急诊高危胸痛患者的快速识别
急诊高危胸痛患者的快速识别
急性胸痛是急诊内科常见急症, 占急诊内科患者的20％-30％[1]。
虽症状单一, 但特点多样,其病因及临床表现也错综复杂，临床危险性因病因不同差别很大，严重者可危及生命。
高危胸痛是指可能预示有严重不良预后的急性胸痛，主要包括急性冠脉综合征（ACS）、主动脉夹层（AD）、急性肺栓塞（PE）和自发张力性气胸等高危疾病，其中以急性冠脉综合征所占比例最高，危险性最大。
急诊医生快速识别高危胸痛患者，及时正确的诊断恰当的处理是降低高危胸痛患者死亡率、改善预后的重要环节。
高危胸痛：对于高危胸痛患者，充分认识临床症状，及时恰当地进行鉴别诊断，准确评估危险性给予及时正确的处理极为重要。
（1）急性冠脉综合征：由于冠状动脉病变不稳定斑块的破裂，引起冠脉内血栓形成所致严重严重心肌缺血，产生的临床综合征，是临床常见极易造成心脏猝死的心脏急症。
常于过度体力活动、情绪波动、饱食后等诱发，胸痛位于心前区或胸骨后，为较为剧烈的压迫感及濒死感，可向颈部、下颌、左肩背部及上臂放射，伴大汗、无力、头晕、呼吸困难或意识障碍。
可出现心律失常、心源性休克、乳头肌断裂、心衰等并发症。
体检时可闻及心脏杂音、第三或第四心音、心律不齐、肺部湿啰音。
ACS一旦确立诊断，应立即进入快速通道，按指南规范行早期再灌注治疗。
（2）主动脉夹层：突发胸骨后、背部剧烈撕裂样疼痛，并可能向腹部及腰部延伸；邻近器官及血管受压，可出现脏器供血不足的症状，类似“动脉栓塞”表现(脑、心脏、肺、肠、肝脏、肾脏及脊髓均可累及)；患者多有高血压及动脉粥样硬化病史，且发病时血压均较高，四肢血压不对称，也有以休克样表现为初始症状，但与血压不平行，若血压下降提示动脉夹层外破裂或累及心包引起心包填塞。
（3）急性肺栓塞：PE多有静脉血栓生成的高危因素，典型的PE 表现为肺梗死三联征：呼吸困难、胸痛、咯血，但出现典型症状比例较低，大面积PE患者可出现胸痛、严重呼吸困难低氧血症、紫绀，甚
至晕厥。
PE的主要体征表现为肺动脉第二音亢进、颈静脉充盈、搏动增强、肝脏增大、肝颈反流征阳性及双下肢水肿、压痛、僵硬、色素沉着和浅静脉曲张等。
急诊应根据患者症状及体征及血流动力学状态对患者做出初步危险分层，为进一步检查及处理策略提供依据。
（4）自发性气胸：常有咳嗽、剧烈运动等诱因，不少在正常活动或休息时发生。
一般为突发剧烈尖锐或撕裂样胸痛及呼吸困难，胸痛以一侧为主可放射至同侧肩部、对侧胸廓或腹部，张力性气胸还可能有烦躁不安、大汗、血压下降等休克症状；体检患侧胸廓运动减弱，语颤减弱或消失，纵隔移位( 心脏浊音界及心尖搏动向健侧移位)，叩诊鼓音，呼吸音消失。
气胸的症状及体征的快速识别对于确立诊断有重要意义，有助于对此类患者快速这诊断及及时治疗[2]。
辅助检查：心电图检查快捷、方便，重复性好，是早期诊断的重要手段，且对于ACS，尤其是急性心肌梗死（AMI）能快速作出初步诊断，分析病变冠脉的部位、程度及梗死范围大小，并能初步排除心脏原因引起的胸痛，对治疗与预后有重要临床意义。
AMI的心电图表现包括ST段抬高、ST段压低和T 波低平或倒置。
心电图显示ST段明显弓背形抬高，对诊断AMI具有很高的特异性和敏感性。
ST段明显水平压低提示严重心肌缺血，约50％的患者最终进展为急性心肌梗死[3]。
