医院感染现患率调查个案登记表
医院感染个案登记表
沙湾雷氏骨科医院 医院感染个案登记表感染情况：有无医院感染：□有 □无 与原发疾病的关系：□无影响 □加重病情 □促进死亡 □直接死亡 感染日期： 感染部位： 病原学检查：□是□否 送检日期： 标本名称： 检查方法：□镜检□培养血清学病原体： 药敏试验：□是□否 感染日期： 感染部位： 病原学检查：□是□否 送检日期：标本名称：检查方法：□镜检□培养血清学 病原体： 药敏试验：□是□否 抗 菌 药 物 敏 感 试 验抗菌药物细菌名称青霉素氨苄西林氨苄西林/舒巴坦哌拉西林哌拉西林/舒巴坦苯唑青霉素头孢唑林头孢呋辛头孢噻肟头孢他啶头孢吡肟头孢哌酮/舒巴坦环丙沙星阿米卡星四环素红霉素万古霉素克林霉素呋喃妥因敏感记为：S 耐药记为：R填表日期：主治医生签字：住院医生签字：注：本表纳入病历 实线以上为每病例必填项目，感染病例则填写全表项目。
基本资料： 姓名：性别：年龄：科室：骨一科 床号：住院号：入院日期： 出院日期： 住院天数： 入院诊断： 出院诊断： 愈后： □治愈 □好转 □未愈 □死亡 □其他易感因素： □肝硬化 □癌症 □ICU □免疫抑制剂 □激素 □使用呼吸机 □血液病 □糖尿病 □放疗/化疗 □其他：侵袭性操作：□泌尿道插管 □动静脉插管 □内窥镜 □透析疗法 □器官插管 □引流 □气管切开 □其他抗生素使用情况: □未使用 □一联使用 □二联使用 □三联及以上使用 手术情况 手术日期： 手术方式：□急诊 □限期 □择期麻醉方式： 切口类型/愈合情况 ：（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ/甲、乙、丙、其他）手术持续时间： 手术者：。
科 院内感染病例个案登记表
科院内感染病例个案登记表科室住院号：姓名：性别：1.男 2.女年龄：入院时间：年月日入院诊断：出院时间：年月日最后诊断：住院天数：天预后：1.好转 2.治愈3.死亡医院感染与死亡关系：1.直接2.间接3.无关T：℃WBC：109 /L Hb：g/L 院内感染发生日期：年月日感染诊断：感染部位：1. 呼吸系统⑴上呼吸道感染⑵下呼吸道感染⑶胸膜腔感染2. 心血管系统⑴心内膜炎⑵心肌炎或心包炎3. 血液系统⑴血管相关性感染⑵败血症⑶输血相关感染4.腹部和消化系统⑴感染性腹泻⑵胃肠道感染⑶抗菌药物相关性腹泻⑷病毒性肝炎⑸腹(盆)腔内组织感染⑹腹水感染5. 中枢神经系统⑴细菌性脑膜炎、脑室炎⑵颅内脓肿⑶椎管内感染6. 泌尿系统感染7. 手术部位⑴表浅手术切口感染⑵深部手术切口感染⑶器官(或腔隙)感染8. 皮肤和软组织⑴皮肤感染⑵软组织感染⑶褥疮感染⑷烧伤感染⑸乳腺脓肿或乳腺炎9. 骨、关节⑴关节和关节囊感染⑵骨髓炎10.生殖道⑴外阴切口感染⑵阴道穹隆部感染⑶急性盆腔炎⑷子宫内膜炎11. 口腔感染12. 其它部位感染：如风诊、水痘、带状疱疹等感染因素：1. 糖尿病 2. 癌症 3. 手术 4. 放疗 5. 化疗 6.抗生素7.免疫抑制剂8.引流管9. 侵入性操作：⑴插尿管⑵动静脉插管⑶内窥镜⑷气管插管⑸气管切开10.其它：⑴高龄⑵低蛋白血症(3) 营养不良⑷昏迷⑸WBC＜1.5×109/L（6）手术情况：手术：1.是 2.否气管内麻醉：1.是 2.否切口分类：清洁清洁污染污染手术名称：手术日期：年月日使用抗菌素：（剂量、时间）院内感染的病原学检查： 1. 做 2. 未做标本：1.尿液 2.痰液 3.大便 4.血液 5.脑脊液 6.腹腔积液7.胸腔积液8.伤口分泌物9.咽拭子10 .其它细菌种类：1. 2. 3. 4药敏试验：敏感：耐药：填报人：填报日期：年月日填表说明：医院感染病例由报告人于24小时内报告预防保健科控感办，报告人必须是经治医生。
医院感染个案调查表
治愈好转无效死亡继发（医院）
剂量
用法
调查人：填表人
医院感染个案情况调查表
基本情况
住院号：_________病案号：_______科室：________经管医生：_______
病人姓名：__性别：男女年龄：__岁入院时间出院时间_
