残疾学生和残疾家庭学生资助申请表
3、此表连同申请材料由县（区）残联存档。
芜湖市残疾学生和经济困难残疾家庭学生
教育资助申请审批表
学生姓名
性别
照片
出生年月
民族
健残状况
健康□
身份证号
残疾□
残疾人证号
就学类别
学前□小学□ 初中□ 普通高中□ 中职□大专□
成教大专□ 本科□ 成教本科□ 研究生□
就读学校和年 级
申请资助
金 额
学生父母信息
姓名
健残状况
身份证号健康□ 残疾□
家庭住址
联系电话
银行卡信息
银行账号
户名
开户银行
申请理由
申请人： 年 月 日
村（社区）初审意见
盖 章
年 月 日
镇残联审核意见
盖 章
年 月 日
县（区）
残联意见
负责人：盖 章
年 月 日
注 ：1、资助对象为成人高等教育毕业学生的在“就读学校和年级”栏中应填写“毕业学校及专业”。
2、“申请理由”栏中据实填写“残疾学生”或“经济困难残疾家庭学生”。
芜湖市残疾学生和经济困难残疾家庭学生
教育资助申请审批表
学生姓名
性别
照片
出生年月
民族
健残状况
健康□
身份证号
残疾□
残疾人证号
就学类别
学前□小学□ 初中□ 普通高中□ 中职□大专□
成教大专□ 本科□ 成教本科□ 研究生□
就读学校和年 级
申请资助
金 额
学生父母信息
姓名
健残状况
身份证号健康□ 残疾□
家庭住址
联系电话
银行卡信息
银行账号
户名
开户银行
申请理由
申请人： 年 月 日
村（社区）初审意见
盖 章
年 月 日
镇残联审核意见
盖 章
年 月 日
县（区）
残联意见
负责人：盖 章
年 月 日
注 ：1、资助对象为成人高等教育毕业学生的在“就读学校和年级”栏中应填写“毕业学校及专业”。
2、“申请理由”栏中据实填写“残疾学生”或“经济困难残疾家庭学生”。
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河北省家庭经济困难学生生活补助资助申请表
附件1：
河北省家庭经济困难学生生活补助资助申请表
（年）
姓名
性别
民族
就读学校
籍贯
年级
身份证号
系话
联电
家庭详细
地址
_________市县（区）乡（镇、街道办）衬（居委会）
家庭
成员
或监
护人
信息
姓名
年龄
与本人
关系
工作（学
习）单位
职业
年收入
（元）
健康状况
申请
受助
类型
（在
对应
类型
口打“√”）
建档立卡家庭经济困难学
个人
承诺
承诺内容：
学生本人
（或监护人）签字
学校
审核
意见
（学校盖章）
年月日
注：1.此表必须由学生本人填写，不得代填。2.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资
料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”
生口
低保家庭学生口
特困救助供养学生口
孤儿或烈士子女口
残疾学生或残疾家庭学生
口
其他家庭经济特别困难学生口
影响家庭经济ຫໍສະໝຸດ 状况有关信息
家庭人均年收入元。家庭欠债情况：_。
家庭遭受然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：_。
家庭成员患重病情况：。家庭成员失业情况：_。
家庭成员因残疾、年迈而劳动力弱化情况：。
其他情况：。
河北省家庭经济困难学生生活补助资助申请表
（年）
姓名
性别
民族
就读学校
籍贯
年级
身份证号
系话
联电
家庭详细
地址
_________市县（区）乡（镇、街道办）衬（居委会）
家庭
成员
或监
护人
信息
姓名
年龄
与本人
关系
工作（学
习）单位
职业
年收入
（元）
健康状况
申请
受助
类型
（在
对应
类型
口打“√”）
建档立卡家庭经济困难学
个人
承诺
承诺内容：
学生本人
（或监护人）签字
学校
审核
意见
（学校盖章）
年月日
注：1.此表必须由学生本人填写，不得代填。2.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资
