便秘外科诊治指南
秘诊治指南对临床医师的指导意义
观检查的相关性尚不能完全一一对应，但目前认 为分型对选择治疗方案的帮助非常大，在经验治 疗时即强调根据便秘症状初步分型，在二级和三 级诊治时强调根据客观检查分型，分型应作为治
疗选择的基础。
为什么强调个体化治疗？便秘治疗时的个体 化原则非常重要，因为：①症状的个体差异很大，治 疗的目的是缓解症状、恢复功能；②症状的间断性 和严重程度的波动性；③患者可能出现多种症状， 分型互相重叠，需要不同的治疗方式；④不同患者 对某类药物的疗效存在明显的性别和个体差异。 作为内科医师都期望外科治疗可成为最后的 治疗手段，但殊不知目前外科医师对便秘的处理 和内科医师面临着同样的困难，特别是功能性便 秘的外科治疗效果并不理想。术前应充分了解结 肠、直肠、肛门的形态学和功能学变化，评估患者 的精神心理状态，预计手术风险和患者的获益。 一定要严格掌握适应证，不可轻易选择手术治疗。 总之，便秘的诊断和治疗需要规范化，指南也 在与时俱进、不断更新，需要在临床实践中不断体
陈克敏 郭传勇 李世荣
缪
飞
陈胜良
陈世耀
胡 冰
程留芳 胡伏莲 刘铁夫
施瑞华
迟宝荣 胡乃中
刘文忠
范建高 胡锡琪 吕愈敏
孙 夏 钢
方秀才 纪小龙 罗金燕 孙蕴伟 张振书
戈之铮 季
马Hale Waihona Puke 韩天权 李瑜元缪晓辉 王承党
峰 雄
刘厚钰 欧ＦＥｌ钦
王立夫
孙大裕
巫协宁 张 军
唐国都 谢 钟 青
捷
田字彬
魏良洲
叶胜龙
璐谢鹏雁
徐富星 周霞秋
志上。
一、便秘的诊断 以前便秘的诊断标准并不统一，给临床诊断 和治疗带来了困难，国际上的学术交流语言也有 差异，随机对照临床试验所选择的研究对象与临 床实践中的相关描述脱节，研究结果并不能真正 反映治疗的效果。因此，临床医师不但需要对这 类疾病进行诊断，更需要规范诊断。 如何诊断便秘？各医师对于便秘的理解并不完 全相同，如果都按照医师的理解给出诊断，可能又与 患者的实际情况不符。症状是患者的感受，无论患者 的理解和感受有多大差异，都应该以患者的主述为依 据。大量的临床研究认为，排便次数减少（每周少于 ３次）、粪便干硬和（或）排便困难是主要的便秘症状， 排便困难包括排便费力、排出困难、排便不尽感、排便 费时、需手法辅助排便等口］。临床医师应该细致询问 患者的主观感受，分析并准确描述患者的主要便秘症 状，还需要指出，少数便秘患者的症状以非主要症状 为主，但他们也是便秘患者。 在病史询问中，还需要强调的是对患者心理 状态的正确判断，了解心理状态对便秘治疗非常 重要，特别是重度便秘、难治性便秘患者往往伴有 抑郁焦虑情绪，故在指南中提出一级诊治时即应 进行初步的心理评估，对于难治性便秘患者考虑 心理专科医师的介入。 多数慢性便秘属功能性便秘，基于症状的诊 断是通过报警症状排除器质性疾病，与国外资料不 同的是，＞４０岁是报警指标之一，因为我国＜４５岁结 直肠癌患者的比例较高，可达２０％。对于功能性 便秘，需要细致询问便秘的各个症状特点，因为根 据这些特点可初步判断便秘的临床分型，如慢传 输型、排便障碍型、混合型、正常传输型，需要根据 便秘相关症状的严重程度、对生活的影响判断便 秘的严重程度。 以症状为基础的诊断合理吗？相当多的医师 怕诊断功能性便秘，对诊断不放心，习惯于寻求病 理证据，使功能性便秘成为“排除性诊断”，这样临
中医肛肠科诊疗指南
芜湖县中医院肛肠科诊疗指南肛漏病（单纯性高位肛瘘）中医诊疗方案痔病（混合痔）中医诊疗方案肛痈(肛管直肠周围脓肿)中医诊疗方案脱肛病(直肠脱垂)中医诊疗方案肛裂病(肛裂)中医诊疗方案肠澼（放射性直肠炎）中医诊疗方案便秘病（便秘-结肠慢传输型）中医诊疗方案肛门湿疡病（肛门湿疹）中医诊疗方案功能性肛门直肠痛中医诊疗方案痔病（内痔）中医诊疗方案肛漏病（单纯性高位肛瘘）中医诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.7-94)。
肛旁溃口，反复流脓水，局部红肿疼痛或可及条索状硬结通向肛内，常因外感湿热之邪、饮食醇酒厚味、劳伤忧思、便秘等因素诱发。
2.西医诊断标准参照中华中医药学会肛肠分会、中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会2006年制定的“肛瘘临床诊治指南”。
