马拉色菌相关疾病诊疗指南(2008版)

马拉色菌相关疾病诊疗指南（2008版）中华医学会皮肤性病学分会真菌学组中华医学会皮肤性病学分会真菌学组及国内相关知名专家经过反复讨论和修改，制定了真菌性皮肤病诊治指南系列，将陆续刊出供国内同行参考。

参加指南制定的专家为：金学洙、冉玉平、李若瑜、李春阳、刘维达、郑岳臣、席丽艳、温海、赖维。

一、马拉色菌马拉色菌（malassezia spp）是一组常驻于人体和温血动物皮肤表面的嗜脂性酵母，在人头皮、面部、外耳道、胸背部等皮肤表面均可分离到。

可引起花斑糠疹、马拉色菌毛囊炎，与溢脂性皮炎（头皮屑）和特应性皮炎密切相关；还可引起系统感染等。

通过形态学、生化学和分子生物学方法可将菌种鉴定为合轴马拉色菌（M.sympodialis）、钝性马拉色菌（M.obtusa）、糠秕马拉色菌（M.furfur）、球形马拉色菌(M.globosa)、限制马拉色菌（M.restricta）、斯洛菲马拉色菌（M.sloofiae）、厚皮马拉色菌（M.pachydermatis）、皮肤马拉色菌（M.dermatitis）、纳娜马拉色菌（M.nana）、日本马拉色菌（M.japonica）、大和马拉色菌（M.yamatoensis）、羊马拉色菌（M.caprae）、马马拉色菌（M.equina）等13个种。

除厚皮马拉色菌在不含油脂的培养基中转种也能生长外，其余各种都必须在含油培养基中才能生长。

1.取材和镜检：对光滑皮损处用钝刀片刮去取鳞屑涂片；对鳞屑较少或婴幼儿不适宜刮去鳞屑者可用透明胶带直接贴于皮损表面，数分钟后揭下制片；对毛囊炎性皮损用镊子将毛囊角栓小心挤出后压片；加10%氢氧化钾后镜下观察可见孢子和菌丝。

孢子直径约3~8um,圆形至卵形、后壁、单极出芽，出芽处有项圈样结构，芽颈较宽；菌丝粗短，呈腊肠样，有分割。

用派克墨水加等量20%氢氧化钾溶液混匀让色，菌体为深蓝色。

2.真菌培养和鉴定：将鳞屑（或粘贴皮损的胶带）或毛囊角栓接种在含橄榄油或苋籽油的培养基，32~37摄氏度孵育，3天后长出乳酪色酵母样菌落，表面光滑，岁培养时间延长颜色逐渐变黄、褐黄色、镜下可见单极出芽的圆形和或卵形出芽孢子。

培养分离的菌株应尽可能鉴定到种，若未做培养或没有鉴定到种则只能统称为马拉色菌。

二、花斑糠疹（一）定义：花斑糠疹（pityriasis versicolor）俗称“汗斑”，是有马拉色菌累及皮肤角质层所致的慢性表浅性真菌病。

本病俗称为花斑癣（tinea versicolor）,因致病菌不是皮肤癣菌，故学术界不应再使用该病名。

（二）致病菌及易感因素：刮取皮损鳞屑镜检可见菌丝和酵母，分别以合轴马拉色菌糠秕马拉色菌（M.furfur）或形马拉色菌(M.globosa)为主。

本病在南方热带、亚热带地区及高温潮湿环境中多发。

男性明显多于女性，虽好发于青壮年，但婴幼儿及老年人也可发病。

有明显家庭内聚性，发病取决于遗传倾向与环境因素的相互作用。

易感因素包括机体免疫状态受抑制，接受糖皮质激素治疗、糖尿病、严重烧伤、营养不良、出汗过度、慢性感染等。

（三）临床表现：皮损特征为黄豆至甲盖大小的圆形或卵圆形褐色细薄糠状鳞屑。

皮脂腺和汗腺分泌旺盛处如胸、背、颈、上臂、腹部好发，会阴、阴囊、包皮及臀部也可受累，热带地区患者面部及头皮可受累。

婴儿常以额、面部首发。

（四）诊断标准：①典型临床表现：②真菌镜检阳性和（或）培养分离到马拉色菌；③滤过紫外灯（wood灯）照射皮损可见黄色荧光；④病理检查；必要时做，经过碘酸染色(PAS)和（或）六胺银染色（GMS）可见角质层中有大量的孢子和菌丝；⑤排除单纯糠疹、白癜风、溢脂性皮炎、玫瑰糠疹、无色素痣、贫血痣、色素性毛发性表皮痣等。

