血液透析抗凝剂的选择
最新血液透析常规抗凝剂使用规范指导(完整版)
血液透析常规抗凝剂使用规范指导（完整版）血液净化的抗凝治疗是指在评估患者凝血状态的基础上，个体化选择合适的抗凝剂和剂量，定期监测、评估和调整，以维持血液在透析管路和透析器中的流动状态。
保证血液净化的顺利实施；避免体外循环凝血而引起的血液丢失；预防因体外循环引起血液凝血活化所诱发的血栓栓塞性疾病；防止体外循环过程中血液活化所诱发的炎症反应；提高血液净化的生物相容性；保障血液净化的有效性和安全性1、评估血液净化治疗前患者的凝血状态（一）评估患者出血性疾病发生的风险（二）评估患者临床上血栓栓塞性疾病发生的风险（三）凝血指标的检测与评估1、外源性凝血系统状态的评估选择性检测凝血酶原时间（PT）、凝血酶原活动度或国际标准化比值（INR）。
3、凝血共同途径状态的评估如果患者上述各项指标均延长，则提示患者的凝血共同途径异常或血中存在抗凝物质。
此时应检测纤维蛋白原（FIB）和凝血酶时间（TT），如果FIB水平正常，则提示血中存在抗凝物质或FIB 功能异常。
4、血液高凝状态外源性凝血系统、内源性凝血系统和共同途径的各项凝血指标均缩短，则提示患者存在血液高凝状态，易于发生血栓栓塞性疾病。
5、血小板活性状态的评估检测全血血小板计数和出血时间（BT）初步评估血小板功能状态。
2、抗凝剂的使用规范一、肝素作用机制：肝素通过增强抗凝血酶的活性，加速凝血因子Xa和Ⅱa的灭活，从而发挥抗凝作用。
它广泛应用于血液透析中，以预防体外循环中的血栓形成。
适应症：常规血液透析的抗凝治疗。
急性冠脉综合征等需全身抗凝的情况（非血液透析专用，但提及以全面覆盖）。
禁忌症：已知对肝素过敏。
肝素诱导的血小板减少症（HIT）。
活动性出血或无法控制的出血倾向。
使用方法：首次剂量：根据体重计算，通常为50-100单位/kg，静脉注射。
维持剂量：根据患者的凝血时间和活化凝血时间（ACT）调整，一般为1-4单位/kg/h，持续静脉泵入。
血液透析结束前30-60分钟停止追加，以确保透析结束时体内肝素残留量较低。
血液透析抗凝剂的应用
体外循环与凝血
体外循环装置（穿刺针、静脉内插管、 导管、透析膜等）表面有不同的致凝血性
血浆蛋白附着
血小板黏附、聚集
产生血栓素A2， 激活凝血级联反应
凝血
凝血机制
• 内源性凝血途径：Ⅺ激活到X被激活的过程，包 括因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ、Ca2+ 、PK、HMWK
• 外源性凝血途径:因子Ⅲ的释放到因子Ⅹ被激活 的过程，包括因子Ⅲ、Ⅶ和Ca2+
• 肝素并凝血与抗凝机制的病生基础
两
正 常 止
个 方 面
血
机四
能个
因
素
凝血机制
抗凝机制 血管壁（vessel wall） 血小板（platelet） 凝血系统（coagulation system） 抗凝及纤溶系统（anticoagulation
and fibrinolytic）
指南--肝素诱导血小板减少症
• HIT患者可采用水蛭素、枸橼酸或肝素类似 物抗凝。
（证据水平：A级）
指南--肝素副作用
• 如在维持性血液透析治疗过程中出现普通 肝素相关副作用，应尽量避免继续使用普 通肝素抗凝
（证据水平：B级）
肝素过敏反应及并发症
• 肝素过敏反应：心动过缓、呼吸困难、颜 面潮红、皮疹
LMWH的抗凝机制
• 通过抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)介导抗Ⅹa活性 • 对Ⅱa因子的抑制减弱甚至消失 • LMWH的抗Ⅹa活性仅占其药理作用的20％-30％ • 70％-80％的药理作用为非AT-Ⅲ的介导作用，如调
