电子病历共享文档规范 第50部分：住院病程记录 死亡记录
WS_T 500.49-2016电子病历共享文档规范 第49部分：住院病程记录 出院记录
Ⅰ
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最新版医院电子病历死亡记录
医院名称
死亡记录
科别当前科别病区当前所在病区床号床号姓名姓名住院号住院号
姓名性别年龄婚姻职业名族籍贯
工作单位地址
入院日期年月日时分
入院诊断
手术日期年月日时分手术名称
死亡日期年月日时分住院天数
死亡诊断
入院时情况（简要病史、阳性体征、有关实验室及器械检查结果）：
住院经过及抢救经过：
死亡原因：
X光片号：X光片号
尸体病理解剖情况：否是家属签字：病理检验号：病理检验号
医师签名：主治医师签名：
第 1 页总 1 页。
电子病历共享文档WS 500-2016--24小时内入院死亡记录CDA
主诉章 节 主诉条目 1..1
条目约
条目描 元素名称 component |--section
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属性
基数
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对患者 |--|--|--
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enrtyRelations
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治疗计 划章节
治则治法 条目
0..1
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治则治 法名称
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1..1
术语
displayName
|--|--|--|--value xsi：type
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入院情况 条目
1..1
诊疗过程 描述条目
1..1
|--|--|--|--|-observation
code
|--|--|--|--|--|-- codeSystem
code
codeSystemName
1..1
displayName
xsi：type
电子病历书写格式规范标准材料
.*电子病历书写规范依照第四版《医疗护理技术操作惯例》和“浪潮HIS”医师工作站模块的设计要求，联合我区详细工作状况，特拟订电子病历书写规范。
一．病历纸规范纸张尺寸： A4页面设置：⑴页边距：上： 3cm下：2.5 cm左： 1.5cm右：1.5 cm⑵装订地点：左装订线：1cm⑶页眉： 1.5 cm页脚：2.0 cm正文字体及字号：仿宋， 4 号，行间距： 1.5 倍行距。
标题名称：“住院病历”、“住院记录”、“病程记录”、“手术记录”等标题 : 宋体，三号字，加粗，居中，行间距 1.5 倍行距，字间空2 字节。
眉栏（姓名，科别，床号，住院号， ID 号）：宋体，五号，行间距单倍行距项目名称（“主诉”、“现病史”等）：楷体，四号，加黑，行间距 24 磅。
首行缩进 2。
页脚：“济南军区 91 医院病案纸”左对齐，“第页”右对齐：宋体， 5 号字。
二．病历首页患者转出或出院时，由经治医师从头查阅，达成所有内容填写后，保留提交。
三．住院病历(1)一般项目姓位单名性系人联别年年月日时入院时间龄分民年月日时采史时间族分婚年月日时记录时间否分住述者陈址籍靠性可贯以上各项均应逐项仔细填写，各项不得为空。
注意：籍贯须写明省、市或县别；通讯地址要详细到家庭门牌号码或村组；应在住院日期一栏中注明住院时辰；病情陈说者一定填写，如是患者自己，填入“患者”，如系别人代述，要注明与患者关系，如“患者母亲”，并注明靠谱程度。
(2)主诉主诉的内容应以患者住院的主要症状、部位及其连续时间（时间短者如急腹症应注明小时数）来描绘，如“连续发热 6 天，全身红色斑丘疹 3 天”。
不宜用诊疗或查验结果取代症状。
主诉多于一项时，应按发生时间先后序次，分别列出，如“间歇空肚痛1 年，柏油样黑便 1 天”；“尿频、尿急 3 小时”。
(3)现病史准时间先后正确记录主要疾病的发病日期、诱因、发病缓急以及有关症状发生的时间和发生、发展、变化的过程；按系统咨询陪伴的症状；过去检查及治疗状况；与鉴识诊疗有关的阴性症状，以表现本病的症状学与鉴识诊疗。
电子病历规范
电子病历基本规范（试行)第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。
第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式.使用文字处理软件编辑、打印的病历文档,不属于本规范所称的电子病历.第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。
