建立医疗保险经办机构与医疗机构谈判协商机制的指导意见
医保价格指导意见书
医保价格指导意见书尊敬的xxxx医保价格指导意见书：首先，我要感谢xxxx医保机构对于医疗服务价格的制定及指导工作，这为广大患者提供了更加公平合理的医疗费用结构，也为医疗机构提供了明确的参考标准。
我深感你们机构的努力和用心，但也有一些意见和建议想在此提出。
首先，我认为医疗服务价格的指导不仅仅考虑医疗机构的成本和利润，更应该以患者的利益为出发点。
在指导过程中，可以考虑引入适当的市场竞争机制，促使医疗机构提高服务质量和效率，从而实现医疗费用的合理降低。
其次，医疗服务价格指导应该重视和关注基层医疗机构的发展和服务水平提升。
在城市大医院价格指导的同时，也应该考虑到农村和偏远地区医疗机构的特殊定位和实际情况，适当调整价格指导，保障基层医疗机构的可持续发展，让更多的患者能够享受到基本医疗服务。
此外，医疗服务价格指导还可以考虑将公共卫生服务纳入范围，加强传染病防治、疫苗接种等基本公共卫生服务的价格指导，推动公共卫生工作的发展，提高全民健康素质。
另外，医疗服务价格指导还可以考虑引入医疗技术进步和医疗服务质量的考核机制，以鼓励医疗机构提供更加高效和优质的医疗服务。
可以考虑根据医疗机构的技术水平和服务评价情况，给予适当的价格补贴或奖励，引导医疗机构提升技术和服务水平。
最后，医疗服务价格指导还可以进一步加强与社会各界的沟通和合作。
可以通过广泛征求患者、医疗从业者、学术界以及其他利益相关方的意见和建议，形成更加科学合理的价格指导标准，增加其可操作性和公信力。
总之，医疗服务价格指导的意见制定是一个复杂而又重要的工作，需要平衡各方的利益，以患者的利益为出发点，同时体现医疗机构的合理利益和社会效益。
希望xxxx医保机构可以持续改进和完善医疗服务价格指导工作，为广大患者提供更加公平合理的医疗服务。
谢谢！此致敬礼。
国家医疗保障局对十三届全国人大二次会议第8193号建议的答复
国家医疗保障局对十三届全国人大二次会议第8193号建议的答复文章属性•【制定机关】国家医疗保障局•【公布日期】2019.08.28•【文号】医保函〔2019〕110号•【施行日期】2019.08.28•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文国家医疗保障局对十三届全国人大二次会议第8193号建议的答复王凤巧代表：您提出的关于制订医院垫付医保金支付时限政策的建议收悉，现答复如下：一、关于医保支付给医院资金不及时，医保资金补偿不到位的问题《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）（以下简称《意见》）指出，“各地有条件的地方医保经办机构可以按协议约定向医疗机构预付一部分医保资金，缓解其资金运行压力”，2016年印发的《基本医疗保险定点医药机构协议管理经办规程》（以下简称《规程》）指出，“经办机构应加强医疗保险基金预算管理，完善付费方式及结算办法，及时审核并按规定向定点医药机构拨付应当由医疗保险基金支付的医疗费用”，在协议管理过程中，各地对医疗费用结算时限等也进行了严格要求。
从总体上看，各地大多能够按照协议规定的时限，向定点医药机构拨付医保费用，但一些地方确实存在拖欠费用的现象。
近日通过国务院“互联网+督查”就暴露出类似的问题，相关地方已在统筹区内开展了排查整改工作，并及时向定点医药机构拨付了应支付的合理费用。
对拖欠费用的情况，国家医保局高度重视，已约谈了相关省、市、区县，对部分地区开展实地督查，并在全国范围内开展对拖欠定点医药机构医保费用问题的整改工作。
下一步，医保部门将指导地方进一步完善总额控制和协议管理工作，修订协议范本，建立长效机制，规范医保费用拨付时限，并督促各地落实。
以行风建设为抓手，在全国范围内推进医保部门行风建设工作，与此同时优化经办机构业务流程，进一步规范与医疗机构的结算支付。
结合正在建设中的国家医保信息系统建设工作，在国家层面优化医保信息系统，做到各地医保费用结算拨付全流程可监控、可追溯，从而加强各级医保部门对医保费用拨付的监控。
国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见
国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见文章属性•【制定机关】国务院办公厅•【公布日期】2017.04.23•【文号】国办发〔2017〕32号•【施行日期】2017.04.23•【效力等级】国务院规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生体制改革正文国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见国办发〔2017〕32号各省、自治区、直辖市人民政府，国务院各部委、各直属机构：新一轮医药卫生体制改革实施以来，我国全民医保体系加快建立健全，基层医疗卫生机构服务条件显著改善，以全科医生为重点的基层人才队伍建设不断加强，基层服务长期薄弱的状况逐步改变，基本医疗卫生服务公平性和可及性明显提升。
