NCCN胰腺癌临床指南简介NCCN解读
胰腺癌中医临床路径(试行)
胰腺癌中医临床路径（试行）一、胰腺癌中医临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为胰腺癌（ICD-10 编码：C25.901）。
（二）诊断依据1.疾病诊断参照NCCN胰腺癌诊断标准。
2.证候诊断参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《胰腺癌中医诊疗方案（试行）》。
胰腺癌临床常见证候：湿热蕴结证热毒壅盛证湿阻中焦证阴虚内热证气血亏虚证（三）治疗方案的选择参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《胰腺癌中医诊疗方案（试行）》。
1.诊断明确，第一诊断符合胰腺癌。
2.患者适合并接受中医治疗。
（四）标准住院日≤21天。
（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合胰腺癌的患者；2.不适合手术，放化疗失败或拒绝放化疗的患者；3.患者同时具有其他疾病，若在治疗期间无需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。
（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、体征、舌、脉特点。
注意证候的动态变化。
（七）入院检查项目1.必需的检查项目（1）血常规、尿常规、便常规；（2）肝功能、肾功能、电解质、淀粉酶、空腹血糖、餐后2小时血糖；（3）心电图；（4）肿瘤标志物：CA199，CA242，CEA，CA724等；（5）胸、腹部影像学检查；（6）胰腺原发病灶或转移灶细胞学及病理学检查。
2.可选择的项目：根据病情需要而定，如PET-CT、脑部影像学检查、骨扫描等。
（八）治疗方案1.辨证选择口服中药汤剂治疗（1）湿热蕴结证：清热化湿。
（2）热毒壅盛证：清热解毒。
（3）湿阻中焦证：燥湿健脾。
（4）阴虚内热证：养阴保津。
（5）气血亏虚证：益气补血。
（6）对症用药加减。
（7）辨病用药。
2.辨证选择口服中成药。
3.辨证选择静脉中药注射液。
4.外治法。
5.针灸治疗。
6.热疗。
7.中药介入/灌注。
8.其他疗法。
9.内科基础治疗。
10.护理：基础护理结合辨证施护。
（九）出院标准1.腹痛、恶心呕吐、消瘦、乏力等主要症状缓解；2.病情稳定；3.初步形成个体化的治疗方案，定期门诊。
胰腺肿瘤分类及诊疗
精选课件
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治疗
➢建议以距切缘1mm内有无肿瘤浸润为判断RO或R1切除的标准。 ➢距切缘1mm组织内如有肿瘤细胞浸润，为R1切除；
胰腺肿瘤分类及诊疗
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1
精选课件
2
• 胰腺导管腺癌 最主要的病因是吸烟，病变 多发生于胰头部；发生于胰腺体部和尾部的 癌被发现时更常为进展期癌，预后更差。
• 胰腺黏液性囊性肿瘤 患者男女比为1:20, 95% 以上肿瘤位于体尾部。
• 胰腺母细胞瘤 不常见，绝大多数多发生于 10岁以下儿童。
• 胰腺实性-假乳头状肿瘤 该肿瘤 90% 发生 于女性，平均年龄28岁；10%发生于男性平 均年龄 35岁
精选课件
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检查技术
实验室检查
血清生化学检查
免疫学检查
(肿瘤相关抗原 CEA、CA199等)
影像学检查
腹部超声 CT MRI
内镜超声 PET-CT ERCP等
组织病理学与 细胞学检查
“金标准”
精选课件
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检查技术
精选课件
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检查技术
精选课件