对称性T波倒置的特异性较差，心肌缺血、心肌炎和肺栓塞在内的多种疾病都可以出现这种改变，仅约1/3的患者可能存在心肌梗死。
急性胸痛患者约1 /3 另外，有1 /3心电图正常。
动态观察心电图的变化非常重要[4,] 延时复查心电图有助于急性心肌梗死的鉴别。
肺栓塞的心电图表现出多与急性右室负荷过重有关，典型的心电图表现是SⅠQⅢTⅢ[5]。
心肌损伤标志物、D-二聚体及血气分析的快速测定对于高危胸痛患者具有很重要的快速诊断有价值。
（1）心肌损伤标志物：心肌损伤的早期标志物主要有肌红蛋白（Myo）、肌钙蛋白和心肌脂肪酸结合蛋白（H-FABP）。
肌红蛋白一般在急性胸痛发病1-2 h内开始增高，12 h可达到高峰，是心肌损伤后最早升高的标志物，具有高度敏感性，
结合病史和心电图诊断的准确性更高，但在骨骼肌损伤时，肌红蛋白也可以升高[6]；H-FABP在急性心梗1-3 h 开始升高，8 h 达到高峰，12-24 h 恢复正常。
H-FABP 可作为极早期检测心梗的指标之一，是新的早期诊断标志物[7]。
肌钙蛋白具有高度的组织特异性。
心肌受损后释放入血，敏感度与特异性均高，骨骼肌损伤时不影响结果判断。
因此在心肌损伤早期用于诊断和判断心肌损伤的程度，是急诊科用于诊断心梗的重要指标[8]。
肌酸激酶同工酶（CK-MB）开始升高时间相对滞后,但CK-MB血清浓度升高多考虑急性心肌梗死。
在急、慢性骨骼肌损伤与慢性肾功能不全时，血液中CK-MB浓度也会轻度升高，应予以鉴别[6]；（2）D-二聚体和血气分析：血浆D-二聚体浓度升高可作为体内高凝和新鲜血栓形成标志之一。
尤其对急性肺栓塞，虽不能明确诊断，但对排除诊断更有意义。
最新指南指出对于年龄＞50岁，D-二聚体浓度（年龄×10）μg/L对于PE具有辅助诊断价值[5]。
血气分析中的PaO2、SpO2及PaCO2明显低于正常对于肺栓塞有一定诊断价值，但需要结合病史、症状及其它辅助检查结果综合加以诊断。
床旁超声心动图具有快捷、无创的优点，已成为急诊胸痛的协助诊断治疗的有效手段之一。
（1）对于疑诊为ACS的患者，超声心动图能发现心肌节段性室壁运动异常，有助于诊断心绞痛及早期的AMI，从而指导临床早期处理，尽早实施再灌注治疗。
超声心动图还能明确发生缺血心肌的范围、程度，发现心肌缺血引起的一系列并发症，如缺血性二尖瓣反流、室壁瘤等，评估心脏的功能状态。
（2）主动脉夹层的超声心动图表现为主动脉内径增宽，可直观显示内膜剥离的范围、程度、破口位置，可发现主动脉腔内有撕裂的内膜随心动周期飘动,表现出现飘摆颤动的线性回声，CDFI显示真、假腔内血流方向相反，而左室壁运动无明显减低[9]。
（3）急性肺栓塞主要使右心负荷的增加，从而引起一系列的心脏改变，超声心动图主要表现为右房和右室扩大、室间隔运动异常、三尖瓣反流、肺动脉压力增高及肺动脉主干和分支扩张等，这些间接征象均高度提示急性肺栓塞。
影像学检查对于自发性气胸、急性主动脉夹层以及急性肺栓塞的明确诊断具有非常重要的价值。
气胸患者胸部X线片可见肺野内无肺
纹理区,并见肺压缩边缘结合患者症状可以明确诊断。
64排CT可以清晰显示清晰显示急性主动脉夹层主动脉内的内膜片、破裂口、真假腔及相互关系,显示血栓、钙化和主动脉受累的范围,从不同角度观察病变范围、程度及其毗邻关系, 为临床分型和制订治疗方案提供重要解剖信息。