但要看到，强基层是一项长期艰巨的任务，我国优质医疗资源总量不足、结构不合理、分布不均衡，特别是仍面临基层人才缺乏的短板，已成为保障人民健康和深化医改的重要制约。
开展医疗联合体（以下简称医联体）建设，是深化医改的重要步骤和制度创新，有利于调整优化医疗资源结构布局，促进医疗卫生工作重心下移和资源下沉，提升基层服务能力，有利于医疗资源上下贯通，提升医疗服务体系整体效能，更好实施分级诊疗和满足群众健康需求。
为指导各地推进医联体建设和发展，经国务院同意，现提出以下意见。
一、总体要求（一）指导思想。
全面贯彻党的十八大和十八届三中、四中、五中、六中全会以及全国卫生与健康大会精神，认真落实党中央、国务院决策部署，统筹推进“五位一体”总体布局和协调推进“四个全面”战略布局，牢固树立和贯彻落实创新、协调、绿色、开放、共享的发展理念，坚持以人民为中心的发展思想，立足我国经济社会和医药卫生事业发展实际，以落实医疗机构功能定位、提升基层服务能力、理顺双向转诊流程为重点，不断完善医联体组织管理模式、运行机制和激励机制，逐步建立完善不同级别、不同类别医疗机构间目标明确、权责清晰、公平有效的分工协作机制，推动构建分级诊疗制度，实现发展方式由以治病为中心向以健康为中心转变。
区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案
肆
PART FOUR
试点内容
试点内容
实行区域总额预算管理
实现住院病例全覆盖
制定配套的结算方式
打造数据中心
加强配套监管措施
完善协议管理
加强专业技术能力建设
（一）实行区域总额预算管理
统筹地区要按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，并综合考虑各类支出风 险的情况下，统筹考虑物价水平、参保人医疗消费行为、总额增长率等因素，建立健 全医保经办机构与定点医药机构的协商谈判机制，合理确定医保总额预算指标。不再 细化明确各医疗机构的总额控制指标，而是把项目、病种、床日等付费单元转换为一 定点数，年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及地区医保基金支出预算指标， 得出每个点的实际价值，按照各医疗机构实际点数付费。
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定期报告机制
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监测评估机制
4
学习交流机制
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宣传引导机制
试点保障机制
(一)组织领导机制。 各试点城市医保部门主要负责同志要牵头成立试点领导机构，指定专人负责试点 工作，组织技术专家队伍，全面落实试点任务和要求。各试点城市要充分调动医疗机 构的积极性，建立与医疗机构的沟通协商机制，确保试点顺利进行。
试点目标
用1-2年的时间，将统筹地区 医保总额预算与点数法相结合，实 现住院以按病种分值付费为主的多 元复合支付方式。建立起现代化的 数据治理机制，形成数据采集、存 储、使用的规范和标准。逐步建立 以病种为基本单元，以结果为导向 的医疗服务付费体系，完善医保与 医疗机构的沟通谈判机制。加强基 于病种的量化评估，使医疗行为可 量化、可比较。形成可借鉴、可复 制、可推广的经验，为下一步在更 大范围推广打好基础。
（五）加强配套监管措施
针对病种分值付费医疗服务的特点，充分发挥大数据的作用，制定有关监管指标， 实行基于大数据的监管。加强基于病种的量化评估，促进地区医疗服务透明化，避免 高套编码、冲点数等行为。加强重点病种监测，确保医疗质量。
河北省人力资源和社会保障厅关于加强定点医药服务机构规范管理的指导意见
