产科护理病历管理
妇幼保健院护理文件管理制度
妇幼保健院护理文件管理制度
1.护理文件是患者在住院期间的各种检查、诊断与护理的重要记录，是为医疗、教学、科研积累有价值的原始资料，它不仅是卫生机关的统计资料，也是法律上的证据和检查医疗护理质量的一项重要依据，因此要加强管理。
2 .护理文件包括医嘱单、体温单、治疗单、护理记录单、护理交班报告薄等。
3 .护士长负责病区医疗文件的管理，主班护士负责具体整理保管工作，各班医护人员均需按照管理要求执行。
4 .护理记录必须客观、真实、及时、准确、完整、不得随意涂改、伪造或遗失。
5 .住院期间病历要求存放在病历车内，病历中各种表格单应按规定顺序排列整齐。
各班用后必须归还原处。
6 .患者不能自带病历出科室，会诊、外出、转院时，只许携
带病历摘要。
需要复印病历者，报经医务科批准。
确保病历档案保密性、安全性。
7 .出院病历一般在3个工作日内归档，死亡病历归档时间不超过7个工作日，由病案室负责登记保管。
8 .病房交班报告按要求书写，用后妥善保存一年，以备查阅。
9 .主班护士须每天整理病历一次，护士长每周检查各种文件的整理和管理状况，发现问题及时解决，对归档前的护理文件，护士长按有关标准进行审核。
妇产科护理病历范文
妇产科护理病历范文患者编号：XXXX年龄：XX岁入院日期：XXXX年X月XX日主诉：患者主诉停经X月后出现不规律阴道流血和腹痛。
病史：患者既往月经规律，G1P0（即怀孕一次，未生育）。
停经后曾于家附近妇产科诊所进行检查，确认为妊娠。
近期出现阴道流血和腹痛后，来我院就诊。
查体：体温XX°C，脉搏XX次/分，呼吸XX次/分，血压XX/XXmmHg。
腹部轻压痛，无反跳痛。
妇科检查发现宫颈口闭合，子宫大小与停经月份基本相符。
辅助检查：B超示子宫内妊娠，胚胎存活，可见胎心搏动。
血hCG水平升高。
诊断：先兆流产。
治疗计划：1. 卧床休息，避免剧烈运动。
2. 给予黄体酮治疗。
3. 密切观察阴道流血和腹痛情况，定期复查B超和血hCG。
4. 饮食营养丰富、均衡、含充足的维生素E和叶酸的饮食以辅助缓解妊娠的轻微不适症状和预防先兆早产等情况；还需禁烟戒酒以防治相关症状加重或是引起其他症状。
5. 心理护理：加强与患者的沟通，缓解其紧张情绪。
护理记录：执行治疗计划，密切监测患者生命体征，每日询问并记录阴道流血和腹痛情况。
保持病房整洁、安静，提供心理支持，帮助患者树立信心。
出院指导：1. 继续卧床休息，避免剧烈运动和性生活。
2. 定期复查B超和血hCG。
3. 如出现阴道流血增多或腹痛加剧，立即就诊。
4. 保持良好心态，积极面对治疗。
5. 注意饮食均衡，补充充足的营养。
6. 遵医嘱按时服药，不可自行停药或更改剂量。
7. 如有任何不适或疑问，及时与医护人员联系。
以上为妇产科护理病历范文，仅供参考。
在实际医疗过程中，应根据患者的具体情况进行个性化诊断和治疗。
产科病房护理制度
产科病房护理制度产科病房是妇产科医院最为重要的部门之一，是孕妇在分娩之后进行恢复和护理的地方。
建立一个合理、规范、完善的产科病房护理制度，对于提高孕妇和新生儿护理质量，保证产妇和新生儿的安全、卫生和健康，具有十分重要的意义。
本文就产科病房护理制度作简要介绍，以期能够引起大家的重视。
一、产科病房护理管理制度1. 就医登记制度：产妇入院后，医务人员应当即验明产妇身份及有关材料，按实际情况登记，尽快进行入院手续，把有关材料齐全归档。
2. 产妇护理记录制度：对每一位产妇应编印一个妇产科病历，并建立档案。
记录包括孕妇姓名、年龄、孕周、分娩日期、分娩方式、产后恢复情况等。
3. 饮食管理制度：因产妇产后需要满足更多的营养需求，在此基础上，制定产妇的膳食配方，每日按时给产妇提供合理均衡的饮食方案，并且做到保持饮食的清洁、卫生。
