内窥镜室安全管理与持续改进评价标准

内镜室医疗质量考核标准

（2013年2月修订）

科室：考核日期：

项目分

值

基本要求缺陷内容

扣分

标准

得

分

一、质量管理20

1.科主任了解科室全面质量管理内容，对

质量存在问题的改进有计划性。

2.有质量与安全管理小组，有工作职责、

工作计划和工作记录。

3.有适用的各项规章制度、岗位职责和相

关技术规范、操作规程规范。

4.质量与安全管理小组履行职责，每月自

查、评估、分析、整改，有记录、科室

反馈。科室质量存在问题持续改进，相

同质量问题无重复出现。

5.落实医疗安全（不良）事件无责上报的

制度。

4 12

1.制定全员培训计划，全员参与质量管理

与持续改进的全过程，员工知晓指控要

求、程序与方法

2.制定专业人员继续教育计划，做到知识

不断更新，对特殊检测项目和新技术、

新业务实施准入管理、有制度、有相关

培训内容、讨论记录和操作规程。

3.有代表科室特色及水平的技术项目，有

本科工作统计数据资料，有与院外先进

水平比较的检查项目

二工作规范12

1.开展检查项目必须是经批准的准入项

目，开展的特殊检查应有验收、准入程

序，工作人员有上岗资格证明文件。

2.建立检查项目临床应用指南或手册，定

期更新。

3.有常规检查服务项目清单，提供24小

时急诊服务，能够满足临床工作需要。

4 13

1.有报告签发制度，有复核制度，能够按

规定时间、中文形式出具正确报告。

2.平诊报告时限≤24h，报告签发人为有

资质医师。

3.诊断报告的内容和书写符合基本规范，

有疑难病例讨论制度并落实到位。与临

床病例的诊断符合率有专人管理，有记

录

4.严格掌握检查治疗适应症，审核术前准

备情况，各种操作有登记记录。

5.有临床随访、下临床科室征求意见的制

度，有为临床提供咨询服务的制度。有临床对医学影像服务项目质量的评价记录。

6 1.有设备保养、维护、检修制度和记录，

操作人员对仪器设备维修情况进行评

价。

2.有大型医学影像设备使用与维修记录。

有设备不足或出现故障时的应急保障

制度。

3.有人员合格的上岗证。

4 1.各检查室各类登记本记录规范，操作符

合技术操作规范要求。

2.抽查各检查室登记本，抽查提问各室操

作人员操作规程。

三、医疗安全15

1.医护人员熟悉医院制定的投诉、纠纷、

医疗事故相关制度与流程。

2.制定科室“医疗差错及事故报告处理制

度,建立医疗差错及事故登记本，对发

生的医疗差错及事故要立即报告医务

部，并登记、讨论。

3.熟悉危急值和其他重要检查口头通知

制度与程序执行及落实情况。

4.危急值登记本记录全面、准确。

4 6

1.了解“异常医疗信息指示报告制度”。

2.异常医疗信息发生后科室要及时上报

医务部或总值班，必要时及时上报院领

导。

3 4

1.履行各项告知程序，落实操作告知义

务，充分尊重患者权益，需患者知情同

意的诊断、治疗和操作项目，科室要列

4 8

1.科室工作人员要严守工作岗位，有事外

出要告知科室主任同意后方可离开。

2.有明确的“人员紧急替代制度”并保证

联系通讯工具通畅，以使出现各种突发

事件时相关人员能按时到位。

总分100 其他问题：累计

扣分

得

分考核人员签名:

消化内镜室工作制度消化内科制度

消化内镜室工作制度消化内科制度消化内镜室工作制度 1．严格掌握检查、治疗适应症、禁忌症。由门诊或病区医师按专用申请单所列项目详细填写，同时开出术前用药处方，然后到内镜室登记预约。急诊、危重患者，需与内镜室负责医师事先联系，商定检查治疗时间、检查前准备等事宜，并由申请医师陪同以便及时抢救。 2．检查前应检查乙型肝炎表面抗原，以尽量减少交叉感染。发现有传染病患者，应当排于最后检查，检查完毕严密消毒仪器及用具。 3．预约时医护人员应耐心细致地向患者交待检查前准备事项及检查时间。 4．检查前操作医师必须认真阅读申请单，以详细了解病史及需检查重点，了解患者是否按要求做好准备。必要时阅读有关X片及院外医疗资料。 5．检查治疗时，操作医师应集中精力，手法轻巧、准确，观察应全面、认真、细致。操作室内不许大声喧哗，注意遵守保护性医疗制度，不许在患者在场时讨论患者的病情。

6．检查治疗时，医师严格操作规程，严防发生并发症，对疑有与检查、治疗相关并发症的患者，应密切随访，并作相应处理。 7．及时、准确报告检查结果。医师应细心地向患者解释检查结果，提出进一步检查、治疗意见，遇有问题，应请示上级医师，必要时要进行随访或与申请医师共同研究解决。 8．送检病理标本时，必须在标本瓶上表明病理号及活检序号。内镜检查记录及病理申请单中应准确表明取材部位及数量。要严格查对，严防差错。 9．要爱护仪器、设备，操作结束时，应严格按规定消毒、干燥并妥善保管仪器。应建立器械、物品登记制度。 10．每次检查、治疗后，应及时把申请单、保管记录、病理结果、相片等资料归档。 11．建立检查项目质量控制制度与评价体系，确保诊断治疗，经常研究诊断技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。 /

内镜科各项制度(内容清晰)

内窥镜科制度目录 1.医院感染管理制度 2.消化内镜室感染管理制度 3.消化内镜室医疗质量和安全管理目标 4.内镜清洗消毒灭菌质量管理制度 5.消化内镜室消毒隔离制度 6.内镜科仪器管理制度 7.消化内镜科工作制度 8.消化内镜科查对制度 9.清洗消毒间工作制度 10.消化内镜室预约窗口工作制度 11.内镜诊断报告规范