河北省人力资源和社会保障厅关于加强定点医药服务机构规范管理的指导意见文章属性•【制定机关】河北省人力资源和社会保障厅•【公布日期】2016.06.20•【字号】冀人社字〔2016〕94号•【施行日期】2016.06.20•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】药政管理,医疗机构与医师正文河北省人力资源和社会保障厅关于加强定点医药服务机构规范管理的指导意见冀人社字〔2016〕94号各市（含定州、辛集）人力资源和社会保障局、省医疗保险管理中心：为了适应全省基本医疗保险制度和管理的要求,进一步规范对定点医药服务机构的协议管理，维护参保人员的合法利益，按照人社部《关于完善基本医疗保险定点医药服务机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号）和省厅《转发人社部〈关于完善基本医疗保险定点医药服务机构协议管理的指导意见〉的通知》（冀人社字〔2016〕44号）相关要求,现就加强定点医药服务机构规范管理提出如下指导意见：一、定点医药服务机构规划布局新定点医药服务机构应布局在参保人群相对集中的区域(居民住宅区），以方便参保人群为原则合理选定，定点医药服务机构分布不宜过密，避免扎堆。
主城区外人口稀少的区域，可根据参保人群变化情况适时选定。
定点医疗机构或定点零售药店数量密集区域，按照“优留劣汰、进出平衡”原则，增加新定点实行淘汰制。
二、定点医药服务机构准入基本条件（一）依法设立，证照齐全，符合医疗机构设置规划和评审标准,人员具备相应资质；（二）遵守国家和省的法律、法规和标准，有健全和完善的医药服务管理制度、药品质量保证制度和内部管理制度；（三）严格执行国家、省规定的医疗服务和药品价格政策，自愿接受医保支付标准或谈判价格；（四）医药服务机构具备在注册地址及时供应基本医疗保险用药的能力，药店能提供24小时购药服务；（五）执行城镇基本医疗保险制度的规定，按要求配备管理人员和设备,有制度健全、管理规范的信息系统和财务管理系统；（六）自愿接受社会保险管理部门的监督检查；（七）统筹区社会保险行政和经办部门制定的其他内容。
国家医疗保障局办公室关于印发按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程（试行）的通知
国家医疗保障局办公室关于印发按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程（试行）的通知文章属性•【制定机关】国家医疗保障局•【公布日期】2021.05.20•【文号】医保办发〔2021〕27号•【施行日期】2021.05.20•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育其他规定正文国家医疗保障局办公室关于印发按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程（试行）的通知医保办发〔2021〕27号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医疗保障局：现将《按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程（试行）》印发给你们，请结合实际，认真贯彻落实。
国家医疗保障局办公室2021年5月20日按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程（试行）为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，深化医保支付方式改革，提高医疗保障基金使用效率，积极稳妥推进区域点数法总额预算和按病种分值付费，规范按病种分值付费（DIP）的经办管理工作，制定本规程。
第一章总则第一条 DIP是深化医保支付方式改革的重要组成部分，是符合中国国情的一种原创付费方式。
DIP以大数据为支撑，把点数法和区域总额预算相结合，引导医疗卫生资源合理配置，体现医务人员劳务价值，保障参保人员基本医疗需求，推进医保基金平稳高效运行。
第二条医疗保障经办机构（以下简称经办机构）按照国家医疗保障政策要求，积极推进DIP经办管理服务工作，做好协议管理，开展数据采集和信息化建设，建立区域总额预算管理，制定分值等指标，开展审核结算、考核评价、稽核检查，做好协商谈判及争议处理等经办管理工作。
同时，建立激励约束和风险分担机制，激励定点医疗机构建立健全与DIP相适应的内部管理机制，合理控制医疗费用，提高医疗服务质量，有序推进与定点医疗机构按病种分值付费方式结算。
第三条省级经办机构要切实落实指导和组织责任，指导统筹地区制定适合本统筹地区的DIP经办管理规程、扎实推进规程落实，并对经办运行情况进行监测评估。
医疗报销药品谈判制度范本
医疗报销药品谈判制度范本一、总则第一条为保障参保人员的基本医疗需求，合理控制药品费用，提高医疗保障水平，根据《中华人民共和国医疗保险条例》等相关法律法规，制定本办法。
