急性冠脉综合征的诊疗PPT课件
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《急性冠脉综合征》PPT课件
2000;284:835-842. Copyright © 2000, American精M选edpipctal Association. All rights reserved.
14
The TIMI Risk Score and Incidence of Adverse Ischemic Events in Patients with
troponin)
Reproduced with permission from Antman EM, Cohen M, Bernink PJ, et al. The TIMI risk score for unstable
angina/non-ST elevation MI: a method for prognostication and therapeutic decision making. JAMA.
精选ppt
10
诊断和危险分层
根据病史、临床表现、ECG、心肌标记物、 危险评分结果综合分析
心肌标记物
血清标记物
心肌肌钙蛋白
肌红蛋白 -------------------- CK—MB MB同功酶
cTnI cTnT
分子量(KD) 17
23 33
86
86
首先出现(h) 1~2
2~4
3~4
2~4
100%敏感(h) 4~8
Low
1-108
<1
Intermediate
109-140
1-3
High
141-372
>3
Non STE-ACS: 6 Month Post-discharge Mortality
Risk Category
急性冠脉综合征的相关知识课件
抗栓治疗
（一）抗血小板治疗
1、阿司匹林：通过抑制血小板环氧化酶使血栓素A2合成减 少，达到抗血小板聚集的作用。 无禁忌症的STEMI患者均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服 肠溶阿司匹林300mg（I,B），继以75-100mg/d长期维持 （I,A）。 2.氯吡格雷：干扰二磷酸腺苷介导的血小板活化。 STEMI直接PCI患者应给氯吡格雷600mg负荷量，以后 75mg/次，qd，至少12个月（I,A）； 静脉溶栓患者，年龄<或=75岁，予以氯吡格雷300mg负荷量， 以后75mg/d，维持12个月，如>75岁，则氯吡格雷75mg， 以后75mg/d维持12个月。（I,A）
溶栓治疗适应证-- Class IIa
年龄 ≥ 75 岁患者 , AMI 死亡危险性增高, 溶栓获益相 对降低。慎重权衡利弊后仍可考虑溶栓治疗。
对发病12-24h, 仍有缺血症状和至少两个胸导联或肢体 导联ST段抬高＞0.1mv的患者也可溶栓治疗
2.溶栓禁忌证
①既往任何时间发生过出血性脑卒中,1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件 ②颅内肿瘤; ③近期(2～4 周) 活动性内脏出血(月经除外) ④可疑主动脉夹层; ⑤入院时严重且未控制的高血压( > 180/110mm Hg ) 或慢性严重高血压病史; ⑥目前正在使用治疗剂量的抗凝药[ 国际标准化比率( INR) 2～3 ] ,已知的出血
• 1、不溶栓 • 2.治疗同STEMI
UA及NSTEMI治疗
因为溶栓治疗就是溶解纤维蛋白而不是 溶血小板。由ST段抬高的心梗多数为冠 状动脉内存在纤维蛋白交联形成的红色 血栓, 在早期可以进行溶栓治疗；而非ST 段抬高的心梗多为未完全闭塞的血管病 变, 血栓多为血小板聚集形成的白色血栓, 用溶栓药物对于血小板为主的白色血栓 是没有效果的, 反而会激活凝血机制, 使 病情恶化。
急性冠脉综合征ppt课件精选全文