入院诊断
1、2、3、
过敏史
青头孢β_酰胺酶抑制剂氨四大喹磺胺其他
感染情况:
感染类型：
细菌培养：
医院感染危险因素：
社区感染 医院感染：①外院感染②本院感染（感染时间：年月日）
5．气管切开：是（气管切开日期在肺部感染日期之前是否）否
6．血液透析：是否7.免疫抑制剂的使用是否
8.放射治疗:是否9.肾上腺糖皮质激素是否
10.肿瘤化疗:是否
用药目的
治疗△预防感染有(诊断)无
手术情况
手术名称手术日期
切口类别Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ手术持续时间
术后感染
切口感染手术部位感染全身性感染无感染
用药时间
术前用药时间≤2h＞2h未用术中追加有/无
术后停药时间≤24h＞24h≤48h＞48h3～7天＞7天
用药前
体温：℃血象：肝功:肾功能:
病原学检测：做(检出/未检出)未做药敏试验：做(相符/不相符)未做
用药后
体温：℃血象：肝功:肾功能:
病原学检测：做(检出/未检出)未做药敏试验：做(相符/不相符)未做
①呼吸道②消化道③泌尿道④生殖道⑤手术切口⑥其它：
⑴标本名称送检日期培养结果①②③
1．基础疾病：高血压糖尿病肝功障碍肾功障碍其他并发症
2．沁尿道插管：是（沁尿道插管日期在沁尿道感染日期之前是否）否
3．动静脉插管：是（动静脉插管日期在血液感染日期之前是否）否
医院感染病例个案调查表
2、感染日期年月日 （术后天）
微生物送检：
标本名称
送检日期
病原体名称
敏感药物
耐药药物
医院感染与原发病预后的关系：□无影响□加重病情□促进死亡□直接死因
爆发流行：□是□否
易感因素：□糖尿病□肝硬化□低蛋白血症□肾病□肿瘤□冠心病□免疫功能低下
□放疗□昏迷□免疫抑制剂□化疗□哮喘□长期卧床□高龄>75岁
雾化[ ] 膀胱冲洗[]皮肤[ ] 五官[ ]
主管医生： 监测者： 年 月 日
□透析□激素□WBC计数＜1.5×109/L□抗菌药物大量应用□营 时间（）□动、静脉插管 时间()
□气管插管 时间（）□气管切开 时间（）
□使用呼吸机 时间（）□引流管：部位（）时间（）
□胃肠道置管 时间（）□胸膜腔穿刺 时间（）
□异物植入：部位（）时间（）□其他（）
医院感染病例个案调查表
医院感染个案调查表
调查日期：年月日
科室：病人姓名：性别：□男□女 年龄：床号：住院号：
入院日期：年月日 入院情况：□危□急□一般
入院诊断：1、2、
感染部位：□上呼吸道□下呼吸道□血液□消化道□泌尿道□皮肤与软组织
□手术切口 (A表浅切口B深部切口C器官或腔隙)□其他(注明部位)
手术名称手术类型：□急诊□择期
手术日期：年月日 手术持续时间：时分
切口类型：□清洁□清洁污染□污染 手术医师姓名：
麻醉方法：□全麻□硬膜外麻□腰麻□其他(请注明)
发生医院感染前抗菌药物使用情况：（名称 剂量×日次×天数 给药途径）
发生医院感染后抗菌药物使用情况：（名称 剂量×日次×天数 给药途径）
抗菌药物局部应用情况：（名称 剂量×日次×天数 给药途径）
医院感染现患率调查分析报告表
XX医院XX年医院感染现患率调查分析报告为比较准确的了解我院住院病人医院感染发生情况，了解抗菌药物使用情况，了解重要病原体多重耐药菌的检出情况，寻找医院感染的危险因素，增强医务人员医院感染控制意识，加强医院感染管理，制定合理的监控措施。
我院于XX年4月1日至4月30日对住院病人进行现患率调查。
现将调查结果总结如下：一、资料和方法1.调查对象XX年4月1日0:00至4月30日24:00所有住院患者，包括当日出院、转科、死亡的患者，不包括当日新入院患者。
2.调查方法调查人员由各临床科室院感小组护士或医生组成，院感科负责整个调查的实施工作，调查前，院感科对这项工作进行组织培训医院感染诊断标准、调查方法、表格填写及注意事项。
3.诊断标准依照卫生部2020年{{医院感染诊断标准}}试行对医院感染患者进行诊断。
4.统计方法由院感科人员负责资料的整理、统计。
二、结果医院感染现患率院感科对全员临床病区进行了医院感染现患率调查。
