欣维宁修饰的血栓弹力图与血纤维蛋白原浓度的相关性研究

中青年优秀论文评奖 欣维宁修饰的血栓弹力图与血纤维蛋白原浓度的相关性研究 陆志强 南京医科大学第二附属医院麻醉科 210011

【摘要】 目的 探讨体外循环手术中欣维宁修饰的血栓弹力图（TEG）参数最大振幅（MA）与血浆纤维蛋白原浓度的相关性。 方法 对50例瓣膜置换病人在术前、复温后、鱼精蛋白中和后三个时间点分别用标准TEG和欣维宁修饰的TEG进行对比检测，同时检测血小板计数、纤维蛋白原浓度。 结果 标准TEG的MA和欣维宁修饰的MA分别与血浆纤维蛋白原浓度呈显著正相关(r2=0.5，p<0.01；r2=0.8，p<0.01)。标准MA和欣维宁修饰的MA的差值△MA和血小板计数相关性无统计学意义(r2=0.04，p=0.73),当△MA采用剪切模数差异△GMA来评估时，△GMA与血小板计数呈显著正相关(r2=0.51，p<0.01)。 结论 虽然两种TEG的MA与血浆纤维蛋白原浓度均呈正相关，但欣维宁修饰的TEG的MA评估纤维蛋白原浓度的精确性更高。 【关键词】 血栓弹力图；欣维宁；心肺转流

The correlation of tirofiban-modified thromboelastography with fibrinogen level in patients undergoing cardiopulmonary bypass Lu Zhiqiang , Chen Yu , LIANG yong-nian , et al.Department of Anesthesiology , First Affiliated Hospital , Nanjing Medical University , Nanjing 210029 , china