肛瘘是肛周皮肤与直肠肛管之间的慢性、病理性管道，常于肛门直肠周围脓肿破溃或切开引流后形成，主要与肛腺感染有关。
临床主要依靠症状、专科检查及辅助检查，主要有以下几点：（1）症状：局部反复流脓、疼痛、肛门硬结、瘙痒。
（2）局部检查：视诊可见外口形态、位置和分泌物。
浅部肛瘘肛门周围可触及索状物及其行径。
直肠指诊可触及内口、凹陷及结节。
有且只有一条管道，穿越肛管直肠环或位于其上。
（3）辅助检查：探针检查、肛门直肠镜检查、瘘道造影、直肠腔内超声、CT检查或磁共振检查。
（二）证候诊断1.湿热下注证：肛周有溃口，按之有索状物通向肛内，经常溢脓，脓质稠厚，色白或黄，局部红、肿、热、痛明显，纳呆，大便不爽，小便短赤，形体困重，舌红、苔黄腻，脉滑数。
2.正虚邪恋证：肛周瘘口经常流脓，脓质稀薄，肛门隐隐作痛，外口皮色暗淡，时溃时愈，按之较硬，多有索状物通向肛内，可伴有神疲乏力，面色无华，气短懒言，舌淡、苔薄，脉濡。
3.阴液亏虚证：瘘管外口凹陷，周围皮肤颜色晦暗，按之有索状物通向肛内，脓水清稀，可伴有潮热盗汗，心烦不寐，口渴，食欲不振，舌红少津、少苔或无苔，脉细数无力。
直肠脱垂指南
直肠脱垂诊治指南美国结直肠外科医师协会标准化工作委员会直肠脱垂、直肠内脱垂和孤立性溃疡综合征表现为直肠壁部分或全层脱出等解剖结构异常，并伴有盆底功能障碍。
直肠脱垂虽然是良性疾病，但脱垂物引起的不适、黏液渗出和出血以及伴发的排粪失禁或便秘都严重影响患者的生活质量。
排粪失禁的发生多由于括约肌慢性机械性牵拉损伤、直肠-肛门抑制反射的持续兴奋、阴部神经损伤及由此引起的外括约肌萎缩等；便秘的发生与排粪时直肠内套叠的肠管所致机械性阻塞、盆底协同失调和结肠蠕动减弱相关。
50岁以上的女性发病率是男性的6倍。
尽管通常认为直肠脱垂与分娩有关，但接近1/3的女性患者无分娩史。
女性60～70岁为高发期，男性为40岁以下。
直肠脱垂患者中，年轻患者的显著特征是伴发孤独症、发育迟缓和精神异常，需口服多种药物，且男性患者常有排粪障碍的主诉。
直肠脱垂的患者常有肛提肌分离、腹膜反折过深、乙状结肠冗长、括约肌松弛或骶直分离等病理解剖改变。
以往，恢复正常解剖位置是治疗直肠脱垂成功的标志，但随着对该病研究的不断深人，现有的多种手术方法都难以取得很好的效果，功能恢复渐成为关注的重点。
检索平台为MEDLINE/PubMed(美国国医学图书馆医学文献在线分析与检索系统)、Cochrane系统评价与临床试验数据库(世界循证医学数据库)。
检索索文献的年限为1978年至2010年6月。
检索关键词包括“rectal prolapse”(直肠脱垂)、“procidentia”(直肠脱垂)、“laparoscopy”(腹腔镜)、“suturerectopexy”(直肠缝合悬吊固定术)“mesh rectopexy，resection rectopexy”(直肠补片悬吊固定术，直肠切除悬吊固定术)和“perineal rectosigmoidectomy”(经会阴直肠乙状结肠切除术)。
文献中所含的参考文献也选择性地进行了查阅，所有的英文文献和成人相关研究都重新阅读。
甘露消毒丹为主方加减治疗老年湿热型便秘的疗效观察
临床上老年人便秘的患病率较青壮年明显增高，许多老年患
者排便次数每周少于两次，严重者长达 ２ ～ ４ 周才排便一次。
老年人便秘可能会导致老年人心绞痛、Байду номын сангаас性心肌梗死以及脑
血管病等严重并发症发生，因此维持老年人大便通畅有着极
其重要的意义。 观察到许多老人虽有便秘，但是食量不减，
喜食甜腻、辛辣食物，平时活动量较少，舌红苔厚腻，符合湿
热的证型。 于是用治疗湿温、时疫，湿热并重的甘露消毒丹
为主方加减治疗，取得了满意的临床疗效。 现报道如下：
二、 一般资料
选取北京惠兰医院门诊部及住院部诊断为胃肠湿热的
老年便秘患者 ２５ 例，其中男性 １３ 例，女性 １２ 例，年龄最小
６５ 岁，最大 ８８ 岁，病程最短 １ 个月，最长 ８ 年。
清，便秘亦除。
服用中药的同时，还要让老年人坚持体育锻炼，培养良
好的排便习惯，合理饮食，多吃含粗纤维的粮食和蔬菜、水
果，不滥用泻药，调整心理状态，均有利于便秘的防治。
参考文献：
［１］ 孙胜利，曹平．慢性传输型便秘应用宣肺疏肝汤联合
