妇科护理病历
妇科大病历范文模板(5篇)
妇科大病历范文模板第1篇1、制定各级护理人员职责和各班职责，分工明确，责任到人。
20XX年手术增多，药流也开始实施。
我们针对这些工作进行了分工，手术患者从进治疗室开始，全程有人护送迎接，实行无缝护理，确保安全。
药流患者定班次观察，每一个小时巡视一次，对在院期间的病情变化做到心中有数，及时向医生反馈。
2、坚持实行交*制度，查对制度，手术患者身份识别制度，护理安全缺陷上报制度。
3、护理培训及考核力度增强，护理人员职业素质逐步提升。
根据年初制定的三基理论、技能培训与考核计划，今年我们积极参加医院的各种业务学习和操作培训，每个护士都通过了考核。
每月进行一次结合妇科专业和护理基础理论的学习，并对学习内容进行考试。
4、加强新员工带教，尽快掌握专科技能。
今年我科引进两名护士，安排高年资的护士进行带教。
根据护理部制定的新人带教手册，结合妇科特点进行修订，对新人的素质，护理理论，专业操作等方面入手，手把手教授，使她们尽快掌握妇科各种常见病的护理和专科仪器的操作。
5、努力查找护理安全隐患，确保患者在护理过程中的一切安全。
今年查找护理安全隐患有墙角防磕碰隐患，雾化机防报警隐患，水循环仪器防碰伤隐患等等。
妇科大病历范文模板第2篇1、存在护理工作只重视疾病护理，对患者心理、社会等重视不够，管理督查不到位。
2、护理人员专业素质及专科水平有待进一步提升;与护理人员年资低、学历浅，专业理论及操作技能水平不高有关。
尊敬的浦北县民政所领导：您好！我叫xxx，现年58岁，是六硍镇横岭村委会里德村村民。
我家有4口人，老婆、我和两个儿子。
我于20xx年11月患了严重脑出血、高血压等方面的。
疾病，先后在浦北县人民医院、广西医科大学第一附属医院、广西壮族自治区江滨医院（区第三人民医院）等就医，现已经花去医疗费元。
目前尚未康复，仍在治疗之中。
老婆xxx，身小力薄，身体也不是很好，在家务农，没收入。
我的儿子xxx还在广西医科大学读书，读书的钱也是靠助学贷款。
妇科护理病历
妇科护理病历全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：妇科护理病历是指记录妇科患者就诊过程中的详细情况和治疗方案的文档。
通常由医生和护士协同记录，用于跟踪患者病情的变化、调整治疗方案、评估治疗效果等。
妇科护理病历的编写对于诊断和治疗妇科疾病非常重要，也是每一次就诊的必备工作。
一份完整的妇科护理病历通常包含以下几个部分：一、基本情况：这部分记录患者的个人基本情况，包括姓名、性别、年龄、民族、职业、联系方式等。
这些基本信息对于确保病历的准确性和清晰度非常重要。
二、主诉及病史：这部分记录患者的主要症状和病史，包括就诊原因、症状的发生时间、持续时间、症状的性质、频率等。
同时还包括患者的既往病史、手术史、用药史、家族史等相关信息。
这些信息对于医生准确诊断和制定治疗方案非常重要。
三、体格检查：这部分记录医生对患者进行的体格检查，包括一般情况、生殖系统检查、妇科检查等。
医生通过检查患者的体征和症状来进一步了解病情，确诊疾病，并制定相应的治疗方案。
四、实验室检查：这部分记录医生为患者进行的各项实验室检查，如血常规、尿常规、妇科分泌物检查、超声检查等。
这些检查结果可以帮助医生更全面地了解患者的病情，制定更科学的治疗方案。
五、诊断和治疗方案：这部分记录医生对患者的最终诊断和治疗方案，包括诊断意见、治疗药物、手术方案、辅助治疗等。
这是整个病历中最关键的部分，直接关系到患者的病情及治疗效果。
六、随访及复诊：这部分记录患者的随访情况和复诊计划，包括治疗过程中的各项观察指标、症状的变化、治疗效果等。
