围手术期心脏评价

4、CHF患者心功能是否评价和治疗
• LVEF<35%患者，围手术期CHF加重 和死亡风险增加。 • 基础心脏病 尤其冠心病导致CHF预后 差
5、瓣膜性心脏病狭窄及关闭不全的程度及心 功能是否得到评价，术前是否需要治疗：
• （1）瓣膜性心脏病行外科手术时可能有心衰、感 染性心内膜炎、心动过速和栓塞的风险。
内科会诊的原则(一)
1、内科会诊医师应意识到自己代表的是整个内科
2、电话里简单询问患者情况，判断是否急会诊；没有看患
者之前在电话里只能回答一些笼统问题 3、会诊目的应具体而明确，申请会诊的医师不要写“排除 内科情况”，或“处理内科问题”之类的话 4、应与患者的主管医师充分交流，会诊时与主管医师见面
5、不能依赖别人提供病史，必须亲自床边看患者
Class I (none) Class IIa It is reasonable for patients with dyspnea of unknown origin to undergo preoperative evaluation of LV function. (C) It is reasonable for patients with current or prior HF with worsening dyspnea or other change in clinical status to undergo preoperative evaluation of LV function if not performed within 12 months. (C) Class IIb Reassessment of LV function in clinically stable patients with previously documented cardiomyopathy is not well established. (C) Class III Routine perioperative evaluation of LV function in patients is not recommended. (B)
2、体格检查重点：
• • • • 生命体征 颈动脉搏动和杂音、双肺听诊 腹部叩诊、双下肢浮肿 脐周血管杂音提示肾动脉狭窄；上肢血压高、 下肢无脉提示主动脉狭窄 • 心尖部第三心音提示左心功能不全，心脏杂音 首先排除瓣膜病，主动脉瓣狭窄手术风险大， 特别注意主动脉并听诊无杂音 • 严重二尖瓣狭窄或返流使围手术期心力衰竭风 险增加，二尖瓣听诊也是检查重点。
Condition
Unstable coronary syndromes Decompensated HF Significant arrhythmias
Examples
Unstable or severe angina* (CCS class III or IV)† Recent MI‡ NYHA functional class IV; Worsening or new-onset HF High-grade atrioventricular block Mobitz II atrioventricular block Third-degree atrioventricular heart block Symptomatic ventricular arrhythmias Supraventricular arrhythmias (including atrial fibrillation) with uncontrolled ventricular rate (HR > 100 bpm at rest) Symptomatic bradycardia Newly recognized ventricular tachycardia Severe aortic stenosis (mean pressure gradient greater than 40 mm Hg, aortic valve area less than 1.0 cm2, or symptomatic) Symptomatic mitral stenosis (progressive dyspnea on exertion, exertional presyncope, or HF)
2、Pຫໍສະໝຸດ BaiduI手术多长时间行外科手术：
• 急性血栓形成多发性裸支架术后2周 以后，6-8周内开始再狭窄 • 目前资料，PCI后（裸支架）2周以 后，8 周以内或（药物支架）1年以 后行外科心脏手术相对安全
3、术前高血压是否得到较好的控制
• 研究证实1级和2级高血压 （SBP<180mmHg,DBP<110mmHg）,无 严重靶器官损害的患者，不增加围手术期 的心脏风险，没有必要推迟手术，但要将 血压控制在术前水平。 • 3级高血压 （SBP≥180mmHg,DBP≥110mmHg）在术 前必须得到控制。
诊断
1、病史回顾重点
– – – 心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、有症状的 心律失常、起搏器、ICD病史 冠心病危险因素和外周血管病 运动耐力：如一个高龄患者每天轻松跑步 30分钟，不需要进一步检查
Active Cardiac Conditions for Which the Patient Should Undergo Evaluation and Treatment Before Noncardiac Surgery
• （2）体力活动不受限制或轻度受限的患者（心功 能Ⅰ级或Ⅱ级），可很好耐受麻醉和手术，但需手 术期严密监护和预防心内膜炎。 • （3）轻微体力活动出现喘憋或不能行手术患者 （心功能Ⅲ级或Ⅳ级），对手术耐受性差，应术前 通过超声心动图对瓣膜狭窄和关闭不全进行准确评 估。 • （4）严重主动脉瓣狭窄，死亡率接近10%，有心 绞痛、晕厥、心衰症状患者，应取消或推迟手术。