4. 疼痛护理制度：在成立疼痛理疗小组的基础上，对产妇的疼痛问题进行评估、制定相应的疼痛缓解方案，并定期提醒疼痛患者注意疼痛缓解的效果以及此类药物的副作用。
5. 安全管理制度：产妇病房和护理人员均应遵守安全卫生制度，保证病房的清洁和卫生。
保持产妇病房的畅通、清洁，消毒灭菌工作，防止产妇病房发生交叉感染等情况。
二、产妇床位管理制度1. 床位分配制度：由护士根据护理工作的安排，每天安排病人的床位，确保病人足够的活动区域，不让病床拥挤，保障病人的隐私权和就诊权。
2. 病床维护制度：医务人员必须对病床进行定期消毒和清洁，保证病人住宿环境和干净卫生，病床使用中如有损坏，应及时报床铺管理人员进行维修和更换。
3. 睡眠管理制度：护理人员不得在夜间或其他时间妨碍产妇的睡眠，减少因为噪音或过度打扰导致的睡眠不足，病人应当自觉保持室内良好的睡眠环境，加强对睡眠质量的管理和考核。
4. 个人卫生管理制度：护理人员应当自觉保持卫生习惯、爱护床铺设备，并动员病人参与床铺卫生工作。
建议产妇在洗澡时使用拖鞋，并在床上放置毛巾等帮助保持卫生。
《妇产科护理学》第十三章 妇科护理病历
评
法
③ 有时，需要嘱咐病人向下屏气用力，注意有无阴道前后壁膨出、子宫脱垂和尿失禁等。
估
2）阴道窥器检查（见图13-1）： ① 选择合适的阴道窥器，将窥器的两叶合拢，用润滑剂（生理盐水、石蜡油或肥皂液）润滑两叶前端，
左手示指和拇指将两侧小阴唇分开，显露阴道口，右手持阴道窥器斜行插入阴道口，沿阴道后壁缓 慢插入，边旋转边向上、向后推进，并将两叶转平、张开，直到完全显露宫颈。取出窥器时，将两 叶合拢后退出，以免夹伤病人的小阴唇和阴道壁黏膜，引起病人疼痛和不适。
1）检查目的：了解卵巢功能或诊断早期宫颈癌等。
2）检查方法：
① 阴道涂片：用刮板或生理盐水浸湿棉签，在阴道侧壁上1/3处轻轻刮取阴道黏膜细胞，薄而均匀地涂在载玻
护
片上，置于95%乙醇中固定，然后染色、镜检。
理
② 宫颈刮片：用窥阴器显露宫颈，用无菌干棉球轻轻地擦去宫颈表面黏液，然后用宫颈刮片板在宫颈外口鳞、
侧壁黏膜颜色、皱襞多少，有无阴道畸
形，有无溃疡、赘生物等，并注意阴道
分泌物的量、色泽、性状及气味，白带
异常者应进行涂片检查。
3
盆腔检查
图13-1 阴道窥器检查 第 12 页
三 身体状况评估
3）双合诊及三合诊检查（见图13-2和图13-3）：
护 理
检 查 方
评法
估
图13-2 双合诊检查
3
盆腔检查
图13-3 三合诊检查 第 13 页
4
诊断性刮宫
第 19 页
四 常用特殊检查
检查目的
了解输卵管通畅情况，检查、诊断和治疗不孕症、输卵管粘连，以及宫腔、输卵管局部病变。
护
检查方法
理
评
常规消毒外阴和阴道，铺消毒巾，通过宫颈导管向宫腔推注0.9%氯化钠液20 mL，在推注过程中观察
产科病历质量管理工作计划
一、前言产科作为医院的重要科室，其病历质量直接关系到医疗安全、医疗质量和患者满意度。
为了提高产科病历质量，确保医疗安全，特制定本产科病历质量管理工作计划。
二、工作目标1. 提高产科病历书写规范，确保病历内容的完整性和准确性；2. 加强病历质量监控，降低医疗差错事故发生率；3. 提升产科病历管理水平，提高患者满意度。
三、工作措施1. 加强产科病历书写培训（1）定期组织产科医护人员参加病历书写规范培训，提高医护人员对病历书写重要性的认识；（2）邀请专家对产科病历书写规范进行解读，确保医护人员掌握病历书写要点；（3）开展病历书写竞赛活动，激发医护人员提高病历书写质量的积极性。
2. 严格病历质量监控（1）设立产科病历质量监控小组，负责对产科病历进行日常监控；（2）建立产科病历质量监控体系，对病历书写、诊疗过程、医嘱执行等方面进行全面检查；（3）定期对产科病历进行抽查，对发现的问题及时进行整改。
