先诊疗 后付费 医患协议书
先诊疗、后付费协议书文档
“先看病后付费”告知书
为方便患者就医，我院主动推行“先看病、后付费”诊疗服务模式，凡我市参加城镇职工基本医疗保险的职工、参加居民墓本医疗保险的居民、参加新型农村一合作医疗的农民，均可与医院签订“先看病、后付费”协议，不需交纳住院押金，只需在住院期间或出院时按比例交纳自付部分。
但因打架斗殴受伤致病、自杀自残受伤致病或交通事故受伤致病等由第三方付费而不符合医保、新农合政策报销范围的患者除外。
告知人(签名): 被告知人(签名):
告知日期:
“先看病后付费”告知书
为方便患者就医，我院主动推行“先看病、后付费”诊疗服务模式，凡我市参加城镇职工基本医疗保险的职工、参加居民墓本医疗保险的居民、参加新型农村一合作医疗的农民，均可与医院签订“先看病、后付费”协议，不需交纳住院押金，只需在住院期间或出院时按比例交纳自付部分。
但因打架斗殴受伤致病、自杀自残受伤致病或交通事故受伤致病等由第三方付费而不符合医保、新农合政策报销范围的患者除外。
告知人(签名): 被告知人(签名):
告知日期:。
先住院后付费协议书
先住院后付费协议书第一篇：先住院后付费协议书“先住院，后付费”住院治疗结算协议书甲方：中卫市沙坡头区镇罗中心卫生院乙方（患者）：为进一步推进医药卫生人体制改革，有效解决群众看病难就医问题，更好地向群众提供优质﹑高效﹑安全﹑价廉的医疗卫生服务。
经甲﹑乙双方同意签订本协议。
一、乙方患者必须是参加城镇职工或城乡居民医保的人员，非参保人员不得享受此项政策。
二、以防范住院治疗时，甲方不再向乙方收取住院押金。
住院期间甲方不再向乙方催缴住院押金。
但乙方在办理住院手续时须向甲方提供其社会保障卡（医保卡）原件、户口本或身份证复印件。
三、乙方住院期间，甲方每天须向乙方提供一日费用清单。
四、甲方须在乙方出院前2-3天内向乙方或乙方家属告知其住院期间的大体费用和个人应承担的大致费用，以备乙方筹措住院费用。
五、乙方出院时应据实向甲方一次性交清住院期间个人承担的医药费用，否则甲方有权暂时保存乙方或家属提供的相关证件，不提供诊断证明、病历资料等相关服务，并将其及家人列入不良诚信记录中，并保留向人民法院起诉的权力。
六、本协议一式两份，甲、乙双方各持一份，自签订之日起生效。
甲方（盖章）：乙方签字: 年月日年月日第二篇：先住院,后付费“先看病，后付费”优惠政策适用人群参加日照市城镇职工基本医疗保险的职工、参加日照市城镇居民基本医疗保险的居民、参加开发区新型农村合作医疗的农民、“三无”病人（无姓名、无住址、无陪护人）及病情严重需采取紧急医疗措施救治的急症患者。
“先看病，后付费”优惠政策不适用人群对因交通事故受伤致病患者，打架斗殴受伤致病患者及未参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的患者现阶段不享受“先看病，后付费”政策。
“先看病，后付费”注意事项根据相关规定，参加医保（新农合）的患者在医院办理住院手续和住院治疗期间无需缴纳住院押金，但入院前须与医院签订《“先看病，后付费”住院治疗费用结算协议书》，并将其医保证（新农合证）原件及本人身份证（户口本）复印件交医院住院处保管。
先诊疗后付费及行为规范协议书
先诊疗后付费及行为规范协议书Modified by JACK on the afternoon of December 26, 2020安徽省农村建档立卡贫困人口先诊疗后付费和行为规范协议书甲方：（贫困患者）身份证号码：（签订协议人）身份证号码：乙方（医疗机构）：为更好地使甲方在住院期间获得安全有效的医疗服务，方便甲方住院治疗，规范甲乙双方诊疗行为，经甲乙双方同意签订本协议。
一、甲方住院治疗时，乙方不再向甲方收取住院押金。
但甲方在办理住院手续时须向乙方提供其有效居民身份证原件、城乡居民基本医疗保险卡（证）等证件材料，住院期间由乙方留存。
转诊到省内市级、省级定点医疗机构住院治疗的，县域内医疗机构应协助甲方办理或提供转诊手续。
