血小板减少——【疑难合并症的麻醉专题系列】
剖宫产中妊娠合并血小板减少产妇的麻醉体会
［ ］ 王 世 泉 ， 世 端 ． 醉 意 外 ［ ．北 京 ： 民 卫 生 出 版 社 ，０ ３ １ 王 麻 Ｍ］ 人 ２０ ：
３ ６１—３ ２ ６
入过浅时 ， 充盈 的 尿 管水 囊 直 接 刺 激 尿 道 内 口处 的黏 膜 ； 当尿
管 水 囊 充盈 过 大 时 ， 重 的水 囊 压 迫 尿 道 内 口处 黏 膜 或 膀 胱 沉 壁 黏 膜 ， 起 膀 胱 不 稳定 挛缩 ， 导 致 患 者 出 现 术后 躁 动 。 引 而 利 宁 为盐 酸 丁 卡 因胶 浆 ， 腔 道 表 面 润 滑 剂 ， 以用 于男 为 可 性 导尿 、 胱镜 检 查 等 。 它 的主 要 成 分 是 盐 酸 丁 卡 因 ， 用 于 膀 作
综上所述 ， 宁作为润 滑剂进行 导尿可有 效预防男 性 因 利 全 麻 后 留 置 尿 管 引起 的 不适 ， 同时 ， 应 预 防局 麻 药 过 敏 或 中 也 毒 等 不 良反应 。 ［ 参 考 文 献 】
接 受 ， 生 无 意 识 的 反 射 性 对 抗 而 出 现 术 后 躁 动 。 膀 胱 三 角 产
卡 因， 仍应 预 防其 过 敏 或 中毒 反 应 ， 次 用 量 不 超 过 １支 （ ０ 一 ５
ｍｇ 酸 丁卡 因 ）若 出现 不 良反 应 ， 按 照 丁卡 因过 敏 或 中毒 盐 ， 应
反应进行及时抢救。
血小板减少产妇的麻醉选择和处理
悦读家庭·医生Family life guide -47-罗春蓉 （德阳市罗江区妇幼保健计划生育服务中心）众所周知，妊娠产妇极易出现各种综合病症，这些病症对产妇的生命会造成很大危险，一方面影响着母体的生命安全，另一方面又影响着胎儿的正常生育甚至生命安全。
因此，面对有任何病症的妊娠产妇，使用麻醉或其他药物时医护人员都会格外地注意，对产妇进行实时监测，充分了解产妇的身体状况之后，再选择最适合产妇的麻醉方法和药物，在最大程度上保证产妇及其胎儿的安全。
血小板减少症是妊娠产妇常见的合并症之一，此合并症对产妇的身体状况产生极大的不利影响，极度危害着产妇及其胎儿的健康，因此，血小板减少症应引起医护人员、产妇及其家属的高度重视。
妊娠血小板减少症概述什么是妊娠血小板减少症妊娠相关性血小板减少症简单理解就是妊娠期血小板减少，如孕妇在妊娠过程中，其血小板计数低于100×109/L 则可以判定为妊娠期血小板减少。
这是孕妇妊娠期一种常见的症状，简称PAT。
妊娠血小板减少症产生的原因关于妊娠血小板减少症产生的原因，尚未查明具体原因，但是有很多医护学者认为PAT 属于孕妇妊娠期的一种正常生理现象，一般孕妇妊娠期发生PAT 都具有一过性的特点，而并不是由于生理机能出现变化导致的血小板减少，其并没有引起血小板质的改变。
PAT 的产生于诸多原因有关，如妊娠期孕妇会发生各种生理变化，包括血容量增加、血液稀释血小板的收集和利用增多等，这些生理方面的变化导致妊娠产妇血小板减少。
据相关报道，多胎妊娠产妇相较于单胎妊娠产妇来说，患病率更高，在妊娠晚期血小板计数逐渐下降，直至分娩结束之后才迅速上升，回复正常。
有也可以了解到，PAT 发生的主要原因与孕妇妊娠过程中胎盘循环导致血小板收集和利用的增多有关。
妊娠血小板减少症的特点PAT 并不是一种疾病，而是一种正常的生理反应。
据医护人员的临床经验和数据反应，其具有以下特点：其一，抗血小板抗体阴性；其二，患者身体机能大部分与正常人一致，不会产生质的变化。
剖宫产中妊娠合并血小板减少产妇的麻醉体会
剖宫产中妊娠合并血小板减少产妇的麻醉体会
施秀亚;沈敏娟
【期刊名称】《现代中西医结合杂志》
【年(卷),期】2007(016)030
【摘要】目的探讨妊娠合并血小板减少患者行剖宫产的麻醉方法.方法 52例因血小板减少行剖宫产择期手术的产妇,随机分A组和B组各26例,A组选择静脉复合全麻,B组选择局麻+静脉复合全麻.结果 B组行子宫下段剖宫产术的产妇并发症少,相对安全和无痛,新生Apgarr评分高.结论局麻+静脉复合全麻更适合于血小板减少产妇行剖宫产手术.