医院感染管理制度 1. 医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》以及安徽省《关于实施（医院感染管理办法）细则》的有关规定，明确规定医院感染管理是院长的重要职责，是医院质量与安全管理工作的重要组成部分。 2.建立健全医院感染管理体系，定期讨论医院感染管理过程中存在的问题，提出改进意见及措施，实现医院感染管理质量的持续改进。 3.充分发挥医院感染管理专职人员的作用，大力支持感染管理专职队伍的建设，不断完善各项工作制度，明确责任，实行责任制管理和责任追究制度。 4. 建立与完善医院感染突发事件应急管理程序与措施。制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。 5. 严格执行医务人员的消毒、隔离技术操作规程，将医院感染管理指标的完成情况纳入科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。 6. 提高全院医务人员对医院感染管理重要性的认识，建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。 7. 医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内镜科、血液透析室、临床

持续改进的措施

持续改进程序 1 范围本标准规定了持续改进的内容和方法。本标准适用于公司质量管理体系及建筑消防设施维护保养检测服务过程的持续改进。 2 职责 2.1 管理者代表负责持续改进的组织策划，负责组织持续改进的实施和协调。 2.2 技术负责人、质量负责人归口管理持续改进，编制、实施公司质量管理体系项目改进，对持续改进最终完成情况进行评价和考核。 2.3 各维保检测室负责完成本检测室的持续改进项目并形成记录。 3 控制程序 3.1持续改进是公司增强满足要求能力的循环活动，是公司永恒的主题。公司应以顾客为关注焦点，持续开展改进活动，更好地满足顾客要求，增强顾客满意度。 3.2 确定持续改进项目持续改进是一个过程。公司通过以下活动的实施，实施不断的建筑消防设施维护保养检测的服务质量改进，目的是促进维保检测服务质量管理体系、过程、维保检测服务的有效性提高： a）通过质量方针和质量目标的制定、建立、实施和考核，营造激励维保检测服务的改进机制； b）通过数据分析发现建筑消防设施维护保养检测服务、过程的趋势和不足，评价顾客不满意的信息； c）通过内部审核不断发现质量管理体系运行的薄弱环节，并及时采取有效的措施； d）通过实施纠正措施和预防措施，实施改进； e）通过管理评审评价质量管理体系的适宜性、充分性和有效性，并采取改进措施。 3.3 持续改进的方法 a) 通过机构调整，优化维护保养检测服务的组织及接口方式； b) 对维保检测服务实现过程进行改进； c) 资源的合理优化和调配； d) 开展维保检测服务质量监督活动；

e) 纠正和预防措施； f) 制定持续改进计划或方案； g）合理化建议。 3.4 持续改进的措实施 3.4.1 重大持续改进关系到公司整体运行机制、过程的重大突破性持续改进，由总经理办公室组织制定具体改进方案，经总经理办公会评价批准(一般以文件形式下发指令)后实施。 3.4.2 一般持续改进项目：指日常渐进的改进并积极寻求改进的机会，以提高公司质量管理体系的有效性和效率。由各维保检测室负责制定具体的改进方案，经本检测室技术负责人审批后实施。 3.4.3 建筑消防设施检测服务质量监督活动：各维保检测室应积极开展服务质量监督活动。通过开展服务质量监督活动，提高从业人员素质，改进建筑消防设施检测服务质量，不断提高过程的能力和维保服务质量。 3.4.4技术、质量负责人根据质量目标，制定质量管理体系建筑消防设施维护保养检测服务项目改进计划，规划持续改进工作程序，并通过实施维保检测项目改进计划，检查完成情况，持续改进维保检测服务质量管理体系有效性。 3.5 持续改进的考核技术、质量负责人每年组织公司所属维保检测室对开展的持续改进计划完成情况进行评价和考核，对在持续改进方面取得显著成绩的维保检测室进行表彰和奖励，包括优秀维保检测服务质量监督活动成果；对未按计划完成持续改进项目的单位进行必要的处罚。 4.0记录 4.1 实施本标准形成以下记录：持续改进实施记录质量监督活动成果持续改进奖惩记录 4.2 本标准形成的所有记录由《记录控制程序》的要求进行收集、整理和归档。

内镜室管理制度

内镜室管理制度1 、检查预约制度 1、各种内镜检查必须由经管医生按适应证及禁忌症选择病例，填写申请单送到内镜科，由内镜科办公室护士，根据当时实际情况，预约检查治疗日期，并进行预约登记，办理交费手续。 2、办公室护士接到申请单后应详细检查填写项目，如填写不详，可退回作补充填写或重新填写，确保申请单的质量符合三级甲等医院的标准。 3、申请医生选择病例不当，不符合适应证或病人有禁忌症，办公室护士应讲明理由退回申请单，不予预约。 4、常规检查预约时间门诊病人一般不超过一周，住院病人不超过三天，如有特除情况应与内镜科办公室护士联系。 5、急诊或特殊病例，申请医生可直接与内镜科办公室护士联系处理。 6、申请单预约后，未按规定日期来检查者，该申请单按作废处理，若还需检查应重新申请（无特殊原因不给予退款）。 7、门诊病人应详细填写家庭住址及联系电话，以便有特殊情况及时联系。