1、病因诊断：如冠状动脉粥样硬化性心脏病 2、解剖及病理诊断：如急性前壁心肌梗死 3、心电图特征：如ST段抬高，Q波心肌梗死 4、心脏大小：如心脏扩大 5、心律失常：短阵室速 6、心功能情况（Killip分级） 7、合并症及伴随疾病诊断：如室壁瘤
ACS危险分层-临床路径
ACS危险分层
GRACE评分 •低危≤108 •中危109-140 •高危>140 •危险分层与住院和6月内MACE事件及病 死率密切相关
•次选: CK-MB：至少1次＞正常上限 （首次、6－9h后，必要12－24h）
•再梗死:再次出现症状，检测较前升高≥20％ 且＞正常上限（ 即测、3－6h复测）
心电图定位与冠脉病变诊断
（1）I、aVL、V1—V4导联ST↑，III、aVF、II导联ST↓ 提示：LAD近段病变致广泛前壁AMI（缺血）
• 非ST抬高的ACS（Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes）包括急性非ST抬高的心肌梗死（NSTEMI） 和不稳性型心绞痛（UA）
病理生理基础
• 急性血栓形成 研究发现：
• 男性68%首发AMI和心脏猝死出现在冠脉狭窄＜50%的病例 • 女性中50%的首发AMI和心脏猝死出现在冠脉狭窄＜50%的病例 • 不稳定斑块
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急性冠脉综合征
定义与概念
• 急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome， ACS）特指冠心病中急性发病的临床类型，系由于冠 状动脉血流急剧减少，引起心肌缺血和/或梗死。
• ST段抬高心肌梗死（ST-Elevation Myocardial Infarction：STEMI）
标志物↑
（＞上限）
ACS危险分层-临床路径
ACS危险分层
GRACE评分 •低危≤108 •中危109-140 •高危>140 •危险分层与住院和6月内MACE事件及病 死率密切相关
•次选: CK-MB：至少1次＞正常上限 （首次、6－9h后，必要12－24h）
•再梗死:再次出现症状，检测较前升高≥20％ 且＞正常上限（ 即测、3－6h复测）
心电图定位与冠脉病变诊断
（1）I、aVL、V1—V4导联ST↑，III、aVF、II导联ST↓ 提示：LAD近段病变致广泛前壁AMI（缺血）
• 非ST抬高的ACS（Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes）包括急性非ST抬高的心肌梗死（NSTEMI） 和不稳性型心绞痛（UA）
病理生理基础
• 急性血栓形成 研究发现：
• 男性68%首发AMI和心脏猝死出现在冠脉狭窄＜50%的病例 • 女性中50%的首发AMI和心脏猝死出现在冠脉狭窄＜50%的病例 • 不稳定斑块
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急性冠脉综合征
定义与概念
• 急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome， ACS）特指冠心病中急性发病的临床类型，系由于冠 状动脉血流急剧减少，引起心肌缺血和/或梗死。
• ST段抬高心肌梗死（ST-Elevation Myocardial Infarction：STEMI）
标志物↑
（＞上限）
急性冠状动脉综合征PPT课件
国内外研究表明非ST段抬高的ACS占 该综合征的75％以上。
如果及时识别、正确处理非ST段抬高 的ACS，绝大多数病人的症状将趋向 稳定，甚至消失，可大大降低心肌梗 死或心源性猝死（ sudden cardiac death, SCD）的发生率。
三.ACS的临床表现和诊断
1. 病史：疼痛的特点 2. 心电图 （动态监测心电图） 3. 心肌坏死标记物
血流
斑块内血栓 脂质池
血栓