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检查技术:病理
➢确诊胰腺癌的唯一依据和“金标准”
1
➢在MDT模式下，完成诊断及鉴别诊断， 评估病灶的可切除性。
➢可切除（resectable） ➢可能切除（borderline resectable） ➢不可切除（unresectable)
精选课件
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治疗
1 可切除（resectable）
➢无远处转移。 ➢影像学检查显示肠系膜上静脉或门静脉形态结构正常。 ➢腹腔动脉干、肝动脉、肠系膜上动脉周围脂肪境界清晰。
➢ 治疗效果及预后极差，平均中位生存时间仅6个月， 5年生存率为1%～3%。
NCCN非小细胞肺癌临床实践指南2024更新解读
NCCN非小细胞肺癌临床实践指南2024更新解读
一、引言
随着时间的推移，肿瘤患者的病情越来越复杂，治疗方案也日益多样化，由于病情的复杂性，合理的治疗规划对患者的病情是非常重要的。
2024年，NCCN发布了最新的NCCN非小细胞肺癌临床实践指南，指南为患者和医生提供了最新的针对非小细胞肺癌的治疗指南。
二、NCCN非小细胞肺癌临床实践指南的内容
1.临床实践指南的结构
（1）介绍：介绍该指南的发布背景及其使用方法；
（2）疾病：详细介绍肺癌的诊断及分期；
（3）一般管理：讨论非小细胞肺癌的治疗模式；
（4）经典治疗：介绍肺癌手术和放疗治疗；
（5）免疫治疗：介绍经典及联合免疫治疗方案；
（6）血液净化：提供血液净化作为辅助治疗；
（7）癌症诊断和治疗材料：介绍诊断和治疗用材料的合理使用和安全措施；
2.指南的新增特性
本次更新共添加了8个新特性：
（1）雷射治疗的建议；
（2）肺癌小细胞肿瘤的治疗建议；
（3）肺癌转移性腹膜炎的治疗建议；。
N C C N成人癌痛指南解读ppt课件
渗透性 泻剂+ 番泻叶 +石蜡 油+灌 肠
番泻叶 +石蜡 油+泛 影酸
海狸香 油（蓖 麻油）
手法排 便
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恶心呕吐
• 保持排便通畅 • 既往使用阿片类药物出现恶心呕吐患者，强烈推荐预防性用止吐药 • 反复评估 • 丙氯拉嗪；硫乙哌丙嗪；氟哌啶醇；或甲氧氯普胺，应该考虑使用5羟色胺拮抗剂、
地塞米松 • 对于肠梗阻患者考虑使用奥氮平口腔崩解片 • 按需给药无好转，则应按时给药，1周后改为按需给药 • 必要时阿片药物轮换
• 疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的感觉/情绪不愉快的体验。 (International Association for the Study of
Pain ,IASP)1994
NCCN Guidelines Adult Cancer Pain
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疼痛定义更新（2016.11）
IASP官方杂志
疼痛减轻但仍 未良好控制
疼痛改善并良 好控制
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SUCCESS
THANK YOU
2019/5/27
疼痛减轻但仍 未良好控制
疼痛改善并良 好控制
阿片耐受：指至少口服吗啡 60mg/d，羟考酮30mg/d，氢吗啡 酮8mg/d，羟吗啡酮25mg/d，或 等效剂量其他阿片类药物，持续 1周或更长时间
疼痛减轻但仍 未良好控制
芬太尼透皮贴剂由于不能快速滴定，因此不建议初始使用 芬太尼透皮贴是口服阿片类药物的有效替代 可用于无法吞咽、对吗啡耐受性差和依从性差的患者
Hanks GW, Conno F, Cherny N, et al. Morphine and alternative opioids in cancer pain: thPeageEA#PC recommendations. Br J Cancer 2001;84:587-593.
