甲亢浸润性突眼诊疗程序
甲状腺功能亢进症基层诊疗指南【最新版】
甲状腺功能亢进症基层诊疗指南实验室检查1甲状腺功能评估指标①促甲状腺激素(TSH)测定:临床甲亢、亚临床甲亢和非甲亢性甲状腺毒症患者TSH均低于正常值下限。
②甲状腺激素测定:在一般情况下，临床甲亢患者血清TT3、FT3、TT4、FT4均升高，T3型甲亢仅TT3、FT3升高，亚临床甲亢患者甲状腺激素水平正常。
2甲状腺自身抗体① TSH受体抗体(TRAb)测定:Graves病患者TRAb阳性率达80%~100%，多呈高滴度阳性，对诊断、判断病情活动及评价停药时机有一定意义，并且是预测复发的最重要指标，但无法区分TSAb和TSBAb。
②甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)和甲状腺球蛋白抗体(TgAb)测定:Graves病患者可见TPOAb、TgAb阳性;如同时存在桥本甲状腺炎，TPOAb、TgAb多呈高滴度阳性。
诊断标准和诊断流程1甲亢诊断标准(1)高代谢症状和体征。
(2)甲状腺肿大。
(3)血清甲状腺激素水平升高，TSH水平降低。
具备以上3项，并除外非甲亢性甲状腺毒症，甲亢诊断即可成立。
注意部分不典型甲亢患者可以表现为单一系统首发突出症状，如心房颤动、腹泻、低钾性周期性麻痹等。
淡漠型甲亢患者高代谢症状可以不明显。
少数患者可以无甲状腺肿大。
2Graves病诊断标准(1)甲亢诊断成立。
(2)甲状腺弥漫性肿大(触诊和超声检查证实)。
(3)眼球突出和其他浸润性眼征。
(4)胫前黏液性水肿。
(5)TRAb、TPOAb阳性。
在以上标准中，(1)、(2)项为诊断必备条件，(3)~(5)项为诊断辅助条件。
3甲状腺危象的诊断评分诊断流程:甲亢的诊断流程Graves病的治疗治疗选择包括:抗甲状腺药物(ATD)治疗、131I治疗、手术治疗。
采取何种治疗措施，需综合考虑，依据患者的具体情况、治疗方式利弊和治疗意愿而定。
1一般治疗低碘饮食，戒烟，注意补充足够的热量和营养，包括蛋白质、B 族维生素等。
平时不宜喝浓茶、咖啡等刺激性饮料，如出汗多，应保证水分摄入。
关于妊娠期甲状腺功能亢进症诊治指南的解读新版
在妊娠早期血清TSH 比非孕时低，这可能是因为高水平HCG 对甲状腺刺激，经过反馈机制引发甲状腺激素分泌增加所致。所以，在妊娠早期评定甲状腺功效需要 结合四碘甲状腺原氨酸( T4) 和三碘甲状腺原氨酸( T3) 。但在妊娠后期( 约16 周后) ，血清TSH 值下限值是有指导意义。
关于妊娠期甲状腺功能亢进症诊治指南的解读新版
关于妊娠期甲状腺功能亢进症诊治指南的解读新版
关于妊娠期甲状腺功能亢进症诊治指南的解读新版
美国食品药品监督管理局( FDA) 对ATD 分类均为D 类药品，表明在使用ATD 治疗过程中会对胎儿造成一 定影响。所以，在临床应用时需注意ATD 胎盘经过率及可能致畸作用。
第16页
四、妊娠期甲亢治疗
药品治疗
ATA 指南提议: 在妊娠前3 个月推荐服用PTU 治疗甲亢，假如服用MMI， 一旦证实妊娠，需在妊娠前3 个月换成PTU，3 个月以后再考虑换成MMI。
确诊妊娠期甲亢是否为GD，应进行TRAb 测定，尤其当妊娠期甲亢病因不明时。但要注意有约5%新诊疗 GD 患者可出现TRAb 阴性。因为TRAb 可经过胎盘刺激胎儿甲状腺，且其活性在妊娠期间连续存在，故 TRAb 转阴对改进母婴预后尤为主要。所以，对妊娠期新诊疗GD 或既往有GD 病史患者，应在妊娠20 ～ 24 周时检测TRAb。若在妊娠早期检测出TRAb 升高，还需在妊娠22 ～ 26 周复查，一旦发觉仍有高水平 TRAb，应亲密监测胎儿情况，并在生后3 ～ 4 d 和7 ～ 10 d 时筛查新生儿甲亢。
关于妊娠期甲状腺功能亢进症诊治指南的解读新版
第9页
三、妊娠期甲亢诊疗
妊娠期Graves 病诊疗：