形成的关键是：
血小板的激活、
粘附聚集和凝血
酶的活化。
纤维蛋白
纤维蛋白原
凝结
凝血酶
GP IIb/IIIa 受体
血小板
抗 血小板聚集 和抗凝血酶 的治疗是防 止血栓形成 的主要环节 。
斑块趋向稳定
外膜
溶解中 的血栓
早期斑块破裂的位置 l脂ipi核d core
新平滑肌细胞 的募集
intervention，PCI) UA 和NSTEMI患者:
抗栓治疗(antithrombotic therapy) 抗凝血酶 目的：促使ACS临床类型和危险分层向受益方向
转化，从而减少ACS的病死率和致残 率
（一）非ST抬高的ACS的干预对策
原则：抗栓不溶栓
有效地阻止ACS时的高凝状态
对NSTEMI的患者不主张溶栓治疗：
肌钙蛋白（troponin I or T）
不稳定型心绞痛
ST段抬高的ACS
心前区疼痛
病史、体检和系列心电图
急性冠脉综合征（ACS）
持续ST段抬高
ST段不抬高
TnI(TnT)升高 TnI(TnT)升高 TnI(TnT)不升高
STEMI
NSTEMIBiblioteka UA四. ACS的干预策略
急性冠状动脉综合征(ACS)的诊疗和其危险分层培训课件
急性冠状动脉综合征（ACS）的诊疗和 其危险分层
7
NSTEACS 早期死亡率
% of Patients
6 5 4
7-day
In-hospital 4.9
3
2
1.8
1.9
1.8
1
0 n=9,461
n=1,915 n=7,800 n=27,786
PURSUIT PRISM-PLUS GUSTO IV-ACS CRUSADE
13
急性冠状动脉综合征（ACS）的诊疗和 其危险分层
14
Dorsam R, Kunapuli S. J Clin Inves急t. 性20冠0状4;动11脉3综:3合40征-3（4A5CS）的诊疗和
其危险分层
15
ACS病理生理
斑块形成原因
➢内皮功能损害 ➢巨噬细胞 ➢平滑肌细胞
急性冠状动脉综合征（ACS）的诊疗和 其危险分层
23
ACS诊断
根据病史、症状、体格检查、心电 图、心肌标志物诊断患者是否ACS、 有无心肌坏死或死亡的危险性
急性冠状动脉综合征（ACS）的诊疗和 其危险分层
24
ACS病史
病史中有无冠心病危险因素：高血压、 高胆固醇血症、吸烟、糖尿病、家族史中 有无早发冠心病。结合其他检查诊断ACS
急性冠状动脉综合征（ACS）的诊疗和 其危险分层
➢ 幼稚型T波
➢ 癫痫发作 or 阿-斯综合症
➢ 心动过速后T波倒置
➢ 起搏心律后T波倒置
➢ 颅内疾病 (脑出血)
➢ 二尖瓣脱垂
➢ 心包炎
➢ 原发或继发心肌病
急性冠状动脉综合征（ACS）的诊疗和 其危险分层
42
影响心电图判断因素
急性冠脉综合征PPT医学课件
解除疼痛：对疼痛者，可给予派替啶 50-100mg（肌注） 吗啡 24mg（静脉注射），必要时5-10分钟后重复，但应注意血压和呼吸功 能抑制的副作用。
时间就是心肌，时间就是生命
•
31
三、药物治疗 1.抗心肌缺血药物 主要目的是减少心肌耗氧量或扩张冠状动脉，缓 解心绞痛发作 （1）硝酸酯类药物 （2）β受体结抗剂 （3）钙通道阻滞剂
•
15
促使斑块破裂及血栓形成的诱因
一、冠状动脉病变 左冠脉主干：左前降之：前壁、心尖、下侧壁、前间膈
左回旋支：高侧壁、膈面(左优型) 、左心房 右冠状动脉(RCA)：膈面(右优型)、后间隔、右心
室、窦房结和房室结。
•
16
二、心肌病变
冠状动脉闭塞后：
20-30分 1-2小时
以后
1-2周 6-8周
被供血的心肌少数坏死
脉应用24-48小时后可出现药物耐受。 副反应：头痛、反射性心动过速和低血压等 禁忌证：AMI合并低血压（收缩压≤90 mmgHg）或心动过速（HR＞100次/分） 下壁伴右室梗死时，即使无低血压也应慎用
33
β-受体阻滞剂
该药物对改善缺血区的氧供需失衡，缩小心肌梗死面积有
肯定的疗效