枸橼酸莫 沙 比 利 分 散 片 治 疗 的 临 床 疗 效 ［ Ｊ］ ． 中 医 研 究，
证，虚者益气、养血、温通、生津、滋阴、润肠通便；实者清热、
顺气、润肠通便。 观察到许多老人虽有便秘，但是食量不减，
喜食甜腻、辛辣食物，口渴不欲饮，脘腹胀满，便而不爽，欲便
不得出，舌红苔白腻或黄腻，脉濡细数，符合胃肠湿热的症
状。 因湿邪最易阻滞气机，导致人体气机不畅，升降出入失
调，腑气不通；又热邪结于肠道，灼伤津液，大肠失于濡润，则
肛肠科 便秘病(便秘-结肠慢传输型)中医临床路径
便秘病（便秘-结肠慢传输型）中医临床路径路径说明：本路径适用于西医诊断为便秘结肠慢传输型的门诊患者。
一、便秘病（便秘-结肠慢传输型）中医临床路径标准门诊流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为便秘病（TCD编码：BNP000）。
西医诊断：第一诊断为便秘（ICD-10编码：K59.001）。
（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准·便秘》（ZY／T-1994）和2011年中华中医药学会脾胃病分会“慢性便秘中医诊疗共识意见”制定。
（2）西医诊断：参照《功能性胃肠疾病（FGIDS）-RomeⅢ国际标准》（2006年）及中华医学会消化病学分会胃肠动力学组和外科学分会结直肠肛门外科学组《中国慢性便秘诊治指南》（2007年）。
2.疾病分度轻度：指症状较轻，不影响生活，经一般处理能好转，无需用药或少量用药；中度：指介于轻度和重度两者之间；重度：指症状持续，患者异常痛苦，严重影响生活，不能停药或常规治疗无效。
3.证候诊断参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《便秘病（便秘-结肠慢传输型）中医诊疗方案》。
便秘病（便秘-结肠慢传输型）临床常见证候：肠胃积热证肝脾不调证肺脾气虚证肝肾阴虚证脾肾阳虚证（三）治疗方案的选择参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《便秘病（便秘-结肠慢传输型）中医诊疗方案》和2011年中华中医药学会脾胃病分会“慢性便秘中医诊疗共识意见”。
1.诊断明确，第一诊断为便秘病（便秘-结肠慢传输型）。
—1 —2.患者适合并接受中医药治疗。
（四）标准治疗时间为≤31天。
（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合便秘病（便秘-结肠慢传输型）的患者。
2.疾病分度属于中、重度。
3.患者同时具有其他疾病，但在治疗期间无需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。
4.患者合并严重精神障碍或长期使用精神类药物不进入本路径。
5.患者合并肠梗阻、结肠扩张等需外科手术治疗不进入本路径。
一表掌握常用便秘治疗药物使用
一表掌握常用便秘治疗药物使用2018-01-27 医学界消化肝病频道便秘是一件极其痛苦的事，有哪些药物可以解除这种痛苦呢？让我们一起来向朱老师学习下。
作者丨朱海杭来源丨航海消化1药物选择原则■便秘药物治疗是辅助和对症治疗；■尚无标准用药方案，在专科医生指导下用药；■根据便秘发病机制选择药物；■根据药物有效性、安全性、依赖性选择；■先单独用药后联合用药；■先选择药价便宜的常用药物；■药物治疗有效应减量或停药；■注意药物说明书所述副作用。
2用药期间自我健康保健不可少■多纤维，每日至少 20－30 克膳食纤维；■多饮水，每日至少饮水1.5至2 升；■多运动，适宜运动如每日步行6000 米；■一定时，每日早晨或餐后定时排便一次；3服药同时寻找便秘病因很重要■胃肠道本身疾病：■全身系统性疾病；■睡眠和心理疾病；■药物治疗副作用。
4如有下列病情要慎用或禁用泻药：■粪便嵌塞（直肠指检或腹部平片）；■原因不明肠梗阻（腹部平片或CT）；■重度结肠炎症等肠道疾病；■先天性或继发性巨结肠；■活动性消化道出血；■原因不明的急性腹痛；■上消化道梗阻（泻药呕吐吸入气道）；■老年人、婴幼儿和孕妇。
选三步曲1药物经验性治疗（一级治疗）■45岁以下、无出血贫血消瘦报警症状时；■便秘较轻，不影响工作和生活质量时；■先药物经验治疗，观察治疗反应；■首先用直肠栓剂或灌肠液清除粪便嵌塞；■再后短期使用容积性、渗透性泻药；■无效时临时使用刺激性泻药，不可长期使用。