【总页数】2页(P4514-4515)
【作者】施秀亚;沈敏娟
【作者单位】浙江省宁海市妇幼保健院,浙江,宁海,315600;浙江省宁海市妇幼保健院,浙江,宁海,315600
【正文语种】中文
【中图分类】R719.8;R614.2
【相关文献】
1.妊娠合并甲亢、血小板减少、哮喘行剖宫产的麻醉体会
2.妊娠合并心脏病产妇行剖宫产术5例麻醉体会
3.椎管内麻醉与全身麻醉用于妊娠合并血小板减少症产妇剖宫产术的临床研究
4.妊娠合并血液病导致血小板减少行剖宫产术采用不同麻醉方式的产妇和胎儿预后:一项单中心12年回顾性研究
5.不同麻醉方式在妊娠合并血小板减少症产妇剖宫产术的应用观察
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剖宫产合并血小板减少的麻醉与管理
给于适当降压处理。
术后随访 ： 后 均安全 送 回病房 ， 术 未 发 现 与 麻 醉 相 关 的 并 发症 ， 愈 出院 。 痊
讨 论
妊娠合并 血小 板减 少 的产妇 在麻 醉
的选 择 方 面 ， 麻 醉 师 提 出 了一 个 严 峻 的 给
麻醉管 理 ： 产妇在人 室前禁 饮食 ６～ ８小 时 。 入 室 后 常 规 开 放 静 脉 通 道 ， 气 氧
剖 宫产 合 并血 小 板减 少 的麻 醉 与管 理
血小板 减少的病 因较为复杂 ， 与妊娠
王永梅 徐 薇 尹 宝 兰 的情 况 ， 麻 醉 过 程 中 产 妇 生 命 体 征 平 且
有关 的病 因有 ： 高水 平 的雌激 素 ， 病毒 感
稳 ， 生儿 Ａ ａ １分钟 评 分均 在 ８～１ 新 ｐｒ ｇ ０
０ ． ｌ ３１８
时患儿精 神状况 良好 ； ④超声影像观察复 位成 功 ， 同心 圆” “ “ 及 套筒征 ” 消失 ， 液体 大量进入 到远端肠腔 ； ⑤在病房观察 期间
进食及二便正 常。
后 再 送 ３～ ｅ ， ２ ４ ｒ 用 ０毫 升 注 射 器 注 入 空 ａ
气约 ３ ｍ ， 据患 儿大小 可增 减 ５ ， ０ ｌ根 ｍｌ患
基 层 医 院在 超 声 引导 下治 疗 ｄ Ｊ 肠 套 叠 简易 方 法 ｘＬ
部位 。操作者 首先 测试气 囊 导尿管 完好
谷 海 兴 １２ ０ ００辽 宁 铁 岭 县 第 一 医 院 １ 情况 ， 然后 输 液 器 连 接 于 输 液 瓶 ， 通 过 再 转换头与气 囊导 尿管 连接 。患 儿侧 卧背
气囊 导尿管 １根 （ ８号） 转换头 １ 。 １ ， 个 复位指征 ： 无 心肺 疾病 ； ① ②生 命体
妊娠合并重症血小板减少症全身麻醉剖宫产围术期护理
94妇孕期或分娩后早t：t康复，对提高其生活质量有明显意义。
1．3．2正确指导产程产妇用力：指导正确分娩姿势，用力均匀。
避免用力过猛，骤然增加骨盆压力。
如给产妇加腹压时，不能使用冲击力，要持续均匀用力。
指导产妇与助产人员合作，娩出胎头时双下肢、腰臀部不能过分躁动。
本组1例产妇分娩过程出现此情况，尤其是当胎儿过大、官缩过强，或因难产，阴道手术助产，产钳强力牵拉不当，臀位娩出胎头困难等情况时，均增加韧带裂伤、耻骨联合处分离的危险。
除骨盆及韧带的先天发育因素外，孕晚期要避免过久站立；产时防止官缩过强及胎头下降过快；助产人员不要在接产时用力压迫孕产妇两侧大腿，同时避免两大腿过度外展；对胎头较大、有一定难度的阴道助产不可暴力操作。
1．3．3产后的治疗与护理：主要以卧床休息为主，多侧卧位。
常规骨盆束缚弹力束带，上缘不高于耻骨上缘；可红外线照射患处，理疗30m i n，2次／d；局部可以敷伤湿止痛膏；继续服用钙片；注意心理护理，保持产妇心情舒畅，避免产后抑郁症；勤查勤巡视病房，指导卧位哺乳，并护理好新生儿，使产妇舒心安心。
产后急性期留置尿管，限制起床大小便。
骨盆加压并制动，可促进软骨及韧带愈合。
2结果本组31例患者出院后均获随访，随访时间为产后2周～6个月。