在无禁忌证的情况下，应及早常规应用（AMI>24小时）
1） 新出现的病理性Q波 2） ST-T动态改变 3） 典型胸痛症状 4） 心脏冠脉介入治疗后
•
25
鉴别诊断
一、心绞痛 二、主动脉夹层 三、急性肺动脉栓塞 四、急腹症 五、急性非特异性心包炎
•
26
心绞痛与AMI的鉴别诊断
鉴别诊断项目
心绞痛
急性心肌梗死
疼痛
1、部位 2、性质 3、诱因 4、时限 5、频率 6、硝酸甘油疗效 气喘、肺水肿
时间就是心肌，时间就是生命
•
31
三、药物治疗 1.抗心肌缺血药物 主要目的是减少心肌耗氧量或扩张冠状动脉，缓 解心绞痛发作 （1）硝酸酯类药物 （2）β受体结抗剂 （3）钙通道阻滞剂
•
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促使斑块破裂及血栓形成的诱因
一、冠状动脉病变 左冠脉主干：左前降之：前壁、心尖、下侧壁、前间膈
左回旋支：高侧壁、膈面(左优型) 、左心房 右冠状动脉(RCA)：膈面(右优型)、后间隔、右心
室、窦房结和房室结。
•
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二、心肌病变
冠状动脉闭塞后：
20-30分 1-2小时
以后
1-2周 6-8周
被供血的心肌少数坏死
脉应用24-48小时后可出现药物耐受。 副反应：头痛、反射性心动过速和低血压等 禁忌证：AMI合并低血压（收缩压≤90 mmgHg）或心动过速（HR＞100次/分） 下壁伴右室梗死时，即使无低血压也应慎用
33
β-受体阻滞剂
该药物对改善缺血区的氧供需失衡，缩小心肌梗死面积有
肯定的疗效
在无禁忌证的情况下，应及早常规应用（AMI>24小时）
1） 新出现的病理性Q波 2） ST-T动态改变 3） 典型胸痛症状 4） 心脏冠脉介入治疗后
•
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鉴别诊断
一、心绞痛 二、主动脉夹层 三、急性肺动脉栓塞 四、急腹症 五、急性非特异性心包炎
•
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心绞痛与AMI的鉴别诊断
鉴别诊断项目
心绞痛
急性心肌梗死
疼痛
1、部位 2、性质 3、诱因 4、时限 5、频率 6、硝酸甘油疗效 气喘、肺水肿
急性冠脉综合症的科普知识PPT
进行调整。
预防急性冠脉综合症
密切监测症状 - 注意体征：严密观察胸
痛、呼吸困难等症状的变化。 - 及时就医：若有不适或
症状加重，应及时就医。
谢谢您的观赏聆听
预防急性冠脉 综合症
预防急性冠脉综合症
保持健康生活方式 - 健康饮食：低盐、低脂、高
纤维的饮食习惯。 - 合理运动：每周进行适量有
氧运动。 - 戒烟戒酒：避免吸烟和过量
饮酒。
预防急性冠脉综合症
控制危险因素 - 血压控制：定期测量血压并采取
相应措施。 - 血糖控制：定期监测血糖水平并
遵循医生的治疗方案。 - 血脂控制：定期检查血脂情况并
不足引起的一组临床表现，包括心绞痛 、心肌梗死和不稳定型心绞痛。
了解急性冠脉综合症
症状和迹象 - 心绞痛：胸闷、胸痛、
呼吸困难。 - 心肌梗死：剧烈胸痛、
出冷汗、呼吸困难。 - 不稳定型心绞痛：胸痛
- 吸烟、高血压、糖尿病、高血脂
、肥胖、缺乏运动等。
急性冠脉综合症的科普知识 PPT
目录 课程介绍 了解急性冠脉综合症 预防急性冠脉综合症
课程介绍
课程介绍
学习目标：了解急性冠脉综合症的 基本知识和预防措施。 适用对象：任何对急性冠脉综合症 感兴趣的人。
了解急性冠脉 综合症
了解急性冠脉综合症
什么是急性冠脉综合症？ - 急性冠脉综合症是冠状动脉血流
预防急性冠脉综合症
密切监测症状 - 注意体征：严密观察胸
痛、呼吸困难等症状的变化。 - 及时就医：若有不适或
症状加重，应及时就医。