64排CT可清晰诊断干、叶、段级别的急性肺栓塞，较好地显示亚段（级）及其以下级别，直径在2 mm以上的肺动脉栓塞[5]。
64排CT检查是目前确诊急性主动脉夹层及急性肺栓塞的金标准，尤其适用急诊胸痛的快速鉴别诊断及处理策略的制定。
随着我国各级别胸痛中心的逐步建立和推广，不断优化流程，持续改进，形成了以医院为中心，120及周围社区医院联合救治的区域化协同救治体系，大幅度提高了包括ACS在内的高危胸痛患者的诊治水平。
诊疗技术不断发展，要求我们不断提高对急性胸痛患者早期识别、危险分层和紧急救治的技术能力。
让高危胸痛患者在早期诊治中最大程度的获益，是我们为之奋斗的目标。
胸痛的识别及护理
反流性食道炎 贲门痉挛 心脏官能神经症 胸廓综合征等。
严谨
创新
仁爱
奉献
胸痛的伴随症状
胸痛常伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致 胸痛常伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的 胸痛常伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌 胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸椎病变
严谨
创新
仁爱
奉献
胸痛的伴随症状
胸痛常伴有高血压和 (或) 冠心病史：心绞痛、心肌梗死 胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度 换气综合征等
严谨
创新
仁爱
奉献
时间管理及时钟统一
首份心电图时间
01 患者到达医院大门至描记心
电图时间，要求10min内完成
Door-in-and-door-out 时间 03 对于转运STEMI急诊PCI患者，
在转出医院的入门到出门的 时间，要求＜30min
导管室激活时间
05 从启动导管室（通知手术团
队）到激活导管室（导管室 准备就绪可以开始手术）时 间＜30min
严谨
创新
STEMI患者心电图确诊
02
时间
对于STEMI患者，描记心电图至
心电图确诊时间，要求10min内
完成
肌钙蛋白检测时间
04
从静脉采血至肌钙蛋白出报告 时间，要求在20min内完成
D-to-B/N时间
06 患者到达医院至溶栓开始（溶栓
药注入静脉时间），要求＜30min
仁爱
奉献
严谨
创新
仁爱
奉献
严谨
创新
仁爱
奉献
肺栓塞
胸痛发生率88％ 三种不同的征候群 1. 急性肺梗死：为较大的栓子完全阻断肺动脉
胸痛鉴别诊断及处理
急性冠脉综合症
ACS旳新旧分型
急性冠状动脉综合征
ST 段不抬高
ST 段抬高
不稳定性心绞痛
NQMI QMI 心肌梗死
NSTEMI
急性冠脉综合症
ACS新旳临床分型
ACS
ST 段连续抬高旳 ACS
无 ST 段抬高旳 ACS
cTnT ( cTnI ) ≥0.1μg/L 或CK-MB≥正常上限旳2倍
Vulnerable Plaque（易损斑块） with lipid-rich core, thin fibrous cap, inflammation at margins 富含脂质核、纤维帽薄、边沿炎症反应明显，易于破裂
急性冠脉综合症
Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.
