血液透析抗凝剂的更优选择
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CRRT抗凝
CURRENTMedical Diagnosis and Treatment 2014
如何在CRRT中合理应用抗凝剂
正确评价血液透析患者的凝血状态 合理选择抗凝药物 注意事项和存在的问题
CRRT前需要检测的指标
血小板数量，有条件应检测血小板功能 → 了解血小板功能 血浆抗凝血酶Ⅲ活性 → 决定是否可以应用肝素或LMWH
TAT
PF4
PF4
该肝素剂量可以抑制血液净化过程中的凝血活化，并 不影响机体内的凝血状态。 Kaizu,et al. Nippon Rinsho 2004
肝素17.5IU/kg/hr（60kg患者透析4小时肝素总量 34mg）使用时血液透析2小时凝血状态
PIC
静脉针端
PIC
动脉针端
APTT
TAT
APTT
正确评价血液透析患者的凝血状态 合理选择抗凝药物 注意事项和存在的问题
常用CRRT的抗凝技术
无抗凝剂 普通肝素
低分子肝素
枸橼酸钠
阿加曲班
甲磺酸萘莫司他
不使用抗凝剂的透析治疗（无肝素透析 ）
主要适用于凝血因子、血小板减少或缺乏，具 有出血倾向的患者以及外科手术术后具有伤口 出血危险的患者。
静 脉 端 给 予 0.056mmol/L （ 10% 氯 化 钙 80ml 加 入 到
1000ml生理盐水中）40ml/h，控制 CRRT管路动脉端游
离钙离子浓度1.0～1.35mmol/L。
应依据游离钙离子的检测相应调整剂量
枸橼酸局部抗凝方案
ACD-A初始泵速为血液流 速(BFR)的2.0 – 2.5%
无肝素透析安全吗
无肝素透析时患者体内凝血状态的变化
抗凝剂在实验中的合理选择和应用
血 浆 中的一些抗凝蛋 白， 如抗 凝血 酶 Ⅲ和 肝 素辅 助 因子 Ⅱ（ｅａｉ ｃｆ ｔｒ【） ， 这些 抗凝蛋 白的活 ｈｐ ｒ ｏ ｅ Ｉ 等 使 ｎ ａｏ 性增 强 。当 肝 素与 抗 凝 血 酶 Ⅲ的 机 能 中心 ｅ氨 基 一 赖 氨 酸残基结台 ， 则抗 凝血 酶 Ⅲ与 凝 血 酶的 亲 和力 可增强 １０倍 ， 两者 结 合 得 更 快 ， 稳 定 ， 凝 血 ０ 使 更 使 酶立 即失活 。 当肝 素 与 肝 素辅 助 因 子 Ⅱ结 台 而 激 活后者 时 ， 被激 活的肝 素辅 助 因子 Ⅱ特 异 性地 与凝 血 酶结合 成 复和 物 ， 而使 凝 血 酶 失 活 ， 肝 素 的 从 在 激 活作 用下 ， 素辅助 因子 灭 活凝 血 酶 的速 度 可 以 肝
维普资讯
医学 理 与 宴 践 ２０ ０２年第 １ ５巷第 ４胡
】Ｍ ａ ｈｏ ＆ Ｐｎ １ ． ｏ４ Ａ ｒ ０２ ｅ Ｔ ｅｒ ｒｅＶ ５ Ｎ ． ，ｐ ｌ ０ ｉ２
・专 家 论 坛・
抗凝剂在实验 中的合理选择和应用
韩 志 芳
杭 州 师 范 学 院 医学 院机 能 中心 ３０ １ １０２
性 草 酸 钙 ， 能 阻 止 血 液 凝 固 。 用 于 血 液 抗 凝 剂 的 故
常用 于血 液 抗 凝 剂 的 肝 素 有 钠 、 、 盐 类 。 钾 锂
加 快 约 １０ ００倍 。从 化 学 的 本 质 看 ， 血 过 程 是 一 系 凝