2药物病因和分型治疗（二级治疗）■45岁以上或有报警症状时需病因检查；■便秘重、经验治疗无效时需分型检查；■根据便秘病因治疗原发病包括心理治疗；■慢传输型便秘加用促动力药、促分泌性药；■排便困难型便秘首选生物反馈治疗；■混合型便秘联合生物反馈和药物治疗。
3联合药物治疗的综合治疗（三级治疗）■上述二级治疗无效时采取多学科综合治疗；■联合使用药物、个体化用药；■联合生物反馈和骶神经刺激等非药物治疗；■必要时外科手术治疗。
便秘
便秘(constipation)是指与粪便排出障碍有关的一组症状。
功能性便秘(functional constipation，FC)是指由非器质性原因引起的便秘，又称特发性便秘，可分为排空迟缓型、功能性出口梗阻型和合并或混合型。
肛管内外括约肌功能障碍、直肠平滑肌动力障碍/直肠感觉功能损害等因素都会造成排便梗阻，导致功能性便秘。
长期抑郁和焦虑亦可导致功能性便秘。
中西医学对便秘的认识基本一致。
1 诊断依据1.1 临床表现1.1.1 症状便意少，便次减少：此类便秘可见于排空迟缓型和出口梗阻型便秘。
前者是由于通过缓慢，使便次和便意均减少，但间隔一定时间仍能出现便意，粪便常干硬，用力排便有助于排出粪便。
而后者常常是感觉域值升高，不易引起便意，因而便次减少，而粪便不一定干硬。
排便艰难费力：以出口梗阻型便秘更为多见。
这种类型的便次不一定少，但费时费力。
慢通过型便秘由于通过缓慢，粪便内水分过多被吸收，粪便干结，可发生粪便嵌塞。
排便不畅：常有肛门直肠内阻塞感，虽频有便意，便次不少，但即使费力也无济于事，难有通畅的排便可伴有肛门直肠刺激症状，如下坠、不适等。
1.1.2 体征体检时，常可在降结肠和乙状结肠部位触及粪块及痉挛的肠段。
1.2 理化检查1.2.1 胃肠通过试验(gastrointestinal transit test，GiT)建议在至少停用有关药物48h后服用不透X线标志物20个后，于第48h拍摄腹部x线平片1张(正常时多数标志物已经抵达直肠或已经排出)，选择48h摄片的目的是有可能观察到此时的标志物分布，如多数已经集中在乙状结肠和直肠区域之内或尚未到达此区域，则分别提示通过正常或过缓；如在72h再摄片1张，若多数标志物仍未抵达乙状结肠或直肠或仍留在乙状结肠、直肠，则分别提示通过缓慢或出口梗阻型便秘。
胃肠通过试验是一种简易方法，可以推广应用。
1.2.2 肛门直肠测压(anorectal manometry，ARM)常用灌注式测压(同食管测压法)，分别检测肛门括约肌、肛门外括约肌的收缩压和用力排便时的松弛压、直肠内注气后有无肛门直肠抑制反射出现，还可以测定直肠的感知功能和直肠壁的顺应性等，有助于评估肛门括约肌和直肠有无动力感觉障碍。
泻药与止泻药
硫酸镁magnesium sulfate 硫酸钠sodium sulfate 药理作用 1．导泻作用 2．利胆作用 3．注射给药有抗惊厥及降压作用 临床应用 注意事项
口服后硫酸根离子、镁离子在肠道难吸收肠内形成高渗压而抑制肠内水分的吸收增加肠容积扩张肠道刺激肠壁使小肠蠕动增加加速排便作用快而强
用药警示 1.本药疗效有个体差异性故剂量应个体化 2.治疗期间不可使用其他轻泻药尤其是在肝性脑病治疗的最初阶段；以避免因大便变稀而造成本药用量已足够的假象 3.应注意观察大便的次数和性状即有无腹泻的发生
Table
药品名称
聚乙二醇4000散剂
聚乙二醇电解质散剂
商 品 名
福松
舒泰清
规 格
刺激性泻药
比沙可啶肠溶片便塞停 适应症 ：用于急、慢性便秘和习惯性便秘 用法用量：po6岁以上儿童一次1片；成人一次1～2片；qd整片吞服 不良反应 1.偶可引起明显的腹部绞痛停药后即消失 2.有报道可引起过度腹泻 禁忌 1.6岁以下儿童及孕妇禁用 2.急腹症、炎症性肠病患者禁用 注意事项 1.必须整片吞服不得碾碎或溶解后服用服药前后2小时不得服牛奶或抗酸药 2.哺乳期妇女不宜使用 3.便秘伴有急性腹痛者应就医 4.本品不宜长期应用使用3天无效请立即就医 5.如服用过量或出现严重不良反应应立即就医
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泻药与止泻药
Contents
指南
1.
