妇科护理病历

妇科护理病历

科别 :妇科姓名 :李娜性别 :女年龄 :39岁床号 1 3 4床

职业 :教师文化程度 :本科民族 :汉信仰 :无婚姻状况 :离异

一、病人病史

现病史 :患者平素月经规则 ,16岁来潮 ,经期约 5 天 ,周期约 2 2 -23天。经量多 ,每日用卫生巾 7 - 8片 ,无痛经、凝血块。平日白带量不多 ,无异味 ,无性交痛、性交出血。 L M P : 2 0 1 2-1 -11。 5年前宫外孕时 B超发现子宫肌瘤 (具体大小部位不详 ),无明显经期延长及经量增多、白带增多 ,不伴下腹部不适、腰酸背痛 ,无大小便异常。未进行特殊诊治。宫外孕保守治疗后经量较以前减少 ,每日用卫生巾 5 -6片 ,余无明显改变。末次月经延长至 2月初 ,经量如常 ,偏褐色 ,期间偶感左下腹隐痛 ,无恶心、呕吐、头晕、头痛。在医院诊断 B超示子宫后壁下段可见一高回声团 ,约 98m m ×7 3 m m × 9 6m m ,境界清楚 ,向外凸。药物治疗后经量减少 ,几天后渐干净。现为进一步治疗收入我科。患病以来 ,患者精神、睡眠、胃纳可 ,大小便正常 ,体重无明显改变。体重 7 9 K G。

既往史 :既往体健 ,否认“高血压、糖尿病、心脏病、肾病”病史 ,否认“肝炎、结核”等传染病病史否认药物食物过敏史 ,否认手术外伤史 ,否认输血史。

月经婚育史 :患者月经规则 ,经期约 5天 ,周期约 2 6天。经量多 ,每日用卫生巾 7-8片 ,无痛经、凝血块。平日白带量不多 ,无异味 ,无性交痛、性交出血。 5年前宫外孕保守治疗后经量较以前减少 , 2 7岁结婚 ,婚后无避孕。 2 9岁生下一女孩 ,无人流手术记录 ,爱人及女儿健康 ,35岁离异后至今未婚 ,离异期间无性生活。

家族史 :无遗传性疾病、传染性疾病。

二、病人得主诉与健康情况

(一 )主诉

B超发现子宫肌瘤 5年 ,末次月经延长至 26天。

(二 )身体情况

主诉:偶感心前区憋闷,心悸,心慌,气促

饮食:入院前:正常三餐,每次一两左右,喜面食,爱吃肉,辛辣食物

饮水:入院前:爱喝水, 喜甜食饮料

睡眠:入院前:夜间易醒多梦,醒后不易再入睡,晨起感疲乏,周身无力无午睡习惯。

排泄:入院前大便:1次／日,为黄色成形软便,排便不费力。

小便:色淡黄、清亮,无异味,量少

(三)精神状况

1、精神状态:情绪稳定,表情自然,

(1)神志:有神,倦怠√,烦躁,嗜睡√,瞻望,昏迷,其她

(2)面色:如常,红润,两颧潮红,苍白,萎黄,晦暗√,无光泽√, 其她,

(3)视、听觉正常,无外伤史;

(4)语言流利,对答切题,可以配合治疗

2、心理情况

1.对疾病健康得认识与理解:部分了解疾病得基本知识,能正确对待自身疾病。对治疗很有信心。缺乏冠心病,慢阻肺得预防保健知识。

2、对学习、工作、生活等心理应激反应:对生活起居有一定得影响

3.人格类型:独立√/依赖紧张√/松弛主动√/被动内向/√外向

4.医疗费用支付形式:医疗保险√,公费医疗,自费, 其她

神志清楚,精神不振,身体发育正常,营养中等,自主体位,查体合作。全身皮肤粘膜无紫绀无黄染、淤斑及出血点,全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形,巩膜无黄染,眼睑结膜轻度水肿,双瞳孔等大等圆,直径5mm,对光反射以及压眶反射均灵敏,耳鼻未见异常分泌物,口唇无紫绀,但苍白,口腔黏膜光滑,无皮疹,无溃疡,咽部无充血,扁桃体可见明显异常,颈软,颈静脉无怒张。

气管居中,甲状腺不肿大,胸廓对称,双侧呼吸动度一致,双肺语颤对称,无增强或减弱,叩诊过清音,双肺呼吸音粗,两肺散在哮鳴音,双下肺可闻及少量湿罗音心前区未见隆起,心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0、5cm处,未触及震颤,以及抬举性搏动,心界不大,心率79次/分,律不齐,心音有力,,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,未触及腹部肿块,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常。每分4次,双下肢中度可凹性水肿,表皮皮肤色暗,表面有脱屑,。神经系统检查:生理反射正常,病理射未引出。

(五 )妇科检查

外阴 :发育正常 ,呈已婚已产式。可见少量血污。

阴道 :通畅 ,粘膜皱襞存在 ,内见少许白色分泌物。

宫颈 :宫颈阴道部短 ,下唇Ⅱ糜烂 ,接触性出血明显 ,无抬举痛。未见赘生物。

宫体 :前位 ,增大如孕 4月大小 ,质中 ,活动可 ,无压痛。

三、护理诊断

通过B超发现左侧附件为良性囊肿性病变及同侧输卵管组织囊肿大小:6x5、5x2、5cm,有右输卵管良性囊肿性病变,囊肿大小6x5、5x4、5cm;通过上述检查可以诊断出患者为子宫肌瘤与双附件肿瘤。

四、目前主要治疗计划

1、完善相关基础检查 :三大常规、血型、白带常规、阴道病原学检查、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片 ,监测生命体征。

2、行宫腔镜检查。

3、分段诊刮 ,可对宫颈、宫体进行细胞学检查。

4、根据阴道病原学检查结果使用敏感抗生素。药物有效控制高血压。肌瘤切除术或子宫切除术。

5、请求上级医师指导进一步诊疗。

五、护理措施

1、应用护理程序对患者实施整体护理。重点评估患者得主要临床症状与体征。以明确护理问题 ,采取可行得护理措施 ,做好心理疏导、健康教育与康复护理 ,及时评价护理效果 ,并做好护理记录。

2、保持病室安静、整洁、安全、舒适。病室每日开窗通风两次 ,每次 1 5 ~ 3 0分钟 ;保持室温在 18~ 2 5 °C ,相对湿度 50%~60%;每日湿式清扫地面两次。

3、遵医嘱给予分级护理。

4、遵医嘱给予饮食护理。指导患者摄入高蛋白、高热量、丰富维生素及低脂肪饮食。

5、保证患者适当得活动与充分得休息。微重患者 ,阴道流血多与急腹症患者应卧床休息。

6、准确执行医嘱 ,指导患者正确服药 ,观察药物治疗得效果及副作用。

7、做好晨晚间护理 ,保持床单位整洁与干燥。及时修剪指甲 ,更换患者服 ,满足患者得生活需要。对长期卧床、消瘦、大手术后得患者做好皮肤护理 , 预防压疮发生。指导阴道分泌物多得患者每日清洗会阴。

8、入院后每日侧体温 ,脉搏 ,呼吸三次 ,连续 3日无异常者改每日测一次。 37、5°C以上者每日测 3次 , 3 9°C以上者每 4时测一次 , 3 9、 5°C以上按高热护理常规。每