料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”
生口
低保家庭学生口
特困救助供养学生口
孤儿或烈士子女口
残疾学生或残疾家庭学生
口
其他家庭经济特别困难学生口
影响家庭经济ຫໍສະໝຸດ 状况有关信息
家庭人均年收入元。家庭欠债情况：_。
家庭遭受然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：_。
家庭成员患重病情况：。家庭成员失业情况：_。
家庭成员因残疾、年迈而劳动力弱化情况：。
其他情况：。
家庭经济困难学生认定申请表
□无 □有
情况描述：
持有债券
□无 □有
情况描述：
购买商业门面
□无 □有
情况描述：
开办企业
等经济实体
□无 □有
情况描述：
家庭遭受自然灾害情况
□是□否，情况描述：
家庭遭受突发意外情况
□是□否，情况描述：
父母及学生本人残疾（必须有证）
□是□否，情况描述：
父母及学生本人患病及治疗情况（必须有诊断书）
□是□否，情况描述：
家庭经济困难学生认定申请表
年级：班级：
学生基本信息
学生
姓名
性别
民族
身份证号码
家庭
人口
家长
姓名
身份证号码
联系电话
家庭详细地址
农村建档立卡
□是□否
农村低保学生
□是□否
城市低保学生
□是□否
残疾学生儿童
□是□否
残疾人子女
□是□否
建档立卡困难职工子女
□是□否
烈士子女
□是□否
农村特困救助供养学生
□是□否
城市特困供养学生
□是□否
家庭基本信息
家庭常驻通讯地址及邮编
姓名
年龄
称谓
工作（学习）单位
职业
年收入（万元）
健康状况
影响家庭经济状况有关信息
家庭收入情况及来源
家庭收入元；来源：。
家庭资产情况
住房
□无 □有
住房一
地址：
住房二
地址：
住房三及以上
地址：
小轿车
□无 □有
品牌型号
购买时间
其他投资
情 况
持有股票
上一学段获取学生资助情况
情况描述：
持有债券
□无 □有
情况描述：
购买商业门面
□无 □有
情况描述：
开办企业
等经济实体
□无 □有
情况描述：
家庭遭受自然灾害情况
□是□否，情况描述：
家庭遭受突发意外情况
□是□否，情况描述：
父母及学生本人残疾（必须有证）
□是□否，情况描述：
父母及学生本人患病及治疗情况（必须有诊断书）
□是□否，情况描述：
家庭经济困难学生认定申请表
年级：班级：
学生基本信息
学生
姓名
性别
民族
身份证号码
家庭
人口
家长
姓名
身份证号码
联系电话
家庭详细地址
农村建档立卡
□是□否
农村低保学生
□是□否
城市低保学生
□是□否
残疾学生儿童
□是□否
残疾人子女
□是□否
建档立卡困难职工子女
□是□否
烈士子女
□是□否
农村特困救助供养学生
□是□否
城市特困供养学生
□是□否
家庭基本信息
家庭常驻通讯地址及邮编
姓名
年龄
称谓
工作（学习）单位
职业
年收入（万元）
健康状况
影响家庭经济状况有关信息
家庭收入情况及来源
家庭收入元；来源：。
家庭资产情况
住房
□无 □有
住房一
地址：
住房二
地址：
住房三及以上
地址：
小轿车
□无 □有
品牌型号
购买时间
其他投资
情 况
持有股票
上一学段获取学生资助情况
家庭经济困难学生认定申请表
附表1高等学校学生及家庭情况调查表
学校：学院：专业：年级：
附表2
浙江财经大学东方学院学生家庭情况调查及经济困
难学生认定与资助申请表
备注：1.低保户、烈士家庭、五保户、福利机构监护、残疾学生等附相关证明文件复印件;
2.此表格所有信息必须如实完整填写,特别是学生家庭所在地民政部门意见栏“经办人签字”、民政部门信息栏“通讯地址”和“联系电话”;
3.民政部门意见所加盖公章必须为当地民政部门的印章;
4.此表需正反打印;
附表3
学生家长单位及地方民政部门的证明
附件4：
浙江财经大学东方学院家庭经济困难学生调整认定等级申请表。