第二章电子病历基本要求第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。
第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。
第七条电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。
电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容,不得擅自变更.第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。
第九条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名.第十条电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。
实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。
医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。
第十一条电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等)，授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。
卫生部电子病历书写规范
卫生部电子病历书写规范卫生部已经印发了《电子病历系统功能规范（试行）》，旨在规范医疗机构电子病历管理，明确电子病历系统应该具备的功能，更好地发挥电子病历在医疗工作中的支持作用，促进以电子病历为核心的医院信息化建设工作。
该规范适用于医疗机构电子病历系统的建立、使用、数据保存、共享和管理。
本规范是医疗机构建立和完善电子病历系统的功能评价标准，侧重于提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率相关的重要功能，不涉及实现各项功能的技术和方式。
电子病历系统功能分为必需、推荐和可选三个等级。
必需功能是指电子病历系统必须具备的功能；推荐功能是指电子病历系统目前可以暂不具备，但在下一步发展中应当重点扩展的功能；可选功能是指为进一步完善电子病历系统，医疗机构根据实际情况选择实现的功能。
电子病历系统应当具有用户授权与认证、使用审计、数据存储与管理、患者隐私保护和字典数据管理等基础功能，保障电子病历数据的安全性、可靠性和可用性。
电子病历的管理以建立数据中心为基础，实现信息实时上传和自动备份到医院数据中心和第三方存储中心，在设定一定权限的基础上实现数据资源的共享，并保障数据安全。
用户授权功能包含以下功能要求：创建用户角色和工作组，为各使用者分配独立用户名的功能。
2.为各角色、工作组和用户授权并分配相应权限，提供取消用户功能，保留该用户在系统中的历史信息。
3.创建、修改电子病历访问规则，根据业务规则自动临时授权用户，满足电子病历灵活访问授权的需要。
4.提供记录权限修改操作日志的功能。
推荐的功能：1.对用户权限加以时间限制，超出设定的时间不再具有相应的权限。
2.提供根据法律、法规的规定，对患者本人及其监护人、代理人授权访问部分病历资料的功能。
第八条用户认证功能包含以下功能要求：必需的功能：1.电子病历系统的使用者必须经过规范的用户认证，至少支持用户名/密码、数字证书、指纹识别中的一种认证方式。
2.系统采用用户名/密码认证方式时，要求用户必须修改初始密码，并提供密码强度认证规则验证功能，避免用户使用过于简单的密码。
电子病历规范-范本模板
电子病历基本规范(试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。
第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。
使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。
第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程,保障医疗质量和医疗安全。
第二章电子病历基本要求第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。
第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺,标点正确。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
记录日期应当使用阿拉伯数字,记录时间应当采用24小时制。
第七条电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。
