肝癌门静脉癌栓诊疗现状及展望
（一）如何处理门静脉癌栓——别平教授谈门静脉癌栓手术处理
（一）如何处理门静脉癌栓——别平教授谈门静脉癌栓手术处理主持人：别教授您好，我是一名肝胆外科的年青医生，今天非常荣幸能够有机会向您请教几个关于肝胆外科的我们年青医生所关心的非常热点的一些问题。
首先我们都知道肝癌的门静脉癌栓，门静脉癌栓是导致肝癌患者预后不良的一个非常重要的因素，而门静脉癌栓以及下腔静脉的癌栓也是肝癌外科手术处理中的一个难点。
那么您作为这方面的专家，您对这方面哪些您自己的见解和看法。
谢谢！别平教授：非常感谢有这个机会回答你们年轻大夫提的问题。
癌栓看是分部位、分类型、分原发病灶大小，有的肝癌看不到癌灶但是很快就出现癌栓，有的是很大的。
头一类效果好，它因为是突入进去的，你只要取出来就好办；如果是已经与门静脉壁已经连在一起、生长在一起侵润型的，这种效果就不太好，非常难取干净，也容易复发主持人：那么对于您提到的第二种您提到的，侵犯了门静脉那种门静脉癌栓，根据您的经验看来我们是应该外科干预还是保守治疗？别平教授：去年吧，做了一个门静脉癌栓外科治疗共识，这个月初，我也去参加了讨论会，大部分专家是持积极态度，只要没侵犯对侧主要的门静脉系统、肝实质没转移的话，建议做手术。
但是做手术先要判定切不切的干净，另外就要综合治疗不是光手术，现在主张、共识也提到，先可以放疗，把它（癌栓）缩小、消灭血供，再去做，这样就可以延缓它（癌栓）的远处转移，还可以提高切除率。
另外，放疗结束后可以做介入也可以做切除，看情况。
不主张先做介入，再做放疗，因为放疗是对氧多的组织，氧多的组织对放疗敏感。
如果是栓塞过后缺氧了，反而对放疗效果不好。
所以我们先要放疗，再可以介入，介入完了再能切除切除。
第一类型的突入型的稍微好处理一些，持积极态度，可以综合治疗，吃靶向治疗药物。
对部分患者可以达到延长生存期，取得了很好的效果。
主持人：刚刚我们留意到，我们在临床上可以看到这样的病例，就是生长在下腔静脉内的癌栓、有的癌栓甚至突破到了心房的位置，我们也见过一些单位进行的一些非常大的手术，比如说用滤网阻挡住癌栓，通过下腔静脉切开取栓这种方式治疗原发性肝癌，您对这样的手术方式是什么意见？别平教授：这个你说的就是太晚的类型，基本上是没有好的方法。
门静脉系统癌栓的来源及诊疗进展
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（ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｇｅｎｅｒａｌ Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｓｈａｎｇｈａｉ Ｔｏｎｇｊｉ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｓｈａｎｇபைடு நூலகம்ａｉ ２０００６５ ，Ｃｈｉｎａ） ，
，
Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ ｎｅｏｐｌａｓｍｓ ｅｍｂｏｌｉｓｍ ｐｏｒｔａｌ ｖｅｉｎ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｓ
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１２ １３ － １４ １５ １６ １７ １８ １９ ２０ ２１