节血管内皮细胞、释放内源性组织因子途径抑制物 (TFPI)和组织型纤维溶解酶原激活剂(t-PA)等
• 低分子肝素其他优点包括：改善脂质代谢（证 据水平：B级）、减少高钾血症（证据水平：B 级）和减少透析失血（证据水平：C级）
血液透析中抗凝剂的应用探讨
血液透析中抗凝剂的应用探讨摘要：在血液透析治疗之中，抗凝剂对于血液净化的工作来说至关重要，根据患者情况选择合适的抗凝剂能后保证透析的顺利实施，防止因为透析治疗而导致的血液疾病，维持血液在透析设备中的正常流动状态。
本文介绍了透析中常用的抗凝剂技术，对抗凝剂的选择和应用进行了研究和介绍。
1.绪论由于人体血液在体外容易发生凝血现象，因此在透析治疗的过程中一般都需要加入一些凝血剂，来保证血液体外循环的过程中不会发生凝血，对患者机体造成栓塞或诱发炎症。
当前对于抗凝剂的使用十分广泛，而抗凝剂的使用是否合适，极大地影响到了透析治疗的效果和副作用，因此对于抗凝剂应用的探讨十分有意义。
2.评估透析前患者的凝血状态在进行透析之前，要先对患者凝血状态进行评估，主要包括出血性疾病的风险和栓塞类疾病的风险，对于患者的遗传性出血病病史（如血友病）、是否长期服用抗凝血药物（如华法林）等信息要做到了解。
而在糖尿病、系统性血管炎、低血压病人身上，则容易出现栓塞类疾病。
对于患者的凝血指标，可以同通过检测其外源性凝血系统状态和内源性凝血系统状态进行评估。
检测凝血酶原时间（ PT）、凝血酶原活动度或国际标准化比值（ INR），检测部份凝血活酶时间（ APTT）、凝血时间（ CT）或活化凝血时间（ ACT）。
如果上述指标均有所延长，则可判断患者体内存在抗凝物质或者纤维蛋白原（FIB）功能异常。
如果上述指标均缩短，则可判断患者血液呈高凝状态，容易发生栓塞。
在透析过程中时，为了保证患者透析过程中达到了充分的抗凝，需要同时对患者的血液体外循环和体内循环过程的凝血状态进行检测。
体外循环的检测可以使用透析机静脉管路采集的样本，体内循环的指标要通过透析机采集端的动脉静脉端结合检测。
对于第一次进行血液净化的患者，推荐进行血液净化治疗前、治疗过程中和结束后的全面凝血状态监测，以确立合适的抗凝剂种类和剂量。
对于某个患者来说，每次血液净化过程的凝血状态差别不大；因此一旦确定患者的抗凝药物种类和剂量，则无需每次血液净化过程都监测凝血状态，仅需要定期（1～3个月）评估。
维持性血液透析的抗凝剂：选择普通肝素还是低分子肝素
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２０１５年 １月第 １４ 耋多 １期Ｃｈｉ Ｊ—旦ｌＯ Ｐ ！ ，。Ｉ旦 鱼￡Ｙ Ｑ 墨 Ｑ ： Ｑ！
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凝 血 的发 生风 险 。 ２ 肝 素 类药 物给 药 方式
选 择 ＵＦＨ作 为 血 液透 析 的抗 凝剂 ，推 荐 给 予首 剂 量 达 到 全 身 抗凝 效 果后 ，在 透 析 器 前 给 药 以达 到 体 外 抗凝 作用 强 于 患者体 内抗 凝作 用 的效 果 。