医生可以通过这些信息及时调整治疗方案，保证治疗的顺利进行。
第二篇示例：妇科护理病历妇科护理病历是一份记录女性生殖系统相关疾病和治疗过程的重要文书。
妇科护理病历主要包括病史、体格检查、实验室检查、诊断治疗及护理等方面的内容。
通过妇科护理病历的记录，医生能够更好地了解患者的病情和治疗情况，为患者提供更加专业的医疗护理。
下面我们就来详细介绍一下妇科护理病历的相关内容。
妇科护理病历的书写
护理措施与记录
护理评估
患者病情状况：评 估患者的病情状况， 包括症状、体征、 实验室检查结果等。
护理问题：根据患 者病情状况，确定 护理问题，如疼痛、 发热、感染等。
护理措施：针对护 理问题，制定相应 的护理措施，如药 物治疗、病情观察 、生活护理等。
护理效果评价：对 护理措施的实施效 果进行评价，包括 患者病情变化、症 状改善情况等。
妇科护理病历书写
汇报人：
汇报时间：20XX/XX/XX
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目录
CONTENTS
1 单击添加目录项标题 2 妇科护理病历概述 3 患者基本信息 4 病史记录 5 体格检查 6 妇科专科检查
单击此处添加章节标题
妇科护理病历概述
定义与作用
定义：妇科护理病历是记录患者妇科疾病护理过程的文件，包括患者基本 信息、病史、诊断、治疗方案及护理措施等。
体格检查
生命体征
体温：正常值为36-37摄氏度 脉搏：正常值为60-100次/分钟 呼吸：正常值为12-20次/分钟 血压：正常值为收缩压90-140mmHg，舒张压60-90mmHg
皮肤、淋巴结
皮肤：观察颜色、湿度、弹性等，记录异常情况 淋巴结：检查淋巴结大小、质地、活动度等，记录异常情况
头、颈、胸、腹检查
鉴别诊断：列 举可能的相似 疾病或并发症， 并说明其与该 疾病的不同之
处
治疗方案：根 据诊断结果， 制定相应的治 疗方案，包括 药物治疗、手
术治疗等
注意事项：在 治疗过程中需 要注意的事项， 如用治疗方案：根 据病情制定个 性化的治疗方
案
治疗手段：药 物治疗、手术 治疗、物理治
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妇产科护理病历模板范文
妇产科护理病历模板范文病案首页患者基本信息•姓名：•性别：•年龄：•民族：•职业：•住址：•诊断：•入院时间：•出院时间：主诉患者主诉：患者以阴道流血为主要症状。
现病史患者于X月X日出现阴道流血，伴有下腹疼痛，经过自我处理后症状未有缓解，于X月X日入院就诊。
既往史•妊娠次数：•分娩次数：•人工流产次数：•自然流产次数：•孕产历史：个人史•饮食习惯：•生活环境：•个人习惯：•吸烟史：•饮酒史：体格检查•一般情况：患者精神可，面色稍苍白。
•体温：正常•脉搏：X次/分•呼吸：X次/分•血压：X mmHg辅助检查•血常规：检查结果显示血红蛋白水平降低，白细胞计数正常。
•尿常规：正常•肝肾功能：正常•子宫B超：B超检查显示宫内有一囊样物质存在。
主要诊治过程诊断经过详细问诊和身体检查，结合辅助检查结果，患者的诊断为：宫内囊性病变。
护理记录•输液护理：根据医嘱，患者予以静脉输液治疗，输液速度稳定，无不适症状。
•患者疼痛控制：注意观察患者疼痛程度，根据医嘱给予相应药物进行疼痛控制。
•患者情绪状况：关注患者情绪波动，积极倾听患者讲述，提供心理安慰和支持。
•患者饮食护理：提供清淡易消化的食物，注意观察患者食欲和饮食情况。
•导尿护理：根据医嘱，进行导尿操作，注意导尿管的通畅和卫生。
治疗效果经过治疗，患者的阴道流血和下腹疼痛症状明显缓解，血红蛋白水平也有所提升。