（五）治疗1.局部治疗：（1）咪唑类、三唑类及丙烯胺类抗真菌乳膏或溶液，如2%酮康唑乳膏、1%萘替芬-0.25%酮康唑乳膏、2%克霉唑乳膏、2%咪康唑乳膏、1%联苯苄唑乳膏等，1%特比萘芬乳膏、1%环吡酮胺、1%布替萘芬乳膏或溶液，每日1-2次，或吡硫翁锌气雾剂，每日2-3次，连用2-4周。

症状消失后再用一周。

（2）2%酮康唑洗剂、二硫化硒洗剂、吡硫翁锌等，常用长柄刷涂擦以产生泡沫，数分钟后淋浴，每晚一次，连用2周。

2.系统治疗：（1）对皮损面积大、严重而单独局部治疗效果不满意者选择口服药治疗。

药物有咪唑类（酮康唑）及三唑类（伊曲康唑、氟康唑）。

伊曲康唑（200-400mg/d）,治疗应坚持到真菌培养阴性为止（7-14天），以后可改为每月1次服伊曲康唑（200-400mg）,也可一次顿服氟康唑（400mg）.联合用2%酮康唑洗剂每周1次，或外用咪唑类或丙烯胺类抗真菌药制剂，每月5天，保持培养阴性状态就可能防止复发。

(2)注意事项：①伊曲康唑为脂溶性，牛奶送服或在进餐时或餐后即服有利于吸收。

该药最常见的不良反应为消化道不适，如长期（>30天）、大剂量（400mg）服用时应检测肝功能。

②酮康唑（一次顿服400mg,或200mg/d,连服7天）口服对本病亦有效，但少数患者可出现肝酶升高等不良反应，一般不作为常规使用。

③丙烯胺类如特比萘芬不能经汗腺排出，对花斑糠疹口服无效。

但局部外用有效。

（六）预后：①本病与遗传易感因素和环境因素有关，而马拉色菌是人体皮肤常驻菌群，药物治疗只是将菌量抑制到发病阈值之下，而不能永久清除，故本病难以根治，改变环境因素如穿透气性好的衣服，出汗后立即擦干，勤洗澡和换衣服有利于减少复发。

②即使将菌短暂清除，但因皮损中的黑素细胞已经受损，皮肤色素难以恢复至正常。

③为防止复发，可每周用2%酮康唑洗剂洗1次。

外用药物过敏或不便外用药物者，可每月1次酮康唑400mg,或伊曲康唑400mg，或氟康唑400mg。

三马拉色菌毛囊炎定义：马拉色菌毛囊炎（Malassezia folliculitis）是由马拉色菌在毛囊内过度生长引起的毛囊及其周围炎症病变。

（一）致病菌及易感因素：正常情况下毛囊内有少量马拉色菌存在但不发病，当各种因素引起皮脂腺分泌旺盛、毛囊内细菌被抑制、马拉色菌过度增长即可发病。

从皮损毛囊内分离的主要为球形马拉色菌（80.25%），其次为合轴马拉色菌（18.25%）。

南方热带和亚热带炎热潮湿地区多见，男性多于女性，好发于青壮年。

常见促发因素有系统或局部应用糖皮质激素和（或）广谱抗生素、妊娠、局部封包等。

（二）临床表现：在毛囊皮脂腺丰富的胸背部出现红色毛囊性丘疹，半球状，有光泽，直径2-4mm,散在对称分布，数十至数百个，数目多者较密集而不融合，丘疹顶端可有小脓疱。