二、甲方住院期间，乙方每天须向甲方提供日费用清单，以备甲方查询。
三、乙方不得擅自使用和提供自费药品、医用材料和诊疗项目，如确需使用目录外药品、材料和非医保检查、诊疗项目时，应事先书面告知甲方本人或其家属，由本人或家属签字同意，所发生的非合规医药费用由患者自付，不纳入综合医保报销范围。
未征得甲方同意的非合规费用支出由乙方自行承担。
四、因甲方及其家属个人行为导致的过度医疗而发生的医药费用不纳入综合医保补偿范围，由甲方自行承担。
因乙方截留病人或无故拖延治疗时间，不合理检查、施治、用药等导致的过度医疗而发生的医药费用，由乙方承担，不纳入综合医保范围。
五、甲方不服从分级诊疗管理，以及达到出院标准不愿出院或不服从双向转诊管理的，不享受综合医保政策。
达到出院标准或医院书面通知要求出院而不愿出院的，由医疗机构通知当地政府劝离出院；对拒不听从劝告的，与其他扶贫政策联动进行约束。
六、甲方出院时应向乙方一次性交清住院期间需个人承担的医药费用，否则乙方有权暂扣甲方或其家属提供的相关证件资料。
七、甲方医药费用未结清或恶意拖欠住院费用的，乙方有权将情况报告同级卫生计生行政部门，计入甲方个人诚信档案，今后患者本人及其家属或签订协议人将在全省范围内不再享受“先诊疗后付费”和“一站式”即时结算等政策。
先诊疗后付费协议书
先诊疗后付费协议书先诊疗后付费协议书甲方（医疗机构）：名称：_______________________法定代表人：_______________________地址：_______________________电话：_______________________乙方（患者）：姓名：_______________________身份证号码：_______________________住址：_______________________电话：_______________________就医时间：_______________________双方约定如下：第一条各方身份甲方是一家合法注册的医疗机构，拥有合法的医疗执照和医疗资格证书。
乙方是一名患者，需在甲方进行诊疗。
第二条诊疗内容甲方将根据乙方的病情，提供必要的诊疗服务，包括但不限于检查、治疗和药品的开具等服务。
第三条履行方式及期限甲方将在医疗机构的开放时间内提供诊疗服务，以期达到治疗效果，乙方须遵守甲方的医疗规定和操作流程。
本协议自签字日期起生效，履行期限为双方约定的治疗期限。
第四条付费方式及期限乙方在治疗期限内需按照约定付费。
同时，甲方作为医疗机构也承担相应的经济压力，为此，双方认可先诊疗后付费的方式。
乙方需在治疗结束后3日内，完成甲方的治疗费用支付。
第五条违约责任如因乙方原因，导致治疗计划未能完成，造成甲方经济损失，则乙方需承担相应的违约责任。
第六条法律效力与可执行性本协议为双方自愿签订，双方行为情况在此协议约定下得到认可和保护。
本协议的效力、履行和解释适用于中华人民共和国法律。
如本协议的任何条款被认定为无效或不能执行，则不影响其他条款的效力和可执行性。
此协议权利义务清晰、经乙方确认无异议后生效。
甲方（盖章）：__________ 乙方：____________签署日期：_______________ 签署日期：_______________。
患者先诊后付承诺书
患者先诊后付承诺书
本人（患者姓名），身份证号码：______________________，联系电话：______________________，因健康需要，自愿到贵院（医院名称）接受医疗服务。
为保障医疗服务的顺利进行，我在此郑重承诺如下：
1. 我已充分了解并同意贵院提供的医疗服务流程，包括但不限于诊疗、检查、用药等。
2. 我承诺在接受医疗服务期间，将遵守医院的规章制度，配合医护人
员的诊疗安排。
3. 我理解医疗服务可能涉及的费用，并同意在诊疗结束后按照贵院规
定支付相应的医疗费用。
4. 如遇特殊情况无法即时支付医疗费用，我将及时与医院财务部门沟通，并在约定的时间内完成支付。
5. 我承诺不因个人原因无故拖延支付医疗费用，也不会因不满医疗服