Ｌ＾仉ｖＨ的相 对 分 子质 量较 小 ，未 与抗 凝血 酶 ＩＩＩ结 合 的 ＬＭＷＨ可 被 透 析 器 清 除 而 降 低 其 抗 凝 效 用 。 有 研 究 结 果 显 示 在 使 用 高通 量 血 滤 器 时 经 动脉 端 注射 药 物 可 使 ＬＭｗＨ清 除 率上 升 ８０％口 。 因此 血液 透 析 时 ＬＭＷＨ应 直 接 静 脉注 入 患者 体 内 。 由于 ＬＭＷＨ药 物 作 用 高 峰 时 间 为 ３０ｍｉｎ、且 尿 毒 症 患 者 的半 衰 期 为 ４～ ６ｈ，因此 推 荐在 血 液透 析 开 始前 ３０ｍｉｎ给 患者 单 剂 量 静脉 注 射 ，以达 到 在 血 液 进入 透 析 管 路 和血 滤器 时 充 分 阻断凝 血 反应 的作 用 。并 且 已有研 究证 实 ，血 液 透 析 时 ＬＭＷＨ单 剂 量 静 脉 注 射 、无 需 肝 素 生 理 盐水 预 充便 可达 到理 想 的抗凝 效 果 ， 。 ３ ＬＭＷＨ的优 势
血液透析中肝素与低分子肝素的比较
血液透析中肝素与低分子肝素的比较在血液透析过程中合理地使用抗凝剂是保证慢性肾功能衰竭患者透析质量的关键之一。
普通肝素是常用于血液透析的抗凝剂。
透析中采用的是全身肝素化法，就是给一个首剂量，然后每小时再给一个维持量，然而不同的患者对肝素的敏感性不同，同一患者对肝素的敏感性随时间的不同也会不一样，不能千篇一律。
肝素的用量不够就会发生体外凝血，每次透析辉丢失少量血液，这是患者发生贫血的原因之一。
遇到有出血倾向患者，肝素必须减少用量或者行无肝素透析。
病人常常主诉穿刺针眼处压迫还几个小时还有出血，尤其是有出血倾向的患者更容易加重出血。
虽然肝素是血液透析中常用的抗凝剂，但肝素也有一些不良反应，包括过敏，瘙痒，血小板减少，骨质疏松，高脂血症以及过度出血等。
因此，对肝素有较多不良反应的病人可以考虑使用其他抗凝剂，如低分子肝素。
低分子肝素钙是一种新型的抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）依赖性抗血栓形成药，对动、静脉血栓的形成有抑制作用，能刺激内皮细胞释放组织因子凝血途径抑制物，和纤溶酶原活化物，不被血小板第4因子中和且对血小板功能亦无明显影响。
对血栓溶解有间接协同作用，临床上用于血液透析的抗凝及预防治疗深部静脉的血栓形成。
同普通肝素相比，低分子肝素半衰期长，抗凝作用强，对血小板、凝血活酶活化时间、凝血酶时间影响小。
而在血液透析中使用肝素后，透析后的APTT、TT较前明显延长。
低分子肝素在血液透析中抗凝效果、透析器凝血、机体出现副作用以及血液透析结束后人工压迫穿刺点止血时间等方面与普通肝素比较具有明显的优点。
低分子肝素可防止体外循环凝血，改善透析膜生物相容性，从而保证透析质量，适用于血液透析又有出血倾向的患者。
所以在血液透析中不管患者是否有出血倾向，尽量使用低分子肝素，不仅可以防止出血的危险性，还可预防体外循环凝血，大大减少近期及远期并发症的发生。
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血液透析抗凝剂的选择课件PPT
对未来研究的建议和展望
01
展望
02
03
04
开发更加安全、有效的抗凝剂 。
深入研究抗凝剂的作用机制和 药代动力学。
提高血液透析患者的生活质量 和生存率。
THANK YOU
感谢聆听
直接因子Xa抑制剂
总结词
直接因子Xa抑制剂是一种新型的抗凝剂，其作用机制是直接抑制因子Xa的活性 ，从而达到抗凝效果。
详细描述
直接因子Xa抑制剂如磺达肝癸钠、利伐沙班等，可以直接与因子Xa结合，抑制 其活性，从而阻止血液凝固。直接因子Xa抑制剂具有较高的抗凝活性和较少的出 血风险，在临床应用中逐渐受到重视。
血液透析过程中，抗凝剂的作用是防止血液在透析过程中凝固， 确保血液流动顺畅，提高透析效果。
抗凝剂在血液透析中的角色