3. 强化病历管理（1）完善产科病历管理制度，明确病历管理职责；（2）加强对产科病历的归档、保管和查阅工作，确保病历的完整性和安全性；（3）提高产科病历信息化管理水平，实现病历的电子化管理。
4. 提高患者满意度（1）加强与患者的沟通，了解患者对产科病历管理的意见和建议；（2）及时解决患者反映的问题，提高患者满意度；（3）定期开展患者满意度调查，了解产科病历管理工作的不足，不断改进工作方法。
四、工作要求1. 产科全体医护人员要高度重视病历质量管理工作，认真执行本计划；2. 科室领导要加强对病历质量管理的监督和指导，确保工作计划的顺利实施；3. 对在工作中表现突出的个人和集体给予表彰和奖励，对工作不力的个人和集体进行通报批评。
五、总结产科病历质量管理工作是保障医疗安全、提高医疗质量的重要环节。
通过本计划的实施，我们将不断提高产科病历质量，为患者提供更加优质的医疗服务。
妇产科病例管理制度
妇产科病例管理制度第一章总则第一条目的和依据1.本制度的目的是规范和完善妇产科病例管理工作，提高医院妇产科病例的质量和效率。
2.本制度依据《中华人民共和国医疗法》《中华人民共和国医师法》等相关法律法规。
第二条适用范围1.本制度适用于医院妇产科病例管理的全过程。
2.全部从事妇产科病例工作的医务人员都应遵守本制度。
第三条质量管理1.医院妇产科应建立质量管理体系，确保妇产科病例管理的质量。
2.妇产科病例管理应遵从规范、标准和专业要求，保证医疗质量和安全。
第四条保密与隐私1.全部从事妇产科病例管理工作的医务人员都应严格保守病人的隐私和个人信息。
2.未经病人的同意，不得将病人的病历和相关信息透露给其他人员或机构。
第二章妇产科病例管理流程第五条病历书写1.病历必需完整、准确、规范，内容包含但不限于：主诉、病史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断、治疗计划和过程等。
2.病历应使用标准的医学术语和规范的格式，书写清楚、易读，避开使用省略符号或不规范的缩写。
3.医生在病历上必需签名，并注明日期和时间。
第六条病历审核1.医院应设立病历审核岗位，由专职医生负责病历的审核工作。
2.病历审核应检查内容的完整性、准确性和规范性，并及时指出问题并提出合理修正看法。
3.审核医生应有丰富的妇产科临床经验和专业知识，确保病历的质量和准确性。
第七条病历归档1.病历归档应依照规定的分类和编号系统进行，以确保病历的完整性和易查阅性。
2.已经归档的病历不得更改，如有需要修改的情况应进行增补病历，并注明修改的原因和时间。
第八条信息共享与沟通1.医院应建立健全妇产科病例信息共享和沟通机制，促进医务人员之间的沟通和合作。
2.病例信息的共享和沟通可以通过病例讨论会、病历讲评、学术沟通等形式进行。
第九条病例存档及销毁1.医院应对已归档的病历建立定期存档和销毁制度，以确保病历的安全性和可追溯性。
2.存档时间为15年，超出存档期限的病历应按规定销毁，并应做好相应的记录和报告。
产科病案管理制度
产科病案管理制度一、前言为加强产科病案管理，保障母婴健康，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》以及相关法律法规，特制定本制度。
产科病案是记录孕妇从怀孕到分娩及产褥期整个过程的医疗活动的重要资料，对于临床、科研、教学及法律纠纷等方面具有重要意义。
因此，各级医务人员必须高度重视产科病案的管理工作，严格执行本制度。
二、病历保存管理1. 病历保存期限：产科病历的保存期限自产妇分娩之日起不少于20年。
2. 保存方式：采用纸质和电子病历双重保存制度。
纸质病历应存放于专门的病历柜中，确保干燥、通风、防潮、防盗；电子病历应存储于医院信息系统，定期备份，确保数据安全。
3. 病历保存要求：病历资料必须真实、完整、准确、清晰，不得涂改、伪造、隐匿或销毁。