电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行,使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容,不得擅自变更.第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段,并设置有相应权限;操作人员对本人身份标识的使用负责。
第九条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后,系统应当显示医务人员电子签名.第十条电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。
实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。
医务人员修改时,电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。
第十一条电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等），授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。
电子病历应用管理规范
电子病历应用管理规范以电子病历为核心的医院信息化建设是医改重要内容之一。
去年底，国家卫生健康委员会印发了《电子病历系统应用水平分级评价管理办法（试行）》和《电子病历系统应用水平分级评价标准（试行）》，要求二级以上医院按时参加电子病历系统功能应用水平分级评价，鼓励其他各级各类医疗机构积极参与。
为此，本文整理了电子病历基本内容，门（急）诊电子病历及住院电子病历填写要求和规范，以提高电子病历应用水平和质量！电子病历基本内容1、根据患者就诊流程及临床诊疗工作特点，电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。
2、门（急）诊电子病历内容包括门（急）诊电子病历首页、门（急）诊病历记录、门诊健康体检记录、医学检验资料、医学影像检查资料、门诊电子处方、知情同意书、诊断证明书等。
3、住院电子病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊记录、上级医师查房记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、出院记录（或死亡记录）、死亡病例讨论记录、医学影像检查资料、病理检查资料、医学检验资料、体温单、医嘱单、各类知情同意书、护理记录、住院健康体检记录、各类医学证明书等。
第一章门（急）诊电子病历要求1、门（急）诊电子病历首页可由患者个人信息数据库自动生成。
包括患者姓名、性别、身份证号、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
在患者再次门诊就诊时，能够更新患者信息（如婚姻状况、职业、工作单位等）并留有历史记录。
门诊病历记录页面楣栏处应注明医疗机构名称、患者姓名和病案号。
2、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录内容应当包括就诊时间、医疗机构名称、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见等。
复诊病历记录内容应当包括就诊时间、医疗机构名称、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见等。
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１．．１ ＠ｒｏｏｔ＝＂２．１６．１５６．１００１１．１．１２＂，而具体的编号置于ｉｄ／
＠ｅｘｔｅｎｓｉｏｎ中
｜｜ｐａｔｉｅｎｔ
患者个人基本信息，其中缺省值 １．．１ ＠ｃｌａｓｓＣｏｄｅ＝＂ＰＳＮ＂，
＠ｄｅｔｅｒｍｉｎｅｒＣｏｄｅ＝＂ＩＮＳＴＡＮＣＥ＂
｜｜｜ｉｄ
患者身份证号标识，其中缺省值 ０．．１ ＠ｒｏｏｔ＝＂２．１６．１５６．１００１１．１．３＂，而具体的编号置于ｉｄ／
犠犛／犜５００．５０—２０１６
电子病历共享文档规范
第５０部分：住院病程记录 死亡记录
１ 范围
ＷＳ／Ｔ５００的本部分规定了死亡记录的文档模板以及对文档头和文档体的一系列约束。 本部分适用于电子病历中的死亡记录的规范采集、传输、存储、共享交换以及信息系统的开发应用。
２ 规范性引用文件
下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文 件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。
１．．１
＠ｃｏｄｅ＝＂Ｃ００５０＂， ＠ｃｏｄｅＳｙｓｔｅｍ＝＂２．１６．１５６．１００１１．２．４＂，
＠ｃｏｄｅＳｙｓｔｅｍＮａｍｅ＝＂卫生信息共享文档编码体系＂
１．．１ 文档标题，此处为：死亡记录 １．．１ 文档机器生成时间
