医院感染病例监测登记表

医院感染病例登记表
科别病历号姓名性别：男、女；年龄体重k g；床位号：；入院日期______ 年___月___ 日；出院日期_____年___月___ 日；入院疾病诊断
疾病转归：治愈○、好转○、无变化或恶化○、死亡○感染日期：年月日；感染前住院天数天；感染诊断：
感染部位：
1、下呼吸道
2、泌尿道
3、上呼吸道
4、手术切口（表浅切口、深部切口、器官/腔隙）
5、清洁切口
6、烧伤部位
7、皮肤软组织
8、胃肠道
9、腹（盆）腔内组织10、生殖系统11、动静脉12、血液13、骨和关节14、眼、耳、鼻、口腔15、中枢N系统16、其他：
感染疾病诊断依据：
感染有关因素：ICU：是○、否○手术：是○、否○手术名称
手术日期年月日时间时分开始；月日时间时分结束手术医生急诊手术：是○、否○；麻醉方法
切口类型：清洁○、清洁污染○、污染○、脏○；愈合情况：甲○、乙○、丙○；
ASA评分：I II III IV V 危险指数：0 1 2 3
侵害性操作：泌尿道插管○、气管插管○、气管切开○、人工呼吸机○、内窥镜○、动静脉插管○、血液透析○、静脉穿刺○、心脏起搏器○、异物植入○、引流○、输血○、颅内穿刺○、其他：
易感因素：慢性病○、免疫抑制剂○、激素○、化疗○、放疗○、癌症○、血液病○、血液透析○、高龄＞75岁、肾病○、新生儿○、免疫功能低下○、长期卧床○、抗菌药物大量应用○、切口延迟缝合○、其他：
病原体检验：是○否○标本名称：检查方法：镜检○培养○血清学○送检次数/日期：年月日；送检次数：；检出病原体及药敏结果：
科主任：住院医师：报告日期年月日。