如需更正，应在错误处划线并在旁边注明正确内容，签名确认。
4. 病历保存责任：产科科室主任为病历保存管理的第一责任人，负责本科室病历的收集、整理、保存和归档工作。
医务人员应严格执行病历保存规定，确保病历资料的安全、完整。
5. 病历销毁：达到保存期限的病历，经医院批准后方可进行销毁。
销毁过程应有相关责任人监督，并做好销毁记录。
严禁擅自销毁病历。
6. 病历移交：如产妇转院或死亡，应将病历资料整理完整后，按照规定程序及时移交至相关医疗机构或家属。
三、病历书写1. 病历书写要求a. 病历书写应客观、真实、准确、及时、完整。
b. 病历内容应包括孕妇的基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理、病程记录、手术及麻醉记录等。
c. 病历书写应使用蓝黑墨水或碳素墨水，字迹清楚，不得使用铅笔、圆珠笔或红色墨水。
d. 病历中的计量单位应采用国家规定的法定计量单位。
2. 病历书写时限a. 住院病历应在产妇入院后24小时内完成。
b. 病程记录应及时书写，不得迟于病程发生后的24小时。
c. 手术及麻醉记录应在手术及麻醉结束后24小时内完成。
产科资料管理制度
产科资料管理制度为规范和管理产科资料的使用、保存和流转，提高信息化管理水平，保障医疗质量和安全，制定本制度。
二、管理范围本制度适用于所有涉及产科病历、检查报告、检验报告、影像资料等的所有工作人员，包括医生、护士、技术人员等。
三、基本原则1.严格保护患者的隐私和确保信息安全；2.规范记录、保存和流转产科资料；3.定期进行资料归档和清理，保证信息的及时性和准确性；4.建立完善的电子档案管理系统，提高信息化管理水平。
四、主要内容1. 产科资料的记录和填写1.1 产科医生应按照规定的医疗记录格式记录病历，包括病史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗方案等内容。
1.2 检查报告、检验报告和影像资料应由相应的医务人员填写，确保信息的准确和可靠。
1.3 在记录和填写资料时，应注意保护患者的隐私和个人信息，不得随意泄露。
2. 产科资料的保存和归档2.1 产科资料应按照疾病类型、病情严重程度等进行分类，存放在专门的档案室或电子档案系统中。
2.2 产科资料的保存期限应根据国家规定和医院要求进行保留，保证信息的完整和可追溯性。
2.3 定期对产科资料进行归档，确保信息的及时性和准确性，有效防止资料遗失和错误。
3. 产科资料的流转和传递3.1 产科资料的流转和传递应按照规定的程序和要求进行，保证信息的准确和完整。
3.2 在流转和传递资料时，应特别注意保护患者的隐私和个人信息，不得泄露患者的隐私。
3.3 如需将产科资料传递给其他医务人员或科室，应提前征得患者同意，并进行保密处理。
五、责任及处罚1.对违反产科资料管理制度的工作人员，医院将依据《医疗纪律规定》进行处理，包括警告、记过、鞭笞、解雇等。
2.对于泄露患者隐私或造成严重后果的行为，医院将追究法律责任，并赔偿患者的损失。
六、监督和检查1.医院将建立专门的产科资料管理专班，定期对产科资料的使用、保存和流转情况进行检查和监督。
2.医院将定期组织产科资料管理制度的培训，提高工作人员对产科资料管理制度的理解和执行。
妇科科室病历归档管理规范化
妇科科室病历归档管理规范化病例信息是医疗机构中非常重要的一部分，对于妇科科室来说更是如此。
妇科病历的准确记录和规范管理对于诊断、治疗和研究都具有重要意义。
为了保证病历信息的安全性和完整性，妇科科室应当建立规范化的病历归档管理制度。
本文将介绍妇科科室病历归档管理的规范化要求和实施步骤。
一、病历统一编号和分类为了方便病历的查找和管理，妇科科室应当对每份病历进行统一编号，并按照病症、病因等相关因素进行分类。