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预防急性冠脉 综合症
预防急性冠脉综合症
保持健康生活方式 - 健康饮食：低盐、低脂、高
纤维的饮食习惯。 - 合理运动：每周进行适量有
氧运动。 - 戒烟戒酒：避免吸烟和过量
饮酒。
预防急性冠脉综合症
控制危险因素 - 血压控制：定期测量血压并采取
相应措施。 - 血糖控制：定期监测血糖水平并
遵循医生的治疗方案。 - 血脂控制：定期检查血脂情况并
不足引起的一组临床表现，包括心绞痛 、心肌梗死和不稳定型心绞痛。
了解急性冠脉综合症
症状和迹象 - 心绞痛：胸闷、胸痛、
呼吸困难。 - 心肌梗死：剧烈胸痛、
出冷汗、呼吸困难。 - 不稳定型心绞痛：胸痛
- 吸烟、高血压、糖尿病、高血脂
、肥胖、缺乏运动等。
急性冠脉综合症的科普知识 PPT
目录 课程介绍 了解急性冠脉综合症 预防急性冠脉综合症
课程介绍
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学习目标：了解急性冠脉综合症的 基本知识和预防措施。 适用对象：任何对急性冠脉综合症 感兴趣的人。
了解急性冠脉 综合症
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什么是急性冠脉综合症？ - 急性冠脉综合症是冠状动脉血流
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急性冠状动脉综合 征的诊疗
急性冠脉综合征的定义
不稳定心绞痛（UA) ST段不抬高的急性心肌梗死(NSTEMI) ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)
急性冠脉综合征的病理生理学
大裂缝
脂肪池 巨噬细胞 内在张力 外部的剪切力
裂缝
闭合血栓 (QwMI)
小裂缝 不稳定血栓(UA/NQMI)
动脉粥样硬化斑块 斑块破裂
对再梗死患者，如果不能立即(症状发作后60 min内)进行冠状动脉造影和PCI， 可给予溶栓治疗(II b,C) 对发病12～24 h仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸导联或肢体导联ST段抬高 >0.1 mV的患者，若无急诊PCI条件，在经过选择的患者也可溶栓治疗(1I a,B)
STEMI患者症状发生24 h，症状已缓解，不应采取溶栓治疗(Ⅲ,C)
病情不稳定及高危患者卧床时间可适当延长
入院后初始处理
有效镇痛剂
静脉注射吗啡3 mg，必要时5 min重复1次，总 量不宜超过15 mg
吗啡的不良反应有恶心、呕吐、低血压和呼吸 抑制
一旦出现呼吸抑制，可每隔3 min静脉注射纳洛 酮0.4 mg(最多3次)拮抗
入院后初始处理
饮食
急性STEMI患者需禁食至胸痛消失
充血性心力衰竭等
ST段抬高的急性冠状动脉综合征
一般治疗 他汀类药物
处理
硝酸酯类 ASA.ß-Blocker ACEI.ARB
吗啡 抗焦虑，通便
再灌注治疗
ST段抬高的急性冠状动脉综合
征AMI患者来
院早<3h
优先溶栓 指征
不能施行 PCI者
Door-to-bloon time>90min
(D-toB)-(D-to-N) <1h
ST段抬高的急性冠状动脉综合 征
Door-to-bloon time<90min
优先急诊 PCI的指征
合并心源性休克 或心力衰竭
溶栓禁忌者
发病>3小时
疑诊为 STEMI患者
入院后初始处理
吸氧和心电图、血压和血氧饱和度监测 卧床休息
对血液动力学稳定且无并发症的患者可根据病 情卧床休息l～3 d 一般第2天可允许患者坐在床旁大便
Fuster et al. N Engl J Med. 1992;326:310-318. Davies et al. Circulation. 1990;82(Suppl II):II-38, II-46.
