血液透析抗凝方案的选择与制定

透析中体外循环凝血处理方案

体外循环（Extracorporeal n，ECC）是目前常用的肾脏透析治疗方法之一，而在进行体外循环时，循环系统的凝血问题是一项非常重要的考虑因素。为了确保透析过程的安全性和有效性，需要采用适当的体外循环凝血处理方案。

下面是一个简单的体外循环凝血处理方案示例：

1. 肝素抗凝

在体外循环过程中，使用肝素是常见的抗凝措施。肝素通过抑制凝血酶的活性来防止血液凝结，并维持透析系统中的血液流动。根据患者的体重和凝血指标，使用适当剂量的肝素进行抗凝。

2. 体外循环机器监测

在体外循环过程中，应定期监测循环机器中的凝血指标。常用的监测指标包括：活化部分凝血酶原时间（Activated Partial

Thromboplastin Time，APTT）、凝血酶原时间（Prothrombin Time，PT）和纤维蛋白原（Fibrinogen）浓度。通过监测这些指标的变化，及时调整抗凝措施和凝血因子的补充。

3. 补充凝血因子

根据体外循环过程中凝血指标的监测结果，如果患者存在凝血功能异常或凝血因子不足，可以考虑补充凝血因子，如新鲜冰冻血浆或凝血因子浓缩剂。补充凝血因子可以维持正常的凝血功能，预防出血并保护脏器功能。

4. 激活全血凝块弹力图

激活全血凝块弹力图（Thromboelastography，TEG）是一种评估全血凝块形成和溶解能力的方法。通过监测TEG图形的变化，可以了解患者的凝血状态，及时采取相应措施。

总结起来，透析中的体外循环凝血处理方案主要包括肝素抗凝、循环机器监测、补充凝血因子和激活全血凝块弹力图等措施。在实施过程中，还应根据患者的具体情况进行个性化调整。通过采用适当的体外循环凝血处理方案，可以保证透析过程的安全性和有效性。

血液透析抗凝剂的应用

血液透析抗凝剂剂量的选择

抗凝剂剂量的选择：

一、普通肝素

1、血液透析、血液滤过或血液透析滤过一般首剂量0.3～0.5mg/kg，追加剂量5～10mg/h，间歇性静脉注射或持续性静脉输注；血液透析结束前30～60min停止追加。应依据患者的凝血状态个体化调整剂量。

2、血液灌流、血浆吸附或血浆置换一般首剂量0.5～1.0mg/kg，追加剂量10～20mg/h，间歇性静脉注射或持续性静脉输注；预期结束前30min停止追加。实施前给予40mg/L的肝素生理盐水预冲、保留20min后，再给予生理盐水500ml冲洗，有助于增强抗凝效果。肝素剂量应依据患者的凝血状态个体化调整。

3、持续性肾脏替代治疗（CRRT）采用前稀释的患者，一般首剂量15～20mg，追加剂量5～10mg/h，静脉注射或持续性静脉输注；采用后稀释的患者，一般首剂量20～30mg，追加剂量8～15mg/h，静脉注射或持续性静脉输注；治疗结束前30～60min停止追加。抗凝药物的剂量依据患者的凝血状态个体化调整；治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。

二、低分子肝素一般给予60～80IU/kg静脉注射。血液透析、血液灌流、血浆吸附或血浆置换的患者无需追加剂量；CRRT患者可每4～6小时给予30～40IU/kg静脉注射，治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。有条件的单位应监测血浆抗凝血因子Xa活性，根据测定结果调整剂量。

三、枸橼酸钠用于血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRT患者，枸橼酸浓度为4%～46.7%，以临床常用的一般给予4%枸橼酸钠为例，4%枸橼酸钠180ml/h滤器前持续注入，控制滤器后的游离钙离子浓度0.25～0.35mmol/L；在静脉端给予0.056mmol/L氯化钙生理盐水（10%氯化钙80ml加入到1000ml生理盐水中）40ml/h，控制患者体内游离钙离子浓度1.0～1.35mmol/L；直至血液净化治疗结束。也可采用枸橼酸置换液实施。重要的是，临床应用局部枸橼酸抗凝时，需要考虑患者实际血流量、并应依据游离钙离子的检测相应调整枸橼酸钠（或枸橼酸置换液）和氯化钙生理盐水的输入速度。

