肝胆疾病的实验室检查

肝胆疾病的实验室检查肝是人体重要的代谢器官，对维持机体内外其环境的稳定起着十分重要的作用。

其主要功能有：1.代谢功能.：参与糖、脂类、蛋白质、维生素的合成、分解和储存；核酸代谢；激素的生物转化；胆红素和胆酸的代谢。

2.排泄功能，如胆红素、胆酸、药物、某些阴离子染料等的运输和排泄。

3.解毒功能，参与对药物、毒物等化合物的氧化、还原、水解、结合等。

4.凝血和纤溶因子、纤溶抑制因子的生成及对活性凝血因子的清除等。

在正常情况下，肝脏各种功能有条不紊地进行，当肝脏受到各种致病因素侵袭时，其功能状态和组织结构必然受到影响。

肝的病理状态大致可分为肝细胞损伤，间质反应，胆汁淤积，局限性肝损害及肝血管系统损害五种。

以上病理改变往往合并存在，但有所侧重，从而出现各种肝病的实验室检查特征，导致有关的试验结果异常。

一、肝胆生化（一）肝脏的代谢功能1.糖代谢:肝脏是维持血糖浓度相对稳定的重要器官。

肝脏通过肝糖原的合成分解及糖异生作用维持血糖浓度的恒定。

进食之后自肠道吸收进入门静脉再进入肝脏，肝细胞迅速摄取葡萄糖，并合成肝糖原储存起来。

于是在肝静脉血液中保持着较低的血糖浓度。

相反，在空腹时，循环血糖浓度下降，肝糖原即迅速分解6-磷酸葡萄糖，并在葡萄糖-6-磷酸酶催化下，生成葡萄糖补充血糖，所以，肝脏有较强的糖原合成，分解和储存能力。

肝脏还含有一些酶，能催化某些非糖物质，如生糖氨基酸、乳酸等转化成糖原或葡萄糖，即糖的异生。

2.蛋白质代谢（1）合成与分泌90%以上的血浆蛋白质，其中合成量最多的是白蛋白。

（2）肝脏合成的许多凝血因子和纤维蛋白原等，在血液凝固功能上起重要作用。

（3）转化和分解氨基酸。

（4）合成尿素。

3.脂类代谢:肝脏在脂类的消化、吸收、分解、合成及运输等代谢过程中均起重要作用。

（1）肝分解甘油三酯和脂肪酸的能力很强，参与脂肪酸的β氧化，并且进行酮体合成。

（2）肝细胞是合成胆固醇、甘油三酯和磷脂的最重要的器官。

（3）合成某些脂蛋白和载脂蛋白及脂蛋白代谢的酶类，参与脂蛋白的代谢和脂类的运输。

4.维生素（1）肝脏能储存多种维生素，如维生素A、B、D、E、K及B12等。

（2）肝脏是维生素转化的场所。

胡萝卜素转变成维生素A，维生素D3在25位上羟化，维生素PP合成NAD+和NADP+，维生素B1合成TPP等过程均在肝内进行。

5.激素,激素的灭活主要在肝脏进行。

血浆中的类固醇激素进入肝脏，被肝细胞摄取后，进行一系列转化反应，改变了活性，最后生成易于排泄的代谢终末产物。

许多蛋白质及多肽激素的灭活和氨基酸衍生的激素（肾上腺素及甲状腺素等）分解代谢主要是在肝脏。

（二）肝脏的生物转化功能1.概念：机体对非营养物质进行代谢的过程。

生物转化主要在肝脏进行。

肺、肠、肾等组织也具有一定的生物转化能力。

2.意义:肝脏的生物转化过程，常在肝细胞的微粒体、线粒体及胞质等处有关酶的催化下，使非极性化合物转化为极性基团，使脂溶性极强的物质增加水溶性，有利于代谢产物、药物、毒物等从肾脏和胆道排出。

3.反应:生物转化分为两相反应。

第一相反应：氧化、还原、水解反应。

这些反应直接改变物质的基团或使之分解。

第二相反应：结合反应。

有些物质经过第一相反应即可充分代谢或迅速排出体外，但还有许多物质经过第一相反应后，极性的改变仍不大，必须与某些极性更强的物质（如葡萄糖醛酸、硫酸、氨基酸等）结合，增加溶解度，或者甲基化、乙酰化等改变了反应，才能最终排出体外。