出院记录出院指导1.饮食方面：饮食均衡，避免辛辣刺激性食物，多摄入富含纤维的蔬菜水果。
2.生活注意事项：避免久坐，注意休息，避免过度劳累，如需要，可进行适量的体育运动。
3.用药指导：按医嘱规定用药，遵循用药时间和剂量。
4.随诊计划：出院后需要定期复诊，根据医生的要求进行相关检查和回访。
出院医嘱1.继续用药：XXXX2.注意休息，避免过度劳累。
3.定期复诊，根据医生要求进行相关检查。
结束语本次护理记录中，我们针对患者的主诉和病情，进行了详细的护理记录和护理措施。
在护理过程中，我们关注患者的身体和心理状况，提供了个性化的护理服务，取得了良好的治疗效果。
妇科实习报告护理病历
一、实习时间20xx年x月x日至20xx年x月x日二、实习地点xx医院妇产科三、实习目的1. 掌握妇科护理的基本知识和技能；2. 培养临床护理思维和操作能力；3. 提高与患者沟通、护理评估和护理记录能力。
四、实习内容一、患者基本信息患者姓名：张女士年龄：30岁性别：女入院日期：20xx年x月x日出院日期：20xx年x月x日诊断：子宫肌瘤二、护理病历记录1. 入院评估（1）患者主诉：下腹部疼痛，伴月经不规律，阴道不规则出血。
（2）现病史：患者自诉近1年来出现下腹部疼痛，伴月经不规律，阴道不规则出血，曾在当地医院就诊，诊断为子宫肌瘤。
（3）既往史：无特殊病史。
（4）家族史：无家族遗传病史。
（5）体格检查：生命体征正常，子宫增大，表面不平，质硬，无压痛，双附件区无异常。
2. 护理措施（1）心理护理：向患者讲解疾病相关知识，帮助患者树立信心，积极配合治疗。
（2）饮食护理：给予高蛋白、高维生素、易消化饮食，保持大便通畅。
（3）病情观察：监测患者生命体征、腹痛程度、阴道出血情况等。
（4）药物护理：遵医嘱给予患者药物治疗，如止血、抗感染等。
（5）术前护理：术前进行皮肤准备、肠道准备等，告知患者手术注意事项。
3. 术后护理（1）生命体征监测：术后密切监测患者生命体征，如有异常及时处理。
（2）伤口护理：保持伤口干燥，防止感染。
（3）引流管护理：观察引流液的颜色、性质、量，保持引流管通畅。
（4）疼痛护理：给予患者镇痛药物，减轻疼痛。
（5）并发症护理：观察患者有无并发症发生，如尿潴留、便秘等，及时处理。
4. 出院指导（1）休息：适当休息，避免过度劳累。
（2）饮食：保持营养均衡，多吃蔬菜水果。
（3）复查：定期复查，了解病情恢复情况。
（4）避孕：术后需避孕，防止再次妊娠。
五、实习总结通过本次实习，我深刻体会到妇科护理工作的重要性和特殊性。
在实习过程中，我学到了以下几方面：1. 妇科护理知识：掌握了妇科常见疾病的护理措施，如子宫肌瘤、卵巢囊肿等。
妇科护理病历(1)-(1)
妇科护理病历科别：妇科姓名：李娜性别：女年龄：39岁床号1 3 4床职业：教师文化程度：本科民族：汉信仰：无婚姻状况：离异一、病人病史现病史：患者平素月经规则，16岁来潮，经期约5天，周期约22-23天。
经量多，每日用卫生巾7-8片，无痛经、凝血块。
平日白带量不多，无异味，无性交痛、性交出血。
LMP:2012-1-11。
5年前宫外孕时B超发现子宫肌瘤（具体大小部位不详），无明显经期延长及经量增多、白带增多，不伴下腹部不适、腰酸背痛，无大小便异常。
未进行特殊诊治。
宫外孕保守治疗后经量较以前减少，每日用卫生巾5-6片，余无明显改变。
末次月经延长至2月初，经量如常，偏褐色，期间偶感左下腹隐痛，无恶心、呕吐、头晕、头痛。
在医院诊断B超示子宫后壁下段可见一高回声团，约98mm ×73mm×96mm，境界清楚，向外凸。
药物治疗后经量减少，几天后渐干净。
现为进一步治疗收入我科。