全院科室应查人数259人，实查人数259人进行了个案调查登记，实查率100%，感染病例2例。
感染部位是下呼吸道1例、软组织感染1例。
XX年感染现患率构成比三、分析讨论医院感染现患病率总体情况原因分析：1）医务人员了解患者病情不及时2）医务人员消毒隔离措施欠规范3）洗手依从性差4) 病房终末消毒不严格，空气通风不及时5) 全身或局部抵抗力降低时，细菌迅速繁殖，导致细菌侵入6)局部皮肤摩擦、皮肤不清洁是发生软组织感染的诱因7)病因的无菌意识薄弱8)病人皮肤过于敏感四、改进措施：1.根据患病率检测情况，不断改善医院感染检测计划，加强重点部门的检测。
2.按照护理要求做好病情观察，及时交接班。
3.加强医院感染知识培训，组织医务人员进行医院感染知识如医院感染诊断、手卫生的培训。
4.加强环境质量，保持环境清洁，地面、物品表面清洁消毒到位，切实做好病区的终末消毒工作。
5.合理应用抗生素，尽量缩短住院日，减少侵入性操作，缩短侵入性操作时间，降低医院感染发生6.严格要求科室认真执行无菌操作流程，消毒隔离措施和防护措施到位，严格对医疗环境进行清洁消毒，消毒医院感染的潜在危险因素。
医院感染病例个案报告表
1．
2．
病原学检查：□是□否标本名称：
病原体：
1．2．
报告科室：报告人：
易感因素
□糖尿病□抗生素肝硬化□药瘾者□放射治疗
□药物化疗□免疫拟制剂□肿瘤□营养不良
□WBC计数（1.5小109/L）□泌尿道插管
□动静脉插管□使用呼吸机□手术□其它
填表说明：
1.医院感染病例由报告人于24小时之内报告医院感染管理科。报告人必须是病人经治医师。
医院感染病例报告表
病人姓名:年龄:性别:
入院诊断：
1．
2．
床号：住院号:
入院日期:年月日
医院感染日期:年月日
已行手术治疗病例须填写以下内容
急诊手术：□是；□否。
择期手术：□是；□否。
手术风险分级（NNIS分级）：
□0级；□Ⅰ级；□Ⅱ级；Ⅲ级□。
医院感染诊断：
1．
2．
病原学检查：□是□否标本名称：
病原体：
1．2．
报告科室：报告人：
易感素
□糖尿病□抗生素肝硬化□药瘾者□放射治疗
□药物化疗□免疫拟制剂□肿瘤□营养不良
□WBC计数（1.5小109/L）□泌尿道插管
□动静脉插管□使用呼吸机□手术□其它
填表说明：
1．医院感染病例由报告人于24小时之内报告医院感染管理科。报告人必须是病人经治医师。
2．医院感染管理科发现医院感染流行趋势，应于24小时之内报告主管副院长。
3．医院调查证实出现医院感染流行或爆发时，应于24小时内报告当地卫生行政部门。
报告时间:年月日
病人姓名:年龄:性别:
入院诊断：
1．
2．
床号：住院号:
入院日期:年月日
医院感染个案情况调查表
①上呼吸道②下呼吸道③消化道④泌尿道⑤生殖道
⑥手术切口（A表浅切口B深部切口C器官腔隙）⑦皮肤与软组织
细菌培养
⑴标本名称送检日期培养结果①②③
医院感染
危险因素
1．基础疾病：高血压糖尿病肝功障碍肾功障碍其他并发症
2．沁尿道插管：是（沁尿道插管日期在沁尿道感染日期之前是否）否
3．动静脉插管：是（动静脉插管日期在血液感染日期之前是否）否
医院感染个案情况调ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ表
基本情况
住院号：_________病案号：_______科室：________经管医生：_______
病人姓名：__性别：男女年龄：__岁入院时间出院时间_
入院诊断
1、2、3、
过敏史
青头孢β_酰胺酶抑制剂氨四大喹磺胺其他
感染情况
⑴社区感染⑵医院感染：①外院感染②本院感染（感染时间：年月日）
病原学检测：标本名称：微生物名称：未检出□未做□
药敏试验情况：未做□
抗感染
治愈□好转□无效□死亡□
疗效结果
开始时间
停药时间
药品名称
剂量
用法
调查人：填表日期
术后感染
表浅切口感染□深部切口感染□器官腔隙感染□无感染
用药时间
术前用药时间≤2h□＞2h□未用□术中追加有/无
术后停药时间≤24h□＞24h□≤48h□＞48h□3～7天□＞7天□