泻药
2.
止泻药
3.
美国便秘诊治标准
概念：便秘是一种以症状为基础的紊乱以排便不满意或/ 和便次减少、排出障碍为主要症状 -----美国结直肠外科医师协会ASCRS 便秘病人的症状依次为排便用力、极硬便块、便意少、便次少以及便不尽感 -----美国胃肠道协会 A G A 二者的量化诊断标准均为罗马标准
《老年人慢性便秘的评估与处理专家共识》护士大内科版【62页】
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1. 中华医学会老年医学分会, 中华老年医学杂志编辑委员会. 中华老年医学杂志. 2017; 36(4): 371-381 2. Koh CE, et al. Br J Surg. 2008; 95(9): 1079-1087; 3. Rao SS, et al. Am J Gastroenterol. 2010; 105(4): 890-896
目录
• 共识制定意义 • 老年人慢性便秘的综合评估 • 老年人慢性便秘的处理 • 总结
（一）危险因素评估
液体摄入
总液体量摄入<1.5L/d
饮食情况
纤维素摄入<25g/d
运动量
坐轮椅、卧病在床、躯体移动障碍等
环境因素
不适宜的排便环境
神经心理因素
• 多病、丧偶或独居等问题 • 焦虑、抑郁等心理因素 • 不良生活事件等
3. 合理运动：散步、拳操等形式不限，以安 全（不跌倒）、不感觉劳累为原则
4. 建立正确的排便习惯：可制订定时排便表， 建议患者在晨起或餐后2h内尝试排便
中华医学会老年医学分会, 中华老年医学杂志编辑委员会. 中华老年医学杂志. 2017; 36(4): 371-381
精神心理治疗
加强心理疏导，提高患者对便秘的认知水平，使患者充分认识到便秘是 可防可治的。
排便障碍型便秘患者
存在耻骨直肠肌综合征的患者
• 主要针对直肠脱垂和直肠前突进行治疗 • 直肠脱垂：直肠黏膜纵行折叠术加硬化
剂注射、PPH、Delorme手术、STARR • 直肠前突：经直肠和阴道修补、PPH、
结肠全切手术医疗损害责任纠纷案例分析
结肠全切手术医疗损害责任纠纷案例分析事实和理由：被上诉人盘锦市中心医院医疗过错如下：于20xx 年6月5日中国xx医院实施结肠次全切除。
切除肠管病理报告，110CM，病理诊断为：局灶肠粘膜坏死性脱落伴炎性细胞浸润，距离肠侧断端3CM可见粪块数十块。
病理诊断是唯一的金标准，但并未做出结肠大部分坏死的诊断。
结肠大部分坏死，不能保留而大部分切除，是由于市中心医院医务人员手术操作和综合治疗措施不当造成的。
诊断结肠坏死的诊断成立，难道说医大一院手术做错了？当初会诊时医大一院孔教授的诊断意见和市中心医院普外科的医生、院方意见统一诊断有结肠坏死，是大家认可的，需要手术切除，在这种情况下，院方主动出车、医生、费用，转至中国xx医院。
市中心医院所实施的手术方法有错误，也是造成结肠大部分血液循环障碍病理性坏死的主要病因之一，结肠梗阻是粪石块阻塞所致，病因很明确，诊断也确诊。
对于高龄有糖尿病的患者，直接采取切开结肠取石术的首选是错误的，应首选采用非手术疗法。
手术方案是剖腹探査术，术中诊断明确，就是粪石块堵塞术者决定切开结肠取粪石块，可以手法柔挤压结肠，肛门注入润滑油剂，使阻塞粪石块排出体外解决病因等非手术治疗方法，而不应手术。
手术记录中，只是描述坚硬粪块挤出，并没有描述全部是多少，包括数量，质量，颜色，硬度，是否取出干净彻底，也未冲洗。
在第二次中国xx医院手术记录中描述和病理报告，距结肠侧断端3cm可见粪石块数十块，说明术中取出粪石块清除不彻底有残留，结肠梗阻未解除，造瘘口肠段被悬吊，结肠系膜受压，血液循环受障碍，这又是结肠坏死的原因之一。
6月3日到中国xx医院住院诊断，术前术后诊断，均确诊为肠梗阻，切除结肠内残留有粪石数十块。