NCCN成人癌痛指南更新汇总
NCCN成人癌痛指南更新汇总简介癌症是一种常见的疾病，癌痛也是癌症患者非常常见的症状之一。
随着医疗技术和药品的不断进步，癌痛治疗也在不断更新。
NCCN（National Comprehensive Cancer Network）是一个非营利性组织，致力于改善癌症患者的生存质量。
NCCN定期发布《成人癌痛指南》的更新内容，以帮助医生和患者更好地了解癌痛的治疗情况。
本文为NCCN成人癌痛指南的更新汇总，旨在为读者提供最新的指南内容。
2019年更新内容首次评估和治疗NCCN建议所有癌症患者进行癌症相关的疼痛和症状评估。
评估结果应该用于制订个性化的治疗计划。
NCCN指南建议采用类比评分工具（例如0-10分的视觉模拟评分法）进行疼痛评估。
镇痛药物治疗NCCN指南建议医生在治疗癌痛时应该根据疼痛的严重程度和持续时间来制定个性化的治疗计划。
NCCN推荐以下药物用于癌痛治疗：•非处方药物：包括吲哚美辛、扑热息痛、芬太尼贴片等。
•处方药物：包括可待因、吗啡、羟考酮等。
•辅助药物：包括抗抑郁药、抗癫痫药、镇癫痫药等。
放射治疗NCCN指南建议对于一些无法通过药物治疗缓解的疼痛，可以尝试采用放射治疗。
对于有创治疗（如放疗治疗），建议采用常规放疗方式，而不是常规放疗加速和常规放疗增强方式。
对于没有创伤性或轻微创伤性的治疗，建议采用特定的肿瘤学方法（例如放射性核素）。
内镜介入治疗NCCN指南建议对于颈肩背痛或其他不明原因的症状进行内镜检查。
对于可以通过小型内镜治疗的病例，建议采用内镜介入治疗。
NCCN的成人癌痛指南为医生和患者提供了非常有用的指南内容，可以帮助医生为患者制定个性化的治疗计划，并提高癌痛患者的生存质量。
本文对NCCN成人癌痛指南2019年更新内容进行了汇总，希望能够为读者提供帮助。
2024NCCN卵巢癌指南简版
2024NCCN卵巢癌指南简版2024年NCCN（全球领先的癌症治疗指南组织）卵巢癌指南是为临床医生提供以证据为基础的指导，用于评估和治疗卵巢癌患者的文献综述。
以下是该指南的简要概述：卵巢癌是女性生殖系统最常见的恶性肿瘤之一，常在晚期被检查出。
治疗方法的选择受到多个因素的影响，包括患者的病理学类型、分期、年龄、健康状况和治疗目标等。
手术是卵巢癌的主要治疗方法，其目标是彻底摘除卵巢癌组织。
手术范围可以包括子宫、输卵管、卵巢、盆腔淋巴结和腹膜等的切除。
手术后，根据病理学结果和分期，可能需要行姑息性手术以减轻症状或化疗前期手术以达到最佳治疗效果。
对于早期卵巢癌患者，即分期为Ⅰ和Ⅱ的患者，手术后可选择接受化疗。
博盾说治疗是首选的化疗方案，可以采用单药或联合化疗。
在选择化疗前，应评估患者患病再发的风险，以及血清CA-125水平的变化情况。
对于晚期卵巢癌患者，即分期为Ⅲ和Ⅳ的患者，手术通常无法完全切除，需辅以化疗。
化疗方案可以采用全身治疗和局部治疗的联合使用，以控制肿瘤的生长和扩散。
超过30%的患者在化疗后可达到完全缓解或部分缓解的效果。
在选择化疗方案时，需要根据患者的病理学类型和铂类敏感性进行个体化的治疗。
常用的化疗药物包括铂类药物（如顺铂和卡铂）以及其他多种药物（如紫杉醇、多西他赛等）。
通过联合应用多个药物，可以提高治疗效果并减少耐药性的发生。
对于复发卵巢癌患者，即之前经过手术和化疗后瘤体得到控制的患者，再次发作的治疗方法较为复杂。
可能需要进行再次手术、靶向治疗、免疫治疗或放射治疗等，以达到控制肿瘤生长的目的。