用药前
体温：℃血象：肝功:肾功能:
病原学检测：标本名称：微生物名称：未检出□未做□
药敏试验情况：未做□
用药后
体温：℃血象：肝功:肾功能:
4．使用呼吸机：是（使用呼吸机日期在肺部感染日期之前是否）否
5．气管切开：是（气管切开日期在肺部感染日期之前是否）否
(疑似)医院感染病例个案调查表
（疑似）医院感染病例个案调查表病例一般情况病例名字：家长姓名（若是儿童,请填写）: 。
病例ID：。
性别：□男□女年龄：岁（月）病例的发现报告情况发病序号：.发生感染时所在科室：。
曾住过科室：。
发病日期: 年月日.发现日期：年月日。
感染诊断及部位: 。
病例的发病与就诊经过入院日期：年月日。
可能的感染原因: .原发疾病：。
病例的临床表现临床症状：。
临床体征：。
微生物送检结果及日期：。
危因素及暴露情况室环境：□I类□II类□III类情况：主管护士。
日常护理护士.主管医生：。
次接触患者前后前后或使用快速手消毒剂□是□否.者接触的相关医疗器械: 。
使用前后□消毒□灭菌.期环境抽查结果:空气：。
物表：。
工作人员手：。
无可疑的静脉注射液体: .批号: 。
组共有患者例，本患者为第例，主观判断本患者感染源可能来自:者易感因素。
患者生活习惯、既往健康史.前洗手:每次均洗手□偶尔洗手□从不洗手□其它.本次感染前是是否右其它部位感染□是□否，感染部位：.者发病前广谱抗菌药物应用情况。
品种：.药品名称：。
天数/使用起止日期。
实验室检查常规: 。
本次感染前是否有其他部位感染□是□否，感染部位：。
首发病前广谱抗菌药物应用情况.品种: 药品名称：天数（使用起止日期)验室检查常规：。
清学和病原学检查：注:标本类型包括咽拭子、痰、血、尿、粪便、分泌物等。
归与最终诊断情况。
最终诊断：□确诊病例□疑似病例□临床诊断病例□排除：诊断单位：。
归：□痊愈，出院日期：月日死亡，死亡日期月日查小结。
调查单位：。
调查时间：月日-——————- 月日。
调查者签名：。
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301妇科，302产科(成人组)，303产科(新生儿组)401儿科(新生儿组)，402儿科(非新生儿组)
501耳鼻喉科，502口腔科，503眼科 701其他科室(选此项，请注明具体名称：____)
标本名称编号：0未采集微生物标本；11咽拭，12咳痰，13吸痰；21导尿管尿，22中段尿；31粪；41伤口拭子(脓液)，42脏器腔隙脓液，43皮肤烧伤标本；61血管导管，62血；71胆汁；81胸腔积液，82腹水，83脑脊液，84其他浆膜腔积液；91血清学标本，92组织病理标本；99其他
病原体编号：0微生物检验阴性；101耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)，102 MSSA，103甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌(MRCoNS)，104MSCoNS；111草绿色链球菌，112肺炎链球菌，113溶血性链球菌，114其他链球菌；121粪肠球菌，122屎肠球菌，123其他肠球菌；141其他GPC；201大肠杆菌，211肺炎杆菌，212其他克雷伯菌，221肠杆菌属，231变形杆菌，241沙雷菌，251枸橼酸菌，261伤寒杆菌，271志贺菌；301铜绿假单胞菌，．302其他假单胞菌；311鲍曼不动杆菌，312其他不动杆菌；321嗜麦芽窄食单胞菌；331黄杆菌；341产碱杆菌；351洋葱博克菌；401流感嗜血杆菌，402副流感杆菌；411邻单胞菌；421气单胞菌；431弧菌；441嗜肺军团菌，442其他军团菌；499其他GNB；501革兰氏阳性杆菌(GPB)；511脑膜炎奈瑟菌，512淋病奈瑟菌，513卡他莫拉菌，514其他革兰氏阴性球菌(GNC)；521结核杆菌，522其他分枝杆菌；531放线菌；541奴卡菌；601衣原体；611支原体；701艰难梭菌，’702其他厌氧菌；801白念珠菌，802光滑，803热带，804近平滑，805克柔，806其他念珠菌；811隐球菌；821烟曲菌，822其他曲霉菌；831毛霉；841其他真菌