说明市中心医院的一切治疗方法、手术没有效果，不彻底。
肠梗阻未解除，造成结肠病理性诼死，结肠大部分切除，都应由市中心医院承担责任。
切口裂开原因：“切口裂开是综合因素导致的，为手术并发症”。
纯属不负责任、推脱和无知的说法。
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便秘外科诊治指南(201７版)中国医师协会肛肠分会随着人们生活水平得提高,饮食结构得改变,工作压力增加,以及精神与社会因素得影响,便秘得发病率显著上升,严重影响患者得生活质量。
２008年制定得"便秘外科诊治指南(草案)" ,对规范便秘得诊断与外科治疗起到了重要得指导作用。
近年来,随着便秘基础与临床研究水平得提高,对慢性便秘得认识也逐步深入。
我们这次对”便秘外科诊治指南(草案)"作相应得修订。
便秘表现为持续排便困难、排便不尽感或排便次数减少。
排便困难包括排便量少、干结、排便费时与费力、排便不尽感,甚至需要用手法帮助排便。
排便次数减少指每周排便次数少于3次或长期无便意。
慢性便秘得病程至少为6个月、正常排便需要胃肠内容物以正常得速度通过消化道各段,及时抵达直肠,并能刺激直肠肛管,诱发排便反射。
排便时盆底肌肉协调活动,完成排便。
以上任何一个环节障碍,均可引起便秘[2,3,4,5,6,7,８,9］。
1.结直肠外因素:(1)胃肠运动控制中枢:长期抑制便意、精神病、抑郁症、神经性厌食、认知障碍或痴呆;脑出血、占位、外伤［３]。
(2)神经传导:自主神经病变引起得传入、传出神经支配异常、2。
结直肠因素:(1)壁内神经传导:先天性巨结肠、特发性巨结肠、巨直肠、(2)肠神经系统:慢传输型便秘、功能性排便障碍[10］、(3)终末效应器:药物:如可待因、不啡、抗抑郁剂、抗胆碱能制剂等［１1];局部排便感受器缺如、糖尿病;甲状腺功能低下或亢进、垂体功能低下、嗜铬细胞瘤、尿毒症、慢性肾病等;离子通道拮抗剂、激动剂［3］。
(４)肌肉组织:假性肠梗阻、肛裂、肛管或直肠狭窄、老年、内括约肌失迟缓、盆底痉挛综合征、耻骨直肠肌肥厚、皮肌炎等［１2］。
(5)间质组织:硬皮病、淀粉样变性、系统性硬化病等［13］。
(6)黏膜层:炎性肠病、泻剂结肠、直肠黏膜内脱垂[６]、(７)直肠形态改变:直肠全层内脱垂、直肠前突。
3、结直肠内因素:(1)黏膜表层:肠炎、伪膜性肠炎[１4,15]。
(2)腔内:膳食纤维摄入不足、环境改变、肠道菌群失调;结肠崩解得药物[16,17］。
1、询问病史:详细询问有关便秘得症状及病程、饮食与排便习惯、胃肠道症状、伴随症状以及用药情况;便秘有关症状包括便次、便意、就是否困难或不畅、便后有无排不尽、肛门坠胀及粪便形状;注意询问有无肿瘤得预警症状,如便血、黑便、腹痛、贫血、消瘦、发热等。
２.一般检查:肛门直肠指诊能了解直肠有无粪便滞留及形状,肛管括约肌与耻骨直肠肌得功能状况,肛管与直肠有无狭窄与占位病变,有无直肠前突与直肠内脱垂;钡灌肠或结肠镜检查就是排除结直肠器质性病变得重要检查;血常规、粪便常规、粪便隐血试验就是排除结直肠器质性病变得重要而又简单得检查;必要时行激素水平与代谢方面检查。
3、特殊检查:对于长期慢性便秘患者,可以酌情选择以下检查。
需要注意得就是,针对有关便秘得特殊检查,应在详细询问病史并进行各种常规检查如肛门直肠指诊、钡灌肠或结肠镜检查除外结直肠器质性病变后选用。
(1)结肠传输试验[２,1８,19,2０］:常用不透X线标记物。
检查前3 d禁服泻剂及其她影响肠功能得药物、随标准餐顿服不透X线得２0个标记物,服标记物后6、24、48、72 h各拍摄腹部X线平片1张,根据结肠内标记物数量计算结肠传输时间与排出率。
正常值为7２ h排除80％得标记物。