在卵巢癌治疗过程中，还需要密切关注患者的生活质量。
包括对副作用进行积极管理，提供社会心理支持，定期进行随访和复查来监测治疗效果。
总之，2024年NCCN卵巢癌指南提供了针对卵巢癌患者的诊断和治疗的最新指导。
将根据患者的具体情况、分期和病理学类型进行个体化的治疗，以提高治疗效果和生活质量。
NCCN指南解读
•影像学发现
•随访
•< 8mm •肺部结节
•> 8mm 实性、 •非钙化结节
•≤ 10mm 非实性 •或部分实性结节
•> 10mm 非实性 •或部分实性结节
•影像学监测 (肺癌筛查指南)
•可考虑 •PET/CT检查
•肺癌 •低度可疑
•肺癌 •高度可疑
•3月后复查 •LDCT
•活检或 •外科切除
•肺癌 •筛查指南
•肺内病变可切除
•IV期（M1b）： •广泛转移
•中央型IA. IB. IIA以及部分IIB期的处理
•临床分期
•中央型IA：T1N0 •IB期：T2aN0 •IIA：T1-2aN1, T2bN0 •IIB期：T2bN1, T3N0
•治疗前评估
•1. 肺功能 •2. 支气管镜 •3. 纵隔淋巴结 • 病理评估
•临床分期
•外周型IA期： •T1 N0
•中央型IA：T1N0 •IB期：T2aN0 •IIA：T1-2aN1, T2bN0 •IIB期：T2bN1, T3N0
•IIB期：T3侵犯N0
•IIIA期: T3N1,
•
T4侵犯N0-1
•IIIA期： •T1-3 N2
•孤立肺部结节 •(IIB, IIIA, IV)
•N0-1 •N2
•参见NSCLC-2
•NSCLC-3 切缘情况？
•切缘 •阴性R0
•序贯化疗+放疗
•切缘 •R1 •阳性
•化放疗（序贯 •或同步）
•R2
•同步放化疗
•部分IIIA期的处理
•纵隔淋巴 •初始治疗 结
•-2 ，
•（I类推荐）
•T3（> 7cm）
NCCN指南
美国国家综合癌症网(NCCN)是由美国21家顶尖肿瘤中心组成的非营利性学术组织。
自2006年第一版中国版NCCN肿瘤学临床实践指南面世至今，NCCN指南在中国的影响力越来越大，越来越多的中国肿瘤科医生研读并参考其中的诊疗规范。
与2009版指南相比，2010版NCCN大肠癌指南在总体诊疗原则上并未出现大的变动，但仍有许多细节问题值得广大医生重视。
细节决定成败，了解并掌握这些细节有助于缩小我们与国际先进水平的差距。
解读1：诊断和病理诊断规范性术前诊断及分期NCCN指南推荐术前全大肠纤维肠镜检查进行分期，若患者暂时不能接受该检查，要求于术后3个月内行肠镜检查。
腹部、胸部、盆腔CT检测代替传统的X线检查和超声波检查，以便发现更多的转移病灶。
在直肠癌诊断方面，推荐超声内镜检查和MRI分期。
虽然PET检查在发现可切除转移方面存在优势，但是NCCN指南仅推荐用于结肠癌的术前诊断而并未推荐用于直肠癌。
大肠癌定位诊断NCCN指南推荐钡剂灌肠检查，模拟CT、MRI肠镜检查和BU、CT、MRI检查。
客观而言，钡剂灌肠检查对大肠癌的定位诊断最优。
模拟CT、MRI肠镜检查的定位诊断效果也非常好，但并非所有医院均可开展。
当肿瘤直径较大时，BU、CT的诊断较明确；若肿瘤直径较小，则BU、CT的结果并不可靠，此时可选用大肠镜检查。
复旦大学附属肿瘤医院的经验提示，这种情况下采用肠镜检查+钛夹X线定位的方法非常有效。
大肠癌定性检查术前病理了解细胞类型、分化程度及肿瘤的基底和切缘等情况均是大肠癌定性检查的主要项目。