内 低 信 号 ， Ｔ２ 加 权 时 呈 高 信 号 ， 磁 共 振 成 像 空 间 利 用 率 高 ， 对 早 期 门 静 脉 小 分 支 内 的 栓 子 有 诊 断 意 义 ， 对 ［ ］ 型 有 直 接 指 导 作 用 。此 外 ， 数 字 ＰＶＴＴ 分 ＰＥＴ － ＣＴ、 减 影 血 管 造 影 、 经 动 脉 门 静 脉 造 影 超 声 引 导 下 经 ＣＴ、 皮 肝 穿 刺 门 静 脉 造 影 等 方 法 也 用 于 诊 断 ， 其 ＰＶＴＴ 的 微 小 肝 癌 的 诊 断 尤 为 敏 中 经 动 脉 门 静 脉 造 影 ＣＴ 对 感 ， 然 而 由 于 这 些 方 法 均 存 在 较 高 的 假 阳 性 和 假 阴 性 率 ， 故 常 结 合 Ｂ超 ＣＴ 以 、 及 磁 共 振 等 检 查 共 同 应 用 于 诊 断 。临 床 上 ， 需 要 与 静 脉 血 栓 相 鉴 ＰＶＴＴ 的 ＰＶＴＴ 常 ［ ］， 别 两 者 也 存 在 并 存 的 情 况 ， 为 完 全 性 阻 ＰＶＴＴ 多 塞 ， 多 伴 局 部 静 脉 扩 张 ， 血 栓 则 多 为 不 完 全 性 阻 塞 ； 存 在 血 管 壁 侵 犯 ， 而 血 栓 所 在 血 管 壁 较 为 完 ＰＶＴＴ 多 整 、 光 滑 ， 此 外 ， ＰＶＴＴ 存 在 动 脉 供 血 情 况 ， 有 强 化 表 现 相 似 ， 而 血 栓 则 没 有 强 化 表 现 。 ＨＣＣ 表 现 ， 与 并 有 异 质 性 ， 不 ２． ２㊀ ＰＶＴＴ 的 ㊀ ＨＣＣ 合 ＰＶＴＴ 具 分 型 者 可 能 有 不 同 的 预 后 结 局 。目 前 提 同 类 型 的 ＰＶＴＴ 患 倡 个 性 化 治 疗 ，ＰＶＴＴ 的 分 型 对 制 订 指 导 治 ＰＶＴＴ 的 疗 策 略 尤 为 重 要 。现 阶 段 国 际 上 尚 无 统 一 公 认 的 细 化 分 型 ， 较 为 常 用 的 分 型 主 要 有 依 据 门 静 脉 分 级 的 日 本 型 以 及 我 国 依 据 癌 栓 侵 犯 门 静 脉 范 围 的 程 氏 ＶＰ 分 ［ ］， 分 型 程 氏 分 型 分 为 ， 型 ： 侵 犯 二 级 以 上 门 静 ４型 Ⅰ 脉 分 支 ； ： 侵 犯 一 级 门 静 脉 分 支 ； ： 侵 犯 门 静 Ⅱ型 Ⅲ型 脉 主 干 ； ： 侵 犯 肠 系 膜 上 静 脉 、 下 腔 静 脉 。在 ＶＰ Ⅳ型 分 型 中 ， 无 门 静 脉 癌 栓 ； 癌 栓 侵 及 门 静 ＶＰ０ ： ＶＰ１ ： Ⅲ级 ＶＰ２ ： ＶＰ３ ： 脉 分 支 ； 癌 栓 侵 及 门 静 脉 分 支 ； 癌 栓 侵 Ⅱ级 及 门 静 脉 分 支 ； 癌 栓 侵 及 门 静 脉 主 干 。目 Ｉ级 ＶＰ４ ： 前 ， 我 国 临 床 上 主 要 应 用 程 氏 分 型 ， 准 确 判 断 ＰＶＴＴ 分 型 对 于 治 疗 方 案 的 制 订 、 疗 效 分 析 以 及 预 后 评 估 等 具 有 重 要 指 导 意 义 。 ３㊀ ＰＶＴＴ 的 治 疗 目 前 ， 针 对 原 发 性 肝 癌 合 并 治 疗 主 要 包 ＰＶＴＴ 的 括 手 术 切 除 、 经 肝 动 脉 化 疗 栓 塞 （ 、 化 疗 、 放 疗 、 ＴＡＣＥ ） 射 频 消 融 以 及 介 入 治 疗 、分 子 靶 向 治 疗 等 多 种 方 ［ ］。现 式 阶 段 临 床 上 多 种 方 式 综 合 治 疗 已 成 为 疗 的 一 种 趋 势 。 ＰＶＴＴ 治 并 尤 其 是 犯 ３． １㊀ 手 ㊀ ＨＣＣ 合 ＰＶＴＴ， ＰＶＴＴ 侵 术 治 疗 主 要 或 对 侧 门 静 脉 ， 可 进 一 步 发 展 并 阻 塞 整 个 静 脉 腔 ， 导 致 肝 衰 竭 或 危 及 生 命 的 静 脉 曲 张 出 血 。临 床 常 用 的 手 术 方 式 包 括 肝 部 分 切 除 伴 癌 栓 所 在 门 静 脉 段 切 除 、 肝 部 分 切 除 伴 门 静 脉 切 除 重 建 术 、 肝 切 除 伴 癌 栓 取 出 、 肝 脏 移 植 等 ， 其 中 ， 肝 移 植 在 理 论 上 可 将 病 变