根据结肠得分布,有助于评估就是慢传输型便秘(sloｗｔransｉt cｏｎstiｐａtｉon,ＳTＣ)或出口梗阻型便秘(outleｔ obstrｕｃtｉve ｃonｓtｉpatｉｏｎ,OOＣ)。
采用核素法可检测结肠各节段得传输时间,但因价格昂贵而难以普及。
(２)排粪造影:将一定量得钡剂注入直肠内,模拟正常得生理排便活动,动态观察肛门直肠得功能与解剖结构得变化[21,2２]、主要用于诊断肛门直肠得功能性疾病,如直肠内脱垂(直肠黏膜脱垂与直肠内套叠)、直肠前突、会阴下降、盆底肌痉挛综合征等。
盆腔多重造影包括直肠、盆底、膀胱与阴道造影,有助于诊断盆底疝与直肠内套叠,了解膀胱与子宫得形态变化[23]。
排粪造影就是决定手术方式得可靠依据、(3)磁共振排粪造影:该技术多平面成像、分辨率高、无辐射［24]、能够完整地分析排粪时肛直肠角、肛管开放、耻骨直肠肌功能、盆底位置以及会阴下降程度等,可准确定量评价排粪速度与显示排粪过程盆底细微得形态学改变［25,２6］。
(4)肛管直肠测压［27,2８,29]:该方法评估肛管与直肠得动力与感觉功能。
测定指标包括直肠压力、肛管静息压、肛管最大收缩压与肛门直肠抑制反射,还可以测定直肠感觉功能与直肠顺应性、有助于评估肛管括约肌压力、直肠有无动力与感觉功能障碍;监测用力排便时肛管括约肌有无不协调收缩;评估有无先天性巨结肠症。
(5)盆底肌电图测定:能够记录肛管括约肌得肌电图波幅与动作电位,可以判断有无肌源性病变;阴部神经潜伏期测定能显示阴部神经有无损伤[30];以及模拟排便时得肛门外括约肌矛盾性收缩［31］。
(6)球囊逼出试验［32］:能够反映肛门直肠对球囊得排除能力。
50 ml得球囊排出时间大于5分钟者为阳性、球囊逼出试验作为功能性便秘得初筛检查,简单易行。
对于判断直肠无力有重要意义。
(7)结肠压力测定[33]:将压力传感器放置到结肠内,在相应生理得情况下连续2４～48 h监测结肠压力变化,从而确定有无结肠无力。
对选择外科手术方式有指导意义[34]。
(8)肛门超声内镜检查:可了解肛门括约肌有无缺损与功能异常。
为手术定位提供线索。
对便秘得诊断应详细询问病史,进行体格检查与便秘得特殊检查,以及排除结直肠器质性病变与药物导致得便秘,且符合罗马Ⅲ标准中功能性便秘得诊断标准［35］;见表１。
在上述基础上还要了解便秘得病因与(或)诱因、程度及便秘类型、对制定治疗方法与预测疗效至关重要。
1.便秘得程度:(１)轻度:症状轻,不影响生活,经一般治疗能好转,无需药物或少用药。
(2)重度:便秘症状持续,患者异常痛苦,严重影响生活,不能停药或治疗无效。
(3)中度:介于两者之间。
所谓难治性便秘常就是重度便秘,可见于出口梗阻型便秘(OOC)、结肠无力以及重度便秘型肠易激综合征(irｒitaｂle bｏwel ｓyndroｍe witｈ constｉpation,IBS—C)。
2.便秘得类型:根据便秘症状,便秘分为结肠慢传输型便秘(ＳＴＣ)、OOC与混合型便秘。
其中OOC最为常见,STC与ＯOC同时存在称为混合型、(1)ＳＴC:排便次数减少,少便意,粪便坚硬,因而排便困难。
肛门直肠指诊时直肠内无粪便或触及坚硬粪便,而肛管括约肌缩肛与用力排便功能正常;全胃肠或结肠传输时间延长;缺乏OＯＣ得证据,如排粪造影与肛肠测压正常。
符合罗马Ⅲ标准中得b、ｆ项中之１项或以上,而无c、d、e项。
(2)OOC:粪便排出障碍,可表现为排便费力、不尽感或下坠感,排便量少,有便意或缺乏便意、肛门直肠指诊时直肠内有粪便,力排时肛门括约肌、耻骨直肠肌可能呈矛盾性收缩或痉挛性收缩;全胃肠或结肠传输时间正常,多数标记物可潴留在直肠内;排粪造影可呈现异常;肛肠测压显示,用力排便时、肛门外括约肌呈矛盾性收缩或直肠壁得感觉阈值升高等。
符合分型依据症状a、ｃ、d、e项项中之1项或以上,而无b、f项。