其中，孕晚期发病的24例行剖宫产术后，局部疼痛明显减轻，产后或术后减少下地活动，持续用腹带以两侧髂嵴为水平骨盆制动治疗15—40d，平均(22±6)d，临床症状消失，功能恢复，复查x线摄片显示耻骨联合分离已基本愈合，距离<6m m，生活能自理。
较有关报道耻骨联合分离愈合时间为10～12周¨1缩短。
3讨论正常人耻骨间隙为4-6m m，孕期可增宽2～3nf f n，一般认为耻骨联合间隙>10一就会引起症状p1。
产科耻骨联合分离的原因为：①与个别产妇本身耻骨联合构造薄弱、解剖关系变异等有关。
②分娩时用力过猛，特别是胎儿过大、宫缩过强或不合作，过分躁动。
妊娠合并血小板减少症剖宫产术不同麻醉方法的临床研究
１５ 统计学 处理 ．
２ 结 果
计 量资 料 以（ ±ｓ 表 示 ， 用成 组 ｆ ） 采 检
验， 等级资料采用秩和检验 ， ０ ０ Ｐ＜ ．５为差异有统计学意义 。 ２ １ 麻醉方式并发症及麻醉效 果 ． 所 有孕妇 均无椎 管内血
娠合并血小 板减 少症 产妇 剖宫产 手术 中 的不 同麻 醉方 式 的
选择 与管理研究 、 报道如下 。 １ 资料与方法 １ １ 一般资料 ． 本 院 ２０ ０３年 １月 ～ ０ １年 １月收 治 的妊 ２１
常规面罩 吸氧 。全 身麻 醉者 均在 手术 各 项准 备措 施 （ 如消
毒 、 巾） 铺 准备好之后 开始麻醉诱 导 ， 麻醉诱 导和手术 同步进 行， 诱导 给予氯胺酮 １０～１５ｍｇｋ 加琥 珀胆碱 １５ｍ ／ ｇ ． ． ／ ｇ ． ｇ ｋ ，
１ Ｌ， ０／ 或伴血 小 板功 能 减退 时， 出现 皮肤 和黏 膜 出 血 征 可
等镇痛药均易透过 胎盘 ， 对新 生 儿产生 一定 的抑 制 ， 以导 可 致新生儿娩 出时 呼 吸微 弱甚 至无 呼 吸 ， 断脐 之 前不 宜 使 在
用 。在实际操作 中， 尽量缩短胎儿 与麻 醉药接触 时间。麻 应
生国医堂剑
笙 且 匀 卷第 期
Ｍ ｄ ａ Ｉ ｏａｏ ｈ ａＤ ｃ ｂｒ ０ １Ｖ１ ｏ３ ｅｉ ｌｎ ｖｔｎ ｆ ｉ ，ｅｅ ｅ ２ １，ｏ ８Ｎ．４ ｃ ｎ ｉ ｏＣ ｎ ｍ ． ．
． ５． ５
组重度 窒息 发 生 率 低 于 全 麻 组 ， 异 有 统 计 学 意 义 （ 差 Ｐ＜ ００ ） ．１ 。产后 ５ｍｎ新生儿 的 Ａ ｇｒ ｉ ｐａ 评分 比较 ， 差异无统计学意
血小板减少症ppt课件
缺乏有效治疗手段
目前针对血小板减少症的治疗手段 有限，许多患者对现有治疗反应不 佳，因此需要研发新的治疗策略。
临床研究难度
由于血小板减少症患者的数量相对 较少，开展大规模的临床研究较为 困难，需要采取多中心合作的方式 。
对未来研究和临床实践的建议
加强基础研究
01
进一步深入对血小板减少症的病因和发病机制的研究，发现新
治疗方案选择
根据患者的病情、病因、并发症等因素综合考虑，选择最合适的治疗方案。
对于急性型血小板减少症，应优先考虑糖皮质激素或免疫抑制剂治疗；对于慢性型 血小板减少症，可选择使用血小板生成素受体激动剂等药物治疗。
对于免疫性血小板减少症，可选择使用免疫球蛋白或血浆置换等免疫治疗；对于脾 切除手术适应症的患者，可选择手术治疗。
的治疗靶点，为新药研发提供理论支持。
开展多中心合作
02
通过开展多中心合作，共享研究资源和数据，加速临床研究的
进程。
提高临床医生的认识
03
加强对临床医生的培训，提高他们对血小板减少症的认识和诊
断水平，为患者提供更好的治疗建议。
THANKS
感谢观看
靶向治疗
针对特定基因突变或特定生物标志物的靶向治疗正在研究 中，有望为血小板减少症患者提供更加精准和有效的治疗 方案。
免疫治疗
近年来，免疫治疗在血小板减少症领域取得了重大进展， 包括针对自身免疫性疾病的免疫抑制治疗和针对肿瘤相关 血小板减少症的免疫检查点抑制剂等。
面临的挑战和机遇
疾病异质性
血小板减少症的病因和发病机制 复杂，存在多种不同的疾病类型 和亚型，这给疾病的诊断和治疗
开展定期筛查
鼓励居民定期进行体检，对血小板减少症进 行筛查。针对高危人群，如患有免疫性疾病 、病毒感染、长期使用某些药物等，应加强 筛查力度。