01
抗凝剂的选择对于血液透析的效 果和安全性至关重要，不当的抗 凝剂可能导致出血、凝血等并发 症，甚至危及生命。
02
抗凝剂的作用机制：通过抑制凝 血酶或血小板活性，阻止血液凝 固，维持血液流动状态。
低分子量肝素
总结词
低分子量肝素是一种新型的抗凝剂，其作用机制与普通肝素 相似，但分子量较小，具有更好的抗凝效果和安全性。
详细描述
低分子量肝素是通过酶解或化学降解方法从普通肝素中分离 出来的片段，其分子量较小，因此具有更高的抗凝活性和更 低的副作用。低分子量肝素在血液透析中逐渐取代普通肝素 ，尤其适用于有出血风险的患者。
03
抗凝剂的选择因素
患者的个体差异
出血风险
对于有出血倾向的患者，应选择出血风险较低的抗 凝剂。
肝肾功能不全
对于肝肾功能不全的患者，应选择对肝肾功能影响 较小的抗凝剂。
药物过敏
血液净化抗凝技术进展
政策支持：政府加大对抗凝 技术的扶持力度，推动市场 发展
市场竞争：抗凝技术市场竞争 激烈，需要企业不断创新，提 高产品质量和品牌影响力
谢谢
抗凝剂的使用方法：静脉注射、皮下注射、口服等 抗凝剂的副作用：出血、过敏反应等，需要密切监测和调整剂量
抗凝技术在血液灌流中的应用
01
血液灌流是一种血液净化技 术，用于清除血液中的有害 物质
03
抗凝技术在血液灌流中的应 用可以提高血液灌流的效果 和安全性
02
抗凝技术在血液灌流中的应 用包括：抗凝剂的使用、抗 凝剂的剂量和抗凝剂的种类
04
21世纪初：抗凝剂的基 因工程和生物技术应用
05
近年来：抗凝剂的个性 化治疗和精准医疗应用
抗凝技术的应用领域
1
心血管疾病：预 防血栓形成，降 低心肌梗死、脑
卒中等风险
4
肿瘤治疗：预防 肿瘤患者血栓形 成，提高治疗效
果和生存质量
2
外科手术：预防 手术过程中血栓 形成，降低术后
并发症风险
5
孕妇和产后妇女： 预防血栓形成， 降低产后并发症
血液净化抗凝技术进展
演讲人
目录
01. 抗凝技术的重要性 02. 抗凝技术的研究进展 03. 抗凝技术的临床应用 04. 抗凝技术的未来发展
抗凝技术的重要性
抗凝技术在血液净化中的作用
01
防止血栓形成： 抗凝技术可以 防止血液在血 液净化过程中 形成血栓，保 证血液净化的
顺利进行。
02
保护血管：抗 凝技术可以保 护血管，防止 血管损伤，降 低血液净化过 程中血管破裂
抗凝技术的挑战与机遇
挑战：抗凝药 物的副作用和
耐药性问题
机遇：新型抗 凝药物的研发
血液透析患者常用药品列表
蔗糖铁注射液
5ml/支
-----
静脉补铁剂
6
左卡尼汀注射液
5ml/支
-----
补充血透患者肉碱缺乏
7
口服铁剂
速力菲、力蛮能
口服Байду номын сангаас铁剂
8
口服
活性维生素D
骨化三醇
α-骨化醇
抗肾性骨病药
9
叶酸、维生素B12
贫血补充药
10
降磷药
氢氧化铝、碳酸钙
钙结合剂降磷
0.4g/片
5㎎/片
司维拉姆、
碳酸镧
不含钙结合剂降磷
11
碳酸氢钠片
5g/片
纠正代谢性酸中毒
12
喜辽妥
动静脉内瘘外用药
13
开同
α-酮酸片
补充氨基酸
血液透析患者常用药品列表
项目
药品名称
剂量
商品名举例
作用和用途
备注
1
肝素注射液
10000μ/2ml
----
抗凝、封管用
2
低分子肝素
5㎎/ml
齐征、依诺、达肝素等
透析用抗凝剂
3
尿激酶
10000μ/支
----
内瘘溶栓、导管封管
4
重组人促红细胞生成素
2000--10000μ/支
益比奥、怡宝、宁红欣、利血宝
肾性贫血治疗