务而拒绝支付。
6. 我同意贵院在必要时可采取法律手段追讨未支付的医疗费用。
7. 我承诺在诊疗过程中，如实告知个人健康信息，如有隐瞒或提供虚
假信息，愿意承担由此引起的一切后果。
8. 本承诺书一式两份，患者及医院各执一份，具有同等法律效力。
患者签字：_____________________
日期：____年____月____日
医院盖章：_____________________
日期：____年____月____日
（注：本承诺书模板仅供参考，具体内容应根据实际情况和法律法规进行调整。
）。
先看病后付费住院费用结算及授权协议书7篇
先看病后付费住院费用结算及授权协议书7篇篇1甲方（医疗机构）：XXXX医院地址：XXXX法定代表人：XXXX乙方（患者）：XXXX性别：XXXX年龄：XXXX身份证号码：XXXX住址：XXXX鉴于乙方因疾病需要住院治疗，但目前无法全额支付住院费用，甲方同意给予乙方先看病后付费的特殊待遇。
为了明确双方的权利和义务，特此签订本协议。
第一条协议目的本协议旨在明确甲方与乙方在先看病后付费住院费用结算及授权方面的权利和义务，确保双方的合法权益得到保障。
第二条住院治疗及费用1. 乙方因疾病需要在甲方医院住院治疗，治疗期间产生的所有费用由甲方先行垫付。
2. 乙方应如实向甲方提供其医疗费用情况，不得隐瞒或虚报。
3. 乙方应积极配合甲方的治疗安排，遵守医院规章制度，按时完成各项检查和治疗。
第三条费用结算及支付方式1. 乙方应在出院后尽快与甲方结算医疗费用，结算期限不得超过出院后一个月。
2. 乙方可选择以下方式支付医疗费用：（1）一次性结清全部费用；（2）分期支付，具体分期次数和每期支付金额由双方协商确定。
3. 若乙方未按时结算费用，甲方有权按照医院规定收取滞纳金。
第四条授权事项1. 甲方授权乙方在住院期间使用甲方的医疗设施和服务，但乙方应合理使用，不得浪费或滥用。
2. 乙方授权甲方在出院后向其追讨医疗费用，包括但不限于通过法律途径追讨。
3. 双方应妥善保管对方的个人信息和资料，不得擅自泄露或使用。
第五条违约责任1. 若甲方未履行协议约定的义务，乙方有权要求甲方履行或采取补救措施。
2. 若乙方未履行协议约定的义务，甲方有权要求乙方履行或采取补救措施，并有权按照医院规定收取滞纳金。
3. 若双方违反本协议约定，应承担相应的违约责任，包括但不限于赔偿损失、支付违约金等。
第六条争议解决1. 本协议的履行过程中发生的争议，双方应首先通过友好协商解决。
2. 若协商无果，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。
第七条其他事项1. 本协议自双方签字或盖章之日起生效，有效期为一年。
先诊疗后付费及行为规范协议书.docx
安徽省农村建档立卡贫困人口先诊疗后付费和行为规范协议书甲方：（贫困患者）身份证号码：（签订伊议人）身份证号码：乙方（医疗机构）：为更好地使甲方在住院期间获得平安有效的医疗服务，便利甲方住除治疗，规范甲乙双方诊疗行为，经甲乙双方同意签订本协议。
一、甲方住用治疗时，乙方不再向甲方收取住用押金。
但甲方在办理住院手续时须向乙方供应其有效居民身份证原件、城乡居民基本医疗保险卡（证）等证件材料，住院期间由乙方留存。
转诊到省内市级、省级定点医疗机构住院治疗的，县域内医疗机构应帮助甲方办理或供应转诊手续。
二、甲方住院期间，乙方每天须向甲方供应日费用清单，以备甲方查询。
三、乙方不得擅自运用和供应自费药品、医用材料和诊疗项目，如确需运用书目外药品、材料和非医保检查、诊疗项目时，应事先书面告知甲方本人或其家属，由本人或家属签字同意，所发生的非合规医药费用由患者自付，不纳入综合医保报销能困。
未征得甲方同意的非合规费用支出由乙方自行担当。
四、因甲方及其家属个人行为导致的过度医疗而发生的医药费用不纳入综合医保林偿范围，由甲方自行担当。
因乙方截留病人或无故拖延治疗时间，不合理检查、施治、用药等导致的过度医疗而发生的医药费用，由乙方也当，不纳入综合医保范围。