血液透析抗凝剂的配置和应用

抗凝剂配置流程

一、普通肝素配置方法

肝素规格：2ml/支，100mg/支，12500iu/支

1毫升=5mg配制方法：

NS18ml+肝素2ml（1支）

计算方法为：加入NS中肝素的总mg÷（NS+加入肝素的总ml）=每毫升盐水所含肝素量

二、低分子肝素的配置方法

低分子肝素目前多是预充式注射器，或粉剂，规格不同，医嘱给药量也不同，为保证给药量的准确性，低分子肝素应盐水稀释后在给患者推注。

1、低分子肝素规格如为5000iu/支，应配制完成后为每毫升1000iu/ml

配置方法：NS4ml+低分子肝素一支（1ml），则每毫升为1000iu。

计算方法：低分子肝素总单位剂量÷（NS量+低分子肝素总毫升量）=每毫升所含低分子量。

2、低分子肝素为粉剂每支5000iu时，应配制完成后为每毫升1000iu/ml

配置方法：用生理盐水5ml稀释后，则配置后的肝素为每毫升1000iu/ml

总部建议：配置低分子时最好使用10ml注射器进行稀释药液，配置完成后每2ml含有低分子肝素1000iu。（原因是如使用5ml注射器配置，透析用穿刺针管腔容积为2.5ml，如果患者应用1-3千单位的低分子肝素量，在推注1-3ml后，药液只能停留在穿刺针管腔内，未做到提前全身肝素化要求）。

附件：2019版sop对药物配置的要求：

（1）治疗过程中所需的肝素溶液、低分子肝素制剂、红细胞生成刺激剂、铁剂等药品的配置，必须在透析准备室针对每位患者进行配置。

（2）配置后的药品直接送至每位患者的透析单元，标识清楚，一人一用。已经进入透析治疗区的药品不可返回进入透析准备室。

（3）配置后未用的药品不能用于其他患者。

抗凝剂剂量选择和使用方案

一、普通肝素抗凝

1．血液透析、血液滤过或血液透析滤过一般首剂量0.3～0.5mg/kg，追加剂量5～10mg/h，间歇性静脉注射或持续性透析器/滤器前静脉输注（常用）；血液透析结束前30～60min 停止追加。应依据患者的凝血状态个体化调整剂量。