病历编号可采用数字、字母或者数字与字母的组合，通过对病历进行分类，可以使得相似的病历可以归档在一起，便于后续的查找和分析。
二、病历的存储和保管妇科科室应当配备专门的病历存储柜和防火、防潮设备，保障病历的安全性。
病历存储柜应当设置在通风干燥的地方，避免阳光直射和潮湿环境对病历造成损害。
病历的保管应当由专人负责，确保病历的完整性和机密性。
三、病历的整理和归档妇科科室病历的整理和归档应当按照一定的规范进行。
首先，应当将病历按照时间顺序进行整理，确保最新的病历能够被方便地找到。
其次，病历应当按照病人的姓名和病历编号进行归档，避免混乱和丢失。
每份病历上都应有病人的基本信息，如姓名、年龄、性别等，便于查找和核对。
此外，病历上的医生意见、检查和治疗记录等应当以清晰、规范的字迹进行书写，避免信息的模糊和混乱。
四、病历的查阅和借阅管理妇科科室病历的查阅和借阅应当有一套完善的管理制度。
首先，对于非本科室医务人员的查阅和借阅应当进行登记和授权，确保病历信息不被未经授权的人员获取。
其次，在借阅病历时，应当建立借阅登记本，记录借阅人、借阅时间以及归还时间，确保病历的借阅情况可以追溯和核对。
同样重要的是，在借阅过程中应当保持病历的完整性和机密性，避免损坏或泄露病人的隐私。
五、病历的合规存档根据相关法律法规的要求，妇科科室病历应当按照一定期限进行存档。
常见的做法是，将已归档的病历进行封存，标明存档时间和封存人员的签名，并进行存档登记。
妇产科病案管理制度
妇产科病案管理制度一、病案管理的目的病案管理是医院的一项基本管理工作，是医院质量管理体系的重要组成部分。
针对妇产科病案，病案管理的主要目的包括：1. 确保患者的病例记录完整、正确、清晰，便于医务人员诊断治疗，保障患者的医疗权益；2. 提高医疗服务质量，减少医疗差错，保障医疗安全；3. 为临床研究、医疗质量评价提供可靠的数据支持；4. 保障患者的隐私和信息安全。
二、病案管理的内容1. 病案的规范管理医院应建立健全的病案管理制度，包括病案的收集、整理、归档等各个环节，确保病例记录的完整性和准确性。
同时，医院应采用电子病历系统，实现病历信息的电子化管理，提高效率和准确性。
2. 病历书写规范医院应规范医务人员的病历书写行为，要求医务人员书写病历时必须符合规范要求，包括书写清晰、工整、无涂改痕迹等。
同时，医院应定期对医务人员进行病历书写规范培训，提高医务人员的书写水平。
3. 病历质量检查医院应建立病历质量检查制度，定期对医务人员的病历质量进行考核，发现问题及时纠正。
此外，医院应定期开展病历质量抽查，确保病历记录的完整性和准确性。
4. 病案归档与保存医院应建立病案归档与保存制度，将病历记录按照规定进行归档，并制定相应的保管规定，确保病例记录的安全性和完整性。
同时，医院应定期对归档病历进行抽查，确保病历记录的完整性和准确性。
5. 病历信息安全保护医院应建立病历信息安全保护制度，规范医务人员对病历信息的使用和保护，禁止未经授权的人员查阅和使用病历信息，有效保护患者的隐私和信息安全。
三、病案管理的实施1. 加强病案管理人员培训医院应加强对病案管理人员的培训，提高其专业水平和工作能力，确保病案管理工作的质量和效率。
同时，病案管理人员应定期参加相关培训，不断提升自身的专业知识和技能。
2. 定期开展病案质量评估医院应定期开展病案质量评估工作，对病历记录的完整性、准确性等方面进行评估，及时发现存在的问题并进行整改。
同时，医院应建立病案质量评估的定期报告制度，确保评估结果的及时上报和整改。
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产科护理病历管理
护理书写是护理人员对患者的病情观察和实施护理的原始文字记载,
是临床护理工作的重要组成部分,同时又是重要的法律文书。