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较大，3-4小时后凝血可恢复正常。肝素的清除速度还与
所给剂量有关Biblioteka 剂量越大，清除越慢。低分子抗凝
低分子肝素是肝素的有效片段，由SH酸解/分级分离而得 半衰期4-5H 机理：抑制Xa,XIIa和血管舒缓素，促进纤溶，降低血粘 度 常用制剂：低分子肝素钠（钙）、速碧林、齐征
普通肝素的缺点
2 应用最小剂量的抗凝剂，保证血液透析正 常运行
体外循环促进凝血的因素
※低血容量 ※高血细胞比容 ※高超滤率 ※透析通路再循环
※透析中血液、血液制品或脂肪制剂的输注
※使用动静脉壶（空气暴露，气泡形成，血
液振荡）
理想抗凝剂的特点
用量小，维持体外循环有效时间长
不影响血滤器膜的生物相容性 抗血栓作用强 出血危险小 药物作用时间短，且局限于滤器内
易引起出血并发症 相对生物半衰期短 可引起骨质疏松： 抑制骨形成 促进骨吸收。 影响脂质代谢 干扰血小板功能
低分子肝素的优点
不易引起出血并发症 相对生物半衰期长 引起骨质疏松的副作 用较小 具有良性降脂作用 细胞保护作用 对血小板影响小
无肝素透析
应用指征： 1.活动性出血，有高危出倾向的患者。 2.应用肝素有禁忌征者。
小结
抗凝技术是血液透析治疗成功的重要组成部 分。
针对长期透析的病人的抗凝最重要的是“个 体化”抗凝。 肝素、低分子肝素和无肝素透析三种是目前 主要的透析抗凝方法。 应重视抗凝带来的副作用。
透前准备
1.保证血管通路有充足的血流量，防止因血流量 不足引起凝血。 2.内瘘穿刺，透析器和管路用常规肝素生理盐水充分浸泡（500ml生理盐 水+ 肝素2500u）并循环15min-30min。 3.选择生物相容性好的合成膜。 4.专人观察和护理。
其它抗凝方法
枸橼酸钠抗凝法
前列环素抗凝法
甲磺奈莫司他（FUT)日本已在应用
抗凝的影响
有效的抗凝
无效的抗凝
有效的抗凝
1、直接关系到液体滤过效果
2、溶质的清除效果
3、滤器的使用寿命
无效的抗凝
1 超滤率下降
2 滤器凝血
抗凝的目的
1
2
减少膜接触反应
维持滤器的功能完整性
3
4
血管通路的有效性
影响膜接触的细胞因子和其他炎性介质
产生和结合
理想的抗凝目标
1 不影响全身凝血系统
监测简便易行，适合床边使用
长期使用无全身副作用 可有相应的拮抗药
目前常用的抗凝方法
普通肝素抗凝法
低分子肝素抗凝法 无肝素透析 其他抗凝方法
肝素的抗凝原理
肝素的抗凝作用主要是抑制凝血致活酶的活力，阻止血小 板凝聚以及抑制抗凝血酶等作用，从而使血液不发生凝固。 肝素的半衰期为37±8分钟，但个体差异
戊糖单体
枸橼酸抗凝
原理
枸橼酸与钙离子的合成络合物，使血Ca2+下降，当血钙下降30% 即有明显的抗凝血作用
适应症
1
高危出血患者、术后三天内、 活动性出血者
2 有高度凝血障碍者
3 对肝素过敏者
枸橼酸抗凝的优缺点
优点
1 抗凝可靠，不需要高血流量 2 枸橼酸半衰期短，代谢物对人体无害 3 凝血发生率及出血发生率均低 缺点 1 方法繁杂，需反复测血钙及ACT 2 可发生高钠、低钙及碱中毒
血液透析中抗凝剂选用
西安交通大学第二附属医院
-李侠
为什么要抗凝？
在血液透析中，患者的血液必须经过内瘘针（中心静脉导管）、 血液回路，透析器等材料。当血液接触这类材料的表面时，可引 法凝血过程，致透析器或血液回路部分闭塞或效能降低，甚至无 法透析。当血液流量降低、血球压积偏高、高超滤，以及透析过 程中输血或血制品时，更易发生。透析器材相容性的优劣也是重 要的影响因素。因此在血液透析过程中，常常需要应用抗凝技术 和抗凝剂。