血小板减少症的治疗PPT参考幻灯片
CANCER. March 15, 2003, Volume 97, Number 6
Bonad2o0n20n/a2./7GN Eng J Med 1995: 332:901-6.
19
Naima Joseph et al. Gynecologic Oncology 137(2015) 401–405.
ALL 胚组织瘤/肉瘤/淋巴瘤
ALL/CML ALL/NHL/骨肉瘤/组织细胞增多病
ALL ALL/淋巴瘤 ALL/AML 组织细胞增多病/霍奇金淋巴瘤/睾丸肿瘤
血小板减少症
<1% 不常发生 81.8%：严重25%，第21天最低点，30天恢复
25-30%，18-23天最低点，39天恢复
常发生，10-15天最低点，17-28天恢复
增加患者住院治疗时间和综合治疗费用
Slichter SJ, et al. Clin Haematol 7:523-539, 1978
SR Hanson et al. Blood.1985 66: 1105-1109.
Lawrence JB, Yomtovian RA, Dillman C, et al. Am J Hematol 48:244-250, 1995.
秦平,侯明. 中华医学会血液学分会继续教育教材.
8
ITP 流行病学资料（国外）
France UK
USA
Japan
特点：成年人随年龄增大发病率增高，青中年女性多，60-70岁以上男性多
2020/2/7
9
妊娠相关性血小板减少发病率
1%-4%为ITP 30%需治疗
2020/2/7
孕妇
7%合并血小板减少
发生 12.80% 比例
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2
时间（Timing）“micsosinnsgisdteantat with” between 5-10 days, but
1
Platelet fall < 4 days post heparin
0
复旦大学附属中山医院麻醉科 如果你高度怀疑是HIT……，你需要计算其可能
性：4 Ts
Ts
描述
血栓形成 （Thrombosis）
用药后的中位复原时间是5-7天 如果PLTs<10000或者有活动性出血，则可以输血
复旦大学附属中山医院麻醉科
相关主要药物
肝素 丙戊酸/卡巴咪嗪 金制剂 奎宁/奎尼丁 复方新诺明片/磺胺类药 青霉素/β-内酰胺类药物 血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制
剂（阿昔单抗） 利奈唑胺
胺碘酮 两性霉素B 万古霉素 甲氰咪胺 苯妥英钠 氯吡格雷 地高辛 氟康唑 雷尼替丁
描述
评分
>50% fall and nadir >20K
2
血小板减少
（Thrombo- 30-50% fall or nadir 10-19K
1
cytopenia）
< 30% or nadir < 10K
0
Clear onset between day 5-10 post heparin (or w/in 1 day if heparin previously w/in 30days)
复旦大学附属中山医院麻醉科
骨髓抑制：
- 恶性肿瘤：骨髓异常增生综合征（MDS，>60岁， 通常有贫血和白细胞减少）；白血病；骨髓瘤 - VitB12或叶酸缺乏 - 先天性疾病（Wiskott-Aldrich，Fanconi综合征， Bernard-Soulier） - 阵发性夜间血红蛋白尿（PNH）
复旦大学附属中山医院麻醉科
血小板生成减少
骨髓抑制（常为全血细胞减少）：
- 细小病毒 B/C型肝炎 EBV 水痘病毒 麻疹病毒 流行性腮 腺炎病毒 风疹病毒 MMR疫苗 巨细胞病毒 弓形虫 流感病 毒等 - 败血症 - 再生障碍性贫血 - 直接巨核细胞损伤：HIV感染 - 对于骨髓的直接毒性：x-ray照射 化学类 酒精 - 骨髓浸润：淋巴瘤 骨髓纤维变性 转移 结核 - 药物的毒性作用（非免疫介导）：噻嗪类利尿药 雌激 素 化疗药物 西咪替丁 法莫替丁 SMZ