血栓形成
ST段抬高的ACS
非ST段抬高的 ACS
CK- MB或肌钙蛋白升高－STEMI
肌钙蛋白升高－NSTEMI 或者不升高－UA
溶栓的生存获益可维持长达5年
左束支传导阻滞、大面积梗死(前壁心肌梗死、下 壁心肌梗死合并右心室梗死)患者，溶栓获益最大
溶栓的适应证
发病12 h以内到不具备急诊PCI治疗条件的医院就诊、不能迅速转运、无溶 栓禁忌证的STEMI患者均应进行溶栓治疗(I,A)
患者就诊早(发病≤3 h)而不能及时进行介入治疗者(I,A)，或虽具备急诊PCI治 疗条件，但就诊至球囊扩张时间与就诊至溶栓开始时间相差>60 min，且就 诊至球囊扩张时间>90 min者应优先考虑溶栓治疗(I,B)
近期(4周内)内脏出血
溶栓的禁忌证
ACS肌钙蛋白的评价
cTn是心肌坏死的特异标志物，但心肌坏死不 都是由冠状动脉疾病引起
应在诊断ACS的基础上cTn才有诊断或者危险 分层意义
应结合病史、临床表现、体检和心电图变化
急性冠状动脉综合征 的治疗对策
ST段不抬高的急性冠状动脉综合征
抗栓
抗凝 肝素、低分子 肝素、水蛭素 和华法令等
抗血小板
然后给予流质、半流质饮食，逐步过渡到普通 饮食 必要时使用缓泻剂，以防止便秘产生排便用力， 导致心律失常或心力衰竭，甚或心脏破裂
溶栓治疗
溶栓获益
治疗时间和达到的TIMI血流
在发病3 h内行溶栓治疗，梗死相关血管的开通率增高，病死 率明显降低，其临床疗效与直接PCI相当 发病3～12 h内行溶栓治疗，其疗效不如直接PCI，但仍能获益 发病12～24 h内，如果仍有持续或间断的缺血症状和持续ST段 抬高，溶栓治疗仍然有效
一、低危患者
以前无心绞痛发作，入院后心绞痛自动消失 未用过或者很少应用抗缺血治疗 心电图正常 心肌酶正常 年龄小于40岁
辅助检查在ACS中的作变化出现早 与ACS的病理生理变化相符合 与治疗效果和预后相关
肌钙蛋白(cTnT和cTnI)
敏感和特异的心肌坏死标志物
溶栓的禁忌证
既往任何时间脑出血病史 脑血管结构异常(如动静脉畸形) 颅内恶性肿瘤(原发或转移) 6个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血史 (不包括3 h内的缺血性卒中) 可疑主动脉夹层 活动性出血或者出血素质(不包括月经来潮)
溶栓的禁忌证
3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤 痴呆或已知的其他颅内病变 创伤(3周内)或者持续>10 min的心肺复苏，或者3周内 进行过大手术 慢性、严重、没有得到良好控制的高血压或目前血压严重 控制不良(收缩压≥180 mmHg或者舒张压≥110 mm Hg)
阿司匹林、氯吡格 雷、 血小板膜糖蛋 白 IIb/IIIa受体拮抗 剂
ST段不抬高的急性冠状动脉综合征
硝酸酯类
抗缺血
阻滞剂
钙拮抗剂
ST段不抬高的急性冠状动脉综合征
高血压
控制 危险因素
血脂紊乱：他汀类
糖尿病
ST段不抬高的急性冠状动脉综合征
处理诱因
低氧血症 贫血 甲亢 发热
心动过速
病人焦虑或者睡眠差
微栓塞导致微梗死（NSTEMI）
斑块破裂
栓子形成
血管栓塞
Adapted from: Topol EJ, Yadav JS. Circulation 2000; 101: 570–80, and Falk E et al. Circulation 1995; 92: 657–71.