（三）胆汁酸代谢：胆汁酸是胆汁的主要成份，在肝细胞内由胆固醇转化生成。

成年人每日合成400～600mg，均存在胆汁中。

1.分类：2.胆汁酸的功能胆汁酸在脂肪的吸收、转运、分泌和调节胆固醇代谢方面起重要作用。

胆汁酸是脂类消化吸收的乳化剂，也是脂肪酶的激活剂。

胆汁酸的肝肠循环肝细胞分泌的初级胆汁酸大部分以结合形式分泌入胆汁，再排入小肠，约95%的胆汁酸在回肠末端被重吸收经门静脉至肝，肝细胞将90%～95%所摄取的胆汁酸经过肝细胞变为结合胆汁酸后，连同新合成的初级胆汁酸一起再分泌至胆汁中，上述这种由肠至肝的过程，称为肠肝循环。

由肝至肠再至肝的过程，称为肠肝循环。

肝肠循环使有限的胆汁酸发挥最大的作用。

（四）胆红素代谢与黄疸（肝对胆红素的摄取、转化及排泄）1.胆红素代谢（1）生成：体内的胆红素主要来自衰老红细胞中血红蛋白分解产生的血红素。

（2）血中运输：主要以胆红素白蛋白复合物的形式存在和运输。

（不能被肾小球滤过）（3）肝内代谢：肝脏对胆红素有摄取、转化、排泄的功能。

摄取：胆红素随血运输到肝后，在膜上与白蛋白解离，并被肝细胞摄取。

肝细胞内有Y蛋白和Z蛋白的两种色素受体蛋白。

Y蛋白是肝细胞主要的胆红素转运蛋白，Z蛋白对长链脂肪酸具有很强的亲和力。

Y、Z蛋白与进入胞质的胆红素结合，并将它运至内质网。

转化：肝细胞对胆红素的转化在滑面内质网上进行，在胆红素-尿嘧啶核苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶的催化下，胆红素被转化为单、双葡萄糖醛酸结合胆红素，形成水溶性的结合胆红素（可通过肾脏）。

排泄：结合胆红素随胆汁排泄至肠道。

（4）肠内变化：在肠道菌的作用下大部分水解脱下葡萄糖醛酸，还原成无色的胆素原。

正常人每天从粪便排出40～280mg胆素原，它在肠管下段接触空气后被氧化成为棕黄色胆素，随粪便排出，成为粪便的主要色素。

一部分胆素原可被肠黏膜重吸收进入肝门静脉，其中大部分以原形再排入胆道，小部分（0.4～4mg）经体循环随尿排出。

2.黄疸正常人血清总胆红素＜17.lμmol/L。

当各种原因导致血液中游离胆红素或结合胆红素升高时，可导致高胆红素血症。

原因：胆红素生成过多。

肝处理胆红素能力下降。

胆红素的排泄受阻。

显性黄疸：血清中胆红素浓度超过34.2μmol/L时，含有较多弹性蛋白的巩膜、黏膜及皮肤与胆红素有较强的亲和力，最容易导致胆红素沉积，出现黄染现象，称为显性黄疸。

隐性或亚临床黄疸：血清中胆红素浓度超过正常值，但低于34.2μmol/L，则无肉眼可见黄疸。

血中大量的胆红素还可通过血脑屏障，与脑部基底核的脂类结合，将神经核染黄，导致核黄疸，影响神经组织功能，出现胆红素脑病。

二、肝胆疾病的检查肝脏疾病的生化改变包括胆红素代谢障碍、胆汁酸代谢障碍、血浆酶异常、血浆蛋白异常。

（一）酶学检查方法学评价及临床意义1.血清转氨酶及其同工酶测定：氨基转移酶是催化α-氨基酸和α-酮酸之间氨基转移的酶。

用于检测肝细胞损伤程度的主要是丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天门冬氨酸氨基转移酶（AST）。

ALT,肝细胞的ALT主要存在于细胞质中，只有少量在线粒体中。

肝细胞中ALT活性比血清高2850倍，有1%的肝细胞损伤，就足以使血液中ALT活性升高1倍。

AST,肝细胞中AST大部分（70%）存在于线粒体中，少部分存在于胞质中。

AST有两种同工酶，存在于胞质中的称为胞质AST（c-AST）；存在于线粒体中的称为线粒体AST（m-AST）。

正常血清中大部分为c-AST，m-AST仅占10%以下。

【参考值】ALT：＜40U/L（37℃）（酶速率法）AST：＜45U/L（37℃）（酶速率法）AST/ALT：1.15左右ALT和AST均属于肝细胞内非特异性功能酶，生理情况下血清转氨酶活性很低。