随着2010年5月1日正式实施的《上海市医疗事故行政处罚的若干规定(试行)》和2010年7月1日正式执行的《中华人民共和国侵权责任法》,护理
文件的规范书写也突显重要1-2。
而2010年卫生部下发〔2010〕11号
文件《病历书写基本规范》,对护理记录规定了病重(病危)患者护理记
录及体温单记录的书写标准3。
2010年年初,卫生部要求各医疗机构取
消不必要的护理书写,简化护理文书,逐步实现“把时间还给护士,把护
士还给患者”的目标,提升患者对护理服务的满意度4。
我院护理部根
据文件的相关精神,结合我院实际情况,制定了护理文件书写相关规定,
使之能较真实、客观、准确地反映孕产妇在医院产前、分娩、产后、
新生儿护理的全过程,既有效地保护患者、护理人员的合法权益,同时
减少护理书写时间,合理地利用人力资源。
1病历书写原则
1.1确定护理记录原则记录内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范1。
护理记录应是患者的自述、护士通过观察、检查和测量所得到的客观指标,不包括对病情、医疗效果、药物疗效的主观判断。
如在书
写阴道流血情况时,不应写流血少,而应对阴道流血的色、质、量进行
具体的描述。
1.2明确产科护理记录的名称和对象产科护理记录有《产科入出院护
理记录》、《产科入院护理评估单》、《产科健康教育指导表》、
《病产程记录单》、《缩宫素、硫酸镁、安宝特殊药物护理记录单》、《产程图》、《产时分娩总结记录》、《产科一般护理记录单》、
《新生儿出生记录》、《新生儿护理记录单》和《危重患者护理记录单》。
入院时孕产妇填写《产科入出院护理记录》、《产科入院护理
评估单》、《产科健康教育指导表》;入院后护士根据医嘱和病情,对
孕妇记录《病产程记录单》,特殊用药孕产妇记录相对应的《缩宫素、
硫酸镁、安宝特殊药物护理记录单》,分娩过程记录《产程图》、《产
时分娩总结记录》,产后记录《产科一般护理记录单》,新生儿记录
《新生儿出生记录》、《新生儿护理记录单》,特殊及抢救时记录《危
重患者护理记录单》。
1.3明确产科护理记录项目与内容各记录单的眉栏有：姓名、科室、
床号、诊断、住院号、页码。
《产科入出院护理记录》的项目分入院
和出院两部分,入院的记录项目有：入院时的生命体征(体温、血压、
脉搏、呼吸、头晕、眼花、胸闷、浮肿),孕产史(孕周、预产期、生育史、出血史等),产科检查(胎心、宫口、先露、羊水、宫缩等),孕期高
危因素等;出院的记录项目有：分娩方式、在院治疗、切口愈合、母乳
喂养、健康教育、出院指导等。
《产科入院护理评估单》的项目有：
一般资料、生活状态与自理能力、护理体检、心理社会需求、高危因
素评估(压疮、导管、跌倒)、观察要点、护理措施、身份核对。
《产
科健康教育指导表》的项目按时间有：入院、术前、术后当天、顺产
后回室、产后第1天、母乳喂养及出院指导。
《病产程记录单》的项
目有：日期、时间、先露、方位、胎心、宫缩、宫口、羊水、病情观察、措施及效果、签名。
特殊用药孕产妇使用《缩宫素、硫酸镁、安
宝特殊药物护理记录单》,记录单根据药物的特性及观察的要点设计项目,如硫酸镁使用时,记录单的项目除产科的一般项目外,另设：每小时
输注速度、膝反射、阴道流血和主诉等。
《产程图》、《产时分娩总
结记录》的项目有：胎心、先露下降位置及方位、血压、宫缩、羊水、各产程时间、出血量和新生儿情况等。
《产科一般护理记录单》针对
产后护理与观察,项目有：日期、时间、护理级别、生命体征、护理措
施(饮食、体位、基础护理、健康指导)、导管及护理、排泄(尿量、恶露、呕吐)、宫底及切口情况(宫底高度及性质、切口渗血、疼痛)、喂
养情况(乳头、乳汁、吸吮次数、按需哺乳)、母婴情况、巡视、睡眠、心理、病情、治疗、处理、签名。
《新生儿出生记录》的项目有：父