第二条本办法所称医疗报销药品谈判制度（以下简称药品谈判制度），是指医疗保险经办机构与药品生产或销售企业，按照公平、公正、公开的原则，通过谈判确定药品采购价格和报销政策的一种机制。
第三条药品谈判制度的目标是实现药品价格合理化、药品供应稳定化、医疗保障高效化。
第四条医疗保险经办机构应按照本办法组织实施药品谈判工作，确保药品谈判制度的顺利实施。
二、药品谈判范围和对象第五条药品谈判范围包括国家基本医疗保险药品目录内的药品和符合条件的新药、特效药。
第六条药品谈判对象为药品生产或销售企业。
三、药品谈判程序第七条医疗保险经办机构应根据药品谈判范围，组织专家对药品进行评估，确定谈判药品的候选名单。
第八条医疗保险经办机构与药品生产或销售企业进行谈判，就药品价格、供应数量、质量保障等事项达成一致意见。
第九条谈判成功的药品，由医疗保险经办机构与药品生产或销售企业签订采购协议，明确药品价格、供应数量、质量保障、结算方式等事项。
第十条医疗保险经办机构应将谈判结果向社会公布，接受社会监督。
四、药品谈判价格管理第十一条药品谈判价格应遵循公平、合理的原则，既要保障药品生产企业的合理利润，又要确保参保人员的用药负担得到减轻。
第十二条医疗保险经办机构应根据药品谈判结果，制定药品的报销政策，包括报销比例、报销限额等。
第十三条医疗保险经办机构应根据药品市场价格变动和谈判结果，适时调整药品价格，确保药品价格的合理性。
五、药品供应与质量保障第十四条药品生产或销售企业应按照采购协议约定，向医疗保险经办机构供应药品，并保证药品的质量。
第十五条药品生产或销售企业应建立健全药品质量管理体系，确保药品质量符合国家相关法律法规要求。
六、监督管理第十六条医疗保险经办机构应加强对药品谈判过程的监督和管理，确保药品谈判的公平、公正、公开。
山东省医疗保障局、山东省卫生健康委员会关于进一步做好国家医保谈判药品落地工作的实施意见
山东省医疗保障局、山东省卫生健康委员会关于进一步做好国家医保谈判药品落地工作的实施意见文章属性•【制定机关】山东省医疗保障局,山东省卫生健康委员会•【公布日期】2021.10.29•【字号】鲁医保发〔2021〕45号•【施行日期】2021.10.29•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】药政管理正文关于进一步做好国家医保谈判药品落地工作的实施意见各市医疗保障局、卫生健康委，胜利油田医疗保险管理服务中心：为确保国家医保谈判药品（以下简称国谈药品）顺利落地，更好满足广大参保患者合理用药需求，根据国家医保局、国家卫生健康委《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》（医保发〔2021〕28号）和《关于适应国家医保谈判常态化持续做好谈判药品落地工作的通知》（医保函〔2021〕182号）精神，结合各地“双通道”探索经验，现就进一步做好我省国谈药品落地工作提出以下意见。
一、高度重视国谈药品落地工作进一步做好国谈药品（含同通用名仿制药和生物类似药，下同）落地工作是提高药品可及性、更好满足临床需求、提升医保基金使用效能、增进人民健康福祉的有效途径，是为群众办实事、解难事、做好事的有力举措。
各市要坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，以人民健康为中心，充分认识持续做好国谈药品落地工作的重要意义，认真总结前期工作经验，不断完善“双通道”管理机制，巩固扩大改革成果，进一步增强群众的获得感。
二、树立促进国谈药品落地的鲜明导向（一）夯实医疗机构药品配备使用主体责任医疗机构是国谈药品采购配备和临床合理使用的第一责任人。
各定点医疗机构要落实合理用药主体责任，建立院内药品配备与医保药品目录调整联动机制，自新版国家目录正式公布后三个月内，根据临床用药需求，及时统筹召开药事会，做到“应配尽配”。
对于暂时无法纳入本医疗机构供应目录，但临床确有需求的国谈药品，应纳入临时采购范围，建立绿色通道，简化程序、缩短周期、及时采购。
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建立医疗保险经办机构与医疗机构谈判协商
机制的指导意见
" 为推进深化医药卫生体制改革，完善医疗保险制度，
发挥医疗保险对医疗服务和药品、高值耗材费用的激励约束
作用，促进医疗保险制度的健康可持续发展，根据XX省《关
于建立城镇基本医疗保险经办机构与医疗机构和药品医疗
器械生产流通企业谈判协商机制的指导意见》（x人社发
〔2015〕x号）文件精神，结合我区实际，现就建立XX区医
疗保险经办机构(以下简称医保经办机构)与医疗机构谈判
协商机制（以下简称谈判机制）提出如下意见。
一、总体要求