１２ Ｅ Ｔ Ｅ Ｔ Ｄ Ａ Ｄ Ａ是一 种螯 台剂 ， 常用 的是二 钠 盐 （ Ｄ Ａ Ｎ ２ ， 血 液 学 常 见 分 析 中 的抗凝 剂 ， 凝 Ｅ Ｔ ａ） 是 抗 的机 理是 能结台 血 液 中的钙 离 子 而使 血 液不 凝 固 抗 凝血 的有效浓 度 为 １ ２ ｇ ｍ ～ ｍ ／ Ｌ血 液 。Ｅ Ｔ Ｄ Ａ的盐 类 有钾 盐和钠盐 ， 其 溶解 性 而 言 ， 盐 优 于钠 盐 。 就 钾 ＥＴ Ｄ Ａ溶液 的 ｐ 与 盐类 有 很 大 关 系 ； Ｄ Ａ饱 和 液 Ｈ ＥＴ
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医学 理 与 宴 践 ２０ ０２年第 １ ５巷第 ４胡
】Ｍ ａ ｈｏ ＆ Ｐｎ １ ． ｏ４ Ａ ｒ ０２ ｅ Ｔ ｅｒ ｒｅＶ ５ Ｎ ． ，ｐ ｌ ０ ｉ２
・专 家 论 坛・
抗凝剂在实验 中的合理选择和应用
韩 志 芳
杭 州 师 范 学 院 医学 院机 能 中心 ３０ １ １０２
性 草 酸 钙 ， 能 阻 止 血 液 凝 固 。 用 于 血 液 抗 凝 剂 的 故
常用 于血 液 抗 凝 剂 的 肝 素 有 钠 、 、 盐 类 。 钾 锂
加 快 约 １０ ００倍 。从 化 学 的 本 质 看 ， 血 过 程 是 一 系 凝
１２ Ｅ Ｔ Ｅ Ｔ Ｄ Ａ Ｄ Ａ是一 种螯 台剂 ， 常用 的是二 钠 盐 （ Ｄ Ａ Ｎ ２ ， 血 液 学 常 见 分 析 中 的抗凝 剂 ， 凝 Ｅ Ｔ ａ） 是 抗 的机 理是 能结台 血 液 中的钙 离 子 而使 血 液不 凝 固 抗 凝血 的有效浓 度 为 １ ２ ｇ ｍ ～ ｍ ／ Ｌ血 液 。Ｅ Ｔ Ｄ Ａ的盐 类 有钾 盐和钠盐 ， 其 溶解 性 而 言 ， 盐 优 于钠 盐 。 就 钾 ＥＴ Ｄ Ａ溶液 的 ｐ 与 盐类 有 很 大 关 系 ； Ｄ Ａ饱 和 液 Ｈ ＥＴ
CRRT抗凝方式的选择及注意事项只是分享
对流 弥散 弥散 对流 灌流
前稀释
在过滤器前稀释（Hct ） 减少过滤器凝血 延长过滤器寿命 降低有效清除率（多达15%） 需要更多的置换液
© 2007, Gambro Lundia AB
后稀释
不会因为血液稀释而降低清除率 需要的置换液较少 抗凝剂的需要量增加4来自CRRT中为什么要抗凝？
局部肝素化---滤器后鱼精蛋白拮抗。 1mg鱼精蛋白拮抗100U肝素。滤器中APTT 130秒
左右
肝素抗凝优缺点：
优点：价廉，易操作，易监测，有对抗药 物，半衰期短。
缺点：出血、HIT、醛固酮减少、血脂异常 、耐药。
低分子肝素
由标准肝素提取，分子量集中，约 4000~6000d， 常规血透清除极少，半衰期显著高于标准肝素， 约为2~5 小时。
谢谢！
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输 入 容 量 和 浓 度
确认后退出“校准”，机器将重新启动。选择病人、输入病 人ID、病人体重，选择治疗模式。进入“选择抗凝方式”界 面。
设 置 滤 器 枸 橼 酸 浓 度
抗凝目标
1.过滤器离子钙水平的目标范围 = 0.25-0.35 mmol/l（实际0.3-0.5 mmol/l）
2.病人血清离子钙的目标范围= 1.1-1.3 mmol/l （实际1.0-1.3 mmol/l）
质中分解代谢，出现枸橼酸抗凝作用的逆转。
柠檬酸三钠代谢