、仪器管理制度 1、所有仪器设备均有内镜科统一管理, 应定点定位放置，不得随意搬动。 2、各检查室内仪器设备由当月在本室工作护士负责，建立仪器清点本；定期进行清点登记，在本室工作结束后应详细交班。库房应有专人管理。 3、一切贵重设备未经科主任批准不准携带出院外使用。 4、所有仪器应保持清洁无尘，无有害气体侵蚀，无阳光直射。 5、不常用仪器应保持每两周检查一次，电器设备需每月作通电试验，必要时作档案记录。 6、仪器损坏需填写记录卡，送修及修理后应作检验记录。 7、各种仪器应建立使用情况登记，维修登记，借还登记本及仪器使用注意事项。严格执行仪器操作规程。三、候诊室工作制度。 1、候诊室为各种内镜检查治疗前病员等侯场所，应保持清洁、整齐，安静。 2、候诊病员应服从医务人员的安排，按顺序就座，不得大声喧闹。 3、不得吸烟及到处走动，应爱护公共财物, 有问题可随时与工作人员联系。工作人员应注意文明用，语热情接待候诊病员, 根据实际情况安排检查治疗次序，原则应遵循：(1)军人老干部优先；(2)重症优先；(3)超过70岁老人优先；, 按先来后到的顺序安排。 4、急诊病人，可由经管医生与内镜科办公室护士联系，不需候诊，可直接进入内镜科检查治疗。 5、定期对候诊室进行卫生清洁。候诊人员应发扬文明精神, 保持室内卫生清洁, 不得随地乱扔杂物, 为候诊人员创造良好的候诊环境. 四、复苏室工作制度 1、复苏室为ERCP佥查治疗后复苏及年大体弱重症病人休息过渡场所，故应保持室内整齐清洁安静有序。 2、进入复苏室的所有人员应听从复苏室护士的安排，统一室内陈设，室内物品、床位摆放整齐，固定位置，未经科主任同意，不得任意搬动。 3、每天按时进行卫生清扫，保持室内整洁。

内镜室工作规章标准制度全.doc

实用文档内镜室工作制度 1、认真履行岗位责任制和各类人员职责，做到既有明确的分工，又能充分的协调与配合。 2、严格执行各项操作规程、规章（如内镜的操作规程、内镜清洗消毒规程、内镜质控措施、内镜消毒监测及保养维护等）；严格遵守医院及内镜中心工作制度，不迟到、不早退，不无故请假或旷工； 3、接诊病人要做到首诊负责制，态度要和蔼，语言要和气，礼貌待人，耐心解释，避免与患者发生任何冲突; 要密切结合临床，注意患者的轻、重、缓、急；对急、重症患者优先诊疗，确保“急诊绿色通道”;要查问病史，体查，审查申请单是否符合规范，掌握禁忌症; 需预约时间的检查应详细交待术前注意事项。 4、内镜诊疗时应认真负责、难病要会诊讨论。操作力求轻巧、细致、全面，严防并发症。 5、术后按规范清洗消毒内镜；按规范及时填发报告，对做粘膜活检病理者，术前应亲自过问病理检查结果，以便修正最初的诊断，必要时可进行复查，或作其它检查，直至明确诊断为止。

6、归档保管好种检查记录，未经批准的各种医疗检查记录及登记不得借出。内镜室仪器保养制度文案大全

实用文档内镜是一类精密、贵重的光学和电子仪器，使用过程中必须严格遵守操作规程，切实执行其保养维护制度，具体做到严、查、细、净、冲、存。 1、严：即严格的管理制度。建立仪器的操作规程，建立仪器的使用维修登记档案，并由专人负责；禁止不熟悉仪器性能者使用仪器。 2、查：即术前要对电路各部分及仪器各部件集资细致检查，看电路、导线接触是否良好，电压是否合乎要求，仪器各部件性能是否正常，内镜是否有渗漏现象。使用中要严格按仪器操作规程使用；使用后要依次关掉各电源开关，最后要加盖仪器防尘罩。 3、细：即细致。在进行安装、操作、洗涤内镜时须轻拿、轻放、轻取轻操作；洗涤内镜时要稳当，切勿让内镜碰撞与过度扭曲，以免损坏内镜。 4、净：即洁净。内镜及其附件要严格按到2004 版清洗消毒规范要求清洗消毒或灭菌储存。 5、冲：即冲洗。内镜及附件在“净”的基础上，为了防止气水堵塞，要尽可能多冲洗送气、送水管道。对做完胃潴留、肠道清洁不良、消化道出血、活检患者、内镜检诊时间较长者勿必彻底进行冲洗。对做完一般病人也要尽可能多冲洗，最多 3—5 个病人要冲洗一次。

内镜室管理规定

内镜室管理规定 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020

内镜室管理制度1 一、检查预约制度 1、各种内镜检查必须由经管医生按适应证及禁忌症选择病例，填写申请单送到内镜科，由内镜科办公室护士，根据当时实际情况，预约检查治疗日期，并进行预约登记，办理交费手续。 2、办公室护士接到申请单后应详细检查填写项目，如填写不详，可退回作补充填写或重新填写，确保申请单的质量符合三级甲等医院的标准。 3、申请医生选择病例不当，不符合适应证或病人有禁忌症，办公室护士应讲明理由退回申请单，不予预约。 4、常规检查预约时间门诊病人一般不超过一周，住院病人不超过三天，如有特除情况应与内镜科办公室护士联系。 5、急诊或特殊病例，申请医生可直接与内镜科办公室护士联系处理。 6、申请单预约后，未按规定日期来检查者，该申请单按作废处理，若还需检查应重新申请(无特殊原因不给予退款)。 7、门诊病人应详细填写家庭住址及联系电话，以便有特殊情况及时联系。二、仪器管理制度 1、所有仪器设备均有内镜科统一管理,应定点定位放置，不得随意搬动。 2、各检查室内仪器设备由当月在本室工作护士负责，建立仪器清点本；定期进行清点登记，在本室工作结束后应详细交班。库房应有专人管理。

3、一切贵重设备未经科主任批准不准携带出院外使用。 4、所有仪器应保持清洁无尘，无有害气体侵蚀，无阳光直射。 5、不常用仪器应保持每两周检查一次，电器设备需每月作通电试验，必要时作档案记录。 6、仪器损坏需填写记录卡，送修及修理后应作检验记录。 7、各种仪器应建立使用情况登记，维修登记，借还登记本及仪器使用注意事项。严格执行仪器操作规程。三、候诊室工作制度。 1、候诊室为各种内镜检查治疗前病员等侯场所，应保持清洁、整齐，安静。 2、候诊病员应服从医务人员的安排，按顺序就座，不得大声喧闹。 3、不得吸烟及到处走动，应爱护公共财物,有问题可随时与工作人员联系。工作人员应注意文明用，语热情接待候诊病员,根据实际情况安排检查治疗次序，原则应遵循：(1)军人老干部优先；(2)重症优先；(3)超过70岁老人优先；,按先来后到的顺序安排。 4、急诊病人，可由经管医生与内镜科办公室护士联系，不需候诊，可直接进入内镜科检查治疗。 5、定期对候诊室进行卫生清洁。候诊人员应发扬文明精神,保持室内卫生清洁,不得随地乱扔杂物,为候诊人员创造良好的候诊环境.

