呼吸困难的诊断和鉴别诊断

呼吸困难诊断与处理的专家共识

呼吸困难诊断评估与处理的专家共识呼吸困难（dyspnea）是一种常见的临床表现。国外文献报道，9%~13%社区成人有轻至中度的呼吸困难症状，＞40岁者中15%~18%、≥70岁者中25%~37%有呼吸困难症状。美国每年因呼吸困难急诊就诊达300万~400万人次。研究显示，呼吸困难为心肺疾病住院和死亡的原因之一，在某些疾病中与5年生存率密切相关，而且与心脏疾病死亡关系更明显。呼吸困难的病因涉及呼吸、循环、消化、神经、血液、精神等多个系统，进行鉴别诊断需要系统和科学的临床思维方法，因其在临床诊治中常发生误诊，故提高呼吸困难诊断与处理水平十分重要。1999年和2012年美国胸科协会（ATS）发表了关于呼吸困难的专家共识。目前我国在呼吸困难诊断与处理方面的研究尚有不足，尤其对呼吸困难的定义、语言表述及评估和诊断流程等方面尚无统一认识。因此，中国医师协会北京医师分会组织有关专家，参照ATS相关文件及近年发表的有关呼吸困难的重要文献，经认真讨论撰写了本共识，希望在呼吸困难的定义、描述、评估及处理等方面进一步统一认识，提高呼吸困难诊断与处理水平。 ―、呼吸困难的定义目前我国通用的教科书中对呼吸困难的定义为"呼吸困难是指患者主观上感到空气不足、呼吸费力，客观上表现为呼吸费力，严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸、甚至发绀、呼吸肌辅助参与呼吸运动，并可有呼吸频率、深度与节律的改变"。2012年ATS呼吸困难共识中的定义为"呼吸困难是某种包括不同强度、不同性质的呼吸不适感的主观体验"。 ATS的定义是狭义呼吸困难的定义，仅将呼吸困难作为患者主诉，从而将呼吸困难定义为患者的一种主观感受。我国的呼吸困难定义则为广义呼吸困难的定义，既包括了患者主观症状感受，也包括了患者的客观体征表现。但我国呼吸困难的定义未指出患者主观感受与客观感受间的关系，易使人误解为呼吸困难必须同时伴有客观呼吸费力的表现。本共识认为，呼吸困难的界定是深入研究呼吸困难的基础。呼吸困难既可以是患者表述的一种症状，又可以作为医生判断病情的依据。虽然呼吸困难是一种患者的主观感受，但医生还应关注呼吸困难的客观表现，因此对广义呼吸困难的定义，不仅应含有患者主观感受及体征描述（如端坐呼吸，发绀等），还应包括对患者主观感受之外的附加客观表现的描述（如呼吸费力等）。因此本共识将呼吸困难定义为：呼吸困难指患者的某种不同强度、不同性质的空气不足、呼吸不畅、呼吸费力及窒息等呼吸不适感的主观体验，伴或不伴呼吸费力表现，如张口呼吸、鼻翼扇动、呼吸肌辅助参与呼吸运动等，也可伴有呼吸频率、深度与节律的改变，患者的精神状况、生活环境、文化水平、心理因素及疾病性质等对其呼吸困难的描述具有一定的影响。对呼吸困难性质的分类有多种，按病程分为急性呼吸困难与慢性呼吸困难；急性呼吸困难是指病程3周以内的呼吸困难，慢性呼吸困难是指持续3周以上的呼吸困难。按病因可分为肺源性呼吸困难、心源性呼吸困难、中毒性呼吸困难、血源性呼吸困难和神经精神性呼吸困难，其中肺源性呼吸困难又分为呼气性、吸气性和混合性呼吸困难。