如何选择血液透析的抗凝治疗方案

血液透析是目前终末期肾病患者的主要治疗手段，但结合实际治疗可发现，血液暴露于体外可激活凝血反应，增加血栓形成风险，从而导致不良后果。为降低不良现象产生，临床中建议患者采用抗凝治疗，以降低体外系统凝血风险。血液透析中抗凝治疗目的血液透析是一种人工肾脏治疗方法，通过人工透析器替代肾脏功能，清除体内的代谢废物和过量水分。在血液透析过程中，为避免血液在透析器中凝固，常常需要进行抗凝治疗，目的有以下几个：1.避免血液凝块在血液透析中出现血栓会影响透析效果，甚至危及患者生命，抗凝治疗可以有效避免血液在透析器中凝固。2.维持透析效果血液透析的治疗效果与透析器中血液与透析液的接触面积有关。当血液在透析器中凝固会造成血流不畅，透析液和血液接触面积减少，从而影响透析效果。3.防止出血抗凝剂过量会导致出血，因此需要在控制凝血功能的基础上给予适当的抗凝治疗。4.保护血管通路透析患者的血管通路容易发生狭窄或血栓，抗凝治疗可以减少类似并发症风险。由此可见，抗凝治疗是血液透析中非常重要的一项治疗措施，可以有效保护患者的生命安全和治疗效果。如何选择血液透析的抗凝治疗方案选择血液透析的抗凝治疗方案需要根据患者的具体情况进行综合评估。以下是一些常用的抗凝治疗方案及其适用情况：1.普通肝素抗凝方案这一治疗方案是一种经典的血液透析抗凝方案，对于患者没有出血倾向和肝素过敏的情况下，肝素是最常用的抗凝剂。如果选择这种方案，需根据患者的体重和血液透析配对（如乙烯基丙烯酸酯）进行肝素剂量的调整。过程中要注意，为保障具体的效果，需要监测凝血因子的活性，保障血液透析抗凝治疗的效用，临床效果显著。2.低分子肝素抗凝方案相对于普通肝素，低分子肝素不容易导致出血等不良反应。常用的低分子肝素有依诺肝素、达肝素等。临床中适用于没有活动性出血、血小板数量基本正常，但脂代谢和骨代谢异常程度严重，或者血浆部分凝血活酶时间、凝血酶原时间和国际标准化比值轻度延长，具有潜在出血风险的患者，针对长期卧床、有血栓栓塞风险的人群，也会推荐每天给予低分子肝素作为基础抗凝治疗。3.阿加曲班抗凝方案阿加曲班是一种血液透析中较为常用的抗凝药物。相比于肝素，其短效性好，出血风险低，而且无需常规监测凝血功能。透析开始前给予一定剂量的阿加曲班，透析过程中进行血液计量后再随时补充，以维持抗凝效果。在具体的抗凝过程中需要进行观察，以保障药物使用的安全性和合理性，对完善血液透析治疗方案有积极作用。4.局部抗凝方案局部抗凝常用于血管通路狭窄部位的血栓清除。常用的局部抗凝剂就是肝素溶液，直接注入狭窄部位溶解血栓。在具体的抗凝过程中应关注分析患者表现，一旦出现异常现象需及时与医生沟通，以避免不良结果的产生。总之，选择血液透析的抗凝治疗方案需要根据患者的特殊情况和不同类型抗凝剂的特点进行综合考虑，抗凝过程中注意观察，同时结合患者具体表现进行调整和优化，保证患者的安全和治疗效果。如何选择血液透析的抗凝治疗方案姻孙宝华孔德颖孙大炜（武警部队黑龙江省总队医院

血液透析抗凝方法的选择

血液透析前应常规检查血小板数量、血浆凝血酶原时间、国际标准化比值、纤维蛋白原定量、D-二聚体等凝血功能指标，必要时检查血小板功能以及凝血纤溶相关指标，充分评估患者凝血状态。血液透析时，一方面要充分抗凝，保证血液不凝固，透析可以顺利进行，避免清除率下降；另一方面，应避免过度抗凝引发出血。

常用的抗凝方法有普通肝素抗凝、低分子肝素抗凝、无肝素抗凝、枸橼酸钠抗凝和阿加曲班抗凝等。

1.普通肝素抗凝：

普通肝素抗凝主要针对临床上无出血性疾病发生风险，无显著脂类或者骨代谢异常，凝血功能正常的患者。血浆凝血酶Ⅲ活性50%以上的患者，首选普通肝素抗凝。一般首剂为50U/Kg，动脉端维持剂量为500~2000U（持续静脉输注），在透析结束前30~60min停止维持剂量，透析时根据患者凝血状态调整剂量。有中度出血倾向的患者可使用小剂量肝素抗凝，使激活全血凝固时间（ACT）维持150~200s，无首剂或者小剂量首剂750U，维持剂量为250~2000U/h，每30分钟监测1次ACT。局部体外抗凝做法是动脉管路中输入肝素，静脉管路中注入鱼精蛋白，1mg鱼精蛋白可以中和100U肝素，使管路和透析器中ACT维持在150~200s，同时监测患儿体内ACT水平。需注意鱼精蛋白引起的过敏反应，以及2~4h后鱼精蛋白同肝素解离后可能出现反跳性出血。