(最新)护理质量管理与持续改进记录本59288

护理质量管理与持续改进记录本科室：___________ 年度：___________

护理质量管理与持续改进记录本填写要求 1、科室成立以护士长为组长的护理质量控制小组。 2、本质量控制记录本由各科室护士长负责填写。 3、每年度科室要制订年度护理质量控制计划、实施方案及护理质量控制指标。 5、科室根据医院的护理质量控制重点内容制订各科室每月护理质量控制重点内容。 6、日常科室质量控制记录本要求每月至少检查4次，并做好记录，根据存在的问题制订相关整改措施，并对整改措施进行效果评价，由护士长阅后签字负责。 7、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月护理质量控制总结，护士长签字后交护理部审查。 8、每年底对本年度科室护理质量控制情况进行总结。

护理质量控制与持续改进制度（一）护理部将日常督察与月检查相结合，坚持每周1—2次深入病房督查各病区的护理工作落实情况，特别是危重病人的护理工作落实情况，对发现的各类隐患及时纠正，现场处理，并有针对性的提出有效、可行的防范措施。每周进行单项重点质量抽查，每月组织一次全面质量检查，对存在的问题进行登记，提出整改措施，限时整改，并随时下科室督察落实整改情况。（二）各科室质控员根据护理质量标准，每日对分管的护理项目进行自查、发现问题及时纠正，并与护士长联系，分析原因，提出改进意见。（三）各科护士长根据《护士长手册》上的工作要求，每日有重点的检查，有目的地跟班检查，把好基础护理、分级护理质量关、医嘱关、查对关、交接关、特殊检查诊疗关、护理记录关、健康教育实施关，对发现的问题进行登记，及时反馈当事人立即整改。（四）护理部每月在护士长会上汇报、讲评当月质控结果，指出在检查中发现的问题，以供代鉴，对共性问题制定可行的改进措施。（五）护理部每月初将日常督查以及月检查结果进行分析汇总、量化考核报送医院相关科室进行奖惩。

内镜室工作规章规章制度

镜室工作制度 1、认真履行岗位责任制和各类人员职责，做到既有明确的分工，又能充分的协调与配合。 2、严格执行各项操作规程、规章（如镜的操作规程、镜清洗消毒规程、镜质控措施、镜消毒监测及保养维护等）；严格遵守医院及镜中心工作制度，不迟到、不早退，不无故请假或旷工； 3、接诊病人要做到首诊负责制，态度要和蔼，语言要和气，礼貌待人，耐心解释，避免与患者发生任何冲突;要密切结合临床，注意患者的轻、重、缓、急；对急、重症患者优先诊疗，确保“急诊绿色通道”; 要查问病史，体查，审查申请单是否符合规，掌握禁忌症;需预约时间的检查应详细交待术前注意事项。 4、镜诊疗时应认真负责、难病要会诊讨论。操作力求轻巧、细致、全面，严防并发症。 5、术后按规清洗消毒镜；按规及时填发报告，对做粘膜活检病理者，术前应亲自过问病理检查结果，以便修正最初的诊断，必要时可进行复查，或作其它检查，直至明确诊断为止。 6、归档保管好种检查记录，未经批准的各种医疗检查记录及登记不得借出。镜室仪器保养制度镜是一类精密、贵重的光学和电子仪器，使用过程中必须严格遵守操作规程，

切实执行其保养维护制度，具体做到严、查、细、净、冲、存。 1、严：即严格的管理制度。建立仪器的操作规程，建立仪器的使用维修登记档案，并由专人负责；禁止不熟悉仪器性能者使用仪器。 2、查：即术前要对电路各部分及仪器各部件集资细致检查，看电路、导线接触是否良好，电压是否合乎要求，仪器各部件性能是否正常，镜是否有渗漏现象。使用中要严格按仪器操作规程使用；使用后要依次关掉各电源开关，最后要加盖仪器防尘罩。 3、细：即细致。在进行安装、操作、洗涤镜时须轻拿、轻放、轻取轻操作；洗涤镜时要稳当，切勿让镜碰撞与过度扭曲，以免损坏镜。 4、净：即洁净。镜及其附件要严格按到2004版清洗消毒规要求清洗消毒或灭菌储存。 5、冲：即冲洗。镜及附件在“净”的基础上，为了防止气水堵塞，要尽可能多冲洗送气、送水管道。对做完胃潴留、肠道清洁不良、消化道出血、活检患者、镜检诊时间较长者勿必彻底进行冲洗。对做完一般病人也要尽可能多冲洗，最多3—5个病人要冲洗一次。 6、存：即保存。镜使用后要规保存。要求当天使用后，镜均要在彻底清洁、消毒、干燥、保养（测漏、头端无水酒精擦拭、镜身无水酒精擦拭、按扭上油等）后储存于专用镜柜（悬挂、稳妥），并定时开启紫外线消毒。窥镜室医院感染管理制度一、基本要求

内镜室管理规定

内镜室管理规定 Revised by Hanlin on 10 January 2021

(最新)护理质量管理与持续改进记录本

护理质量管理和持续改进记录本科室：___________ 年度：___________ 护理质量管理和持续改进记录本填写要求 1、科室成立以护士长为组长的护理质量控制小组。 2、本质量控制记录本由各科室护士长负责填写。 3、每年度科室要制订年度护理质量控制计划、实施方案及护理质量控制指标。 5、科室根据医院的护理质量控制重点内容制订各科室每月护理质量控制重点内容。 6、日常科室质量控制记录本要求每月至少检查4次，并做好记录，根据存在的问题制订相关整改措施，并对整改措施进行效果评价，由护士长阅后签字负责。 7、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月护理质量控制总结，护士长签字后交护理部审查。 8、每年底对本年度科室护理质量控制情况进行总结。