妊娠期高代谢症候群和生理性甲状腺肿都与Graves 病十分 相同，这给Graves 病诊疗带来困难。假如妊娠期间出现体重不 随妊娠月数而对应增加、四肢近端肌肉消瘦、休息时心率在100 次/min 以上应疑及甲亢; 如血清TSH ＜ 0. 1 mU/L，FT3、FT4升 高，可诊疗为甲亢。如同时伴有浸润性突眼( 为GD 主要而较特异 体征之一) 、弥漫性甲状腺肿伴局部血管杂音和震颤、血清 TRAb( 敏感度95%，特异度99%) 或( 和) 甲状腺刺激抗体( TSAb) 阳性，可诊疗为Graves 病。
内分泌代谢常见疾病双向转诊指南 甲状腺功能亢进症(Graves病)
内分泌代谢常见疾病双向转诊指南甲状腺功能亢进症（Graves病）一、疾病相关情况（一）定义：因甲状腺组织增生、功能亢进，产生和分泌甲状腺激素过多所引起的神经、循环、消化系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征，简称甲亢。
（二）临床表现：神经过敏、烦躁失眠、手抖；心悸，心动过速、心律失常；乏力、怕热、多汗、体重减轻；食欲亢进、大便次数增多或腹泻；周期性麻痹（男性）；女性月经稀少等。
少数重症肌无力（1%）。
淡漠型甲亢：常见于老年患者：乏力、厌食、抑郁、嗜睡、体重减轻。
体征：甲状腺弥漫性肿大，质软或韧，无压痛，甲状腺上下极可触及震颤，闻及血管杂音；部分病人可伴有突眼，胫前粘液性水肿等。
实验室检查：T3、T4、FT3，FT4↑、TSH↓，TRAb阳性。
（三）诊断标准：有甲亢症状，甲状腺弥漫性肿大，或伴有突眼、胫前粘液性水肿，T3、T4↑、TSH↓，TRAb阳性。
二、门诊分级诊疗指南（一）三级医疗机构下转标准：1.确诊甲亢（Grave’s病），无甲亢合并症（浸润性突眼、粘液性水肿、甲亢肌病、甲亢性心脏病、肝功损害），无抗甲亢药物不良反应者；2.已制定抗甲亢治疗及合并症控制方案，病情稳定且较轻者；3.当地医疗机构已开展甲状腺激素测定。
（二）二级及二级以下医疗机构上转标准：1.不能鉴别甲状腺毒症者；2.口服抗甲亢药物后，病情反复，或较快出现甲减者；3.口服抗甲亢药物后出现药物不良反应，如皮肤过敏、肝功损害、粒细胞减少或缺乏；4.甲亢伴浸润性突眼、粘液性水肿等，或治疗过程中出现上述合并症者；5.需要做I131治疗者；6.妊娠合并甲亢者；7、甲亢合并糖尿病患者；甲亢合并其他严重并发症患者;8.当地医疗机构诊断、治疗有困难者。
三、住院分级诊疗指南（一）三级医疗机构下转标准：1.甲亢伴严重合并症（浸润性突眼、粘液性水肿、甲亢肌病、甲亢性心脏病、甲亢危象、严重肝功损害）经住院治疗后病情稳定；2.口服抗甲亢药物后出现严重药物不良反应者经住院治疗病情好转，已制定后续治疗方案；3.I131治疗后，病情好转。
锝［99Tc］亚甲基二膦酸盐注射液联合131碘治疗甲亢突眼的疗效
锝［99Tc］亚甲基二膦酸盐注射液联合131碘治疗甲亢突眼的疗效饶胜芳;刘莉莉【期刊名称】《南昌大学学报（医学版）》【年(卷),期】2016(000)001【摘要】目的：探讨锝[99 Tc]亚甲基二膦酸盐注射液（99 Tc-MDP，商品名：云克）联合131碘治疗Graves’眼病（甲亢突眼）的临床效果及机制。
方法将90例甲亢突眼患者随机分为观察组和对照组，每组各45例。
观察组采用云克联合131碘治疗，对照组采用单纯131碘治疗，连续10 d 为1个疗程，间隔20 d 开始下一疗程，共3个疗程。
1年后比较2组甲亢及突眼的疗效。
结果突眼疗效：观察组总有效率明显高于对照组（71．11％比42．22％，P ＜0．05）；甲亢疗效：观察组与对照组总有效率比较差异无统计学意义（95．56％比93．33，P ＞0．05）。
所有甲亢突眼患者，突眼分级越低疗效越显著，Ⅰ度突眼疗效明显高于Ⅱ度和Ⅲ度突眼（P ＜0．05）。
结论甲亢突眼患者突眼分级越低疗效越好，联用云克与131碘治疗甲亢突眼疗效优于单纯131碘。