呼吸困难鉴别

心源性、肺源性or…你还在分不清？呼吸困难作为临床常见症状，常被来诊患者描述为“憋气”“气短”“拔气”等，由于患者描述不一，让很多医生只能靠猜来判断患者病情。呼吸困难常为伴发症状，很多时候也是患者的主观感受，因此在诊治过程中时常没有明确的界定和足够的重视。而实际上，呼吸困难常暗藏杀机，不仅仅局限在呼吸系统疾病中，还有很多其他系统及全身疾病亦有此表现。今天我们就系统学习一下呼吸困难的相关问题。呼吸困难的概念根据《呼吸病学》中的描述，呼吸困难是一种患者感到空气不够、呼吸不畅的感觉。既然是一种感受，就存在主观的成分，也就是说呼吸困难不仅仅会出现在病人身上，健康人也可以在某些情况出现。常见呼吸困难的鉴别呼吸困难的发生与多种因素有关，其发生机制较为复杂。最常见的类型是体力活动时。当机体活动时，血氧的降低或二氧化碳的升高均会使大脑呼吸中枢兴奋，引起通气量增加，导致呼吸困难的出现。在病理状态下，轻微的活动即可引发呼吸困难，甚至在休息时也会出现。根据成因，可将呼吸困难分为以下几个类型： 1、肺源性呼吸困难常由限制性或阻塞性通气障碍引发。（1）限制性呼吸困难：由于肺不能充分扩张以吸入足够容量气体所致。常在活动后明显，静息状态下一般无不适主诉。（2）阻塞性呼吸困难：常由气道的狭窄引起，又根据狭窄部位分为： ①大气道阻塞：由喉水肿、喉痉挛、气管异物、气管肿瘤及压迫等因素所致，以吸气明显困难为特点，查体可见三凹征，可伴干咳和高调吸气性喉鸣； ②小气道阻塞：由支气管哮喘、慢阻肺等疾病所致，以呼气性呼吸困难为特征，查体可闻及呼气时间延长，常有哮鸣音。（3）混合性呼吸困难：在重症肺炎、重症肺结核、大量胸腔积液或自发性气胸、大面积肺不张或肺栓塞等情况可见，特点为呼吸双相均感费力。 2.心源性呼吸困难由于心脏泵血功能降低，液体积聚在肺内，从而产生肺水肿。常见的临床表现有呼吸气促、不能平卧、口唇发绀，双肺闻及湿啰音，心率增快，临床上首先想到的是急性左心衰。若为急性左心衰，则通过强心、利尿、扩血管等对症处理其症状可缓解。需要指出的是，此类症

诊断复习题呼吸困难

呼吸困难一、填空题 1.呼吸困难的病因主要是和疾病。 2.呼吸系统疾病引起的呼吸困难包括：①、②、③、④、⑤。 3.从发生机制及症状表现，呼吸困难分为：、、、。 4.发作性呼吸困难伴有哮鸣音者，见于、。 5.呼吸困难伴有大量浆液性泡沫样痰，见于和。 6.呼吸困难伴昏迷，可见于、、、、、等。 7.呼吸困难伴血性泡沫样痰见于。 8.骤然发生的严重呼吸困难见于、、、等。 9.呼吸困难伴一侧胸痛见于、、、、、等。 10.呼吸困难伴发热可见于、、、、等。 11.呼吸困难伴咳嗽、咳脓痰者见于、、、、等。 12.呼吸困难伴咳脓痰较多者可见于、等。 13.癔病患者由于或的影响可有呼吸困难，其特点是呼吸频率可达60～100次/分，常因通气过度可发生。严重时可有。 14.叹息样呼吸实际上是一种。二、判断题

1.判断呼吸困难客观表现应注意呼吸频率、节律和深度的异常变化。（） 2.呼吸困难者不一定有发绀表现。（） 3.出现呼吸困难的主要疾病是呼吸系统和心血管系统疾病。（） 4.肺源性呼吸困难是由于通气、换气功能障碍，导致缺氧和（或）二氧化碳潴留引起。（） 5.吸气性呼吸困难严重者可出现“三凹征”（three depression sign）（） 6.呼气性呼吸困难常伴有干啰音。（） 7.心源性呼吸困难主要是由于左心和（或）右心衰竭引起，两者发生机制相同。（） 8.急性左心衰竭的呼吸困难又称“心源性哮喘”（Cardiac asthma）（） 9.右心衰竭时呼吸困难的原因主要是体循环淤血所致。（） 10.出现深长规则的呼吸，可伴有鼾声，称为酸中毒大呼吸（Kussmael）呼吸。（） 11.呼吸中枢受抑制，致呼吸缓慢、变浅，且常有呼吸节律异常，如Cheyne-Stokes或Biots呼吸。（） 12.癔病患者出现的呼吸困难是由于精神或心理因素的影响所致。（）三、名词解释 1.呼吸困难 2.心源性哮喘四、选择题 A型题： 1.引起呼吸困难的病因最多见的是：（） A.呼吸系统疾病 B.心血管疾病 C.中毒 D.血液病 E.神经精神因素 2.在呼吸系统疾病中，突发呼吸困难（吸气或呼气）或和哮鸣音，下列哪种情况最多见：（） A.隔肌运动受限 B.神经肌肉疾病 C.胸廓疾病 D.肺疾病 E.气道阻塞 B型题：问题（3-7） A.气道阻塞 B.心力衰竭 C.尿毒症 D.重度贫血 E.脑出血