护理质量控制和持续改进制度（一）护理部将日常督察和月检查相结合，坚持每周1—2次深入病房督查各病区的护理工作落实情况，特别是危重病人的护理工作落实情况，对发现的各类隐患及时纠正，现场处理，并有针对性的提出有效、可行的防范措施。每周进行单项重点质量抽查，每月组织一次全面质量检查，对存在的问题进行登记，提出整改措施，限时整改，并随时下科室督察落实整改情况。（二）各科室质控员根据护理质量标准，每日对分管的护理项目进行自查、发现问题及时纠正，并和护士长联系，分析原因，提出改进意见。（三）各科护士长根据《护士长手册》上的工作要求，每日有重点的检查，有目的地跟班检查，把好基础护理、分级护理质量关、医嘱关、查对关、交接关、特殊检查诊疗关、护理记录关、健康教育实施关，对发现的问题进行登记，及时反馈当事人立即整改。（四）护理部每月在护士长会上汇报、讲评当月质控结果，指出在检查中发现的问题，以供代鉴，对共性问题制定可行的改进措施。（五）护理部每月初将日常督查以及月检查结果进行分析汇总、量化考核报送医院相关科室进行奖惩。

内镜室医院感染管理制度(完整资料).doc

【最新整理，下载后即可编辑】内镜室医院感染管理制度 1.执行医院《医院感染管理制度》、《消毒隔离制度》、《一次性使用医疗用品、消毒药械使用管理制度》、《医务人员手卫生管理制度》、《医务人员职业防护制度》及《医疗废物管理制度》等。 2.科室医院感染管理小组认真履行职责，建立并落实医院感染预防与相关制度和工作规范，按照医院感染控制原则设置工作流程；配合预防和控制医院感染的各项监测工作，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。应定期进行医院感染控制质量分析，研究本科室医院感染发生的高危因素，及时发现医院感染流行及暴发趋势，如有异常及时报告医院感染管理科。 3.工作人员应掌握内镜消毒及个人防护等医院感染预防与控制方面的相关知识与技能，接受医院感染管理相关知识培训。 4.建筑原则、布局、设备、器械等应符合卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范》的规定。遵循医院感染预防与控制的原则，区域设置合理，分区明确，流程符合功能需要。 5.分设独立的内镜清洗消毒室与内镜诊疗检查室；不同部位内镜诊疗操作应分室进行或分时段进行；不同部位内镜的清洗消毒设备应分开。 6.肝炎病毒标志物阳性、结核分支杆菌感染病人、其他传染病人安排在每日诊疗的最后进行内镜诊疗，或使用“阳性”标识内镜进行。

7.灭菌内镜诊疗应在符合手术标准的区域内进行，执行手术区域管理要求。 8.内镜及附件的清洗、消毒、灭菌必须遵循下列原则： 1)进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附件，如腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜等，必须灭菌。 2)凡穿破粘膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀等，必须灭菌。 3)凡进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜，如喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等，应当按照《消毒技术规范》的要求进行高水平消毒。 4)内镜及附件用后立即清洗、消毒、灭菌；清洗、消毒、灭菌时间应使用计时器控制。 5）禁止使用非流动水清洗内镜。 9.内镜清洗与消毒、灭菌应严格执行《内镜清洗消毒技术操作规范》的要求：执行“初洗—酶洗—清洗—消毒/灭菌—冲洗”的程序。 1）酶清洁剂的配置和浸泡时间按产品说明书（不少于5分钟），酶清洁剂应一镜一更换。 2）适于压力蒸汽灭菌的内镜或者内镜部件应当采用压力蒸汽灭菌，不适于压力蒸汽灭菌的可采用2%碱性戊二醛浸泡。 3）2%碱性戊二醛浸泡时间：胃镜、肠镜、十二指肠镜、喉镜不少于10分钟；支气管镜不少于20 分钟；结核杆菌、分支杆菌等特殊感染患者使用后的内镜不少于45 分钟；需要灭菌的内镜必

内镜室工作制度

内镜室工作制度 1、认真履行岗位责任制和各类人员职责，做到既有明确的分工，又能充分的协调与配合。 2、严格执行各项操作规程、规章（如内镜的操作规程、内镜清洗消毒规程、内镜质控措施、内镜消毒监测及保养维护等）；严格遵守医院及内镜中心工作制度，不迟到、不早退，不无故请假或旷工； 3、接诊病人要做到首诊负责制，态度要和蔼，语言要和气，礼貌待人，耐心解释，避免与患者发生任何冲突;要密切结合临床，注意患者的轻、重、缓、急；对急、重症患者优先诊疗，确保“急诊绿色通道”; 要查问病史，体查，审查申请单是否符合规范，掌握禁忌症;需预约时间的检查应详细交待术前注意事项。 4、内镜诊疗时应认真负责、难病要会诊讨论。操作力求轻巧、细致、全面，严防并发症。 5、术后按规范清洗消毒内镜；按规范及时填发报告，对做粘膜活检病理者，术前应亲自过问病理检查结果，以便修正最初的诊断，必要时可进行复查，或作其它检查，直至明确诊断为止。 6、归档保管好种检查记录，未经批准的各种医疗检查记录及登记不得借出。内镜室仪器保养制度内镜是一类精密、贵重的光学和电子仪器，使用过程中必须严格遵守操作规程，切实执行其保养维护制度，具体做到严、查、细、净、冲、存。 1、严：即严格的管理制度。建立仪器的操作规程，建立仪器的使用维修登记档案，并由专人负责；禁止不熟悉仪器性能者使用仪器。 2、查：即术前要对电路各部分及仪器各部件集资细致检查，看电路、导线接触是否良好，电压是否合乎要求，仪器各部件性能是否正常，内镜是否有渗漏现象。使用中要严格按仪器操作规程使用；使用后要依次关掉各电源开关，最后要加盖仪器防尘罩。 3、细：即细致。在进行安装、操作、洗涤内镜时须轻拿、轻放、轻取轻操作；洗涤内镜时要稳当，切勿让内镜碰撞与过度扭曲，以免损坏内镜。 4、净：即洁净。内镜及其附件要严格按到2004版清洗消毒规范要求清洗消毒或灭菌储存。 5、冲：即冲洗。内镜及附件在“净”的基础上，为了防止气水堵塞，要尽可能多冲洗送气、送水管道。对做完胃潴留、肠道清洁不良、消化道出血、活检患者、内镜检诊时间较长者勿必彻底进行冲洗。对做完一般病人也要尽可能多冲洗，最多3—5个病人要冲洗一次。 6、存：即保存。内镜使用后要规范保存。要求当天使用后，内镜均要在彻底清洁、消毒、干燥、保养（测漏、头端无水酒精擦拭、镜身无水酒精擦拭、按扭上油等）后储存于专用内镜柜（悬挂、稳妥），并定时开启紫外线消毒。