J Am Coll Cardiol 2007;50 e159-e241
麻醉对心脏的影响：
• 1、全身麻醉 （1）正压通气可减少右心回心血量，此时不宜 过度补液。 （2）麻醉结束，停止正压通气时，前负荷可突 然增高，导致血压升高和肺充血。 • 2、脊髓和硬膜外麻醉 通过阻断交感神经，使外周小动脉和静脉扩张， 外周血管阻力下降10%-15%，引起右心室前 负荷降低。
手术对心脏的影响
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• • •
•
外科手术应激反应可使心律增快，血压升高， 可诱发冠心病人心肌缺血，增加心脏风险。 围手术期如发生心动过速，可导致冠脉斑块 破裂。 术中麻醉，SBP可降至95-105mmHg，可使 冠心病患者冠脉血流减少，加重心肌缺血。 术中刺激迷走神经可引起一过性窦性心动过 缓或交界性心律。血容量不足，外周血管扩 张和心肌对儿茶酚胺的敏感性增高可引起快 速的心律失常。 二尖瓣狭窄患者对心动过速耐受性差
6、心律失常是否存在？是否需要 处理
• 快速心律失常使心肌缺血加重 • 无症状的心脏病的单个室早或非持续性 室速，如果无症状不会增加手术风险。 • 持续性或有症状室性心律失常应该在手 术前得到控制 • β受体阻滞剂能降低围手术期的心律失常 发生及心血管并发症发生率和死亡率
7、是否明确置入起搏器和ICD患 者的注意事项
6、会诊意见应简单明确而富有建设性，最好不超过5条
内科会诊的原则（二）
• 7、会诊医师应意识到自己的局限和不足，尊重主管医 师的决策，千万不要在未通知主管医师的情况下自己开 医嘱 • 8、在主管医师不在场的情况下，不要向家属发表有关 病情的看法 • 9、外科患者术前请内科会诊是为了评估风险，因此不 要写“可以手术”或“可以全麻”之类的话 • 10、应随访会诊过的患者，你可能会有很多意外的发现 和收获，患者病情的发展可能会出乎你的意料，甚至与 你最初的判断完全相反 • 11、不要过于自信，遇到自己不能解决的问题，应向有 经验的医师请教 • 12、珍惜医疗资源和他人时间，尽量避免不必要的会诊
诊治过程中需注意的关键问题
• 1、对冠心病是否进行评估 冠心病的诊断依据： 典型的心绞痛症状 心肌梗死病史 冠脉搭桥术后 PCI后 冠脉造影证实狭窄≥50%
• 如果有心肌缺血的证据，至少在心梗 后6周后方可行外科心脏手术 • 择期手术可以等6个月以后 • 恶性肿瘤这类限期手术，应权衡利 弊，积极治疗冠心病后尽快手术
3、辅助检查重点
• 生化检查：未用利尿剂而出现低血钾提示醛固 酮增多 • 心电图：Ⅰ度房室传导阻滞、右束支阻滞不会 增加围手术期风险 • 超声心动图负荷试验 优点：随心率和心肌收缩力增加，能动态 观察心肌缺血。如心率低时室壁运动异常或大 面积室壁运动异常都提示预后不良。
Recommendations for Preoperative Noninvasive Evaluation of LV Function
围手术期的心脏评估及治疗 方案的选择
吉林大学第二医院 孙 健
ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery
A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery)
Estimated Energy Requirements for Various Activities
Can You… 1 Met Take care of yourself? Eat, dress, or use the toilet? Walk indoors around the house? Can You… 4 Mets Climb a flight of stairs or walk up a hill? Walk on level ground at 4 mph (6.4 kph)? Do heavy work around the house like scrubbing floors or lifting or moving heavy furniture? Participate in moderate recreational activities like golf, bowling, dancing, doubles tennis, or throwing a baseball or football? ≥ 10 Participate in strenuous sports Mets like swimming, singles tennis, football, basketball, or skiing?
Severe valvular disease
CCS indicates Canadian Cardiovascular Society; HF, heart failure; HR, heart rate; MI, myocardial infarction; NYHA, New York Heart Association. *According to Campeau.10 †May include stable angina in patients who are unusually sedentary. ‡The ACC National Database Library defines recent MI as more than 7 days but within 30 days)
• 单极电极可引起： 起搏器模式转化 起搏电流受抑制 增加起搏频率 引起ICD放电 • 建议使用双极电烙，术前应该关闭心率 应答装置，置入ICD患者在术前关闭、 术后重启。
8、先心病患者的心功能和肺动脉 高压是否得到评估：
• （1）先心病行外科手术围手术期的主要 并发症是感染、出血、低血压和栓塞 • （2）存在肺动脉高压和艾森曼格综合 征，如行脊髓和硬膜外麻醉，易使交 感神经阻滞后加重血液分流 • （3）心功能不全