【Abstract】 Objective To investigation the correlation of tirofiban-modified thromboelastography’s MA with plasma fibrinogen level during cardiopulmonary bypass（CPB）.Methods Fifty consecutive patients scheduled for selective valve replacement under CPB were investigated. Measurements were performed at three time points of before operation, rewarming on CPB , and after protamine administration with standard TEG , tirofiban-modified TEG and laboratory coagulation testing respectively. Laboratory coagulation testing in all patients included a platelet count and fibrinogen level. Results The correlation between plasma fibrinogen levels and standard MA was significant (r2=0.5,p<0.01).Correlation between plasma fibrinogen levels and tirofiban-modified MA was significant (r2=0.8,p<0.01).Correlation of △MA with platelet count was not significant when calculated in millimeters (r2=0.04,p=0.73). However, when △MA was calculated with the difference of elastic shear modulus (△GMA), it correlated significantly with platelet count (r2=0.51,p<0.01). Conclusion The correlation between standard MA and plasma fibrinogen levels was similar to that between tirofiban-modified MA and plasma fibrinogen levels. However, tirofian-modified MA showed more precision in the evaluation of fibrinogen levels. 【Key words】 Thromboelastography; Tirofiban; Cardiopulmonary bypass 文献报道血栓弹力图(thromboelastography，TEG)有助于判断体外循环中凝血紊乱的原因[1～3]。但是，标准TEG参数MA测量的是血凝块最大强度，其取决于纤维蛋白原和血小板两者的共同作用，标准TEG的MA降低不能明确判断是缺乏纤维蛋白原还是血小板。欣维宁（盐酸替罗非班）是一种非肽类血小板糖蛋白（GPIIb/IIIa）受体的可逆性拮抗药，可阻止纤维蛋白原与GPIIb/IIIa结合，在TEG检测中加用欣维宁会有助于鉴别血小板或纤维蛋白原在凝血紊乱中的原因。目前，此方面研究资料较少。因此，本研究探讨比较标准TEG与欣维宁修饰的TEG与血浆纤维蛋白水平的相关性，以为大手术后判断凝血功能紊乱的原中青年优秀论文评奖 因提供依据。 资料与方法 一般资料 选择50例风湿性瓣膜病在心肺转流(CPB)下行人工瓣膜置换术的病人，男30例，女20例，年龄30～72岁，ASAII～III级，心功能II～III级，射血分数（EF）＞0.4。分别采用标准TEG与欣维宁修饰的TEG对比检测。所有病例术前均无活动性出血、肝肾功能障碍，且术前凝血酶原时间、部分凝血酶激活时间和血小板计数均在正常范围，停用抗凝血药物-华发林＞3d,停用抗血小板药物-阿司匹林＞7d。 试剂 欣维宁购自武汉远大制药集团有限公司，批号051001，5mg/100ml。TEG®TISSUE FACTOR REAGENT购自Haemoscope 公司。 方法 ⑴ 麻醉 ： 麻醉前30 min肌肉注射苯巴比妥钠0.1g，东莨宕碱0.3g。诱导用药：依托咪酯0.3 mg/kg、咪唑安定0.1 mg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg、芬太尼10 µg/kg。气管插管后行机械通气，潮气量8～10 ml/kg，频率10～12次/分，维持呼气末二氧化碳分压（PETCO2）于30～40 mmHg,维持异氟醚呼气末浓度为1.0 MAC，切皮前5 min、终止CPB即刻给芬太尼5 µg/kg、咪唑安定0.05 mg/kg。麻醉过程中均以WZ-50F型注射泵（浙江大学医学仪器厂）持续输注丙泊酚4～8㎎·㎏-1·min-1，每20～30分钟静脉给维库溴铵0.05 mg/kg维持肌松。⑵ 监测 ：病人入手术室后连接Datex-Ohmeda ADU麻醉工作站，测ECG、NBP、SpO2，局麻下行桡动脉穿刺置管测动脉压。全麻诱导气管插管后，测PETCO2、呼气末异氟醚浓度，行右颈内静脉穿刺置管测CVP，监测体温（鼻咽、直肠）。⑶ 心肺转流（CPB） ： 采用SARNS8000型人工心肺机，非搏动灌注，爱德华膜肺，预充液1000～2000 ml，晶胶比1∶0.5～0.6，灌注流量为1.6～2.4L·㎡·min-1，灌注压为50～80 mmHg。转流中控制温度在27～29℃，Hct20%～25%。每20分钟主动脉根部间断灌1∶4（停跳液∶血=1∶4）含血冷停跳液，停体外循环时复温至鼻咽温度高于37℃，直肠温度高于35℃。术中维持平均动脉压（MAP）在(60±10)mm Hg，MAP低于50 mm Hg时酌情每次给于去氧肾上腺素100～300 ug；高于70 mm Hg时给于酚妥拉明0.1～0.5 mg。转流前肝素3 mg/kg，测ACT＞750 s（使用抑肽酶5万IU/kg，分别用于切皮至转流前和机器预充液中各给一半）转流，停机后以1∶1.2～1.5的鱼精蛋白结合ACT监测中和肝素。⑷ 标本采集和检测 : 分别于麻醉诱导后（T1）、复温后（T2）、鱼精蛋白中和后10 min（T3）从中心静脉取血5 ml,500 µl注入TF试剂瓶，反复倒转5次，从中取360 µl注入血栓弹力图检测杯中进行检测，另取500 µl全血同上操作，用移液管移取350 µl注入检测杯，再向杯中移入10 µl欣维宁共360 µl进行弹力图检测。为了避免肝素对检测结果的影响，T2 、T3统一采用载有肝素酶的检测杯。分别取2 ml血标本送医院检测中心进行血浆纤维蛋白原浓度、和血小板计数的检测。标准MA和欣维宁修饰的MA的差值△MA=标准MA值-欣维宁修饰的MA值，弹力剪切模量G可以通过下面的公式进行估计：G=(5000MA)/(100-MA)，△MA可换算为弹力剪切模量△GMA=(5000标准MA)/(100-标准MA)-(5000欣维宁修饰MA)/(100-欣维宁修饰MA)[8]。

统计分析 计量数据以均数±标准差（±S）表示，用SPSS11.0统计软件进行统计分析，组内比较采用单因素方差分析，组间比较采用成组t检验，两指标之间相关性采用直线回归分析。 结果 我们研究了50例患者，其中男30例，女20例，年龄49.6±8.5岁，体重66.3±11.2kg， 手术时间286.5±110.8 h，CPB时间124.3±40.3 h，主动脉阻断78.0±29.9 h，术后清醒时间4.7±1.8 h，术后拔管时间29.1±15.9 h，ICU逗留时间29.7±19.7 h。 欣维宁修饰的TEG组血栓弹力图血凝块的强度和α角低于标准TEG组（表1）。 表1 标准TEG和欣维宁修饰TEG参数