肝素诱发的血小板减少症（HIT），发病率为0~1.2%，是指应用肝素类制剂5~10d内血小板下降50%以上或降低到10×109/L

以下，合并血栓形成或原有血栓加重。HIT抗体呈阳性，停用肝素5~7d后血小板数目可恢复至正常。发生HIT需停用肝素类制剂，并予以抗血小板、抗凝、促纤溶治疗，一般禁止再使用肝素类制剂；如再次使用可能诱发伴有全身过敏反应的急性HIT。

2.低分子肝素抗凝

相比于肝素，低分子肝素对凝血因子Ⅹa抑制作用增强，血小板减少发生率低，出血副作用少。一般60~80U/kg静脉注射，CRRT患儿一般需要每4~6小时追加30~40U/kg维持剂量，治疗时间越长，追加剂量逐渐减少。血液透析、血液灌流、血浆置换的患者无须追加剂量。

血液透析中体外循环凝血处理预案

背景

血液透析是一种常见的治疗肾功能不全的方法。在血液透析过程中，使用体外循环系统将患者的血液引出体外进行过滤，以去除体内的废物和多余液体。然而，体外循环系统可能引起凝血问题，需要针对这些问题制定相应的处理预案，以确保血液透析的安全和有效。

目标

本文档旨在制定一份血液透析中体外循环凝血处理预案，以应对体外循环系统中可能出现的凝血问题，保证患者的安全和护理质量。

凝血处理预案

以下是血液透析中体外循环凝血处理预案的一些建议：

1. 维持适当的抗凝状态：根据患者的凝血指标和体外循环系统的特点，调整抗凝剂的使用量。应定期监测患者的凝血功能，并根据监测结果调整抗凝剂的剂量。维持适当的抗凝状态：根据患者的凝血指标和体外循环系统的特点，调整抗凝剂的使用量。应定期监测患者的凝血功能，并根据监测结果调整抗凝剂的剂量。

2. 保持血流通畅：定期检查体外循环系统的管道和滤器，确保无阻塞或漏血现象。使用适当的抗凝剂，定期清洗和更换滤器，以保持血流通畅。保持血流通畅：定期检查体外循环系统的管道和滤器，确保无阻塞或漏血现象。使用适当的抗凝剂，定期清洗和更换滤器，以保持血流通畅。

3. 注意过敏反应：使用体外循环系统时，有些患者可能对某些血液处理材料产生过敏反应。医护人员应密切观察患者，如发现过敏反应，应立即停止使用该材料并采取相应的治疗措施。注意过敏反应：使用体外循环系统时，有些患者可能对某些血液处理材料产生过敏反应。医护人员应密切观察患者，如发现过敏反应，应立即停止使用该材料并采取相应的治疗措施。

4. 及时处理凝血问题：若患者出现凝血问题，如出血或凝块形成，应立即采取相应的处理措施。根据情况可能需要停止血液透析并寻求专业医生的指导。及时处理凝血问题：若患者出现凝血问题，如出血或凝块形成，应立即采取相应的处理措施。根据情况可能需要停止血液透析并寻求专业医生的指导。

5. 教育患者和家属：对于血液透析治疗的患者和家属，应提供相关的教育，使他们了解体外循环凝血处理预案的相关内容，以提高其自我保护能力。教育患者和家属：对于血液透析治疗的患者和家属，应提供相关的教育，使他们了解体外循环凝血处理预案的相关内容，以提高其自我保护能力。

透析初期的血液透析处方包括哪些内容？

透析初期的血液透析处方包括哪些内容?

【答】透析前应有乙肝、丙肝、艾滋病和梅毒血清学指标，以决定透析治疗分区及血液透析机安排。

(1)确立抗凝方案：治疗前患者凝血状态评估和抗凝药物的选择，参照抗凝治疗章节。

(2)确定每次透析治疗时间：建议首次透析时间不超过3小时，以后每次逐渐延长透析时间，直至达到设定的透析时间(每周2次透析者5.0~5.5小时/次，每周3次者4.O〜4.5小时/次；每周总治疗时间不低于IO小时)。