ACS的危险分层
在ACS的诊断、分型和危险分层上具有重要 意义 是一个判断ACS临床预后的有用工具 确定治疗方案
肌钙蛋白的结构
肌纤维由平行的粗丝和细丝组成网状结构，粗丝是肌球蛋白复合 体，细丝由肌动蛋白，原肌球蛋白和肌钙蛋白构成 肌钙蛋白在心肌和骨骼肌广泛存在
肌钙蛋白C结合Ca离子，存在于心肌和骨骼肌 肌钙蛋白I是肌动蛋白抑制亚基，仅存在于心肌中 肌钙蛋白T是原肌球蛋白结合亚基，推动肌肉收缩，仅存在 于心肌中
急性冠脉综合征的定义
不稳定心绞痛（UA) ST段不抬高的急性心肌梗死(NSTEMI) ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)
急性冠脉综合征的病理生理学
大裂缝
脂肪池 巨噬细胞 内在张力 外部的剪切力
裂缝
闭合血栓 (QwMI)
小裂缝 不稳定血栓(UA/NQMI)
动脉粥样硬化斑块 斑块破裂
对再梗死患者，如果不能立即(症状发作后60 min内)进行冠状动脉造影和PCI， 可给予溶栓治疗(II b,C) 对发病12～24 h仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸导联或肢体导联ST段抬高 >0.1 mV的患者，若无急诊PCI条件，在经过选择的患者也可溶栓治疗(1I a,B)
STEMI患者症状发生24 h，症状已缓解，不应采取溶栓治疗(Ⅲ,C)
病情不稳定及高危患者卧床时间可适当延长
入院后初始处理
有效镇痛剂
静脉注射吗啡3 mg，必要时5 min重复1次，总 量不宜超过15 mg
吗啡的不良反应有恶心、呕吐、低血压和呼吸 抑制
一旦出现呼吸抑制，可每隔3 min静脉注射纳洛 酮0.4 mg(最多3次)拮抗
入院后初始处理
饮食
急性STEMI患者需禁食至胸痛消失
充血性心力衰竭等
ST段抬高的急性冠状动脉综合征
一般治疗 他汀类药物
处理
硝酸酯类 ASA.ß-Blocker ACEI.ARB
吗啡 抗焦虑，通便
再灌注治疗
ST段抬高的急性冠状动脉综合
征AMI患者来
院早<3h
优先溶栓 指征
不能施行 PCI者
Door-to-bloon time>90min
(D-toB)-(D-to-N) <1h
ST段抬高的急性冠状动脉综合 征
Door-to-bloon time<90min
优先急诊 PCI的指征
合并心源性休克 或心力衰竭
溶栓禁忌者
发病>3小时
疑诊为 STEMI患者
入院后初始处理
吸氧和心电图、血压和血氧饱和度监测 卧床休息
对血液动力学稳定且无并发症的患者可根据病 情卧床休息l～3 d 一般第2天可允许患者坐在床旁大便
Fuster et al. N Engl J Med. 1992;326:310-318. Davies et al. Circulation. 1990;82(Suppl II):II-38, II-46.