分子量294.1 枸橼酸钙在体内分解
，通过肝脏、骨骼肌 和肾脏代谢为碳酸氢 盐。 1mmol枸橼酸转化为 3mmol碳酸氢盐。 枸橼酸-钙复合物半衰 期为5分钟
目前我科使用枸橼酸钠成品液： 4%枸橼酸三钠 （8g/200ml/袋）
CRRT的抗凝策略
枸橼酸抗凝的并发症: 高钠
若患者血Na上升10 mmol/L或> 155 mmol/L • 需要确认 • ACD-A输注部位正确, 未直接进入患者体内 • 降低ACD-A泵速25%
枸橼酸 Ca2+
枸橼酸钙
肝脏、肌肉、肾脏皮质 三羧酸循环
碳酸氢根
1分子枸橼酸三钠生成3分子HCO3-+3个Na+
血液中钙的三种存在形式
占血清总钙50% 具有钙的生理活性 占血清总钙40% 无生理活性
离子钙
蛋白结合钙
占血清总钙10% 无生理活性 小分子阴离子 结合钙
►蛋白钙主要与白蛋白结合无法被透析器清除
肝素是目前最为常用经典的抗凝方式
ICU患者常见的低AT III水平限制了肝素的抗凝效果
APTT/ACT并不能准确预测抗凝效果 局部肝素化抗凝（静脉端泵入鱼精蛋白）并不推荐，大量鱼 精蛋白输注导致血小板功能异常，炎症反应加重及低血压事 件。
滤器寿命理想（30h）三分之一
低分子量肝素
与肝素相比，并未体现出独特的抗凝优势 对于合并低蛋白血症的重症患者，优于肝素 抗凝 仅部分可被鱼精蛋白中和，CRRT结束后滞后 的抗凝效果可长达4h。
无肝素
• 凝血功能障碍、血小板明显减少，新近有出血、 肝功能衰竭患者应采用无肝素技术。
• 只要无肝素绝对禁忌症，建议应用大剂量肝素 预冲管路和滤器 • 每半小时用生理盐水100-300ml冲洗管路 • 应用前稀释法和提高血流量降低滤器凝血 • 严密观察，及时处理
Liu et al. Critical Care (2016) 20:144
枸橼酸抗凝和肝素抗凝并发症的比较
枸橼酸抗凝
Liu et al. Critical Care (2016) 20:144
阿加曲班临床应用指南2024
%
阿加曲班半衰期为39-51分钟。 监测阿加曲班常用APTT或ACT。 与肝素相比，阿加曲班更能减少凝血酶形成。
个体化治疗需求
个体化抗凝治疗选择
根据患者具体情况挑选合适抗凝剂
01
。
考虑患者病理状态
如HIT或血小板减少症影响药物 选择。
03
抗凝剂使用指南推荐 指南建议阿加曲班用于特定病患。
02
人工肝治疗常用抗凝药物及使用方法
肝素诱导血小板减少症（HIT）
患者抗凝选择 禁用肝素类药物，推荐使
用阿加曲班作为抗凝剂。
体外膜肺氧合(ECMO)中抗凝 管理
特殊情况下可考虑换为阿 加曲班进行替代抗凝治疗 。
体外生命支持技术
ECMO抗凝策略
01
ECMO抗凝药物选择
首选肝素，次选阿加曲班、比伐芦定。
02
ECMO治疗中HIT处理
停用肝素，换用阿加曲班或比伐卢定。
APTT和ACT的定义 APTT是活化部分凝血活酶时间，ACT是活化凝血时间。
1
使用阿加曲班时如何监控 阿加曲班治疗时，常用APTT或ACT作为监测指标。
2
阿加曲班治疗效果的预测 与肝素相比，阿加曲班可以更好的预测其药代动力学。
3
药代动力学预测
1阿加曲班半衰期 2药代动力学监测指标 减3少4227凝%血酶形成
阿加曲班临床应 用指南
目 录
血液净化领域应用 体外生命支持技术 直接凝血酶抑制剂优势 监测与剂量调整