内镜室工作制度

内镜室仪器保养制度内镜是一类精密、贵重的光学和电子仪器，使用过程中必须严格遵守操作规程，切实执行其保养维护制度，具体做到严、查、细、净、冲、存。 1、严：即严格的管理制度。建立仪器的操作规程，建立仪器的使用维修登记档案，并由专人负责；禁止不熟悉仪器性能者使用仪器。 2、查：即术前要对电路各部分及仪器各部件集资细致检查，看电路、导线接触是否良好，电压是否合乎要求，仪器各部件性能是否正常，内镜是否有渗漏现象。使用中要严格按仪器操作规程使用；使用后要依次关掉各电源开关，最后要加盖仪器防尘罩。 3、细：即细致。在进行安装、操作、洗涤内镜时须轻拿、轻放、轻取轻操作；洗涤内镜时要稳当，切勿让内镜碰撞与过度扭曲，以免损坏内镜。 4、净：即洁净。内镜及其附件要严格按到2004版清洗消毒规范要求清洗消毒或灭菌储存。 5、冲：即冲洗。内镜及附件在“净”的基础上，为了防止气水堵塞，要尽可能多冲洗送气、送水管道。对做完胃潴留、肠道清洁不良、消化道出血、活检患者、内镜检诊时间较长者勿必彻底进行冲洗。对做完一般病人也要尽可能多冲洗，最多3—5个病人要冲洗一次。 6、存：即保存。内镜使用后要规范保存。要求当天使用后，内镜均要在彻底清洁、消毒、干燥、保养（测漏、头端无水酒精擦拭、镜身无水酒精擦拭、按扭上油等）后储存于专用内镜柜（悬挂、稳妥），

并定时开启紫外线消毒。内镜室工作制度 1、接诊病人要做到首诊负责制，要密切结合临床，注意患者的轻、重、缓、急；对急、重症患者优先诊疗，确保“急诊绿色通道”。需预约时间的检查应详细交待术前注意事项。 2、认真履行岗位责任制和各类人员职责，做到既有明确的分工，又能充分的协调与配合。 3、严格执行各项操作规程、规章（如内镜的操作规程、内镜清洗消毒规程、内镜质控措施、内镜消毒监测及保养维护等）；接诊病人时，要查问病史，体查，审查申请单是否符合规范，掌握禁忌症；内镜诊疗时应认真负责、难病要会诊讨论。操作力求轻巧、细致、全面，严防并发症。 4、术后按规范清洗消毒内镜；按规范及时填发报告，对做粘膜活检病理者，术前应亲自过问病理检查结果，以便修正最初的诊断，必要时可进行复查，或作其它检查，直至明确诊断为止。 5、归档保管好种检查记录，未经批准的各种医疗检查记录及登记不得借出。内镜护士工作职责及要求一、职责在科室主任的领导下协助医生作好检查、内镜治疗的术前准备、术中配合、术后的清洗消毒、消毒灭菌效果监测、资料登记等工作。二、要求

内镜室工作规章制度

内镜室的医院感染管理一、内镜室基本设施的要求 1、内镜的清洗消毒应当与内镜的诊疗工作分室进行。２、不同部位内镜的诊疗工作应分室进行；如胃镜、肠镜的诊疗工作不能分室进行的，也可分时间段进行。３、不同部位内镜的清洗消毒工作的设备应当分开。４、灭菌内镜的诊疗应当在达到手术标准的区域内进行，并按手术区域要求进行管理。５、工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗漏围裙、口罩、帽子、手套等。６、内镜及附件如活检钳等的数量，应与接诊病人数相适应，以保证做到一患一灭菌。７、基本清洗消毒设备：专用流动水清洗消毒槽4-5槽（水洗槽、酶洗槽、清洗槽、消毒槽加盖、冲洗槽）、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、干燥设备、计时器、通风设施等。二、内镜室的基本管理要求 1、负责内镜清洗的工作人应严格按照卫生部2004年颁发的《内镜清洗、消毒技术操作规范》要求，认真做好内镜的清洗、消毒、储存及管理工作，保证医疗质量和医疗安全。 2、从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作人员必须接受相关的医院感染管理知识培训，熟悉掌握内镜的清洗消毒技术操作规范。 3、工作人员在诊疗清洗消毒过程中，要增强防护意识，戴好防护用品，严格按照标准预防原则进行各项操作。 4、建立各类内镜清洗消毒登记本，登记内容齐全：并按要求定期做好消毒灭菌效果监测，消毒液浓度监测，并做好各项监测记录。 5、院感科负责对全院内镜的清洗消毒质量及储存方法进行监督管理。 6、每日工作结束后，必须按《内镜规范》要求对内镜清洗消毒的设备，物品和环境进行彻底清洗消毒，待备用。内镜及附件的清洗、消毒或灭菌的原则 1、凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附件，如腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜等必须灭菌。２、凡穿破粘膜的内镜附件如活检钳、高频电刀等必须灭菌。３、凡进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜如喉镜、气管镜、胃肠镜等应按照《消毒技术规范》的要求进行高水平消毒。４、内镜及附件用后应立即清洗、消毒或者灭菌。清洗消毒、灭菌时间应当使用计时器控制。５、禁止使用非流动水对内镜进行清洗。内镜及附件的清洗、消毒或灭菌流程表水洗