母姓名、孕周、出生时间、分娩方式、体重、身长、羊水、胎盘、畸形、急救、Ap-gar评分、母婴手足印、接生及护理者签名等。
《新生
儿护理记录单》的项目有：时间、面色、哭声、呼吸、脐带结扎、脐
出血、喂哺、大便、呕吐、疫苗接种、签名。
1.3明确产科护理记录的频次和要求频次：《产科一般护理记录单》要求按照护理级别要求,Ⅰ级护理每班至少1次,Ⅱ级护理每天至少1次;《新生儿护理记录单》要求出生24h内每小时记录1次,24h后每4小时记录1次。
孕产妇及新生儿有病情变化随时记录,并就采取的护理措施及效果等要有连续性描述。
1.4运用数字表格式的书写方式如《产科一般护理记录单》分综合内容书写栏和备选提示栏,护士只需将备选提示栏的提示数字填写入综合内容书写栏即可,其他护理记录均以打钩形式表达,除签名外基本取消文字书写形式。
1.5特殊用药孕产妇使用专项记录单产科经常使用缩宫素、硫酸镁、安宝等特殊药物,护士只需记录相对应的《缩宫素、硫酸镁、安宝特殊药物护理记录单》,使用时,只需记录此记录单,既可起到提示护士的作用,同时减少漏写,书写形式也以数字和打钩完成。
1.6产前产时病历医护合并书写因医护人员对产前孕产妇均有相同的观察内容,如：血压、胎心、宫缩、宫口扩张和羊水等情况,医护合并书写可减少医护双方记录的不一致,同时有利于医护双方对产程的动态观察与记录。
2管理
2.1护理病历分类放置每例患者入院后,责任护士将整理好的病历,即《产科入出院护理记录》、《产科入院护理评估单》、《产科健康教育指导表》、《病产程记录单》各1份,完成评估后准确填写,若无需下班继续填写的,即将护理病历附于医师病历后。
如有,放置于班班记录的病历夹内,便于护士记录,同时也避免和医师争病史记录的矛盾,责任护士做好交班。
2.2产科护理风险控制责任护士对所管床位的患者全程负责,检查并落实治疗、病情观察、高危因素评估、护理措施、健康教育等,并做好相关记录。
对于各类的产科护理安全告知、入出院告知与指导、高危因
素告知、特殊检查告知、健康教育等,均需患者或家属签名,并1式2份,1份交患者。
2.3护理病历3级监控责任护士每天对所管病历进行书写和检查,按要求书写护理记录,放置规定位置,并做好交班;护士长每天对在架病历进
行检查,终末病史每份检查。
护理文件书写质控小组每月对各科室的在
架病史和终末病史进行抽查。
护理部每月进行专项考评。
3讨论
3.1符合当前的法律法规要求产科护理文件是产科护士对孕产妇及新
生儿在住院期间护理过程的客观记录,是产科病案资料的重要组成部分,既可反映患者的病情变化、分娩过程及治疗等情况,也是临床科研、教
学和法律依据的原始资料之一。
我院护理部根据相关文件精神结合我
院产科护理的特点,规范产科护理书写,使护士更明确书写的要求,书写
的内容更科学严谨,其完整可靠的护理记录为防范日益增加的产科医疗
纠纷提供重要的法律依据。
3.2突出体现产科专科特点产科患者在各个阶段的变化、观察和护理
等均有所不同,护理病历的设计分产前、产时、产后各阶段,同时体现
专科的特殊性,如硫酸镁等特殊药物的使用,护士只需填写《硫酸镁使
用护理记录单》,其膝反射、补液量等的内容设计对护士的观察起到一
定的提示作用,使护士观察更全面,提升专科护理水平。
3.3提升产科护理记录质量因为护理记录的方式都是以数字或打钩形式,且有提示项,护士的错别字、漏字、涂改及潦草等现象均有所改观。
护士对于病情的观察更充分,护理记录也能较好地体现患者的客观病情
变化。
同时通过护理部的质控检查,护理书写质量也得到保证。
3.4影响护士评判性思维能力因为数字式表格的书写方式,护士可能会过分依赖书写的提示项,从而影响对患者的整体评判性思维能力,因此
探索一条符合整体护理的表格式书写,才能使护理书写发展到一个较高
水平,进一步提升整体护理水平。
产科护理病历管理。