血栓形成
ST段抬高的ACS
非ST段抬高的 ACS
CK- MB或肌钙蛋白升高－STEMI
肌钙蛋白升高－NSTEMI 或者不升高－UA
溶栓的生存获益可维持长达5年
左束支传导阻滞、大面积梗死(前壁心肌梗死、下 壁心肌梗死合并右心室梗死)患者，溶栓获益最大
溶栓的适应证
发病12 h以内到不具备急诊PCI治疗条件的医院就诊、不能迅速转运、无溶 栓禁忌证的STEMI患者均应进行溶栓治疗(I,A)
患者就诊早(发病≤3 h)而不能及时进行介入治疗者(I,A)，或虽具备急诊PCI治 疗条件，但就诊至球囊扩张时间与就诊至溶栓开始时间相差>60 min，且就 诊至球囊扩张时间>90 min者应优先考虑溶栓治疗(I,B)
近期(4周内)内脏出血
溶栓的禁忌证
ACS肌钙蛋白的评价
cTn是心肌坏死的特异标志物，但心肌坏死不 都是由冠状动脉疾病引起
应在诊断ACS的基础上cTn才有诊断或者危险 分层意义
应结合病史、临床表现、体检和心电图变化
急性冠状动脉综合征 的治疗对策
ST段不抬高的急性冠状动脉综合征
抗栓
抗凝 肝素、低分子 肝素、水蛭素 和华法令等
抗血小板
然后给予流质、半流质饮食，逐步过渡到普通 饮食 必要时使用缓泻剂，以防止便秘产生排便用力， 导致心律失常或心力衰竭，甚或心脏破裂
溶栓治疗
溶栓获益
治疗时间和达到的TIMI血流
在发病3 h内行溶栓治疗，梗死相关血管的开通率增高，病死 率明显降低，其临床疗效与直接PCI相当 发病3～12 h内行溶栓治疗，其疗效不如直接PCI，但仍能获益 发病12～24 h内，如果仍有持续或间断的缺血症状和持续ST段 抬高，溶栓治疗仍然有效
一、低危患者
以前无心绞痛发作，入院后心绞痛自动消失 未用过或者很少应用抗缺血治疗 心电图正常 心肌酶正常 年龄小于40岁
辅助检查在ACS中的作变化出现早 与ACS的病理生理变化相符合 与治疗效果和预后相关
肌钙蛋白(cTnT和cTnI)
敏感和特异的心肌坏死标志物
溶栓的禁忌证
既往任何时间脑出血病史 脑血管结构异常(如动静脉畸形) 颅内恶性肿瘤(原发或转移) 6个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血史 (不包括3 h内的缺血性卒中) 可疑主动脉夹层 活动性出血或者出血素质(不包括月经来潮)
溶栓的禁忌证
3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤 痴呆或已知的其他颅内病变 创伤(3周内)或者持续>10 min的心肺复苏，或者3周内 进行过大手术 慢性、严重、没有得到良好控制的高血压或目前血压严重 控制不良(收缩压≥180 mmHg或者舒张压≥110 mm Hg)
阿司匹林、氯吡格 雷、 血小板膜糖蛋 白 IIb/IIIa受体拮抗 剂
ST段不抬高的急性冠状动脉综合征
硝酸酯类
抗缺血
阻滞剂
钙拮抗剂
ST段不抬高的急性冠状动脉综合征
高血压
控制 危险因素
血脂紊乱：他汀类
糖尿病
ST段不抬高的急性冠状动脉综合征
处理诱因
低氧血症 贫血 甲亢 发热
心动过速
病人焦虑或者睡眠差
微栓塞导致微梗死（NSTEMI）
斑块破裂
栓子形成
血管栓塞
Adapted from: Topol EJ, Yadav JS. Circulation 2000; 101: 570–80, and Falk E et al. Circulation 1995; 92: 657–71.
ACS的危险分层
在ACS的诊断、分型和危险分层上具有重要 意义 是一个判断ACS临床预后的有用工具 确定治疗方案
肌钙蛋白的结构
肌纤维由平行的粗丝和细丝组成网状结构，粗丝是肌球蛋白复合 体，细丝由肌动蛋白，原肌球蛋白和肌钙蛋白构成 肌钙蛋白在心肌和骨骼肌广泛存在
肌钙蛋白C结合Ca离子，存在于心肌和骨骼肌 肌钙蛋白I是肌动蛋白抑制亚基，仅存在于心肌中 肌钙蛋白T是原肌球蛋白结合亚基，推动肌肉收缩，仅存在 于心肌中