原发性肝癌并门静脉癌栓的治疗进展(综述)
1原发性肝癌属于恶性肿瘤类型，在近年来的发生频率中十分频繁，肝细胞癌是大多患者的疾病类型[1-2]；在我国的恶性肿瘤致死率中，肝细胞癌为第二位；据WHO 所公布的数据显示，全球由于肝癌而死亡的人数超过了75万，其中，中国的死亡发生率在52%左右，由此可见，原发性肝癌是威胁我国人类生命健康的重大疾病之一[3-4]。
手术治疗、介入治疗等方式都可以有效治疗原发性肝癌患者，也取得了一定的临床治疗效果，但是，大多数患者由于疾病处于晚期，肿瘤的恶化程度较高，所以从总体上而言，其患者的治疗效果并不是十分理想。
肝癌合并门静脉癌栓的发生概率也十分高，常见的合并类型是门静脉癌栓[5-6]；本次研究主要就原发性肝癌并门静脉癌栓的介入治疗进展等多方面进行综述形式的阐述：1 门静脉癌栓的分型方式在我国，主要依据癌栓侵犯门静脉的具体范围进行分型，类型一共有4种，分别为I 型、Ⅱ型、Ⅲ型和IV 型，上述分型分别指：癌栓累及门静脉中的二级且包括以上分支[7-8]；累及门静脉中的一级分支；累及门静脉主干；累及肠系膜上静脉[9-10]。
2 治疗方式2.1 手术治疗手术治疗肝癌患者是十分常见的临床应用方式，也是治愈率相对较高的临床治疗形式，主要的手术术式形式有：肝移植术、肝切除术；若患者合并有门静脉癌栓情况，应该尽量将其肿瘤病灶予以切除，同时取净癌栓，以此达到治愈患者且避免疾病复发的临床治疗目的。
合并门静脉癌栓患者进行手术治疗还需要符合一定的手术适应证，如：患者的基本身体情况良好，可以承受手术治疗所带来的负面影响，没有其他重要脏器发生器质性病变情况；与此同时，患者的肝功能基本正常，未有远处转移情况发生[11-12]。
依据门静脉癌栓的分型选择适合的手术术式方式，其中，Ⅳ型不能进行手术，I、Ⅱ、Ⅲ型都适合进行手术切除术；在临床治疗中，还可以依据癌栓的发生部位进行选择手术方式，如：肝创面门静脉取栓术、癌栓并肝肿瘤切除术和门静脉切开取栓术. 刘永茂[19]医学研究者对患者进行了手术治疗，发现手术组的患者明显比保守治疗组患者的生存期更长，手术组的患者平均生存期大约在2年左右，保守治疗组患者患者平均生存期大约在1年左右；王克洪[20]医学研究者的研究分组也佐证了该一结论。
肝细胞癌伴门静脉癌栓的临床诊断及治疗分析
肝细胞癌伴门静脉癌栓的临床诊断及治疗分析 目的：分析和探讨肝细胞癌伴门静脉癌栓的临床诊断和治疗效果。方法：选择2010年1月-2015年1月在笔者所在医院接受治疗的60例肝细胞癌伴门静脉癌栓患者作为研究对象，按照抽签的方式将其随机划分为A组、B组、C组。A组患者给予保肝等对症保守治疗，B组患者给予常规经导管肝动脉化疗栓塞（TACE）治疗，C组患者在导管达目标血管后经导管注入20%甘露醇250 ml，再给予B组的化疗栓塞治疗。结果：A组、B组、C组的中位生存期分别为2、5、13个月，半年生存率分别为10%、55%、85%，1年生存率分别为0、15%、65%，18个月生存率分别为0、0、45%，2年生存率分别为0、0、5%，各组之间的数据比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：对肝细胞癌伴门静脉癌栓患者实施甘露醇局部脱水后给予TACE治疗可以延长患者的生存期，提高其生活质量。