病 因
胸痛总论
非心源性胸痛: 胸腔内除心脏外旳其 他器官构造涉及肺脏、气管、大血管、 纵隔、食管、胸膜等,在病理状态下都 能够引起胸痛
病 因
胸痛总论
主动脉病变: 主动脉夹层 肺部疾病: 如急性肺栓塞、张力性气胸、 肺癌、大叶性肺炎和严重旳肺动脉高压等 胸膜疾病: 涉及急性胸膜炎、胸膜间皮 瘤、肺癌累及胸膜 食管疾病: 反流性食管炎、食管贲门失 弛缓症、食管下段黏膜撕裂 纵隔病变: 纵隔气肿、纵隔内占位病变 都可出现胸痛
处理原则
胸痛总论
详细处理措施如下: 首先判断病情旳严重程度，生命体征不稳 定者立即开始治疗 生命体征稳定者应获取详细旳病史和体征 同步进行有针对性旳辅助检验，经以上处 理能够明确病因旳患者立即开始进行有针 对性旳病因治疗 对不能明确病因旳，留院观察至少24 h ,尽 量降低漏诊高危患者
Gp IIb / IIIa 复合物
高危胸痛的识别
主动脉夹层的急救护理
• 1立即送入抢救室，开通绿色通道。 • 2绝对卧床休息，氧气吸入。 • 3强效镇静镇痛，必要时静脉注射较大剂
量吗啡或冬眠治疗。 • 4建立静脉通路，补充血容量。
• 5降压:硝普钠和β-受体阻滞剂（降压迅 速将收缩压降至<100～120mmHg。β受体 阻滞剂减慢心率至60～70次／分）。
（UA（不稳定心绞痛）、AMI（急性心
肌梗死））
主动脉夹层
高危非心源性 疼痛
张力性气胸 肺栓塞 胸膜炎
医务人员任务
• 1.首先识别出高危胸痛，快速纳入“绿色通道”。 • 2.（1）生命体征异常 • ①神志模糊和(或) 意识丧失 • ②面色苍白、大汗及四肢厥冷、低血压(血压
< 90/60 mmHg)③呼吸急足或困难、低氧血症 (SpO2<90%)提示为高危患者，需马上紧急处理。 • （2）生命体征平稳 • 详细询问病史，判断患者胸痛原因 • 3.临床医生针对每一位胸痛患者，均需优先排查 致命性胸痛
急性心包炎、二尖瓣或主动脉瓣病变、主动脉瘤 夹层动脉瘤 • 3.呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气 胸、肺炎、急性气管支气管炎、肺癌等。 • 4.纵隔疾病：纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔肿瘤，及 食管炎、食管裂孔疝、食管癌等。 • 5.其他：膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞等。
常见的高危胸痛
常合征
妥40mg口服 可行PCI的医院：90分钟内 就地溶栓：不能在90分钟完成转运的考虑就地溶栓（尿激酶 or
rtPA）
尽可能降低再灌注治疗时间，挽救生命，改善预后
STEMI（急性心肌梗死）急诊处理 所有医院和医疗急救系统必须记录和监测时间，达到下列质量标准：
首次医疗接触到记录首份心电图的时间≤10 分钟； 首次医疗接触到实施再灌注的时间：溶栓 ≤ 30 分钟，直接PCI ≤90 分钟 (如果
胸痛中心-高危胸痛分辨及院前处理流程
实用文档
心绞痛
疼痛部位在胸骨上、中段，少数在心 前区或剑突下，可有放射痛，疼痛性质 为紧缩压榨感、闷胀窒息感、刺痛、锐 痛、灼痛，甚至刀割样疼痛，偶有濒死 感，迫使患者立即停止活动。
实用文档
疼痛持续时间约1—5分钟，休息或含服 硝酸甘油后，1–3分钟内可缓解症状。
实用文档
肺栓塞
体循环静脉或右心内血栓栓子脱落，进入肺循环，堵塞肺 动脉或其分支---称肺栓塞；由于肺栓塞或肺动脉血栓形成 ，引起肺组织缺氧坏死---称肺梗死。
常见诱因：心脏病、长期卧床、新近手术或外伤、职业（ 久立） 。
常见症状：突发性胸痛、呼吸困难与紫绀。疼痛可为刺痛 、绞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，随呼吸而加剧。可 有咳嗽、咯血，检查病变部位呈浊音，并可听到胸膜摩擦 音。主干栓塞时可出现晕厥、猝死。