长沙医学院家庭经济困难学生认定申请表学院年级专业班级学号
长沙医学院家庭经济困难学生认定申请表
学院：年级：专业：
班级：学号：
其他影响重大的家庭经济信息（选填）
上一学段获取学生资助情况（含国家资助、社会资助、地方资助、校内资助等）
资助项目资助金额获取资助时间（年月）
2.各班级、学院在核实学生提交的申请资料时，应注意学生填报的内容（尤
其是特殊群体相关信息）与其提供的相关支撑材料是否一致；
.3.此表所载内容应与湖南省学生资助管理系统-《本专科学生家庭经济困难生导入模板》中填报的内容一致。
二级学院资助专干在汇总导入前，应逐项仔细检查，及时修正错误信息。
学校在复查过程中发现错误信息较多的，将按规定追究相关学院及相关责任人责任。
湖南省高中阶段残疾学生和高中阶段贫困残疾人家庭子女资助申请表
湖南省高中阶段残疾学生和高中阶段
贫困残疾人家庭子女资助申请表
县（市、区） 申请时间： 年 月 日
申请类型
□高中阶段残疾学生 □高中阶段贫困残疾人家庭子女
学生
信
息
姓名
就读学校
照片
（1寸）
出生年月
就读年级
性 别
学籍号
联系方式
户口所在地
残疾人
信
息
残疾人
□学生□父亲□母亲
残疾证号
姓 名
残疾类别
残疾程度
性 别
县级残联
经办人
意见
经办人（签字）：联系电话：
年月日
县级残联
审批人
意见
审批人（签字）：联系电话：
年月日（残联盖章）
出生年月
家庭住址
联系方式
居住地址
发放信息
开户行
开户人姓名
账号
开户人联系方式
本次资助金额
本年度资助
补发金额
申请对象提供的证明材料
清单
1.申请表；□
2.学生本人1张1寸照片；□
3.年度在读证明原件，残联留存；□
4.家庭户口薄，残联留存复印件；□
5.学生或父母的残疾证，残联留存复印件；□
6.低保证或低收入家庭证明原件，残联留存复印件。□
贫困残疾人家庭子女资助申请表
县（市、区） 申请时间： 年 月 日
申请类型
□高中阶段残疾学生 □高中阶段贫困残疾人家庭子女
学生
信
息
姓名
就读学校
照片
（1寸）
出生年月
就读年级
性 别
学籍号
联系方式
户口所在地
残疾人
信
息
残疾人
□学生□父亲□母亲
残疾证号
姓 名
残疾类别
残疾程度
性 别
县级残联
经办人
意见
经办人（签字）：联系电话：
年月日
县级残联
审批人
意见
审批人（签字）：联系电话：
年月日（残联盖章）
出生年月
家庭住址
联系方式
居住地址
发放信息
开户行
开户人姓名
账号
开户人联系方式
本次资助金额
本年度资助
补发金额
申请对象提供的证明材料
清单
1.申请表；□
2.学生本人1张1寸照片；□
3.年度在读证明原件，残联留存；□
4.家庭户口薄，残联留存复印件；□
5.学生或父母的残疾证，残联留存复印件；□
6.低保证或低收入家庭证明原件，残联留存复印件。□
学生及家庭情况调查表和经济困难认定申请表
□ 同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。调整为：
。
（二级院公章）
组长签字：年月日
学校学生资助管理机构意见
经学生所在二级学院学生资助工作组提请，本机构认真核实，
□同意工作组意见。
□ 不同意工作组意见。调整为：
。
（公章）
负责人签字：年月日
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
XXXX学院学生及家庭情况调查表
二级学院：班级：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭人口数
毕业
学校
个人特长
孤 残
□是 □否
单 亲
□是 □否
烈士子女
□是 □否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
XXXX学院家庭经济困难学生认定申请表
二级学院：班级：
学生基本情况
姓 名
□不同意评议小组意见。调整为：
。
（二级院公章）