(3)确定血流量：首次透析血液流速宜适当减慢，可设定为150〜200m1∕πιin0以后根据患者情况逐渐调高血液流速。

(4)选择合适膜面积透析器(首次透析应选择相对小面积透析器)，以减少透析失衡综合征发生。

(5)透析液流速可设定为500m1∕mino通常不需调整，如首次透析中发生严重透析失衡综合征，可调低透析液流速。

(6)透析液成分：根据患者病情采用个体化的透析液。

(7)透析液温度：常设定为35.5〜36.5℃。

(8)确定透析超滤总量和速度：根据患者容量状态及心肺功能、残余肾功能等情况设定透析超滤量和超滤速度。建议每次透析超滤总量不超过体重的5%,存在严重水肿、急性肺水肿等情况时，超滤速度和总量可适当提高。在1〜3个月逐步使患者透析后体重达到理想的目标体重。

(9)透析频率：诱导透析期内为避免透析失衡综合征，建议适当调高患者每周透析频率。根据患者透析前残余肾功能，可采取开始透析的第一周透析3~5次，以后根据治疗反应及残余肾功能、机体容量状态等，逐步过渡到每周2~3次透析。

血液净化抗凝治疗标准操作规程

一、前言

血液净化是一种重要的治疗手段，广泛应用于临床各科。在血液净化治疗过程中，抗凝是必不可少的环节。本文旨在规范血液净化抗凝治疗标准操作规程，以确保治疗效果和患者安全。

二、适应症

血液净化抗凝治疗适用于下列疾病：

1.急性肾损伤；

2.急性肝衰竭；

3.重症肺炎；

4.中毒性肺炎；

5.重症胰腺炎；

6.重症心力衰竭；

7.多器官功能障碍综合征等。

三、抗凝治疗药物

1.低分子肝素（LMWH）：常用于血液透析和血浆置换治疗中，具有抗凝效果稳定、出血风险低等优点。 2.肝素钠：常用于血液透析和血浆置换治疗中，具有抗凝效果强、作用迅速等优点。

3.阿加曲班：常用于连续性肾脏替代治疗中，具有抗凝效果强、作用迅速等优点。

四、抗凝治疗方案

1.低分子肝素（LMWH）方案：

（1）透析前皮下注射1次，剂量为40mg。

（2）透析过程中，根据患者体重和透析器的类型，注射适量的低分子肝素。

（3）透析后2小时内，皮下注射1次，剂量为40mg。

2.肝素钠方案：

（1）透析前静脉注射1次，剂量为50-100U/kg。

（2）透析过程中，根据患者体重和透析器的类型，静脉注射适量的肝素钠。

（3）透析后2小时内，静脉注射1次，剂量为50-100U/kg。

3.阿加曲班方案：

（1）透析前静脉注射1次，剂量为0.5mg/kg。

（2）透析过程中，根据患者体重和透析器的类型，静脉注射适量的阿加曲班。（3）透析后2小时内，静脉注射1次，剂量为0.5mg/kg。

五、抗凝监测

1.血小板计数：每次治疗前和治疗后1小时进行监测。

2.凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血活酶时间（APTT）：每次治疗前和治疗后1小时进行监测。

3.肝素抗Xa活性：每次治疗前和治疗后1小时进行监测。

六、抗凝不良反应处理

1.出血：停止抗凝治疗，密切观察患者病情，必要时进行输血或手术治疗。

2.过敏反应：停止抗凝治疗，给予抗过敏治疗。

维持透析期的血液透析处方包括哪些内容？

【答】维持透析患者每次透析前均应进行症状和体征评估，观察有无出血；测量体重，评估血管通路，并定期进行血生化检查及透析充分性评估，以调整透析处方。

（1）确立抗凝方案：同上。

（2）超滤量及超滤速度设定

①目标体重的设定：目标体重是指透析后患者体内过多的液体全部或绝大部分被清除时的体重。由于患者营养状态等的变化会影响体重，所以我们建议透析患者每2～4周重新评估干体重。

②每次透析前根据患者既往透析过程中血压和透析前血压情况、机体容量状况以及透析前实际体重计算需要超滤量：建议每次透析超滤总量不超过体重的5%，存在严重水肿、急性肺水肿等情况时，超滤速度和总量可适当提高。