标签： 肝细胞癌； 门静脉癌栓； 临床诊断； 治疗效果； 甘露醇 肝细胞癌（HCC）在全球恶性肿瘤中具有较高的发病率，尤其是亚洲地区。我国肝细胞癌的发病率在世界上排名第一，而晚期肝细胞癌中有60%～90%的患者会伴随门静脉癌栓（PVTT），同时门静脉癌栓会诱发肝细胞癌在肝内播散、肝功能恶化、远处转移及术后复发等[1]。因此加强对门静脉癌栓的研究对于提高肝细胞癌患者的治疗具有重要的临床意义，大大提高了患者的生活质量。
1 资料与方法 1.1 一般资料 选择2010年1月-2015年1月在笔者所在医院接受治疗的60例肝细胞癌伴门静脉癌栓患者（均放弃手术治疗）作为研究对象，按照抽签的方式将其随机划分为A组、B组、C组。A组：男12例，女8例，年龄35～70岁；乙肝表面抗原（HBsAg）阳性17例，阴性3例；HCC位于肝左叶8例、肝右叶9例、肝左右叶3例；门静脉右支癌栓9例，左支癌栓8例，左右支均癌栓3例。B组：男14例，女6例，年龄33～71岁；乙肝表面抗原（HBsAg）阳性15例，阴性5例；HCC位于肝左叶7例、肝右叶9例、肝左右叶4例；门静脉右支癌栓9例，左支癌栓7例，左右支均癌栓4例。C组：男13例，女7例，年龄34～72岁；乙肝表面抗原（HBsAg）阳性16例，阴性4例；HCC位于肝左叶9例、肝右叶7例、肝左右叶4例；门静脉右支癌栓8例，左支癌栓7例，左右支均癌栓5例。三组患者性别、年龄、患病类型、患病部位等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。详见表1。
原发性肝细胞癌（HCC）合并门静脉癌栓的治疗策略选择
原发性肝细胞癌（HCC）合并门静脉癌栓的治疗策略选择作者大乘门静脉癌栓（PVTT）的发病率在不同癌种中各不相同，在肝癌中较普遍。
原发性肝癌伴门脉癌栓形成的发生率为30%-70%，在晚期肝癌中，其发生率约为60%-90%。
门静脉癌栓会造成门脉压力过高，进而引起胃肠道出血和难治性腹水。
门静脉癌栓形成是肝癌进入晚期的重要标志，且预后较差，患者自然生存期仅2.7~4个月，是严重影响HCC患者生存期的重要因素。
肝癌合并门静脉癌栓的治疗已成为世界性医学难题。
门脉癌栓的分型根据PVTT的发展程度 (即侵犯门静脉不同部位) , 目前国内将门脉癌栓分为四型，与日本的肝细胞癌研究会分型有所不同：I型 , PVTT局限于二级分支以远的门静脉分支此型门脉癌栓长到了门静脉的小树枝里面（二级分支血管），相比之下还算是早期，就称为门静脉癌栓Ⅰ型，通常可以手术切除。
II型 , PVTT累及门静脉二级分支当癌栓累及到了门静脉的左支或右支（也是一级分支,两个分支汇总成门静脉），就属于Ⅱ型门静脉癌栓。
这种情况下做手术，就要在切除肝脏肿瘤的同时，一并切除癌栓和相连部位的门静脉。
III型 , PVTT累及门静脉一级分支Ⅲ型的门静脉癌栓是指癌栓累及到了门静脉左右分支的汇合部，这种情况需要手术切除肿瘤+门脉癌栓取出。
要注意的是，对于处在这个阶段的患者来说，手术切除肿瘤并取出癌栓，不能称为根治性切除，患者的复发率会很高、也会复发得很快，手术后要积极进行综合治疗。
IV型, PVTT侵犯门静脉主干或对侧一级分支癌栓已经顺着门静脉累及到了肠系膜上静脉，属于不可手术切除了，只能采取化疗、放疗等其方法，来延长患者的生命，提高生活质量。
国际分型与国内分型二者的差别不同的分型其预后并不相同。
据肝癌杂志发表的一篇研究结果显示，伴有4型PVTT的肝癌患者（VP1 比 VP2 比 VP3 比VP4）术后中位OS分别为4.13 比 2.49 比 1.58 比 0.91年；中位无复发生存期为1.23 比 0.82 比 0.56 比0.38年。
医学交流课件：肝癌合并门静脉癌栓的介入治疗
Ⅳb： 癌栓累及下腔静脉
程树群,李楠,吴孟超.门静脉癌栓分型与治疗选择.中国普外基础与临床杂志,2012,19:240-242.