组长签字：年月日
学校学生资助管理机构意见
经学生所在二级学院学生资助工作组提请，本机构认真核实，
□同意工作组意见。
□ 不同意工作组意见。调整为：
。
（公章）
负责人签字：年月日
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
XXXX学院学生及家庭情况调查表
二级学院：班级：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭人口数
毕业
学校
个人特长
孤 残
□是 □否
单 亲
□是 □否
烈士子女
□是 □否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
XXXX学院家庭经济困难学生认定申请表
二级学院：班级：
学生基本情况
姓 名
2020年河北省家庭经济困难学生生活补助资助申请表
姓名性别民族就读学校籍贯年级身份证号系话联电家庭详细地址市县区乡镇街道办衬居委会家庭成员或监护人信息姓名年龄与本人关系工作学习单位职业年收入元健康状况申请受助类型在对应类型口打建档立卡家庭经济困难学生口低保家庭学生口特困救助供养学生口孤儿或烈士子女口残疾学生或残疾家庭学生口其他家庭经济特别困难学生影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入元
其他家庭经济特别困难学生□
影响家庭经济状况
有关信息
家庭人均年收入元。家庭欠债情况：。
家庭遭受然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员患重病情况：。家庭成员失业情况：。
庭成员因残疾、年迈而劳动力弱化情况：。
其他情况：。
个人承诺
承诺内容：本人承诺以上所填资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。
学生本人
姓名
性别
民族
就读学校
籍贯
年级
身份证号
系话
联电
家庭详细地址
市县（区）乡（镇、街道办）衬（居委会）家庭成员或监护人信
息
姓名
年龄
与本人
关系
工作（学习）单位
职业
年收入
（元）
健康状况
申请受
助类型（在对应类型口打“√”）
建档立卡家庭经济困难学生口
低保家庭学生口
特困救助供养学生口
孤儿或烈士子女口
残疾学生或残疾家庭学生口
（或监护人）签字
学校审核意见
（学校盖章）
年月日
附件1
河北省家庭经济困难学生生活补助资助申请表
（2020年）
注：1.此表必须由学生本人填写，不得代填。2.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”
其他家庭经济特别困难学生□
影响家庭经济状况
有关信息
家庭人均年收入元。家庭欠债情况：。
家庭遭受然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员患重病情况：。家庭成员失业情况：。
庭成员因残疾、年迈而劳动力弱化情况：。
其他情况：。
个人承诺
承诺内容：本人承诺以上所填资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。
学生本人
姓名
性别
民族
就读学校
籍贯
年级
身份证号
系话
联电
家庭详细地址
市县（区）乡（镇、街道办）衬（居委会）家庭成员或监护人信
息
姓名
年龄
与本人
关系
工作（学习）单位
职业
年收入
（元）
健康状况
申请受
助类型（在对应类型口打“√”）
建档立卡家庭经济困难学生口
低保家庭学生口
特困救助供养学生口
孤儿或烈士子女口
残疾学生或残疾家庭学生口
（或监护人）签字
学校审核意见
（学校盖章）
年月日
附件1
河北省家庭经济困难学生生活补助资助申请表
（2020年）
注：1.此表必须由学生本人填写，不得代填。2.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”