呼吸困难的鉴别诊断方法有哪些

呼吸困难的鉴别诊断方法有哪些呼吸困难应与以下疾病鉴别：肺炎肺炎(Pneumonia)是指肺部出现炎症，为呼吸系统的多发病、常见病。肺炎可以发生在任何年龄层的人身上，但以年幼及年长者、以及患有免疫力缺乏症或免疫系统比较差的人属于高危患者，他们比较容易发病。若病况严重，可以致命。据世界卫生组织调查，肺炎死亡率占呼吸系统急性感染死亡率的75%。严重肺炎可以出现呼吸困难，但同时可能伴有发热、咳嗽、咳痰、咯血等，一般容易诊断。但应该注意观察是否合并更为隐蔽的基础病，比如白血病等，患者容易并发感染，尤以肺部为甚。支气管哮喘呼吸困难是哮喘的典型症状，喘息的发作往往较突然。呼吸困难呈呼气性，表现为吸气时间短，呼气时间长，患者感到呼气费力，但有些患者感到呼气和吸气都费力。这部分患者一般都有明确的哮喘病史，容易诊断。但如果患者为初次发病，就应该详细询问病史，结合体格检查，β2受体激动剂吸入有效。缓解后可做支气管激发试验或支气管舒张试验、肺功能检查等可明确诊断。心肌梗死心肌梗塞又称心肌梗死，是指心肌的缺血性坏死，为在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉的血流急剧减少或中断，使相应的心肌出现严重而持久地急性缺血，最终导致心肌的缺血性坏死。发生急性心肌梗死的病人，在临床上常有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数增高、血清心肌酶升高以及心电图反映心肌急性损伤、缺血和坏死的一系列特征性演变，并可出现心律失常、休克或心力衰竭，属急性冠脉综合征的严重类型。这部分病人可出现呼吸困难，但结合病史及体征容易做出诊断。尚有心绞痛的病人，临床表现较为轻微，心绞痛的同时也可诉呼吸困难。注意鉴别。有机磷中毒有机磷中毒患者，由于腺体分泌增多，中毒者口腔及呼吸道较多带“蒜臭”味的分泌物，严重者出现肺水肿，表现为呼吸困难，不能平卧;烦躁不安，发绀;咳嗽、咯白色或血性泡沫痰;心率增快、心音弱，两肺布满哮鸣音及湿性罗音;甚至可发生呼吸衰竭、脑水肿、急性肾功能衰竭、急性心力衰竭。结合病人服毒病史及相关症状体征，一般可作出诊断，如果没有明确服毒史，但典型症状体征，诊断也不十分困难。癔症