【总页数】3页(P77-78,83)【作者】饶胜芳;刘莉莉【作者单位】南昌大学医院核医学科，南昌 330006;南昌大学附属眼科医院，南昌 330006【正文语种】中文【中图分类】R581.1【相关文献】1.锝[99Tc]亚甲基二膦酸盐注射液治疗甲状腺功能亢进并发浸润性突眼88例 [J], 吴立兵;叶方;刘刚2.联合锝[99Tc]亚甲基二膦酸盐注射液治疗类风湿性关节炎的疗效观察 [J], 柴国伟;李旭东;陈晓阳3.锝［99Tc］亚甲基二膦酸盐注射液联合131碘治疗甲亢突眼的疗效 [J], 饶胜芳;刘莉莉;4.锝[99Tc]亚甲基二膦酸盐注射液治疗甲亢伴浸润性突眼的效果分析 [J], 曾继琼; 沈国灿5.锝[99Tc]亚甲基二膦酸盐注射液联合药物治疗类风湿关节炎患者的临床疗效 [J], 刘茂;周丽;刘洪琼因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
甲亢的诊断与手术治
北 医 学 ， ０ ，（１： ２ — ３ ． ２ ５３１）２ ８ ２甲亢 手 术 疗 法 的应 用 与 评 价 【 ． 国 实 用 内科 Ｊ中 ］
杂 志 ， ９ ， （６：１ － １． １ ６１ １） ７ ２ ９ ２ ７１
【 刘 忠 元 ． 进 甲 亢 手 术 方 法 初 探 【 ． 州 医 专 学 报 ， ５ 】 改 Ｊ郴 ］
一
些 检 查方 法 。 ３ 甲亢 的 治 疗
一
浸润性突眼。
① 非浸润性突眼 ， 良性突眼 ， 常见 的甲亢 眼症 ， 即 是 占大多 数， 多为对称 的。 ② 浸润性突 眼， 即恶性 突眼 ， 较为罕见 ， 病情严 重 ， 多发生 在症状不明显或无高代谢综合症的患者 中。 ２２ 甲亢的辅助诊断 ． 随着科学技术的发展 ，已经出现了多种通过测定患者 某些体征参数或观察外表体征的方式来辅助诊断 甲亢 。仪 器诊断往往比较 准确 ， 所以已经成 甲亢 ， 尤其是非典型 甲亢 诊断不可或缺的一步 。 ２２１ 影象学检查 ．． 应用最广泛的是 Ｂ超检查 ， 它可判断 甲状腺 的形态大 小 、结构和血供血情况 。超声检查 能动态 的描绘病情 的发 展 ，超声技术正成为 甲状腺病变诊 断中很重要和可靠 的一 个手段 ， 具有很高的临床诊断价值。 ２２ Ｔ ．２ ． Ｈ检测 甲亢是以血 Ｔ Ｈ水平定义 的， Ｈ检测 目前仍 然是标志 Ｔ 免疫分析技术， 但随所用标志物不 同。Ｔ Ｈ检 测中要注意的 是服用某些药物会使血 １ 值发生变动 ， Ｈ 这就使 Ｔ Ｈ测定存 在一定 的技术误差和影响因素 ，所 以甲亢的诊断和鉴别应 结合临床综合考察来判断。 此 外 ，还有患者 自身抗体检查和细胞穿刺检查等其他
甲亢 的诊 断与 手术治
最新 Graves’眼病诊治新进展
发病机制
（二）遗传因素 流行病学研究发现浸润 性突眼的发病存在一定的家庭聚集倾向， 提示浸润性突眼的发病可能与遗传因素 有关。 （三）环境因素Hagg等发现GO患者中吸 烟者达83%，而对照组仅31%，无突眼 Graves病为40%，说明吸烟等外界因素也 可能与GO发病有关。
二、临床表现：
分类分级
分级 0 1 2 3 4 5 6
表1 Graves眼病的分级 定义 无症状和体征 仅有体征，无症状 软组织受累 眼球突出 眼外肌受累 角膜受累 视神经受累
分类分级
第1级为非浸润性突眼，又称良性突眼或 单纯性突眼，大多数Graves眼病属此种。 病人无症状，仅有眼裂增宽、凝视上睑 挛缩、向下看时上睑的下垂落后于眼球、 看近物时两眼内侧聚合不良及向上看时 前额皮肤不能皱起等眼征。突眼不明显， 突眼度不超过18mm。甲亢控制后，眼征 逐渐恢复。
评分标准： （1）眼球或球后疼痛或压迫感；（2）眼球左 右上下运动感疼痛；（3）眼睑充血；（4）眼 结膜弥漫充血；（5）球结膜水肿；（6）眼阜 水肿；（7）眼睑水肿；（8）眼突出度：在1-3 个月内增加 ≥ 2mm; （ 9 ）在 1-3 个月内视力表敏 感度下降1行以上；（ 10） 1-3个月内眼球运动 在任何方向下降≥5。 以上每小点 1 分共 10 分，评分愈高则活动性愈 大。
四、诊断：