面、颈、肩、上臂、腰、腹、臀部也可以发生，均有皮肤油腻感，伴有不同程度瘙痒，可同时发生面部痤疮、花斑糠疹、多汗、表皮囊肿等。

（三）诊断标准：①典型临床表现；②挤出毛囊内角栓做真菌镜检阳性和（或）培养分离到马拉色菌；③病理检查：必要时做。

取病变毛囊，经PAS和（或）GMS染色可见大量出芽孢子位于扩张的毛囊内；④排除细菌感染等所致的毛囊炎。

（四）治疗：去除诱因，停用糖皮质激素或抗生素。

治疗原则与花斑糠疹相同，轻者以外用抗真菌药为主。

用2%酮康唑洗剂或二硫化硒洗剂洗澡，先保留15-20分钟后在清洗。

外用药包括50%丙二醇、咪唑类、三唑类及丙烯胺类或吗啉类乳膏或溶液每月5天，保持培养阴性状态可防止复发。

（五）预后：①药物治疗只是将细菌量抑制到发病阈值之下，而不能永久清除根治。

避免促发因素有利于减少复发。

②由于毛囊从炎症反应状态恢复至正常需要相当长的时间，故皮损治愈一般需1至2个月，毛囊才会逐渐变平，遗留的色素沉着则会持续更长时间。

四溢脂性皮炎（一）定义：溢脂性皮炎（seborrheic dermatitis）是发生于皮脂溢出部位（头面部及上胸、背部等）的炎症性皮肤病，表现为红斑及油腻性鳞屑，成人及新生儿多见。

（二）致病菌及易感因素：从皮损中培养鉴定的优势菌种为糠秕马拉色菌和合轴马拉色菌。

在遗传易感因素基础上马拉色菌过度增殖，其分泌的酯酶和蛋白酶通过分解皮肤的三酰甘油、破坏皮肤角质层的屏障功能，使游离脂肪酸增多和化学成分改变、刺激角质形成细胞分泌细胞因子等引起皮肤炎症和鳞屑。

易感因素包括宿主免疫功能紊乱、精神因素、帕金森病、紫外线照射、高脂高糖饮食、B组维生素缺乏、嗜烟酒等。

近半数HIV阳性者伴有溢脂性皮炎，面积广泛且症状严重。

也有皮损中马拉色菌数目不增多甚至减少者，此时皮肤屏障破坏和机体的免疫异常在发病中起重要作用。

(三)临床表现：成人皮损为位于头皮、面部及躯干等处的暗红色油腻性斑片，上覆油腻性鳞屑或痂，严重时可出现糜烂、渗出。

头皮可表现为头皮屑，面部主要以鼻唇沟、鼻翼、额、下颌、眉毛和胡须等处。

不同程度瘙痒，常伴有溢脂性脱发、痤疮、酒渣鼻等。

婴幼儿常在出生后2至10个月发病，头皮上黄色痂及棕色粘着性鳞屑，常与不剃胎毛、不经常洗头，致头皮脂性鳞屑堆积有关。

（四）诊断标准：①典型临床表现；②胶带粘贴或取鳞屑镜检检查见马拉色菌和(或)培养分离到马拉色菌；③排除头部银屑病、玫瑰糠疹、湿疹、体癣、花斑糠疹、皮肤念珠菌病、红斑性天疱疮等。

（五）治疗：局部和系统真菌治疗为主，辅以抗炎治疗。

（1）外用药物：①2%酮康唑洗剂或二硫化硒洗剂清洗皮损，每日1次；②抗真菌药物如2%酮康唑乳膏每日1至2次；③吡硫翁锌气雾剂，每日2~3次；④钙调磷酸酶抑制剂如0.03%或0.1%他克莫司乳膏和1%匹美莫司乳膏，每日外用1-2次。

疗程2至4周。

他克莫司和匹美莫司都有抗马拉色菌的活性和较强的抗炎活性，且没有糖皮质激素样的不良反应。

（2）口服药物：对皮损广泛且有明确真菌感染证据者可口服抗真菌药伊曲康唑，成人每日200-400mg,或口服酮康唑每日200mg(应监测肝功能)，连服1-2周。

或口服氟康唑150mg,每周一次，连服4周。

炎症明显且皮损广泛者可同时口服雷公藤制剂和（或）复方甘草酸苷片。

（六）疗效评定标准：待红斑消退、鳞屑消失后可逐渐减量或延长用药间隔，最终停药。

若有复发征兆，可用2%酮康唑洗剂每周1至2次。

避免促发因素有利于减少复发。

冉玉平执笔。