸4～6 cm，可能更远。

这是由于以后的麻痛觉被再生远端的皮肤振荡所激发，是不准确的。

在周围神经卡压的病人，Tinel征的检查十分重要，不过主要是寻找 Tinel征最明显处，应反复沿怀疑被卡压的神经干远端向近端叩击，再从近端向远端叩击，Tinel征最明显处，即神经卡压的部位。

3) Horner’s sign：
颈部交感神经链损伤，颈下交感神经节受损的表现，临床上症状有四方面：眼裂变小、眼球凹陷、同侧面部出汗减少、瞳孔变小。

前三种情况时间长后可以代偿，瞳孔变小会遗留下来。

提示近椎孔臂丛神经损伤。

诊断节前损伤的可靠率85％以上。

4) 桡神经卡压的检查
中指试验：患者坐位，用力伸肘、平伸腕、平伸手指，检查者抓住中指突然向下屈，引起肘部疼痛为阳性，提示骨间背神经卡压症或桡管综合征。

5) 屈肘试验：
将双侧肘关节主动屈曲到最大限度，很快引起患侧手尺侧发麻、疼痛或感觉异常，为阳性。

提示肘部尺神经卡压。

这是由于最大屈肘时尺神经将受到较严重牵拉，而诱发该体征。

6) 腕掌屈试验(Phalen test)：
双手背紧贴，手指下垂前臂于胸前呈一直线。

如在1分钟内桡侧3个半手指麻痛为强阳性。

3分钟内麻痛为阳性。

提示腕部正中神经卡压即腕管综合征。

7) 腕背屈试验（Reverse Phalen 征）：
双手伸指掌侧合拢，前臂于胸前呈直线。

如在1min内桡侧3个半指麻痛为强阳性，3min内麻痛为阳性。

提示腕管综合征。

8) 颈部压痛试验：
患者坐位，头转向被检查侧，沿胸锁乳突肌后缘向颈椎横突压迫，正常人亦有压之酸痛觉，应两侧比较。

在颈外静脉与胸锁乳突肌后缘交界处有明显压痛，常常提示C5神经根可能受压。

9) 肩外展试验（Wright test）：
被检查者坐位、挺胸，检查者扪及其腕部桡动脉后，令其上肢外展90o～100o左右，前臂旋后，两手掌心朝向耳屏。

加强试验：头颈转向对侧。

在上肢及头颈活动过程中记录桡动脉搏动的变化。

如以桡动脉搏动减弱为阳性，该试验在正常人群中阳性率高达84％，而桡动脉搏动消失仅占15％。

该试验又称胸小肌试验，以往认为肩外展时胸小肌被拉紧，腋动脉向上弯曲而受压，但我们在胸壁手术中发现部分Wright试验阳性的原因是肩外展后喙锁韧带压迫腋动脉所致。

10) 斜角肌试验(Adson test)：
被检查者坐位、挺胸，上肢外展15o，后伸30o。

检查者扪及其腕部桡动脉搏动后，令其头颈过伸至不能再伸，并逐渐转向检查侧和对侧下颌向肩峰，记录头颈活动过程中，桡动脉搏动出现的变化。

向健侧旋转阳性，为中斜角肌卡压，向患侧旋转阳性，为前斜角肌卡压。

该试验亦以桡动脉搏动减弱和消失为阳性，正常人群中阳性率为7％，而TOS患者中Adson试验阳性率亦仅占14.7%，因此，单独用该试验诊断TOS是不够的，该试验的敏感性较低，而特异性较高，阳性几乎有肯定的价值，但发生率太低，阴性并不能排除TOS。

11) 肋锁挤压试验(Eden test)：
被检查者坐位、挺胸，肩外展15o。

检查者下蹲，一手握住检查侧的手，另一手扪其桡动脉搏动。

沿被检查上肢的纵轴，逐渐加力牵引，并记录桡动脉搏动的变化。

在正常人群中，检查者用力牵引后，桡动脉搏动完全消失22％，显著减弱37％。

该项检查的最大缺点是结果随检查者的用力大小而改变。

但我们仍认为该试验的临床意义是阳性至少可以说明被检查者上肢带的韧带较松弛，拎重物时肋锁间隙容易变小.
12) 上臂缺血试验(Roos test)：
被检查者站立、挺胸，双臂外展90o，外旋位屈肘90o，掌心对耳，双手握拳，然后5指全部伸直为1次动作，1次/秒，一直到手臂发酸不能坚持时记下时间。

该检查亦可被认为是活动的Wright试验。

在正常人群中调查100人，发现Roose试验坚持最长者仅1.5min，而45s内被查者已不愿坚持者为 67例，67％，22例确诊为TOS的患者，18例在30～40s内已不能坚持。

13) 锁骨上叩击试验(Moslege test)：
患者坐位，暴露颈部，检查者用中指反复叩击患者锁骨上窝部，出现手麻或异样感觉为阳性。

阳性的意义类似于Tinel’s征，说明神经存在脱髓鞘病变。

该试验有假阳性，应两侧对比。

TOS患者中阳性率达88.2%。

14) 锁骨上压迫试验：
被检查者坐位、挺胸，双上肢自然搁在自己大腿上，头偏向检查侧对侧。

检查者一手扪其腕部桡动脉搏动，另一手拇指压迫检查侧胸锁乳突肌后缘，压迫时从锁骨上逐渐向上移动，然后从胸锁乳突肌后缘向斜方肌前缘逐渐向外侧移动，并记录桡动脉搏动消失时距锁骨的最远点。

测量该点距胸锁关节和锁骨的垂直距离。

其阳性率高达94％。

检查到的压迫后桡动脉搏动消失的最高点在锁骨上7 cm，平均值左侧较右侧为高，左侧为2.4 cm±1.7 cm，右侧为2.1 cm±1.1 cm，阳性压迫点距胸锁关节最远达7.5 cm，平均 4.8 cm±1.1 cm。

我们在手术中发现压迫锁骨上时是通过挤压前斜角肌阻断了锁骨下动脉，临床上的压迫还隔着颈部脂肪和皮肤，所以阳性的高度要高一些。

该试验诊断TOS 有一定意义，因锁骨下动脉的升高是压迫臂丛神经的原因之一，但更大的意义是对腋部或近腋部的大血管损伤的紧急止血有十分重要的临床意义。