江苏省家庭经济困难学生认定暨国家教育资助申请表
学前教育学段
学前政府资助：是，否；是，获学年资助，累计获资助金额元。
义务教育学段
家庭经济困难学生生活补助：是，否；是，获学年资助，累计获资助金额元。
高中教育学段
（含中职）
国家助学金：是，否，是，获 学年资助，累计获资助金额 元。
减免学费：是，否，是，获 学年资助，累计获资助金额 元。
本专科教育学段
国家助学金：是，否，是，获 学年资助，累计获资助金额 元。
单位公章：
年月日
学校复核意见
困难认定复核意见：
经校领导小组复核，同意学校资助管理部门意见；不同意校资助管理部门意见，调整为：
资助申请复核意见：
经校领导小组复核，同意不同意该同学获：学前政府资助，家庭经济困难学生生活补助，国家助学金普通高中减免学费，普通高校减免学费。
资助金额：元。
单位公章
年月日
注：1.本表供家庭经济困难学生申请国家教育资助时用，请如实填写。2.下列情况可附相关证明材料：①建档立卡贫困家庭子女、最低生活保障家庭子女、特困供养人员、孤儿、困境儿童、享受国家定期抚恤补助的优抚对象子女、因公牺牲警察子女、残疾人及残疾人子女、特困职工家庭子女等；②曾在本学段或上一学段经学校认定并获得国家资助。
江苏省家庭经济困难学生认定暨国家教育资助申请表
学生基本信息
学校名称
所在院系
年级
专业（班级）
姓名
性别
民族
出生年月
健康状况
身份证号
家庭人口（含共同生活并履行赡养义务的祖辈）
家庭人口中在校学生人数（含本人）
入学前户籍所在县（市、区）
省（区/市）市（地/州/盟）县（市/区/旗）
本人联系电话
家庭基本信息
学前政府资助：是，否；是，获学年资助，累计获资助金额元。
义务教育学段
家庭经济困难学生生活补助：是，否；是，获学年资助，累计获资助金额元。
高中教育学段
（含中职）
国家助学金：是，否，是，获 学年资助，累计获资助金额 元。
减免学费：是，否，是，获 学年资助，累计获资助金额 元。
本专科教育学段
国家助学金：是，否，是，获 学年资助，累计获资助金额 元。
单位公章：
年月日
学校复核意见
困难认定复核意见：
经校领导小组复核，同意学校资助管理部门意见；不同意校资助管理部门意见，调整为：
资助申请复核意见：
经校领导小组复核，同意不同意该同学获：学前政府资助，家庭经济困难学生生活补助，国家助学金普通高中减免学费，普通高校减免学费。
资助金额：元。
单位公章
年月日
注：1.本表供家庭经济困难学生申请国家教育资助时用，请如实填写。2.下列情况可附相关证明材料：①建档立卡贫困家庭子女、最低生活保障家庭子女、特困供养人员、孤儿、困境儿童、享受国家定期抚恤补助的优抚对象子女、因公牺牲警察子女、残疾人及残疾人子女、特困职工家庭子女等；②曾在本学段或上一学段经学校认定并获得国家资助。
江苏省家庭经济困难学生认定暨国家教育资助申请表
学生基本信息
学校名称
所在院系
年级
专业（班级）
姓名
性别
民族
出生年月
健康状况
身份证号
家庭人口（含共同生活并履行赡养义务的祖辈）
家庭人口中在校学生人数（含本人）
入学前户籍所在县（市、区）
省（区/市）市（地/州/盟）县（市/区/旗）
本人联系电话
家庭基本信息
2020年秋季家庭经济困难学生资助申请表
□；义务教育非寄宿生生活补助：□；义务教育寄宿生生活补助：□；高中助学金：□；中职助学金：□
个人承诺
承诺内容：
本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。
学生本人签字：
学生家长（签字）
学校审核意见
2020年月日
家庭经济困难学生资助申请表
（2020-2021学年）
姓名
性别
民族
照片
就读学校
籍贯
班级
身份证号
联系电话
家庭详细住址
家庭成员信息
姓名
与学生关系
年龄
工作单位
联系方式
贫困类型
建档立卡贫困家庭学生：□是□否；最低生活保障家庭学生：□是□否；
特困供养学生：□是□否；孤残学生：□是 □否；烈士子女：□是□否；