（一）、GO的诊断 首先要确定病人是否有自身免疫性疾病，测 定 血 清 T3 、 T4 、 TSH 和 抗 甲 状 腺 球 蛋 白 （ thyroglobulin ） 抗 体 ， 抗 甲 状 腺 微 粒 体 （ microsome ）抗体或抗甲状腺过氧化物酶抗 体（thyroid peroxidase）抗体，以及TSH受体抗 体，可以观察甲状腺功能是否异常，是否有自 身免疫性甲状腺疾病的迹象。 然后要观察病人是否有典型的 GO 临床表现， 如突眼、眼裂增大，上眼睑挛缩，少数有复视， 甚至上睑下垂。恶性突眼除突眼外还伴有疼痛、 流泪。
131I治疗甲亢：Graves病指南
碘-131在甲状腺内有效半衰期约为3.5 ～4.5 d，一 次治疗剂量的碘-131对甲状腺的持续作用时间可达 30～ 60 d，甚至更长。
甲状腺具有高度选择性摄取131I的功能
甲亢病人甲状腺对摄取131I的高摄取率
Graves病
Graves病（弥漫性毒性甲状腺肿）是一种伴甲状腺激素（TH）分 泌增多的器官特异性自身免疫病。临床表现有甲状腺肿大、高代谢症 候群、突眼、胫前粘液性水肿、低血K+，几种症状可单独或伴发出现。
Graves病
自身免疫病
甲状腺性甲亢
浸润性 胫前粘液 其它自身
突眼
性水肿
免疫病
高代谢 征候群
1.2×131ITeff（d）×甲状腺131I最高摄取率（%）
Tp………物理半衰期 Teff……有效半衰期 1.2为37KBq(1 Ci)131I给予甲状腺组织的辐射吸收剂量（Gy）
具体使用剂量可根据甲状腺摄碘率、甲状腺估 重、病情等因素，按经验公式加以计算。
按每克甲状腺摄取活度计算: 一般为70～120 Ci 131I /g
妊娠和哺乳期患者
✓白细胞一般不低于 3.0 × 109/L ✓血小板不低于 5.0 × 1012/L ✓甲状腺对碘的有效半衰期(Teff)过短者
一般要求>3天，2～3天慎用，<2天者不宜使用
必要时可使用碳酸锂200mg tid ，可延长Teff约1倍
五、131I治疗Graves病前的准备
低碘饮食及药物准备：禁食海带、紫菜、深海
• Graves病的诊断
有高代谢症状、甲状腺肿等临床表现者，常规进 行TSH、FT4 和FT3检查。
甲状腺功能亢进症
10
临床表现
一、甲状腺毒症表现
（一）高代谢症候群： T3、T4分泌过多和交感神经兴奋性增高，新陈代谢加速，产热＞散热；患者疲乏无力、 怕热多汗、皮肤潮湿、多食善饥、体重显著下降、低热等。 （二）精神神经系统： 多言好动、紧张焦虑；焦躁易怒、失眠不安、记忆力减退；手、舌、眼睑细震颤；但也 有寡言、抑郁者。 （三）心血管系统： 心悸气短、心动过速、HR90－120次/分、S1亢进、心律失常； BP升高、DP降低，脉压增大； 周围血管征：毛细血管搏动、水冲脉等； 与病史、TH水平、年龄等有关。
9
病因和发病机制
Graves眼病（GO）：
本病的表现之一，其病理基础是眶后组织淋巴细胞浸润，大量黏多糖 和糖胺聚糖沉积，透明质酸增多，导致突眼和眼外肌损伤和纤维化。
眼外肌组织可见淋巴细胞浸润，主要是T细胞。
“共同抗原”学说，即TSH 受体是GD和GO的共同抗原。 有证据：眶后的成纤维细胞和脂肪细胞表面存在TSH受体。大多数GO 患者存在高滴度的TRAb，而且GO的程度与TRAb的滴度有关。尚无证实 存在针对球后组织的特异性自身抗体。
甲亢性心脏病：心律失常（常见心房颤动）、心脏扩大、 心力衰竭。
11
临床表现
（四）消化系统：
食欲亢进（少数老年患者厌食）；肠蠕动增加、稀便、排便次数增加，甚至顽固性腹泻；重者肝大、肝 功能异常，偶有黄疸。 （五）肌肉骨骼系统： 甲亢性周期性瘫痪(thyrotoxic periodic paralysis，TPP)： 诱因：剧烈运动、高碳水化合物饮食、 注射胰岛素等。20－40岁亚洲男性好发。 病变主要累及下肢，有低钾血症。呈自限性，甲亢控制后可自愈。 少数患者发生甲亢性肌病，肌无力累及近心端的肩胛肌群和骨盆带肌群。少数（1％）患者可伴重症肌 无力。