急性病毒性肝炎ALT虽不特异，但是最敏感的指标。

在急性肝炎过程中，血清ALT活性高低与临床病情轻重相平行。

肝炎患者血清ALT变化规律一般为三种：【临床意义】1）急性病毒性肝炎早期ALT升高，出现黄疸后ALT急剧升高，高峰可达正常人的10倍以上，黄疸极期，ALT迅速下降。

某些无黄疸患者早期ALT也可急剧升高，达高峰后迅速下降至100～200U/L时，常常持续一段时间后恢复正常。

2）部分无黄疸型肝炎患者早期ALT升高不明显，长期留于较高水平，持续数月或数年而转为慢性肝炎。

3）轻型无黄疸型肝炎ALT升高，很快恢复正常。

由于AST半寿期短，急性肝炎恢复期AST先于ALT恢复正常。

重症肝炎临终期的可出现“酶胆分离”现象，预后极差。

在急性肝炎时肝细胞轻度损害，AST/ALT比值降低，而且血清中AST大部分为c-AST，如线粒体受到破坏，血清m-AST升高。

m-AST升高是肝细胞坏死的指征。

慢性肝炎和脂肪肝慢性迁延型肝炎ALT、AST轻度上升，不超过参考值的3倍，有时可降至正常，其他肝功能试验正常。

当病变累及线粒体时AST升高程度可超过ALT。

慢性活动型肝炎ALT多数升高至参考值3～5倍以上，长期维持在较高水平。

伴有肝坏死时ALT可升高到参考值10倍以上。

脂肪肝，ALT可持续轻度升高并伴有高脂血症。

肝硬化，肝硬化代偿期患者血清ALT可轻度增高或正常，失代偿期ALT可持续升高。

肝硬化病变累及线粒体时，多数AST升高程度超过ALT。

原发性肝癌ALT可正常或轻中度升高，提示可能并发肝坏死，预后严重。

胆道疾病，正常时肝细胞内ALT、AST有一部分通过溶酶体分泌进入毛细胆管排入小肠，故当各种原因引起胆道梗阻时，这部分酶反流入血，可致ALT中度升高，梗阻缓解后1～2周即可恢复正常。

其他疾病：机体器官有实质性损害时，ALT和AST可增高。

如急性心肌梗死、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、外伤、手术等。

某些化学药物如异烟肼、氯丙嗪、利福平等和某些抗生素等也可引起血清ALT增高。

所以ALT单项增高，需要结合病情综合分析。

m-AST的意义：m-AST可协助判断肝实质损害的严重程度。

当急性肝炎病变严重累及线粒体时，AST/ALT比值升高，此时应注意是否发展为慢性肝炎。

肝硬化时可达2.0。

2.碱性磷酸酶（ALP）及其同工酶碱性磷酸酶是一组在pH9～10.5的碱性环境中催化有机磷酸酯水解的酶。

血清中的ALP主要来源于肝脏、骨骼、少部分来自小肠和妊娠期胎盘组织，肾脏也有极少量，肝细胞产生的ALP一般从胆道排人小肠。

琼脂糖凝胶电泳可将ALP分为6种同工酶，其中ALP2来自肝脏。

【参考值】男性：1～12岁＜500U/L，13～15岁＜750U/L，25岁以上40～150U/L；女性：1～12岁＜500U/L，15岁以上40～150U/L。

【临床意义】（1）生理性增高：妊娠明显升高，分娩后一个月左右即恢复正常；新生儿、儿童、青少年骨骼生长期比成人要高，1～5岁有一个高峰，是成人的2～4倍；10～18岁再有一个高峰，是成人的4～5倍。

ALP 水平受年龄影响。

（2）肝胆管梗阻的疾患：血清ALP水平增高。

肝中ALP经胆汁排入小肠。

梗阻性黄疸时，由于肝内、外梗阻使胆汁排出不畅，再加上胆汁具有表面活性剂作用可洗脱ALP反流入血，使血中浓度增高。

毛细胆管内压亢进时，可诱发ALP生成增加，患者血中ALP浓度呈明显持续性升高，可达正常上限的10倍之多。

（3）肝炎或肝硬化ALP可轻度增高，很少超过正常上限3倍。

（4）原发或继发肝癌ALP明显升高。