601CCU，602心胸ICU，603内科ICU，604综合ICU，605神经外科ICU，606儿科ICU，607外科ICU. 608烧伤ICU.609呼吸ICU，610创伤ICU
人院日期20____年____月____日；已经住院天数____天
【感染情况(包括医院感染与社区感染)】
正在患的“感染”属于：1医院感染，2社区感染，3医院感染+社区感染，4没有感染或感染已经痊愈
医院感染现患率调查个案登记表
医院名称____编号____ 病例汇总编号____
病区____；床号____；住院号____；姓名____；性别：0女，1男；年龄___岁(婴幼儿要换算为岁)
当前疾病诊断____________ 入住科室编号____________
101呼吸，。102消化，103心血管，104内分泌，105肾病，106传染病，107血液，108神经内，109中医，110普内，111老年，112肿瘤内，113其他内科
抗菌药物编号：101青霉素，102苯唑西林，103氯唑西林，。104阿莫西林，105氨苄西林，106哌拉西林，107美洛西林，108阿洛西林；111阿莫西林／克拉维酸，112阿莫西林／舒巴坦，113替卡西林／克拉维酸，114哌拉西林／他唑巴坦；211头孢氨苄，212头孢羟氨苄，213头孢唑啉，214头孢拉定；221头孢克洛，222头孢丙烯，223头孢呋辛；231头孢噻肟，232头孢曲松，233头孢哌酮，234头孢他啶；241头孢吡肟；251头孢哌酮／舒巴坦；271头孢美唑；301亚胺培南／西司他丁，302美罗培南，303帕尼培南／倍他米隆，304厄他培南；401庆大霉紊，402阿米卡星，403奈替米星，404依替米星，405异帕米星，406妥布霉素，407新霉素；411多黏菌素；501红霉素，502阿奇霉素，503克拉霉素，504罗红霉素，506林可霉素，507克林霉素；511四环素，512多西环素，513米诺环素；531磷霉素；541万古霉素，542去甲万古霉素，543替考拉宁，544利奈唑胺，545夫西地酸；601吡哌酸，602诺氟沙星，603氧氟沙星，604依诺沙星，605环丙沙星，606左氧氟沙星，607莫西沙星，608加替沙星；631SMZ Co，641甲硝唑，642替硝唑，643奥硝唑；651呋喃妥因；801异烟肼，802链霉素，803利福平，804吡嗪酰胺，805乙胺丁醇；901两性霉素B，911氟康唑，912伊曲康唑，913伏立康
第1种医院感染：部位编号___，标本编号____，病原体编号___，___，___
第2种医院感染：部位编号___，标本编号___，病原体编号___，___，___
第3种医院感染：部位编号___, 标本编号___，病原体编号___，___，___
感染部位编号：11上呼吸道(除外感冒)，12下呼吸道；21泌尿道；31感染性腹泻，32抗菌药物相关腹泻，33腹腔内组织，34腹水感染；41表浅切口，42深部口，43器官腔隙；51导管相关血流感染，52其他BSI；60 CNS感染；71烧伤部位，72皮肤软组织；81其他部位感染
【危险因素——手术】
是否手术——1手术科室患者且已接受手术，2手术科室患者但尚未进行手术，3非手术科室患者手术部位 1颅内，2胸部，3上腹部，4下腹部，5盆腔(泌尿生殖道)，6脊柱与四肢，7 口腔与五官科，8颈部，9其他
【抗菌药物使用(仅指调查前24 h内抗菌药物使用情况)】
抗菌药物使用目的：1治疗，2预防，3治疗+预防，4未使用
治疗用药前微生物检验：1开始用药前送检，2开始用药后送检，O未送检
联合使用情况：1单用，2二联，3三联，4四联及以上，O未使用(本项中“抗病毒、抗结核、局部用药”不统计)
“治疗”用抗菌药物种类编号______,______,_______，_______
“预防”用抗菌药物种类编号______,______,_______,