医院感染病例登记表新版
医院感染病例登记本
医院感染病例登记本一、背景介绍医院感染是指在医疗机构中接受治疗的患者，在住院期间或出院后一定时间内，由于医疗操作、设备使用或其他原因导致的新发感染。
为了及时掌握和监测医院感染病例的发生情况，医院需要建立一套完善的感染病例登记本，对每个感染病例进行详细的登记和记录。
二、登记本内容1. 患者基本信息- 患者姓名：XXX- 性别：男/女- 年龄：XX岁- 住院号：XXX- 入院日期：XXXX年XX月XX日- 出院日期：XXXX年XX月XX日- 科室：XXX科室- 床号：XXX2. 感染信息- 感染部位：XXX（如呼吸道感染、尿路感染等）- 感染病原体：XXX（如细菌、病毒等）- 感染标本：XXX（如血液、尿液等）- 感染日期：XXXX年XX月XX日- 感染来源：XXX（如医源性感染、社区感染等）- 感染分级：XXX（如轻度感染、中度感染、重度感染等） - 感染症状：XXX（如发热、咳嗽等）- 感染治疗：XXX（如抗生素治疗、抗病毒治疗等）- 感染预后：XXX（如痊愈、死亡等）3. 相关检查和检验结果- 相关实验室检查：XXX（如血常规、尿常规等）- 检验结果：XXX（如白细胞计数、C反应蛋白等）- 影像学检查：XXX（如X线、CT等）- 检查结果：XXX（如肺部感染影像学改变等）4. 感染控制措施- 隔离措施：XXX（如隔离类型、隔离期限等）- 感染防控措施：XXX（如手卫生、消毒措施等）- 医护人员培训：XXX（如感染控制培训、防护知识培训等）5. 医疗操作和设备使用情况- 医疗操作：XXX（如手术、插管等）- 设备使用：XXX（如呼吸机、导尿管等）- 操作时间：XXXX年XX月XX日- 操作人员：XXX（如主刀医生、护士等）6. 备注信息- 其他需要补充的信息或备注：XXX三、登记本的使用和管理1. 使用方式- 医护人员在发现感染病例后，及时将相关信息填写到感染病例登记本中。
- 感染病例登记本应放置在医院感染管理科室或相关科室的指定位置，方便医护人员填写和查询。
医院感染病例调查登记表
医院感染病例调查登记表感染病人编号：入院期：年月日住院号：出院日期：年月日姓名：住院日数：日性别：男女诊断： 1、年龄：岁月日 2、3、住院费用：元预后：治愈、好转、无变化、恶化、死亡科室：床号：医院感染与原发病预后的关系：无影响、加重病情、促进死亡、直接死因危险因素：泌尿插管：是否；手术日期：年月日动静脉插管：是否；手术名称：使用呼吸机：是否；手术持续时间：分钟免疫抑制剂、激素：是否；切口类型：ⅠⅡⅢ放射治疗、化学药物治疗：是否；手术医生：麻醉类型：全麻非全麻； ASA平分：ⅠⅡⅢⅣＩＣＵ：是否；ＩＣＵ科别：综合专科；病原学检查：是否；送检日期：年月日标本名称：检查方法：镜检培养血清学药敏试验：是否病原体：敏感药物耐药药物抗菌药物应用情况：药物名称：剂量：给药方式：应用时间：联合用药情况：应用目的：调查者：登记日期年月日医院感染漏报调查登记表漏报表编号：科室：病历号：姓名：性别：男女感染部位：1、上呼吸道； 2、下呼吸道； 3、胃肠道；4、手术切口；5、泌尿道；6、血液；7、皮肤软组织； 8、其他；病原菌检测结果：药敏结果：易感因素：1、糖尿病； 2、免疫抑制剂； 3、化学药物治疗；4、放射治疗；5、肾上腺糖皮质激素；6、营养不良；7、ICU； 8、白细胞<150×109/L；9、其他；侵入性操作：1、泌尿道插管；2、动静脉插管；3、气管插管；4、气管切开；5、血液/腹膜透析；6、内镜；7、脑室引流；8、腹腔引流；9、其他；调查者：年月日。
医院感染病例登记表
登记日期：年月日 调查者：
病历号：入院日期：年月日
姓 名：入院诊断：1、
性 别： 1、男 2、女 2、
年 龄：3、
愈后：1、治愈 2、好转
3、无变化或恶化 4、死亡 与死亡直接的关系：1、直接2、间接3、无关
科室： 内一科 内二科 儿 科 外一科 外二科
外三科 外四科 妇产科 传染科
感染日期：年月日
感染部位：1、上呼吸道 2、下呼吸道 3、胃肠道 4、泌尿道 5、手术切口（浅）
6、深部切口7、器官腔隙 8、中枢神经系统 9、血管相关 10、输血相关 11、菌血症
12、皮肤软组织13、胸膜腔 14、腹腔内组织 15、病毒性肝炎 16、其他（ ）
感染有关因素调差： 手术日期：年月日
药敏试验： 1、是 2、否
病原体名称
青霉素G
氨苄西林
苯唑西林
哌拉西林