2. 呼吸： 呼吸频率大于24次/分，严重呼吸困 难。
3. 神志：差于正常甚至昏迷。 4. 循环：心率小于40 次/分或大于100次/分，
肢体末梢发冷，颈静脉怒张。 5. 心电图： ST段抬高或压低，或有严重心律失
常。 6. 血氧饱和度小于90心源性疼痛：急性冠脉综合征 （UAP、AMI)，约占45%。
晕厥可能是肺栓塞的唯一症状。
实用文档
对急性胸痛病人给予快速鉴别诊断，对其危险性 给予准确的评估，并作出及时正确的处理。 首先识别出高危胸痛(especially with those life-threatening)，快速纳入“绿色通道”。
实用文档
医院快通道（绿色通道）
原则上讲，任何原因的胸痛，只 要伴有植物神经系统症状（如面色 苍白、出汗、皮肤湿冷），都应进 入医院快通道。
急性胸痛的鉴别诊断
最常用的思维方式是重点排除法，即首先通过常规问诊、查体和必要的辅助检查采集信息，建立病例特点， 考虑最有可能的重点疾病谱，然后由重到轻逐一排除，直到确定诊断。如果患者的特征非常典型，而医生对这 种疾病也非常熟悉，通过确诊性的检查和必要的排除性检查就可以明确诊断。
02 PART TWO 急性高危胸痛
急性胸痛中有15%～25%的患者被确 诊为急性冠状动脉综合征(ACS)，ACS包括 不稳定型心绞痛(UAP)、急性心肌梗死 (AMI)和冠心病猝死(SD)，是临床常见的心 脏急症。
也是造成急性死亡的重要原因。美国 每年死于冠心病60万人，其中60%～65%猝 死于院外，而3%急诊诊断为心原性胸痛患 者，在30天内有可能发生恶性心脏事件，
约2%的急性心肌梗死患者由于各种原因导致漏 诊，其急性期病死率是确诊患者的2倍。
对急性胸痛患者，诊断的难点也就在于 如何鉴别ACS与其他病因所致的胸痛。 应尽快了解病史、查体、并完成心
电图及心肌损伤标志物检测，综合 判断胸痛患者是否存在危及生命的 疾病，以快速决定是否需纳入快速 通道。 对于低危的胸痛患者，可观察6小时， 若无反复胸痛发作且经序列心电图 和心肌损伤标志物检查阴性者，可 行负荷试验评价，试验结果阴性可 安全出院。
要动态、严密地观察病情变化，必要时要重复检查以及 及时请相关科室会诊，通过多学科合作，为胸痛患者提供快 速而准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段，从而提高胸 痛的早期诊断和治疗能力，减少误诊和漏诊，既要避免治疗 不足又要避免过度治疗。 总之，对于急性胸痛，应做到快速诊断、及时治疗、降低死 亡、避免浪费。
4.89 高危急性胸痛识别(基层)
NSTE-ACS急诊处理
NSTE-ACS
常规药物治疗 （抗血小板、抗凝、
硝酸酯、β阻滞剂）
抗血小板 阿司匹林负荷300mg，100mg维持 氯吡格雷负荷300mg，75mg维持 抗凝 普通肝素or低分子肝素 维持到出院
高危 行早期PCI
低危 早期无创负荷试验
临床特征
心电图 心脏标记物
可能缺血诱发的肺水肿、新出现或 年龄70岁以上 加重的二尖瓣反流、新出现或加重 的S3，低血压，心动过缓，心动过 速，年龄75岁以上
静息心绞痛伴心电图短暂性ST段变 心电图T波变化，病理性Q 正常或没有动态变化
化≥0.5mm，新出现或可能新出现 波或多个导联持续ST段压
的束支传导阻滞
张力性气胸
• 常见于较大肺气泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破 裂，其裂口与胸膜腔相通，且形成单向活瓣。
• 临床上，病人极度呼吸困难，端坐呼吸；缺氧严重者，出 现紫绀、烦躁不安、昏迷，甚至窒息。
• 体格检查，可见伤侧胸部饱满，肋间隙增宽，呼吸幅度减 低，可有皮下气肿。叩诊呈高度鼓音。听诊呼吸音消失。
低<1mm
心脏标记物TnT或CK-MB升高
心脏标记物轻度升高
心脏标记物阴性
TIMI评分