血液净化领域应用
治疗适应症扩展
阿加曲班在血液净化中的应 阿加曲班在体外生命支持中 阿加曲班与肝素相比的优势
用
01
的使用
02
03
血液净化治疗中，阿加 曲班用于有出血倾向或 HIT患者。
阿加曲班半衰期为39-51分钟。 监测阿加曲班常用APTT或ACT。 与肝素相比，阿加曲班更能减少凝血酶形成。
个体化治疗需求
个体化抗凝治疗选择
根据患者具体情况挑选合适抗凝剂
01
。
考虑患者病理状态
如HIT或血小板减少症影响药物 选择。
03
抗凝剂使用指南推荐 指南建议阿加曲班用于特定病患。
02
人工肝治疗常用抗凝药物及使用方法
肝素诱导血小板减少症（HIT）
患者抗凝选择 禁用肝素类药物，推荐使
用阿加曲班作为抗凝剂。
体外膜肺氧合(ECMO)中抗凝 管理
特殊情况下可考虑换为阿 加曲班进行替代抗凝治疗 。
体外生命支持技术
ECMO抗凝策略
01
ECMO抗凝药物选择
首选肝素，次选阿加曲班、比伐芦定。
02
ECMO治疗中HIT处理
停用肝素，换用阿加曲班或比伐卢定。
APTT和ACT的定义 APTT是活化部分凝血活酶时间，ACT是活化凝血时间。
1
使用阿加曲班时如何监控 阿加曲班治疗时，常用APTT或ACT作为监测指标。
2
阿加曲班治疗效果的预测 与肝素相比，阿加曲班可以更好的预测其药代动力学。
3
药代动力学预测
1阿加曲班半衰期 2药代动力学监测指标 减3少4227凝%血酶形成
阿加曲班临床应 用指南
目 录
血液净化领域应用 体外生命支持技术 直接凝血酶抑制剂优势 监测与剂量调整
血液净化领域应用
治疗适应症扩展
阿加曲班在血液净化中的应 阿加曲班在体外生命支持中 阿加曲班与肝素相比的优势
用
01
的使用
02
03
血液净化治疗中，阿加 曲班用于有出血倾向或 HIT患者。
维持性血液透析的抗凝剂:选择普通肝素还是低分子肝素
维持性血液透析的抗凝剂：选择普通肝素还是低分子肝素黄琪
【期刊名称】《中国血液净化》
【年(卷),期】2015(0)1
【摘要】合理选择血液透析的抗凝治疗方案,是提高血液透析治疗质量的重要环节[1]。
普通肝素（UFH）一直是我国维持性血液透析患者最常应用的抗凝剂;近年来低分子肝素（LMWH）的应用比例有所升高[2]。
目前美国血液透析抗凝剂应用仍以UFH为主,而西欧国家则更倾向于选择LMWH[3]。
【总页数】3页(P60-62)
【作者】黄琪
【作者单位】100853北京,解放军总医院、解放军肾脏病研究所、肾脏疾病国家重点实验室(2011DAV00088)、国家慢性肾病临床医学研究中心(2013BAI09B05)【正文语种】中文
【中图分类】R318.6
【相关文献】
1.浅谈使用低分子肝素钙与普通肝素进行维持性血液透析对患者钙磷代谢的影响[J], 梁海梅
2.普通肝素低分子肝素和枸橼酸钠在CRRT治疗老年患者脓毒性休克的疗效观察[J], 邓秀东; 孙晗高; 吴丹
3.普通肝素和低分子肝素在急性ST段抬高型心肌梗死患者溶栓中的应用效果比较[J], 杨红照
4.普通肝素与低分子肝素治疗急性肺栓塞的疗效及对血浆肌钙蛋白的影响 [J], 孔萍
5.维持性血液透析的抗凝剂：选择普通肝素还是低分子肝素 [J], 盛兴花;白翠萍;文志聪;王寿芹
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