5
二、TACE vs 保守治疗
TACE治疗与保守治疗相比，TA来自E能提高HCC合并PVTT患者半
年、1年、2年生存率(P<0.0001)。针对不同分型的PVTT，
其中I型效果较其它类型效果最好，Ⅱ、Ⅲ型有一定疗效， 其中II型疗效较III型好，Ⅳ型疗效最差。
用姑息治疗。
不同期别HCC的BCLC C推荐治疗指南
HCC
0期
PST 0, Child–Pugh A级
A–C期
PST 0–2, Child–Pugh A–B级
D期
PST >2, Child–Pugh C级
极早期（0）
1 HCC <2cm 原位癌
早期 (A)
1个 HCC或3个结节 <3cm，PST 0
病例一
2011.06.22,碘化油 23ml，又以直径约1-2mm明胶海绵颗粒加强栓塞
术后患者腹胀、乏力、黄疸、纳差进行加 重，2011.8.2（40d）再次入院。
CT增强扫描见肝脏广泛低密度梗死区，增 强后肝实质内低密度区不强化，仅周边强 化，门静脉内见碘油沉积影。
肝功能：谷丙转氨酶 63 IU/L，谷草转氨 酶89 IU/L，总胆红素 309.0 μmol/L，直 接胆红素 247.9 μmol/L ，白蛋白 31.1g/L
一、门脉癌栓分级
日本肝癌研究会的分类方法1-2—将PVTT分为
4型：
VP4
PVTT侵犯门静脉主干或对 侧一级分支
VP3
PVTT累及门静脉一级分支
VP2
PVTT累及门静脉二级分支
肝门静脉化疗栓塞治疗肝癌及护理
肝门静脉化疗栓塞治疗肝癌及护理摘要】目的探讨肝门静脉化疗栓塞术治疗肝癌的临床整体护理效果。
方法对5例肝癌患者肝门静脉化疗栓塞术治疗中的护理要点进行了回顾性分析。
结果 5例肝癌患者临床实施的整体护理，明显降低了肝门静脉灌注化疗栓塞术的风险，取得了较好疗效。
结论术前的心理护理、术中的密切观察、舒适的体位术后密切观察病情，严格消毒，以防交叉感染是整体护理的关键。
【关键词】肝癌护理门静脉化疗栓塞肝门静脉化疗栓塞术现已被公认为肝癌非手术切除外科治疗中疗效最好的措施之一，常与其他治疗方法进行综合治疗肝癌。
经导管肝门静脉栓塞化疗，栓塞阻断了肝癌局部血流，栓塞剂内混合的抗癌药缓慢释放，发挥局部持续的抗癌作用，保持局部血药高浓度和减少副作用，使肝癌缺血、坏死、缩小甚至消失。
不能手术切除的中晚期肝癌，目前国内学者均认为，肝门静脉化疗栓塞术是最有效和首选的治疗方法。
对肝脏而言，这是一种局部的整体治疗，通过栓塞化疗，一方面可以杀灭主瘤癌细胞，也可使部分中晚期肝癌缩小，从而达到二期手术切除的目的，另一方面可针对肝癌多中心起源或多发特点以杀灭子瘤或微小病灶。
一、临床资料我院自2011年1月～2011年8月收治40例肝癌患者，实施整体护理，男33例，女7例，年龄在38～69岁，平均54.6岁。
40例患者均有肝穿刺细胞学诊断，符合肝细胞癌特征。
患者均有不同程度的乏力、纳差、腹胀等症状，其中对5例肝癌伴有门静脉癌栓的患者进行了门静脉灌注化疗。
二、治疗方法在B超引导下，置导管于肿瘤的供血静脉中，将吉西他滨、顺铂化疗药物经导管直接注入。
灌注结束后拔管，局部压迫15min～20min，并加压包扎24h～36h，嘱患者平卧24h。
所有患者在灌注化疗前后均进行B超、CT、血清AFP测定。
三、护理1.术前护理(1)心理护理患者患者患病后会出现恐惧、紧张、悲观、烦躁等复杂的心理反应，针对这些心理倾向，护土要注意到环境因素对患者的心理影响，做到关心、体贴、爱护患者，经常与患者交流，主动帮助患者解决困难，耐心解释治疗措施对挽救生命，对防止复发和转移有重要意义。
肝癌伴门静脉癌栓的治疗进展
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文献综述 ・
肝癌伴 门静脉癌栓 的治疗进展
张 宁 宁 综述 ， 荣生 审校 饶
（ 西 省 肿 瘤 医 院 肝 肿 瘤诊 疗 中心 ， 西 南 昌 ３ ０ ２ ） 江 江 ３０９
［ 要 ］ 肝 癌 是 我 国常 见 的 恶性 肿 瘤 之 一 ， 死 率很 高 ， 门静 脉 癌 栓 的 出现 表 明 肝 癌 已近 中晚 期 ， 后 很 差 。 摘 病 而 预
余 业勤 等… 用 此法 ， 者 术后半 年 、 应 患 １年 和 ２年 生 存
率 为 ９ ＿ ，７０ ５４ ４ ． ％ ％和 ２ ． 。 在 实 际操 作 中 ， 用 此 方 法有 ００ 但 ％ 应 时 难 以将 癌 栓清 除 干 净 ， 留癌 栓 或 微 小 栓 子 肝 内播 散 而 导 残 致 复发 ， 远期 疗 效 并 不 理 想 。随 着 认 识 的 逐 步 深 入 ， 法 现 已 此 不再单独使用 。
［ 图分类号］ Ｒ ３． 中 ７ ５７
［ 文ห้องสมุดไป่ตู้ 标 识 码 ］ Ｃ