(3)混合型便秘:同时具备STC与OOＣ便秘特点;罗马Ⅲ诊断标准中得症状可全部或交替出现。
(４)肠易激综合征得便秘型就是一类与腹痛或腹胀有关得便秘,同时也可能有以上各类型得特点。
治疗原则:根据便秘轻、中、重程度、病因与类型,采用个体化综合治疗,恢复正常排便。
(一)非手术治疗1.运动:增加体力活动可部分改善便秘患者得症状。
2.饮食:便秘患者增加更多得水与食物中纤维素得摄入,就是最基础治疗[３６］。
不过膳食纤维对于改善轻度至中度便秘就是有效得,但对于严重便秘效果不明显[37］。
３.建立良好得排便习惯:患者在晨起或餐后２h内尝试排便,排便时集中注意力,减少外界因素得干扰［3８]、4.药物治疗:首选容积性泻剂,如膳食纤维制剂,包括植物纤维素与甲基纤维素,尤其适用于孕妇、儿童及老年患者[39]。
通过口服微生态制剂,调节肠道微生态平衡,对缓解便秘与腹胀起到一定得作用［4０]、当上述治疗无效时,可使用渗透性泻剂,增加排便次数、改变大便形状、缓解腹痛[4１]、刺激性泻药得应用,在短期内作为二线药物治疗慢性便秘;长期使用刺激性缓泻剂可造成肠道平滑肌萎缩,使肠道蠕动功能更差,并可能对肠道造成慢性损害,如结肠黑变病［42］;比沙可啶治疗慢性便秘就是有效得、可耐受得,但长期应用刺激性泻药得疗效未作评估［43］。
通过肛门灌注甘油制剂,适合直肠粪便嵌塞、当饮食调节与应用各类缓泻剂均无效时,可考虑应用促动力药及促分泌药,如普芦卡必利[4４]、鲁比前列酮[45］与利那洛肽[4６]。
其中鲁比前列酮可以有效治疗不啡引起得便秘。
其她新药物如elobixiｂａｔ与plecaｎatiｄe目前正处于研究中。
虽然欧洲得研究显示这些药物具有一定得疗效,但治疗便秘得最终效果还有待长期得结果与随访。
我国传统医学得中药(包括中成药制剂与汤剂),能有效缓解慢性便秘得症状,但其疗效得评估尚需更多循证医学证据。
5.生物电反馈治疗:生物反馈疗法就是一种生物行为疗法,主要用于功能性排便障碍中得不协调性排便与大便失禁,也用于治疗其她类型得功能性便秘,如肛门痉挛、慢性盆底疼痛综合征、直肠肛门抑制反射消失、直肠感觉缺陷、大便失禁、ＳTＣ、孤立性直肠溃疡等[47］、6、心理治疗:功能性便秘与抑郁型与焦虑型心理障碍有密切关系,应强调精神心理治疗得重要性,包括健康教育、心理治疗、认知行为治疗、药物治疗等、对于伴有明显抑郁、焦虑与睡眠障碍得患者,需要选择抗焦虑抑郁药物治疗［48]、7.针灸、按摩推拿治疗:均有助于改善便秘症状［49］。
有报道采用骶神经刺激可治疗经内科综合治疗无效、无肛门括约肌解剖改变得顽固性便秘患者[50］。
(二)外科治疗针对经过非手术治疗后收效不大、经便秘特殊检查显示有明显异常得患者,可考虑手术治疗。
但应慎重掌握手术适应证,针对病变选择相应得手术,如有多种病变同时存在时,应手术解决引起便秘得主要病变,但也同时解决次要得续发病变。
术前需进行预测疗效,应注意有无严重得心理障碍,有无结肠以外得消化道异常、1、慢传输型便秘(STC)得外科治疗经结肠传输试验证实结肠传输时间明显延长,系统非手术保守治疗无效,严重影响日常生活工作得SＴC患者,建议采用外科手术治疗［51]。
ＳTC手术方式主要有以下几种:(１)全结肠切除回直肠吻合术:就是改善排便困难最有效得术式［52,53］,但术后会出现一定得并发症。
(２)结肠次全切除术:主要重建方式包括顺蠕动升结肠或盲肠直肠端端吻合术与逆蠕动盲直肠吻合术[5３,５4,5５,5６],保留回盲部就是为了保留回盲瓣得功能,可有效减少术后并发症,保留回盲部得长度应根据盲直肠吻合部位与方式得不同来掌握［57］、(3)结肠旷置术:对于老年及不能耐受大手术STＣ患者,国内率先采用结肠旷置术,并演变出多种不同得术式可供选择[58,５9]。