项目
分值
1.年龄（≥65岁）
1分
2. ≥3个冠心危险因子（家族史、高血压、高胆固醇、1分
糖尿病、吸烟等）
3.已知冠心病（狭窄≥50%）
1分
4.1周内使用阿司匹林
1分
5.近期（≤24h）严重心绞痛（2次以上AP或静息AP）1分
高危急性胸痛的识别
（针对基层医疗机构）
研究显示，人群中约 20%-40%的个体一生中 有过胸痛主诉，年发生率约为15.5%。
高危胸痛早期识别
气胸、心肌炎等；
中老年发病：多见于冠心病、肺癌、主动脉
夹层、胸膜间皮瘤等。
诊断思维的程序 发病缓急
骤然起病： 突然起病： 慢性起病：
--见于夹层 动脉瘤、气 胸、胸外伤 等；
--见于急性心 肌梗死、急性 肺梗死、食管 破裂；
--见于肺炎、 胸膜炎、 心肌炎、 心包炎、 肺癌。
17
体格检查要点
神经系统 其他
肌肉劳损、胸骨、肋骨 骨折、肋软骨炎、 多发性骨髓瘤
肋间神经炎、带状疱疹 心理性过度通气
早期识别高危胸痛
急诊科医师的目标，就是要识别胸痛的危险程度，早期 筛选出高危者，使其进入绿色通道，规范胸痛的管理， 提高胸痛的诊疗效果，减少不良事件的发生。 国外于1981年相继建立了疼痛中心，规范了胸痛诊疗
心绞痛
疼痛部位在胸骨上、中段，少数在心前区或剑突下，
放射于左胸、左背、左肩、左上臂前内侧直达无名指 及小指；亦可放射到颈、咽、下颌及乳突。 疼痛性质为紧缩压榨感、闷胀窒息感、刺痛、锐痛、 灼痛，甚至刀割样疼痛，偶有濒死感，迫使患者立即 停止活动。 疼痛持续时间约 1—5 分钟，休息或含服硝酸甘油后， 1–3分钟内可缓解症状。 疼痛常因用力、劳累、饱餐、情绪激动而诱发。 发作时，心电图检查可见S–T段压低，和T波改变。 心肌酶学无改变。
危重症
急症
非急症
急性冠脉综合征 不稳定心绞痛 心脏瓣膜病 （急性心肌梗死） 变异性心绞痛 二尖瓣脱垂 主动脉夹层 冠状动脉痉挛 肥厚性心肌病 心脏压塞 心肌炎 肺栓塞 张力性气胸 气胸 纵隔炎 食道撕裂 食道裂孔疝 胰腺炎 肺炎、胸膜炎 肺癌 食道反流、食道癌 消化性溃疡、胆囊炎
胸肺 消化道系 统
骨骼、肌 肉、关节
高危胸痛的鉴别诊断
自发性气胸
胸痛特点：胸痛突然发生；胸痛位于患侧腋下、 锁骨下、前胸等处，有时向同侧肩、背或上腹 部放射；疼痛随深呼吸而加剧，常伴气促、干 咳和进行性呼吸困难，严重者可发绀和休克， 但无全身中毒症状
胸部x线检查可确诊
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气胸
分类：闭合性、交通性、张力性 症状：胸痛、胸闷、呼吸困难、刺激性咳嗽
表情紧张、烦躁不安、出冷汗、胸闷、发 绀、脉速、虚脱、心律失常、意识障碍
急性下壁心梗应立即加做右胸导联，因为 V4R导联ST段抬高约半数在起病10h后消 失，易导致右心梗漏诊
ACS之AMI（7）
心肌梗死前心绞痛或急性心梗形成过程中， 部分病人的胸痛症状断断续续，不能凭 借胸痛缓解期“正常”心电图而放弃高 危胸痛的警惕性，放病人回家，应留院 观察
部分急性心梗患者的心电图演变缓慢且不 明显，一定要细心、慎重，以免漏诊
高危胸痛的鉴别诊断
胸痛病因
肺源性：肺栓塞，COPD， 自发性气胸，肺部炎症性 病变，肿瘤，外伤性气胸， 支气管扩张
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
心源性：ACS，稳定型心 绞痛，心肌病，心肌炎， 二尖瓣脱垂，急性心包炎
胸廓：外伤骨折， 肋骨软骨炎，肋间 神经痛（带状疱疹）
胸膜腔：胸膜炎， 胸膜间皮瘤
血管源性：胸主 动脉夹层，主动 脉缩窄
胸痛持续时间
心绞痛：发作时间短暂，持续1-5min 心肌梗死：疼痛持续时间长，且不易缓解 炎症、肿瘤、栓塞或梗塞：疼痛呈持续性 平滑肌痉挛或血管狭窄缺血：疼痛为阵发性
影响胸痛的因素
心绞痛：
诱发：用力或精神紧张时 缓解：含服硝酸甘油片