小儿常见病鉴别诊断

鉴别诊断： 1.流行性感冒：由流感病毒、副流感病毒引起，有明显的流行史、局部症状较轻，全身症状较重，常有高热、头痛、四肢肌肉酸痛，病程较长。该患儿发热1天，无上述症状，可除外。 2、急性传染病早期：上感常为各种传染病的前驱症状，应结合流行病史、临床表现及实验室资料等综合分析，并观察病情演变加以鉴别。 3. 上呼吸道感染为各种病原引起的上呼吸道炎症，为小儿最常见疾病，年长儿症状较轻，婴幼儿较重。患儿局部症状主要表现为鼻塞、流涕、干咳、咽部不适。全身症状为发热、烦躁不安、头痛、乏力等。体检可见咽部充血、扁桃体肿大。浅表淋巴结可触及肿大，肺部听诊一般正常。 4. 支气管肺炎是小儿时期最常见的肺炎，2岁以内儿童多发，最常见细菌和病毒感染，也可由病毒、细菌混合感染。起病多数较急，主要临床表现为发热、咳嗽、气促、呼吸困难及肺部固定中细湿罗音。胸片有助于诊断。 5. 过敏性紫癜：为小血管炎为主要病变，临床特点为血小板不减少性紫癜，多见四肢及紫癜，对称出现，以伸侧较多，初起为紫红色斑丘疹，高出皮面，压之不褪色，数日后转为暗紫色，最终呈棕褐色而消退，常伴关节肿痛，腹痛、血便和蛋白尿。辅助检查协助诊断。 6．水痘：本病为水痘-带状疱疹病毒引起的具有传染性极强的儿童期出疹性疾病，临床上以发热、全身不适、食欲不振，初起于躯干部，继而扩展至面部及四肢，四肢末端稀少，呈向心性分布，开始为红色斑丘疹或斑疹，数小时后变成椭圆形水滴样小水泡，周围红晕为特征，该患儿无上诉症状，皮疹特点与之不符，可除外。 7. 过敏性皮炎：为接触某种过敏物质或无明显诱因引起患儿全身皮肤红肿，瘙痒，严重者可出现心慌、气短、呼吸困难、腹痛、便血等，查体全身皮肤红肿，有时可见斑丘疹，肺部听诊可闻及喘鸣音。 8. 母乳性黄疸：可能与母乳中的β-葡萄糖醛酸进入患儿肠内，使肠道内未结合胆红素生成增加有关，可分早发性及晚发性，早发性黄疸出现时间出生后3-4天，晚发性则出生后6-8天，血胆红素以未结合胆红素为主，无论早发性或晚发性一旦停母乳或改配方奶48-72小时，黄疸即可明显消退。 9. 婴儿肝炎综合征：常是病理性黄疸延长，超过二十八天，多种原因所致，血中以结合胆红素增高为主，转氨酶异常，肝、脾可肿大，该患儿母乳喂养，谷丙转氨酶、谷草转氨酶均正常，目前可排除此病，需进一步确诊。 10.梗阻性黄疸：多由先天性胆道畸形引起，出生后1—2周或是3—4周出现黄疸逐渐加深，大便变为白陶土色，尿色变深黄，肝大质地硬，直胆高，肝功异常，出现营养和发育降低。

小儿常见病鉴别诊断(精)

鉴别诊断: 1.流行性感冒:由流感病毒、副流感病毒引起,有明显的流行史、局部症状较轻,全身症状较重,常有高热、头痛、四肢肌肉酸痛,病程较长。该患儿发热1天,无上述症状,可除外。 2、急性传染病早期:上感常为各种传染病的前驱症状,应结合流行病史、临床表现及实验室资料等综合分析,并观察病情演变加以鉴别。 3. 上呼吸道感染为各种病原引起的上呼吸道炎症,为小儿最常见疾病,年长儿症状较轻,婴幼儿较重。患儿局部症状主要表现为鼻塞、流涕、干咳、咽部不适。全身症状为发热、烦躁不安、头痛、乏力等。体检可见咽部充血、扁桃体肿大。浅表淋巴结可触及肿大,肺部听诊一般正常。 4. 支气管肺炎是小儿时期最常见的肺炎,2岁以内儿童多发,最常见细菌和病毒感染,也可由病毒、细菌混合感染。起病多数较急,主要临床表现为发热、咳嗽、气促、呼吸困难及肺部固定中细湿罗音。胸片有助于诊断。 5. 过敏性紫癜:为小血管炎为主要病变,临床特点为血小板不减少性紫癜,多见四肢及紫癜,对称出现,以伸侧较多,初起为紫红色斑丘疹,高出皮面,压之不褪色,数日后转为暗紫色,最终呈棕褐色而消退,常伴关节肿痛,腹痛、血便和蛋白尿。辅助检查协助诊断。 6.水痘:本病为水痘-带状疱疹病毒引起的具有传染性极强的儿童期出疹性疾病,临床上以发热、全身不适、食欲不振,初起于躯干部,继而扩展至面部及四肢,四肢末端稀少,呈向心性分布,开始为红色斑丘疹或斑疹,数小时后变成椭圆形水滴样小水泡,周围红晕为特征,该患儿无上诉症状,皮疹特点与之不符,可除外。 7. 过敏性皮炎:为接触某种过敏物质或无明显诱因引起患儿全身皮肤红肿,瘙痒,严重者可出现心慌、气短、呼吸困难、腹痛、便血等,查体全身皮肤红肿,有时可见斑丘疹,肺部听诊可闻及喘鸣音。