头孢唑啉
头孢哌酮
头孢匹罗
头孢西丁
亚安培南
庆大霉素
阿米卡星
诺氟沙星
环丙沙星
万古霉素
红霉素
四环素
S
M
Z
林可霉素
氯霉素
注意： 敏感记为1 耐药记为2 未作为空格
ICU：1、是 2、否 手术时间：小Biblioteka 分钟ICU科别：手术名称：
泌尿道插管：1、是 2、否 麻醉类型：1）全麻 2）非全麻
动静脉插管：1、是 2、否 伤口类型：1）Ⅰ 2）Ⅱ 3）Ⅲ
机械 通气：1、是 2、否 急症手术：1）是 2）否
手术医生：
病原学检查：1、是 2、否 送检日期：年月日
标本名称：检查方法：1、镜检 2、培养 3、血清学
医院感染病例登记本
医院感染病例登记本一、引言医院感染是指患者在接受医疗过程中，由于各种原因导致的新的感染。
为了及时掌握和监测医院感染情况，保障患者和医务人员的健康安全，本文将介绍医院感染病例登记本的标准格式。
二、登记本封面1. 登记本名称：医院感染病例登记本2. 医院名称：XX医院3. 有效期：年月日至年月日4. 编制单位：XX医院感染控制科5. 联系方式：联系人、电话号码6. 版本号：V1.0三、登记本目录1. 医院感染病例登记表2. 医院感染病例统计表3. 医院感染病例分析报告四、医院感染病例登记表1. 病例基本信息- 患者姓名：XX- 性别：XX- 年龄：XX岁- 住院号：XX- 科室：XX- 入院日期：年月日- 出院日期：年月日- 诊断：XX- 感染部位：XX2. 感染相关信息- 感染类型：XX- 感染发生日期：年月日- 感染来源：XX- 感染原因：XX- 是否为院内感染：是/否- 是否为多重耐药菌感染：是/否- 感染严重程度：轻/中/重- 感染控制措施：XX- 感染治疗情况：XX- 感染预后：XX3. 感染监测信息- 感染监测日期：年月日- 感染监测结果：XX- 相关检测报告：XX4. 处理措施- 感染处理措施：XX- 危重患者隔离情况：XX- 医务人员防护措施：XX- 患者家属告知情况：XX五、医院感染病例统计表1. 统计周期：年月日至年月日2. 统计指标- 感染类型统计- 科室感染发生率统计- 感染来源统计- 感染原因统计- 院内感染率统计- 多重耐药菌感染率统计- 感染严重程度统计- 感染控制措施统计- 感染治疗情况统计六、医院感染病例分析报告1. 统计周期：年月日至年月日2. 分析内容- 感染类型分析- 科室感染发生率分析- 感染来源分析- 感染原因分析- 院内感染率分析- 多重耐药菌感染率分析- 感染严重程度分析- 感染控制措施分析- 感染治疗情况分析- 感染预后分析七、总结医院感染病例登记本是对医院感染情况进行记录和统计的重要工具，通过详细登记患者的感染信息，可以及时发现和控制感染，保障患者和医务人员的健康安全。
(完整word版)医院感染个案登记表.docx
医院感染个案登记表
科室
入院日期：姓名性别
年月日
男女年龄（岁、月、天）住院号
出院日期：年月日
入院诊断：
出院诊断：
愈后：治愈好转无效死亡
易感因素：肝硬化癌症ICU免疫抑制剂激素呼吸机血液病化疗放疗气管切开其他
侵袭性操作 : 动静脉插管内窥镜透析疗法气管插管泌尿道插管引流气管切开其他
抗生素使用情况：一联使用二联使用三联及三联以上使用未使用
手术：手术日期：年月日手术名称：
急诊手术择期手术切口类型：ⅠⅡⅢ伤口愈合：甲乙丙手术持续时间：小时分手术者：麻醉方式：
有无医院感染：有医院感染与死亡关系：感染部位：下呼吸道无
泌尿道
间接
胃肠道
感染日期：
直接
血液
年
与死亡无关
手术伤口
月日
皮肤粘膜软组织
其他：
病原学检查：做未做
送检查日期：年月日
培养结果： 1、2、3、标本名称： 1、 2、日镜检
结果： 1、 2、血清学检查
结果：
3、
3、
抗生素敏感试验
抗青苯氨庆氟丁头红灭
生霉唑苄大哌胺孢霉滴
素素青青霉酸卡噻素灵
病
C霉霉素那肟
原素素
菌
敏感记为S耐药记为R
填表日期：住院医生签字：主治医生签字：注：本表纳入病历，虚线以上为每病例必填项目，感染病例则填写全表项目。
医院感染病例登记表
凤庆县人民医院
医院感染病例登记表
一、基本情况
住院号：科室：姓名：床号：床
性别：男女年龄：岁月日主要疾病诊断：
入院日期：年月日出院日期：年月日住院天数：天
手术日期：年月日切口类型：Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ
疾病转归：治愈/好转/未愈/死亡
二、医院感染情况
感染日期：年月日
感染部位：
上呼吸道、下呼吸道、胸膜腔、心脏瓣膜的心内膜炎（包括人工心瓣膜）、心肌炎或心包炎、血管相关性感染、败血症、输血相关感染、感染性腹泻、胃肠道感染、抗菌药物相关性腹泻、病毒性肝炎、腹（盆）腔内组织感染、腹水感染、细菌性脑膜炎、脑室炎颅内脓肿（包括脑脓肿、硬膜下和硬膜外脓肿等）、椎管内感染、泌尿系统、表浅手术切口感染、深部手术切口感染、器官（或腔隙）感染、皮肤感染、软组织感染、褥疮感染、烧伤感染、乳腺脓肿或乳腺炎、脐炎、婴儿脓胞病、关节或关节囊、骨髓炎、椎间盘感染、外阴切口、阴道穹窿部、急性盆腔炎、子宫内膜炎、男女性生殖道及其它感染、口腔、其它部位：
感染与原发病的关系:无影响/加重疾病/直接死亡/间接死亡
医院感染危险因素：
中心静脉插管有（相关性：有/无）无泌尿道插管有（相关性：有/无）无
使用呼吸机有（相关性：有/无）无气管插管有（相关性：有/无）无
气管切开有（相关性：有/无）无免疫抑制剂有（相关性：有/无）无
抗肿瘤化学治疗有（相关性：有/无）无放射治疗有（相关性：有/无）无
使用肾上腺皮质激素有（相关性：有/无）无
医院感染培养标本：
注：对照化验单结果，只需在耐药（R）抗菌药物名称下打“√”
调查者：调查日期：年月日。
医院感染病例登记表(新)
2、痰□ 3、咽拭子□ 4、脓汁□ 5、胸水□ 6、尿□ 是□ 否 □ 是□ 否 □ 病原体：1、 2、 3、
头 孢 西 丁 亚 安 培 南 庆 大 霉 素 阿 米 卡 星 诺 氟 沙 星 环 丙 沙 星 万 古 霉 素 红 霉 素 四 环 素
3、血清学 是□ 否 □
病 原 体 名 称 氨 苯 青 苄 唑 霉 西 西 素 林 林 哌 拉 西 林 头 孢 唑 啉 头 孢 哌 酮 头 孢 吡 肟 头 孢 他 啶 头 孢 噻 肟
愈后：1.治愈□
2.好转□ 3.无变化□ 4.恶化□ 5.死亡□
医院感染与原发病预后关系：1.无影响□ 2.加重病情□ 3.促进死亡□ 4.直接死亡□ 科室： 内一科 内二科 感染性疾病科 预后：感染日期： 儿 年 科 月 骨外科 日 脑外科 普外科 微创外科 妇产科
感染诊断：
感染部位：1、上呼吸道 2、下呼吸道 3、胃肠道 4、泌尿道 5、手术切口（浅） 6、 深部切口 7、器官腔隙 8、中枢神经系统 9、血管相关 10、输血相关 11、菌血症 12、皮肤软组织 13、胸膜腔 14、腹腔内组织 15、病毒性肝炎 16、其他（ ） 感染有关因素调查： ICU：1、是□ ICU科别： 泌尿道插管：1、是□ 2、否□ 2、否□ 手术日期： 手术时间： 手术名称： 麻醉类型: 1）全 麻 是□ 否□ 是□ 否□ 年 小时 月 分钟 日
2）非全麻 动静脉插管：1、是□ 使用呼吸机：1、是□ 免疫抑制剂：1、是□ 2、否□ 2、否□ 2、否□ 切口类型：1）Ⅰ□ 急诊手术：1）是□
2）Ⅱ□ 3）Ⅲ□ 2）否□
ASA评分：1）Ⅰ□ 2）Ⅱ□ 3）Ⅲ□ 4）Ⅳ□ 2、否□ 送检日期： 手术医生： 年 月 日
放射治疗、化学药物治疗：1、是□ 病原学检查：1、是□ 标本名称：1、血□ 检查方法：1、镜 检 2、培养 2、否 □
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医院感染病例登记表
科室床号
姓名住院号
性别男女年龄岁月日
感染病人编号入院日期年月日
出院日期年月日住院日数日
住院费用元
诊断1、
2、
3、
预后治愈好转无变化恶化死亡
感染日期年月日感染部位
医院感染与原发病预后的关系：无影响加重病情促进死亡直接死因
危险因素
泌尿道插管是否手术日期年月日
动静脉插管是否手术名称
使用呼吸机是否手术持续时间分钟
免疫抑制剂、激素是否切口类型I II III
放射、化学药物治疗是否手术医生
麻醉类型全麻非全麻ASA评分I II III IV
ICU 是否ICU科别综合专科
病原学检查是否送检日期年月日
标本名称检查方法镜检培养血清学
药敏试验是否
病原体敏感药物
耐药药物
敏感药物
耐药药物
抗菌药物应用情况：是否
应用目的：治疗用药（）预防用药( ) 治疗＋预防（）
联用情况：一联二联三联四联及以上
药物名称剂量给药方式单日使用总剂量
调查者登记日期年月日
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