护理质量管理与持续改进记录表[1]

护理质量管理与持续改进记录表

科室：门诊部年度：2014年护理质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任、护士长为组长的医疗护理质量管理小组，并设有质控员，质控员职责明确。 2、护士长负责制订护理质量控制目标、实施方案及护理质量持续改进计划，各质控员按职责定期进行检查并作好记录。 3、护士长根据护理部护理质量控制重点内容制订本科室每月护理质量控制重点内容。 4、日常科室护理质量持续改进记录要求每月每项至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由护士长审阅后签字。 5、每月底在科室周会上对科室护理质量控制情况进行认真总结，填写每月护理质量控制总结，护士长签字后交护理部审查。 6、每年底对本年度科室护理质量控制情况进行总结。

科室护理质量管理小组成员及职责护理质量管理小组组长：胡红兄成员：王艳春、马小芬、刘希瑷、张莉、黄红茹、申晓佳、洪莎、王秀茹具体职责：负责科室日常护理质量与安全管理。包括科室核心制度落实、常见疾病的护理、危重病人的管理、护理文书书写质量、三基培训（包括新进人员培训）、病区管理、药品质量的管理、院感、抢救仪器、抢救车的管理，不良事件等。每月底对科室质量控制情况进行认真总结、通报、讨论、分析，查找原因，并针对问题进行培训，不断持续改进。

护士长签字：年月日 2014年度住院部护理质量目标 1、床护比≥1:0.5 2、护理不良事件发生次数（压疮、各种护理缺陷、跌伤、走失、坠床、静脉炎等）≤20人次；护理严重差错、事故为0。 3、责任护士对所管病人各种信息知晓率、护理措施执行率≥95%、健康教育90%。

内镜室管理制度

目录内镜室管理制度 (2) 内镜室工作制度 (3) 内镜室工作流程 (4) 内窥镜室安全管理制度 (5) 内镜室管理及质量控制 (6) 一、内镜室管理 (6) 二、质控措施 (7) 内镜室出具诊断报告规定 (10) 内镜室诊断报告书写规范 (11) 内镜室继续教育制度与计划 (12) （一）参加省内外专科会议及培训班。 (12) （二）院、科专业人员授课。 (12) （三）示范学习培训： (13) 内镜室新进人员及进修生管理制度 (13) 内镜室科主任职责 (14) 内镜室急救预案 (16) 内镜室应急预案 (17) 内镜室的各种内镜检查的危急值项目 (19) 内镜室各检查项目的适应症及禁忌症 (21)

内镜室管理制度一、接诊患者要做到首诊负责制，要密切结合临床，注意患者的轻、重、缓、急；对急、重症患者优先诊疗，确保“急诊绿色通道”。需预约时间的检查应详细交待术前注意事项。二、认真履行岗位责任制和各类人民职责，做到既有明确的分工，又能充分的协调与配合。三、严格执行各项操作规程、规章（如内镜的操作规程、内镜的清洗消毒规程、内镜质控措施、内镜消毒监督及保养维护等）；接诊患者时，要查问病史，体查，审查申请单是否符合规范，掌握禁忌症；内镜诊疗时应认真负责、难病要会诊讨论。操作力求轻巧、细致、全面，严防并发症。四、术后按规范清洗消毒内镜；按规范及时填发报告，对做粘膜活检病理者，术前应亲自过问病理检查结果，以便修正最初的诊断，必要时可进行复查，或作其它检查，直至明确诊断为止。五、归档保管好各种检查记录，未经批准的各种医疗检查记录及登记不得借出。

为了规范内镜室的统一管理，严格预防和控制医院感染，保障医疗治疗及医院安全，根据卫生部《医疗机构消毒技术规范》、《内镜室清洗消毒技术操作规范》、《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国传染病防治法》等相关法律、法规，结合我院实际情况制定《周口市中心医院内镜室工作制度》。 1、负责门诊、住院病人的内窥镜检查，配合临床各科医疗教学机科研工作。 2、凡需做内窥镜检查，需经临床医师填写申请单，办理缴费手续后预约时间，并交待注意事项。 3、检查前详细阅读申请单，了解检查目的，对病人热情接待，耐心解释有关检查后的问题。 4、工作严肃认真，耐心细致，严格执行操作常规，非本室人员不得动用各种仪器设备，本室仪器一律不外借，进修医师只能使用自带仪器操作。 5、检查完毕应详细填写报告单，对不能确认病例，应与临床医师联系，共同会诊，对可疑病例应定期复查。 6、保持室内安静、整洁，不准吸烟及随地吐痰，每操作完毕，各种仪器应洗净、晾干，妥善保管，同时搞好室内卫生。 7、下班前应切断电源，关闭门、窗户及水龙头，做好安全工作。

护理质量持续改进措施

城固县中医医院护理质量管理及持续改进措施为了进一步加强护理质量管理，不断提高护理质量，为患者提供更优质的护理服务，特制定护理质量管理及持续改进措施如下：一、成立护理质量管理委员会主任：谢景群副主任：文彩侠成员：各护理单元护士长二、实施二级护理质量控制体系护理质量管理委员会（护理部）→护理单元护理质量控制小组三、护理质量控制要素基础质量环节质量终末质量↓↓↓ 人员素质辩证施护质量统计指标对比人才培养护理文书书写质量三基考核三基知识特一级护理质量院内评价规章制度分级护理落实情况上级评价岗位职责基础护理质量社会评价岗前、岗位培训护理查房综合技术消毒管理护理安全管理差错事故登记、报告