患病以来，患者精神、睡眠、胃纳可，大小便正常，体重无明显改变。
体重79KG。
既往史：既往体健，否认“高血压、糖尿病、心脏病、肾病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病病史否认药物食物过敏史，否认手术外伤史，否认输血史。
月经婚育史：患者月经规则，经期约5天，周期约26天。
经量多，每日用卫生巾7-8片，无痛经、凝血块。
平日白带量不多，无异味，无性交痛、性交出血。
5年前宫外孕保守治疗后经量较以前减少，27岁结婚，婚后无避孕。
29岁生下一女孩，无人流手术记录，爱人及女儿健康，35岁离异后至今未婚，离异期间无性生活。
家族史：无遗传性疾病、传染性疾病。
二、病人的主诉和健康情况（一）主诉B超发现子宫肌瘤5年，末次月经延长至26天。
（二）身体情况主诉：偶感心前区憋闷，心悸，心慌，气促饮食：入院前：正常三餐，每次一两左右，喜面食，爱吃肉，辛辣食物饮水：入院前：爱喝水，喜甜食饮料睡眠：入院前：夜间易醒多梦，醒后不易再入睡，晨起感疲乏，周身无力无午睡习惯。
妇科护理病历知识点总结
妇科护理病历知识点总结一、患者基本情况1. 患者姓名、性别、年龄、民族等基本信息；2. 患者主述病情，包括症状表现、发病时间、病程等；3. 患者既往史、家族史、个人史等。
二、体格检查1. 个人信息：身高、体重、体温、脉搏、呼吸、血压等；2. 外阴检查：外生殖器形态、皮肤状况、阴毛、外阴分泌物等；3. 阴道检查：阴道炎症、病变、分泌物、宫颈情况等；4. 子宫附件检查：子宫大小、形态、附件情况、压痛、包块、囊肿等。
三、实验室检查1. 妇科常规检查：白带常规、阴道分泌物细菌涂片、宫颈细胞学检查等；2. 人乳头瘤病毒（HPV）检测；3. 妇科炎症标志物检查：白细胞介素、C反应蛋白等；4. 雌激素、孕激素、促黄体生成素等激素水平检查；5. 血液生化指标检查：肝功能、肾功能、血糖、血脂等。
四、影像学检查1. B超检查：子宫、卵巢、宫颈结构、形态、大小等；2. 宫腔镜检查：宫腔形态、内膜情况、子宫肌瘤等；3. CT、MRI检查：盆腔肿块、输卵管结构、附件情况等。
五、诊断鉴别1. 不同妇科疾病的临床表现、体征、实验室检查及影像学检查结果；2. 针对不同诊断进行鉴别诊断，确定最可能的诊断。
六、诊疗计划1. 根据患者的病史、临床表现、辅助检查结果等，制定个性化的诊疗计划；2. 包括药物治疗、手术治疗、康复护理、生活指导等方面；3. 考虑到患者的年龄、生育状况、婚育史等，进行风险评估和治疗协商。
七、治疗过程1. 药物治疗：用药方法、用药剂量、疗程等；2. 手术治疗：手术方式、手术时间、手术风险等；3. 康复护理：饮食调理、生活方式指导、心理护理、术后护理等。
八、随访及复查1. 随访方式、随访周期、随访内容等；2. 复查项目、复查时间、复查结果评价等。
九、诊断结论根据患者的病史、临床资料及检查结果，做出最终的诊断结论。
十、医生签名及意见医生对患者的病情及治疗方案进行再次确认，并签署意见。
以上是妇科护理病历的知识点总结，希望能对你有所启发。
妇科护理病历的书写
既往史、家族史等记录
询问并记录患者的既往病史、手术史、过敏史等相关信息，评估患者健康状况和 潜在风险。
了解并记录患者的家族史，包括家族成员中是否有类似疾病或遗传性疾病等，为 疾病诊断和治疗提供参考依据。
药物反应及副作用
密切观察并记录患者用药后的反应及副作用，如恶心、呕吐、皮疹 等。
调整药物情况
根据患者病情变化及药物反应，及时调整药物种类理措施
详细记录患者所接受的护 理措施，如心理护理、生 活护理、疼痛护理等。
病情观察
密切观察并记录患者的病 情变化，如症状缓解、体 征改善等。