心肌梗死：含服硝酸甘油片不缓解 心脏神经官能症：运动时反而好转 心包炎：咳嗽或深呼吸时加剧
SIQIIITIII：I导联深大S波，III导联病理性Q 波及倒置T波
急性胸痛的诊断与处理策略
ECG系列变化：ＳＴ段抬高对诊断ＡＭＩ的特异 性为 91 % ,敏感性为 46 %。50％病人不表现ST抬 高。
血清心肌标志物的升高并动态演变。
困难，需结合临床情况仔细判断。 强调尽早开始心电监测，以发现恶性心律失常。
心电图检查
急性冠脉综合征
无 ST 段抬高
有ST 段抬高
无ST段抬高的心梗
不稳定型心绞痛
非Q波梗死 Q波梗死
Acute inferior myocardial infarction 急性下壁心肌梗死
心肌坏死的生化标志物
敏感的心脏标志物测定可发现无心电图改变的小灶性 梗死。
Acute myocardial infarction
急性心肌梗死
胸痛的性质和部位与心绞痛相似，但较剧烈而持久，持续 时间达数小时至数日，休息或含服硝酸甘油不能缓解
常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、心律不 齐、血压降低、心力衰竭等
心电图和酶学检查有相应的特异性演变
WHO急性心肌梗死定义
天门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶和乳酸脱氨 酶同工酶对诊断AMI特异性差，也不再推荐用于 诊断AMI。
心肌坏死的生化标志物 ＡＭＩ的血清心肌标记物及其检测时间
项目
出现时间 (ｈ) 100%敏感时间 峰值时间 (ｈ) 持续时间 (ｄ)
肌红蛋
肌钙蛋白
CK
白
cTnI
cTnT
1~2
2~4
2~4
6
4~8
8~12
胸痛中心（CPC）与快速通道的建立
胸痛临床评估与诊断流程在急诊科急性胸痛患者诊断中的效果评价
胸痛临床评估与诊断流程在急诊科急性胸痛患者诊断中的效果评价急诊科对于急性胸痛患者的评估和诊断流程是非常重要的，它能够帮助医生正确快速地诊断胸痛的病因，从而采取相应的治疗措施。
在这篇文章中，我们将对急诊科胸痛临床评估与诊断流程的效果进行评价。
胸痛的病因众多，有些是非常危险的，如心肌梗死等，而有些则比较轻微，如肌肉酸痛等。
因此，对急性胸痛患者进行全面的评估和诊断是非常必要的。
一般来说，急诊科胸痛临床评估与诊断流程包括以下几个步骤：1.评估病史：医生首先会询问患者的病史，包括胸痛的发作时间、性质、部位以及伴随症状等。
这些信息对于病因的初步判断非常重要。
2.进行体格检查：医生会对患者进行体格检查，包括听诊心肺音、检查心率和血压等。
这些检查可以提供一些线索，有助于确定病因可能是心脏相关还是其他原因。
3.进行辅助检查：医生会根据患者的症状和体格检查结果，选择一些辅助检查进行进一步的筛查，如心电图、血液生化检查等。
这些辅助检查可以提供更多的信息，有助于确定胸痛的病因。
4.分级评估：根据评估结果，医生可以将急性胸痛患者分为不同的风险级别，如高危、中危和低危。
这样可以针对不同的风险级别采取相应的治疗措施。
5.做出诊断：根据病史、体格检查和辅助检查的结果，医生可以做出对病因的初步诊断。
但需要注意的是，对于一些不明确的病因，还需要进一步的检查或转诊。
以上就是急诊科胸痛临床评估与诊断流程的一般步骤。
下面我们将对其效果进行评价。
首先，急诊科胸痛临床评估与诊断流程能够帮助医生快速排除一些非危险性胸痛的病因，帮助缩小诊断范围，提高诊断的准确性。
这对于急性胸痛患者来说非常重要，因为一些非危险性胸痛往往可以通过非药物治疗或自我管理来缓解。
其次，急诊科胸痛临床评估与诊断流程能够帮助医生快速识别一些高危胸痛病因，如心肌梗死等。
对于这些高危患者，及时采取相应的治疗措施至关重要，可以挽救生命并减少并发症的发生。
此外，急诊科胸痛临床评估与诊断流程还可以帮助医生区分一些不同类型的胸痛，如心绞痛和心肌梗死的鉴别诊断。