五、甲方不听从分级诊疗管理，以及达到出院标准不愿出院或不听从双向转诊管理的，不享受综合医保政发。
达到出院标准或医院书面通知要求出院而不愿出院的，由医疗机构通知当地政府劝离出院：对拒不听从劝说的，与其他扶贫政策联动进行约束。
六、甲方出院时应向乙方一次性交清住院期间需个人也当的医药费用，否则乙方有权暂扣甲方或其家属供应的相关证件资料。
七、甲方医药费用未结清或恶意拖欠住院费用的，乙方有权将状况报告同级卫生计生行政部门，计入甲方个人诚信档案，今后患者本人及其家属或签订陟议人将在全省危围内不再享受“先诊疗后付费"和''一站式”即时结算等政策。
同时，各级卫生计生行政部门有权将有关状况通报至甲方所在地政府及有关部门，予以追级相关费用。
“先诊疗、后付费”住院治疗费用结算协议书
邵阳县精准扶贫对象“先诊疗、后付费”协议书
甲方（患者）：身份证号码：
乙方（医院）：邵阳县第二人民医院
为更好地让甲方在住院期间获得安全有效的医疗服务，方便甲方住院治疗，经甲乙双方同意签订本协议。
一、甲方住院治疗时，乙方不再向甲方收取住院押金。
住院期间，乙方也不向甲方催促住院押金，但甲方在办理住院手续时须向乙方提供其城乡居民基本医疗保险卡（证）或社会保障卡、建档立卡扶贫手册或贫困证明（证件）和有效居民身份证或户口本的复印件材料。
二、甲方住院期间，乙方每天须向甲方提供日费用清单，以备甲方查询。
三、乙方须在甲方出院前2天内将甲方住院期间发生的医疗费用清单及城乡居民基本医疗金额、自付费用金额书面告知甲方。
四、甲方出院时应据实向乙方一次性交清住院期间个人承担的医药费用，否则乙方有权暂时扣押甲方或其家属提供的相关证件资料。
五、病人医疗费用未结清或恶意拖欠住院费用的，今后患者本人及家属将不再享受“先诊疗，后付费”政策，同时医院也可根据合同约定，向人民法院起诉，以维护自身合法权益。
六、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。
七、本协议自签订之日起生效。
甲方签字（章）：联系电话：
患者家属身份证号码：
签订协议人身份证号码：
乙方签字（章）：邵阳县第二人民医院
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先诊疗后付费医患协议书
甲方：文峰山人民医院
乙方：姓名性别年龄
住址电话
乙方因病自愿来甲方就诊，经诊断需住院治疗且符合甲方《先诊疗后付费实施方案》中所规定的条件，根据临卫发2011第号文《关于在基层医疗机构中实施先诊疗后付费实施方案》的有关规定，由乙方将本人合作医疗证及户口本抵押在甲方，甲方即可根据新农合报销政策的规定提供相应的诊疗服务，乙方不再预先支付押金，出院结算时按照新农合报销金额补交差额部分即可，（大病或长期住院患者须分段结算）。
本协议适用于本年度区域内的参合农民，但以下情况暂不执行该制度：
1、因户口本及合作医疗证信息不符等原因造成暂不能报销的。
2、所患疾病不符合新农合报销政策或需要上级合管办进一步审核的。
3、医疗机构认定的其他原因。
二、甲方的权利和义务：
1、甲方应当根据乙方病程发展及医护操作常规为其提供科学合理
的诊疗服务。
2、对因病情需要使用超出报销范围的治疗项目及药品的履行告知
义务。
3、甲方有权对乙方身份及相关证件等信息进行审核验证、留存抵
押。
4、甲方有权针对乙方的患病情况在超出合作医疗报销范围时，拒
绝实行后付费政策。
5、对违反该协议恶意欠费的患者报上级部门批准，对其提起相应
惩罚，惩罚包括但不限于限期交纳相关费用、暂停新农合报销的使用、拉入新农合参合黑名单等。
一、乙方的权利和义务：
1、乙方享有先诊疗后付费的权利。
2、对本人所提供的证件、信息的真实性负责。
3、自觉遵守医患关系相关的法律法规，服从医院的管理规定。
4、结算时及时将差额部分交齐，凭结算清单及科室出院证领回本人的相关证件。
5、其他需要告知的事项
甲方：文峰山人民医院科医师签字：
乙方：监护人(代理人)签字：电话
年月日。