但美国NCCN指南并未要求检查血管、淋巴管侵犯的情况，而且也未要求检查神经侵犯的情况。
在今年中国版NCCN指南的修订会议上，中国专家对此提出异议，认为这些情况均应列入定性检查之列，但美国专家谈到其病理科医生对此存在争议。
此外，局部切除与否要求行全肿瘤的病理检查来确定。
对可保肛的直肠癌，定性检查并非必须；对不可保肛的直肠癌，则必须进行定性检查以明确病变的性质；直肠癌局部切除应予全标本切除检查。
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胰－胃吻合术
基于以上几种方法，近年来报道有数十种 派生的改良方法
胰瘘的预防
常用的胰腺吻合方式
胰瘘的预防
我们采用的吻合方式
胰腺断端上下缘各缝一针结扎后，将针由内 至外穿过与之吻合的肠管壁，作牵引 将胰腺断端用纤维蛋白胶涂抹后套入空肠， 套入段应超过2cm 先用不吸收线间断缝合前壁，然后采用反针 间断缝合后壁
伴有门静脉侵犯的胰腺癌 切除术
由于胰腺癌早期即可向周围浸润及其解 剖位置的特殊性,易侵及与其相邻的周 围大血管 以门静脉-肠系膜上静脉(PV-SMV)多见
以往将肿瘤是否侵犯PV-SMV作为判断胰 头癌能否切除的标志之一
导致了胰腺癌根治性手术切除率低,术 后易复发。
胰腺处采用与其长轴的垂直进针，肠壁则采 用与长轴平行进针，前后壁均采用单层间断 缝合 用纤维蛋白胶加明胶海绵包绕胰肠与胆肠吻 合口一周
胰瘘的预防
没有令人信服的证据证明那一种吻合 方法更好 研究建议注意血供情况有助于降低吻 合口并发症 没有数据证明吻合器可以减少渗漏发 生率，胰瘘发生率也相似 没有证据可以支持生长抑素和纤维蛋 白胶封闭剂可以降低胰漏的发生率
目的：缓解黄疸所引起的皮肤瘙痒、胆管 炎等症状；降低转氨酶，改善肝功能，从 而降低手术风险 结果：一些前瞻性和回顾性研究并没能证 实术前胆汁引流可以降低手术的死亡率
应用：目前一般认为术前胆汁引流可以应 用于以下情况：伴有黄疸症状、毒血症、手术
被长时间推迟的病人、接受新辅助治疗的患者
保留幽门的胰十二指肠联合 切除(PPPD)
胰腺癌的诊断与分期
胰腺癌TNM分期
国际抗癌联盟(U ICC)和美国肿瘤联合委员会 (AJCC)2002年第6版TNM分期系统
胰腺癌的诊断与分期
病理诊断 术前可以进行ERCP胰管细胞刷片或活检 超声内镜（首选）或CT引导下经皮细针穿 刺活检 术中切割针(core biopsy)穿刺活检 不强求施行手术切除前必须获得恶性（阳 性）的活检证据 新辅助化疗前应有组织学诊断
－－可能切除
头/体 （2008） ① SMV或门静脉单侧严重受侵 ② 肿瘤包绕胃十二指肠动脉， 直至其肝动脉起始部 ③ 肿瘤导致下腔静脉、SMV小 段闭塞，其近端和远端均通 常（如果SMV根部至门静脉 分支闭塞将无法手术切除 ④ 结肠或结肠系膜受侵 胰尾 ① 肾上腺、结肠、结肠系膜、 肾脏受侵犯 头/体 （2009）
胰腺癌的可切除性评估
可以切除
可能切除
不能切除
与2008版相比，可切除性评估标准，特别是 有可能手术切除和难以切除的评估标准有了 较大的变动。
胰腺癌的可切除性干和肠系膜上动脉周围脂肪 清晰光整 肠系膜上静脉/门静脉通畅无侵润
胰腺癌的可切除性评估
胰腺癌的高危因素
吸烟：与胰腺癌发病确切相关 饮食因素：体重增加，胰腺癌发病率增加 职业性暴露：β-萘胺、联苯胺 有胰腺癌家族史 糖尿病，慢性胰腺炎、酒精摄入量与胰腺癌发病 的相关性仍有争论。
1. 2. 3. 4. 5.