文档密级代码，其中缺省值： ＠ｃｏｄｅ＝＂Ｎ＂ １．．１ ＠ｄｉｓｐｌａｙＮａｍｅ＝＂正常访问保密级别＂ ＠ｃｏｄｅＳｙｓｔｅｍ＝＂２．１６．８４０．１．１１３８８３．５．２５＂ ＠ｃｏｄｅＳｙｓｔｅｍＮａｍｅ＝＂Ｃｏｎｆｉｄｅｎｔｉａｌｉｔｙ＂
Ａｕｔｈｏｒ
１．．
文档创作者，缺省值：＠ｔｙｐｅＣｏｄｅ＝＂ＡＵＴ＂， ＠ｃｏｎｔｅｘｔＣｏｎｔｒｏｌＣｏｄｅ＝＂ＯＰ＂
｜ｔｉｍｅ ｜ａｓｓｉｇｎｅｄＡｕｔｈｏｒ
１．．１ １．．１ 指定创作者，缺省值：＠ｃｌａｓｓＣｏｄｅ＝＂ＡＳＳＩＧＮＥＤ＂
作者的唯一标识符，其中
｜｜ｉｄ
１．． ＠ｒｏｏｔ＝＂２．１６．１５６．１００１１．１．７＂，而具体的编号置于ｉｄ／
＠ｅｘｔｅｎｓｉｏｎ＝＂ＰＯＣＤ＿ＭＴ００００４０＂
１．．１
文档模板编号 ＯＩＤ，其中 ＠ｒｏｏｔ＝＂２．１６．１５６．１００１１．２．１．１．７０＂
文档流水号标识，其中 １．．１ ＠ｒｏｏｔ＝＂２．１６．１５６．１００１１．１．１＂，而具体的值由机器生成，并
置于ｉｄ／＠ｅｘｔｅｎｓｉｏｎ中
用来说明记录文档的类型，其中
＠ｅｘｔｅｎｓｉｏｎ中
｜｜ａｓｓｉｇｎｅｄＰｅｒｓｏｎ ｜｜｜ｎａｍｅ ｃｕｓｔｏｄｉａｎ ｜ａｓｓｉｇｎｅｄＣｕｓｔｏｄｉａｎ
１．．１ ０．．１ 医生姓名 １．．１ 文档管理机构信息，其中缺省值＠ｔｙｐｅＣｏｄｅ＝＂ＣＳＴ＂ １．．１ 缺省值：＠ｃｌａｓｓＣｏｄｅ＝＂ＡＳＳＩＧＮＥＤ＂
＠ｅｘｔｅｎｓｉｏｎ中
对应的数据 元标识符 ＤＥ０１．００．０１４．００ ＤＥ０２．０１．０３１．００ ＤＥ０２．０１．０３９．００ ＤＥ０２．０１．０４０．００ ＤＥ０２．０１．００５．０１
ＤＥ０２．０１．０３９．００
３
犠犛／犜５００．５０—２０１６
元素名称 ｜｜｜ｎａｍｅ ａｕｔｈｅｎｔｉｃａｔｏｒ ｜ｔｉｍｅ ｜ｓｉｇｎａｔｕｒｅＣｏｄｅ ｜ａｓｓｏｃｉａｔｅｄＥｎｔｉｔｙ
＠ｅｘｔｅｎｓｉｏｎ中
｜｜｜ｎａｍｅ
１．． 患者姓名
｜｜｜ａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｖｅＧｅｎｄｅｒ Ｃｏｄｅ
１．．１
患者性别，应用 ＧＢ／Ｔ２２６１．１标准代码，其中 ＠ｃｏｄｅＳｙｓｔｅｍ＝＂２．１６．１５６．１００１１．２．３．３．４＂
｜｜｜ａｇｅ
０．．１ 患者年龄
１．．１ 文档语言类型编码，其中缺省值：＠ｃｏｄｅ＝＂ｚｈＣＮ＂ ０．．１ 文档集合编号，用以追踪修订版次。其值由系统自动产生 ０．．１ 文档版本号
对应的数据 元标识符
５．２ 参与者类规范 参与者类元素组成及其与数据元的对应关系描述见表３。
２
犠犛／犜５００．５０—２０１６
表 ３ 参与者类元素组成及其与数据元的对应关系
１．．１
文档签名信息
１．．
关联活动信息
０．．
入院诊断章节
１．．１
住院过程章节
１．．１
文档体
死亡原因章节
１．．１
诊断记录章节
１．．１
尸检意见章节
１．．１
１
犠犛／犜５００．５０—２０１６
５ 文档头规范
５．１ 文档活动类规范 文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系描述见表２。 表 ２ 文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系
元素名称 ｒｅａｌｍＣｏｄｅ ｔｙｐｅＩｄ
ｔｅｍｐｌａｔｅＩｄ
ｉｄ
ｃｏｄｅ
ｔｉｔｌｅ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅＴｉｍｅ
ｃｏｎｆｉｄｅｎｔｉａｌｉｔｙＣｏｄｅ
ｌａｎｇｕａｇｅＣｏｄｅ ｓｅｔＩｄ ｖｅｒｓｉｏｎＮｕｍｂｅｒ
基数
说明与描述
１．．１ 地域代码，＂ＣＮ＂代表中国
文档注册模型，缺省值： １．．１ ＠ｒｏｏｔ＝＂２．１６．８４０．１．１１３８８３．１．３＂，
｜｜ｒｅｐｒｅｓｅｎｔｅｄＣｕｓｔｏｄｉａｎＯｒ ｇａｎｉｚａｔｉｏｎ
１．．１
表达负责临床文档内容保管维护的组织机构，其中 ＠ｃｌａｓｓＣｏｄｅ＝＂ＯＲＧ＂， ＠ｄｅｔｅｒｍｉｎｅｒＣｏｄｅ＝＂Ｉ机构标识，其中 １．． ＠ｒｏｏｔ＝＂２．１６．１５６．１００１１．１．５＂，而具体的编号置于ｉｄ／
ＷＳ／Ｔ４８２ 卫生信息共享文档编制规范
３ 术语和缩略语
ＷＳ／Ｔ４８２界定的术语和缩略语适用于本文件。
４ 文档内容构成
业务文档内容构成见表１，文档示例参见附录 Ａ。 表 １ 死亡记录文档内容构成
文档构成
信息模块
基数
文档活动类信息
１．．１
患者信息
１．．１
创作者信息
１．．１
文档头
数据录入者信息
０．．１
文档管理者信息
元素名称
基数
说明与描述
ｒｅｃｏｒｄＴａｒｇｅｔ
文档记录对象或健康保健对象，其中缺省值 １．． ＠ｔｙｐｅＣｏｄｅ＝＂ＲＣＴ＂，
＠ｃｏｎｔｅｘｔＣｏｎｔｒｏｌＣｏｄｅ＝＂ＯＰ＂
｜ｐａｔｉｅｎｔＲｏｌｅ
１．．１ 患者角色，其中缺省值＠ｃｌａｓｓＣｏｄｅ＝＂ＰＡＴ＂
住院号标识，其中缺省值
｜｜ｉｄ