四、护理质量控制目标 1、中、西医护理文书书写合格率≥90% 2、特一级护理合格率≥90% 3、基础护理合格率≥90% 4、辨证施护合格率≥90% 5、西医护理技术操作合格率≥95% 6、中医护理技术操作合格率≥90% 7、中医护理技术操作项目≥2项 8、消毒隔离合格率100% 9、急救物品完好率100% 10、年压疮发生率≤1% 11、年严重护理差错、护理事故0 12、住院病人健康教育覆盖率100% 13、护士岗位职责考核合格率≥95% 14、病区管理合格率≥95% 15、住院病人对护理工作满意度≥95%（优护病区≥98%）五、护理质量持续改进措施（一）加强护理人员的医德医风和思想素质教育，改善服务态度。住院病人对护士工作满意度≥95%。 1、加强护理人员的思想素质教育，敬业爱岗，热爱医院、热爱护、心全意为一切患者服务。各科护理部每月组织护理人员医德医风教育不少于一次，并对护理人员进行医德医风考核。

内镜室护士长述职报告

竭诚为您提供优质文档/双击可除内镜室护士长述职报告篇一：20XX消化内镜室护士长工作总结 20XX年消化内镜室护士长工作总结 20XX年对于医院及我科来说都是一个转变、成长、奋进的一年。在这一年中，我们不断面临着挑战和机遇，在医院领导和护理部主任、科主任的指导、关心及支持下，在医院各部门的密切帮助下，我本着“一切以病人为中心，一切为病人服务”的宗旨，圆满地完成了消化内镜室护理工作任务。我科护理人员的安全及责任意识、主动服务意识明显加强，护理质量得到进一步提高，现将本人全年工作总结如下：一、以“三甲复审”为契机，全面提升消化内镜室的护理建设。在20XX年，消化内镜室以《三级甲等医院评审实施细则》为标准，以提高医疗质量、保证医疗安全、提升服务水平为核心，以等级医院评审工作为动力，进一步加强医院管理，强化科室建设及整体内涵建设，提升护理管理水平，在护理质量、护理服务、护理安全、护理效果、护理文化建设等多方面均有有明显提升；不断完善科室科学管理长效机

制，提高科室特色优势和提高疗效、整体实力和医护服务质量，促进科室全面、协调、可持续发展。对评审工作中存在的问题，根据职能部门的反馈及时整改，建立护理工作质量持续改进记录本，记录存在的问题、分析、措施、执行情况，及时反馈整改情况。在医院组织的多次核心条款、模拟评审检查中，消化内镜室护理相关条款检查结果全面达标，并成为兄弟科室学习的榜样。二、以“三好一满意”为目标，全力满足人民群众的就诊需求。全科工作人员始终以“三好一满意”为工作目标，努力提高了我科内涵建设和服务水平及诊疗优势的发挥，持续改进医疗质量，保障医疗安全，全力满足人民群众的就诊需求。消化内镜室现处于上升期，由于电子内镜的普及，人民群众自我保健意识的逐步提高，求诊患者不断增多，给消化内镜的诊疗工作带来巨大的压力。我们深刻认识到，压力也是动力，我们在科室工作中，积极协调与各临床科室的关系，完善服务流程，多为临床提供诊断支持；积极开展内镜下治疗，吸引其他医院不能完成的治疗病人；加强内涵建设，以准确的诊断、轻柔的操作、热情的服务吸引病人；积极创造条件开展新项目，通过新设备的引进，提高科室的竞争力。通过以上措施，消化内镜室的就诊人次及患者满意度达到了一个新的高度，20XX年1-11月我科共完成胃肠镜检查15611例，

消化内镜中心基本管理制度

消化内镜中心基本管理制度 (1）内镜室工作制度。 (2）疑难病会诊制度。 (3）内镜中心各类人员岗位职责制度。 (4）仪器管理制度 1）仪器使用必须按照操作规程，保证检查、治疗顺利进行。 2）各种仪器出人、维修及报废必须做好登记，内容包括日期、型号、维修原因及签名等。 3）仪器使用中出现故障或损坏后，必须及时向技师及上级汇报，不得隐瞒。4）内镜中心计算机网络为储存内镜资料专用，未经允许不得擅自下载内镜资料。保障网络安全，防止病毒感染。 5）所有仪器登记，使用后认真保养，未使用的仪器定期检查保养。（5）内镜中心急诊值班制度 1）负责夜间及节假日急诊患者内镜检查及护理，白天术中、床边内镜。 2）听从协理医生或主诊医生安排，接到通知后及时赶到内镜中心。 3）急诊值班一周一轮，保持手机24小时开机。 4）急诊值班期间如有事不能到位须提前告知并找人替换。 5）每天下班前准备好急诊所需物品、器械。 6）严格做好查对制度，保证医疗、护理安全。 7）患者资料正确输入电脑，收取费用。 8）使用后内镜及附件及时清洗、消毒。 (6）参观管理制度

1）参观内镜中心经院或部门领导批示后，由中心负责人安排。 2）参观人员听从安排，不得干扰内镜中心正常诊疗工作，不得大声喧哗。按照中心陪同人员安排的顺序进行，不得随意走动。 3）在检查室内有患者检查时，不得拍照。 4）未经允许不得随意动用仪器设备。 5）陪同参观者仪表端庄，态度和蔼，详细介绍内镜中心情况。 (7）消毒隔离制度要符合2004 年卫生部内镜清洗与消毒规范 1）从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员，应当具备内镜清洗消毒方面的知识，接受相关的医院感染管理知识培训，严格遵守有关规章制度。 2）内镜的清洗消毒应当与内镜的诊疗工作分开进行，分设单独的清洗消毒室和内镜诊疗室，清洗消毒室应当保持通风良好。 3）上消化道、下消化道内镜诊疗工作应分室进行，因条件限制的确不能分室进行的应当分时间段进行，且其清洗消毒工作的设备应当分开。 4）灭菌内镜的诊疗应当在达到手术标准的区域内进行，并按照手术区域要求进行管理。 5）工作人员清洗、消毒内镜时，须穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗漏围裙、口罩、手套、帽子等。 6）内镜与附件的数目应当与医院规模和接诊患者相适应，以保证所用器械在使用前能达到相应的消毒、灭菌合格的要求，保障患者安全。 7）工作人员进行内镜操作时，每检查一位患者后更换手套并进行手消毒。8）内镜及附件用后应立即清洗、消毒或者灭菌。 9）禁止使用非流动水对内镜进行清洗。