（一）基本涵义。本意见所指谈判机制，是指医保经办
机构与医疗机构在城镇职工、城乡居民基本医疗保险制度的
实施过程中，依据相关规定和市场经济规律，就医保费用支
付方式和标准及医疗服务内容、标准和质量要求等内容，通
过沟通磋商协调医、患、保、药等各方利益而遵循的谈判原
则、谈判方式，达成谈判协议等一系列规范的总称。
（二）工作目标。通过谈判协商机制的建立，正确引
导定点医疗机构不断强化内部管理、注重成本核算，主动控
制医疗费用不合理增长，切实减轻参保人员的负担，节约医
疗资源，医疗保险基金使用日趋科学、合理，努力实行“医、
患、保”三赢。到2018年，我区医保经办机构与医疗机构
建立起平等互利、公平透明的谈判协商机制。
（三）基本原则。一是平等互利原则。谈判双方是地
位平等的利益主体，谈判中可以充分表达各自的利益诉求和
意见建议，实现互惠互利。二是公开透明原则。在恪守相关
商业秘密的前提下，谈判双方应公开与对方利益有关的信
息，包括医保基金收支预算及谈判的程序、规则、标准等内
容。三是稳步推进原则。应结合实际，因地制宜，谈判单元
可以由“少”及“多”、由“浅”入“深，逐步推进。
二、规范有序推进谈判工作
（一）谈判主体。一方是医保经办机构，另一方是具有
法人资格的医疗机构及建立法人治理结构的紧密型医疗联
合体（医疗集团）。谈判由医保经办机构牵头实施，谈判双
方派出主要负责人或主要负责人委派的代表参加谈判。
（二）谈判主要内容。医保经办机构与医疗机构进行
整体购买医疗服务、药品医用耗材的协商谈判，签订相应医
疗保险协议，约定双方的权利和义务。医疗机构围绕《基本
医疗保险医疗机构服务协议》条款进行谈判，重点协商医疗
费用总额控制指标、医疗费用付费方式、各种支付方式不同
支付标准及结算时间等；对医疗服务考核评价的方法、激励
约束措施等。
（三）谈判程序
1.谈判前准备。根据谈判内容不同确定谈判协商关键要
素。一是确定医疗机构年度总额。确定年度各定点医疗机构
总额控制指标分配原则、各项考核指标内容等。二是确定医
疗机构支付结算方案。根据医疗机构类型、等级及功能定位，
确定不同支付方式结算标准及结算方案。
2.谈判时间。医保经办机构与医疗机构间谈判原则上
为每个医保结算年度结束前1—2个月内进行，年度结束后1
—2个月内确定本年度协议内容。
3.实施谈判。谈判可采取集中式或一方对多方、一方
对一方谈判方式，双方陈述相关情况，并就具体协议条款及
重点协商内容进行沟通，直至达成共识。
4.签订协议。医保经办机构和医疗机构法定代表人签
订相应的医疗保险服务协议。谈判协议原则上一年一签。谈
判协议是民事权利主体间签订的具有法律效力的文件，谈判
双方必须严格履行协议。
5.违约及争议行为处理。双方在协议执行过程中发生
违约行为的，可通双方商谈或提交行政部门协调解决；发生
争议难以解决的依法申请行政复议或提起行政诉讼等途径
解决。
（四）加强监督。人力资源社会保障部门牵头，会同
卫生计生、财政、价格等部门建立谈判监督机制。
1.行政监督。人力资源社会保障、卫生计生、财政、
价格等部门在各自的职责范围内履行监督管理职能。
2.审计监督。同级或上级审计部门发挥审计职能，对
医保基金筹集、使用和管理等情况进行定期不定期的审计，
及时发现存在问题，提出审计意见和建议。
3.社会监督。除在谈判期间实施监督外，应建立由人
大代表、政协委员、参保人员组成的社会监督员队伍，对谈
判双方履行协议的情况实施经常性监督。
三、保障措施
（一）加强组织领导。建立谈判机制是贯彻落实国家、
省深化医药卫生体制改革，完善城镇基本医疗保险医疗保障
制度的一项重要举措。人力资源社会保障部门要按照总体要
求，牵头组织谈判工作，致力构建对等的谈判主体、公平公
开公正的谈判环境，调动医疗机构参与的积极性；财政部门
要加强医疗保险基金预算管理；卫生计生部门要督促医疗机
构参与谈判工作，建立健全医药费用控制机制；价格部门根
据医药市场价格调查情况，建立谈判价格评估机制，切实履
行医药服务价格管理监督职能，深化价格改革，推进医保支
付方式改革；其他相关部门在各自职责范围内要积极配合，
促进谈判机制健康运行。
（二）建立监督机制。各部门应提高对谈判机制重要
性和复杂性的认识，建立完善的谈判监督机制，组织纪检监
察人员对谈判情况进行监督，保障谈判过程的廉洁公正，公
开透明。
（三）定期开展评估。加强对谈判过程及实施的检测、
评估，从有效性、可持续、社会满意度等方面建立评估指标
体系和评估方法，有利于发现问题、完善政策制度、促进健
康发展。
（四）做好宣传引导。正确引导舆论，引导公众对基
本医疗保险合理预期，增强医疗机构费用控制意识，树立科
学就医理念。向社会、公众宣传谈判机制建设的相关内容，
争得全社会的理解和支持，创建良性谈判环境。