胰腺癌的诊断与分期
现有影像学诊断方法的选择
强调了CT，特别是三相断层薄层扫描 CT在 胰腺癌诊断及分期中的作用。
① SMV或门静脉单侧或双侧严重 受侵犯
② 肿瘤围绕SMA小于180度 ③ 肿瘤接近或包绕肝动脉，如 果可以重建 ④ SMV小段闭塞，如果可以重建 胰尾 ① SMA或腹腔干包绕小于180度
胰腺癌的可切除性评估
－－不能切除
头 （2008） ①远处转移 ②肠系膜上动脉、腹 腔干受侵犯 ③肠系膜上静脉/门静 脉闭塞 ④主动脉、下腔静脉 受侵犯或被包绕 ⑤侵犯横结肠系膜下 方肠系膜上静脉 头 （2009）
胰腺癌的可切除性评估
－－不能切除
尾 （2008） ①远处转移 ②包绕肠系膜上动脉， 腹腔干 ③肋骨、脊椎受侵犯 淋巴结状态 ①手术可切除范围内 的淋巴结转移
尾 （2009） • 远处转移 • 肠系膜上动脉或腹腔 干包绕程度大于180 度 淋巴结状态 • 手术可切除范围内的 淋巴结转移
胰腺癌伴黄疸术前胆汁引流
有研究表明，通过CT表明肿瘤可以切除的 患者中，70-85%最终通过手术切除
如果CT扫描的结果模棱两可，那么应 该考虑进行PET扫描
强调了EUS在胰腺癌分期中的作用，特别通 过对血管侵犯的某些类型的分析，以及EUS 介导下细针穿刺活检（FNA）
胰腺癌的诊断与分期
腹腔镜在胰腺癌分期中的作用 是潜在有价值的分期诊断工具 可以显示影像学检查可能遗漏的腹膜、 囊腔或浆膜种植转移灶 对于可能切除的患者或具有差预后因素 （如标志性升高的CA19-9，大的原发性 肿瘤，体尾部肿瘤）的患者，额外用腹 腔镜分期分歧较少 作为2B类推荐
胰腺癌的诊断与分期
肿瘤相关抗原 CA19-9不是肿瘤特异性抗原。 CA19-9水平升高程度对鉴别胰腺炎和胰腺 癌是有价值的。 手术后或化疗后连续的CA19-9水平下降被 发现与胰腺癌的生存率相关。 CA19-9可能在良性胆道梗阻病例中假阳性。 在胆道减压完全时，术前应该测定CA19-9 水平
存在问题：
术后胃排空障碍；手术彻底性
目前没有统一的证据证明该手术 可以提高生活质量，改善营养状 态 该手术目前并不推荐进行，但是 也没有足够的理由反对实施
胰瘘的预防
目前常用的胰肠吻合方式
端－端吻合：反折套入式胰肠吻合、袖套 式套入胰肠吻合、捆绑式胰肠吻合端侧吻 合
端－侧吻合：套入式、胰管空肠粘膜吻合 主胰管的置管引流：胰液内引流、外引流
远处转移
肠系膜上动脉包绕大 于180度，不管腹腔 干有无受侵 不能重建的肠系膜静 脉或门静脉阻塞 腹主动脉受侵或包绕
胰腺癌的可切除性评估
－－不能切除
体 （2008） ①远处转移 ②包绕肠系膜上动脉， 腹腔干，肝脏的血 管 ③肠系膜上静脉或门 静脉闭塞 ④腹主动脉受侵 体 （2009） • 远处转移 • 肠系膜上动脉或腹腔 干包绕程度大于180 度 • 不能重建的肠系膜静 脉或门静脉阻塞 • 腹主动脉受侵