因大量失血，需大量输液时（>1.5-2倍血 容量），通常会造成稀释性血小板减少
血小板 分布 异常
• 正常情况有1/3的血小板位于脾脏中 • 当存在门脉高压 造成脾脏肿大充血
大量血小板聚集在脾脏中（最高至90%） 外周血的血小板计数降低（但可利用的血小板 团块正常，因此很少出血） 此时血小板计数通常在50,000- 100,000/ml范 围内
复旦大学附属中山医院麻醉科
HIT: Heparin induced thrombocytopenia
也称作 Heparin induced thrombocytopenia and thrombosis —— HITT
分为2型 - HIT 1：使用肝素2天内血小板计数轻度的下跌，然 后又重新恢复到正常，无免疫性，临床上也并不重要 - HIT 2：使用肝素后5-10天，由于免疫介导导致血小 板数量明显下降
复旦大学附属中山医院麻醉科
Increased Destruction: Medications!!
药物的作用机制 由药物造成的一些抗体加速血小 板的破坏造成血小板减少
不要忘记OTC药物 - 乙酰水杨酸、NSAIDs - 奎宁（汤力水）
有许多药物都能造成血小板减少……，药物清单正在 不断变长
NEW Thrombosis/necrosis/systemic reaction (after IV bolus)
Progressive/recurrent thrombosis, suspected thrombosis, or non-necrotizing skin lesions
None of above
可以发生在仅使用少量肝素的情况下（比如静脉通路 使用肝素冲洗或封管等）
复旦大学附属中山医院麻醉科
HIT
发生率：暴露于肝素的患者中大约有0.2-5%发生 HIT
容易发生HIT的因素 - 长期使用肝素 - 使用混合肝素（比低分子肝素/依诺肝素发生率 高） - 手术患者>内科患者 - 女性>男性
复旦大学附属中山医院麻醉科
复旦大学附属中山医院麻醉科
血小板减少症
复旦大学附属中山医院麻醉科 费敏
复旦大学附属中山医院麻醉科
Thrombocytopenia
定义：循环中血小板数量低于正常值下限 (正常范围：150,000-450,000 /ml)
约2.5%正常人血小板计数低于正常值 如血小板数量减少一半，虽在正常范围内，但仍为异常 血小板通常可以存活8-10天 越年轻的血小板越大且工作越有效
复旦大学附属中山医院麻醉科
Thrombocytopenia
成年人和儿童均可发生，尤合并存在于严重疾病中 通常与系统性疾病有关，以及与病理妊娠有关
复旦大学附属中山医院麻醉科
造成血小板减少的原因
1
稀释性血小板减少
2
血小板分布发生改变
3
血小板生成减少
4
血小板破坏增加
复旦大学附属中山医院麻醉科
稀释性 血小板 减少
复旦大学附属中山医院麻醉科
造成血小板减少的原因
血小板破坏增加
免疫性： - ITP - 药物介导 - 类风湿疾病：
SLE、RA、APLA综合 征
- HIV - 输血后 - 移植后
非免疫性 - TTP/HUS - DIC - 先兆子痫 - HELLP - 中毒性休克 - 血管炎
复旦大学附属中M山e医d院ic麻at醉io科n induced Thrombocytopenia
当怀疑发生HIT时 - 患者是否使用肝素大于5天（如果是再次暴露， 则时间更短） - 较之前的计数值下降50%或以上（即使仍处于 正常范围内） - 伴有血栓形成（静脉或动脉） - 伴有在肝素注射部位有皮肤坏死
复旦大学附属中山医院麻醉科 如果你高度怀疑是HIT……，你需要计算其可能
性：4 Ts
Ts
评分
2 1 0
None
2
其他导致血小Leabharlann 板减少的原因 Possible