反馈机制建立
与患者和家属保持密切沟通，及时反 馈治疗效果和病情变化，并根据反馈 情况调整治疗方案和护理措施。
06
出院指导与随访计划制定
出院前教育指导内容
01
02
03
04
日常生活注意事项
指导患者出院后如何保持个人 卫生、避免感染、合理饮食、
规律作息等。
用药指导
详细告知患者出院后所需药物 的名称、剂量、用法、注意事 项及可能出现的不良反应。
妇科护理病历的书写
汇报人：
2024-01-08
目录
• 病历书写基本概念与重要性 • 患者基本信息采集与记录 • 妇科检查及评估结果呈现 • 护理诊断与计划制定过程展示 • 治疗过程中观察记录及效果评价 • 出院指导与随访计划制定
01
病历书写基本概念与重要性
病历定义及功能
病历定义
病历是医务人员对患者疾病的发生、 发展、转归，进行检查、诊断、治疗 等医疗活动过程的记录。
随访记录
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妇科护理病历
入院病历
姓名：卢芝香
性别：女
年龄：40岁
入院日期：2011-9-1
主诉
发现腹部包块1年，近3个月明显增大。
现病史
患者自2000年8月7日开始胃寒，继之下腹部间歇性隐痛，伴恶心，但无呕吐。
10天后，突然下腹部疼痛，发热，服退热药无效，后经妇科检查，诊断为慢性盆腔炎急性发作，经中、西医治疗90天，症状逐渐好转，于出院前妇科检查，子宫增大如拳。
近3个月来自觉乏力，腹胀更加明显，并感腹部肿块增大，全身轻度浮肿，双下肢尤明显，服利尿药后，水肿可消退，但腹胀依然。
经门诊检查后立即入院。
月经以往尚规则，但近3个月周期提前、经期延长（7～10）/（20～25）天，量多，色鲜红，伴血块，且有痛经。
患病以来，体重无明显减轻，大便无异常。
近2个月来，每日夜尿45次，但无尿痛、尿急；尿液清。
体格检查
一般情况：体温37.7℃,脉搏90/min，呼吸20/min，血压16/10.7kPa(120/80mmHg)，身高154cm，体重51kg，发育正常，营养中等，表情自然，神志清楚，应答切题，检查合作。
检验及其他检查
血像：血红蛋白100g/L，白细胞8.6×109/L，中性80%，淋巴20%。
尿常规：蛋白微量，白细胞1～2/HP，红细胞0～4/HP。
肝、肾功能：正常。
初步诊断
1.子宫肌瘤，多发性
2.输卵管积水，双侧 2.慢性盆腔炎
患者40岁，因发现腹内包块1年，近3个月明显增大，门诊行B型超声波检查，提示“子宫肌瘤”可能，要求手术治疗。
术前给病人备皮备血，并交待注意事项。
术后保留导尿管通畅，血压平稳，主诉切口疼痛，必要时遵医嘱予哌替啶止痛。
2011-11-10
术后第1天，体温38℃，主诉咳嗽、咯痰。
检查：腹部切口洁净而干燥，阴道无分泌物。
保留导尿管持续开放。
2011-11-11
术后第2天，体温38.1℃。
咳嗽仍较剧，痰不易咯出。
嘱病人多翻身活动。
今已肛门排气，上午遵医嘱拔除保留导尿管。
2011-11-12
术后第3天，体温37.7℃，咳嗽减轻，自觉舒适，今日改半流食。
仍有低热，遵医嘱继续抗感染治疗。
自动排尿通畅。
近3天体温已降至正常，腹部切口愈合良好。
咳嗽减轻，一般情况尚佳，
出院记录
40岁，女工，因发现腹内肿块1年，近3月迅速增大，于2011年9月1日入院。
入院后经准备，于9月9日在持续硬膜外麻醉下行全子宫+双侧附件切除术，术后诊断子宫肌瘤伴慢性盆腔炎，双侧输卵管积水。
术后一般情况尚佳，因咳嗽较剧，肌注青、链霉素及口服止咳、化痰药物后而好转，体温正常，腹壁切口愈合Ⅱ甲。
出院。
嘱咐病人：①休息二个月；②1月后门诊复查；③保持外阴清洁。