家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：□是 □否。其他：□是
个人承诺
承诺内容：
本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。
学生本人签字：
学生家长（签字）
学校审核意见
2020年月日
家庭经济困难学生资助申请表
（2020-2021学年）
姓名
性别
民族
照片
就读学校
籍贯
班级
身份证号
联系电话
家庭详细住址
家庭成员信息
姓名
与学生关系
年龄
工作单位
联系方式
贫困类型
建档立卡贫困家庭学生：□是□否；最低生活保障家庭学生：□是□否；
特困供养学生：□是□否；孤残学生：□是 □否；烈士子女：□是□否；
家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：□是 □否。其他：□是
陕西省家庭经济困难学生认定暨国家教育资助申请表
□烈士子女或优抚对象子女；□因公牺牲的警察、消防人员等人群的子女；
□学生本人残疾；学生本人残疾类别：□视力残疾□听力残疾□智力残疾□其他残疾；
□困难(重度)残疾人家庭子女；□单亲家庭子女；□父母丧失劳动能力或劳动能力弱；
□直系亲属有大病患者；
□家庭遭受突发变故，突发变故（含重大灾害、意外事故、重大风险事件等）情况描述：
学生签字：
年月日
以下部分由学校据实填写
系统核实结果
□建档立卡贫困家庭子女□低保家庭子女 □特困救助供养户子女
□孤残学生□本人残疾或困难(重度)残疾人家庭子女 □烈士或优抚对象子女
学校民
主
评
议
推
荐
档
次
□ 家庭经济特别困难
学
校
陈
述
理
由
评议小组组长签字：
年月日
□ 家庭经济一般困难
□ 家庭经济不困难
认
定
决
定
学生基本信息姓名性别出生年月年月民族身份证号政治面貌入学前户口城镇农村户籍地址毕业学校家庭通讯地址邮政编码家长手机家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作学习单位职业年收入元健康状况家庭经济信息情况填报家庭人均年收入元
陕西省家庭经济困难学生认定暨国家教育资助申请表
（ — 学年）
学校：院系：专业：年级：班级：
学生
基本
信息
姓 名
性别
出生年月
年月
民族
身份证号
政治面貌
入学前户口
□城镇 □农村
户籍地址
毕业学校
家庭通讯地址
邮政编码
家长手机
家庭
成员
情况
姓名
年龄
与学生
关系
□学生本人残疾；学生本人残疾类别：□视力残疾□听力残疾□智力残疾□其他残疾；
□困难(重度)残疾人家庭子女；□单亲家庭子女；□父母丧失劳动能力或劳动能力弱；
□直系亲属有大病患者；
□家庭遭受突发变故，突发变故（含重大灾害、意外事故、重大风险事件等）情况描述：
学生签字：
年月日
以下部分由学校据实填写
系统核实结果
□建档立卡贫困家庭子女□低保家庭子女 □特困救助供养户子女
□孤残学生□本人残疾或困难(重度)残疾人家庭子女 □烈士或优抚对象子女
学校民
主
评
议
推
荐
档
次
□ 家庭经济特别困难
学
校
陈
述
理
由
评议小组组长签字：
年月日
□ 家庭经济一般困难
□ 家庭经济不困难
认
定
决
定
学生基本信息姓名性别出生年月年月民族身份证号政治面貌入学前户口城镇农村户籍地址毕业学校家庭通讯地址邮政编码家长手机家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作学习单位职业年收入元健康状况家庭经济信息情况填报家庭人均年收入元
陕西省家庭经济困难学生认定暨国家教育资助申请表
（ — 学年）
学校：院系：专业：年级：班级：
学生
基本
信息
姓 名
性别
出生年月
年月
民族
身份证号
政治面貌
入学前户口
□城镇 □农村
户籍地址
毕业学校
家庭通讯地址
邮政编码
家长手机
家庭
成员
情况
姓名
年龄
与学生
关系