③根据透析总超滤量及预计治疗时间，设定超滤速度。同时在治疗中应密切监测血压变化，避免透析中低血压等并发症发生。

（3）透析治疗时间：依据透析治疗频率，设定透析治疗时间，建议每周2次透析者5.0～5.5小时/次，每周3次者4.0～4.5小时/次；每周总治疗时间不低于10小时。

（4）透析治疗频率：建议每周3次透析。对于残肾功能较好、尿量每日200ml以上且透析间期体重增长不超过5%、心功能较好者，可予每周2次透析，但不作为常规透析方案。

（5）血流速度：每次透析时，先予150ml/min血流速度治疗15分钟左右，如无不适反应，调高血流速度至200～400ml/min。要求每次透析时血流速度最低200ml/min。但对于存在严重心律失常患者，可酌情减慢血流速度，并密切监测患者治疗中心率变化。

（6）透析液设定

①每次透析时要对透析液流速、透析液溶质浓度及温度进行设定。

②透析液流速：一般设定为500ml/min。如采用高通量透析，可提高透析液流速至800ml/min。

③透析液溶质浓度

钠浓度：常为135～140mmol/L，根据血压情况选择。顽固性高血压可选用低钠透析液，但应该注意肌肉抽搐、失衡综合征及发生低血压危险；反复透析中低血压可选用较高钠浓度透析液，或透析液钠浓度由高到低的序贯钠浓度透析，但易并发口渴、透析间期体重增长过多、顽固性高血压等。

血液净化的抗凝治疗

连续性血液净化技术是危急重症病人救治过程中不可缺少的重要方法，抗凝是确保其顺利进行的先决条件，进行抗凝治疗前必须准确掌握病人的凝血情况，据此选择适宜的药物与适宜的剂量，抗凝治疗过程中要密切监测病情变化，如有问题随时调整，保证血液在透析管路中和透析器中处于流动状态。接下来具体认识下血液净化抗凝治疗的相关事宜。

1.

对病人的凝血状态做出准确评估

1.

评估病人有无出血性疾病的风险：主有包含几个问题：是否得了血友病；是否长时间使用抗凝药物或是抗血小板的药物；曾经有没有得过肝硬化或是消化道溃疡等疾病；发生严重性创伤或是外科手术未过24小时。

2.

评估病人发生血栓栓塞疾病的风险：曾经发生过心肌梗死或动脉栓塞等血栓性疾病；有无出现糖尿病；有无血管内皮细胞损伤性疾病等；有效循环的血容量不足，出现低血压等；需要长时间卧床休息的病人；先天性缺乏抗凝血酶，或者抗凝血酶大量丢失的病人；出现急性感染、严重创伤以及外科手术的病人。

1.

抗凝剂的选择

1、普通肝素：如果病人没有出血性疾病的风险；脂代谢与骨代谢都相对正常；血浆中抗凝血酶Ⅲ的活性超过50%；以及血小板计数、凝血酶原时间、D-双具体还有国家标准化比值都处于正常水平或是有所升高，建议选择普通肝素进行抗凝治疗。 2、低分子肝素：如果病人不存在出血性疾病，而且血浆中抗凝血酶Ⅲ活性也超过50%，血小板计数也基本处于正常情况；如果脂代谢和骨代谢问题较严重，病人可能会发生出血的危险时，建议选择低分子肝素进行抗凝治疗。

长期卧床血栓栓塞性疾病发生率较高的病人，如果国际标准化值降低而血浆中D-双聚体水平呈升高状态，血浆中抗凝血酶Ⅲ的活性超过50%，建议选择低分子肝素进行基础的抗凝治疗。

如果病人是因为合并肝素而造成血小板减少，或者先天性抗凝血酶Ⅲ活性低于50%的病人，建议选择枸橼酸钠或是阿加曲班进行抗凝治疗，而不能使用普通肝素或是低分子肝素进行抗凝治疗。