住院病历质控表
住院病历质控表
.
. 质控项目
存在问题 整改措施 病案首页 基本项目填写□ 诊断（包含病理）内容填写完整□ 主次排列有序□
药敏□ 血液检查□
麻醉方式□ 手术名称等相关内容记录完整□ 病案三级质控□
24小时
入院记
录 主诉□ 现病史□ 既往史□
一般检查□ 体格检查□ 辅助检查提供□ 神经系统检查□ 专科情况书写准确完整□ 病史小结书写□
疾病诊断□ 其他诊断□
病程记
录 手术记录□ 疑难病例有讨论记录□ 每位手术患者所制定手术治疗完整□
三级医师查房完成次数及内涵质量□
术后病程记录完成情况□ 自动出院者病程记录情况□
各类用药、伤口换药、诊疗的内容在病程中及时反映并执行及时□， 同时有上级医师相关诊疗意见□
出院记
录
出院小结记录内容书写完整□ 出院诊断明确□ 出院医嘱具体□ 出院带药、用药及注事项告知明确□ 出院康复训练指导□ 知情同
意安全
核查签
署及签
名
首次护理记录单记录准确完整□ 术前术后访视表记录完整□ 各类同意书签名及时（或双签名及时）、清晰可辨□ 手术同意书有主刀签名□ 手术记录有主刀医师签名□ 手术安全、风险表核查及时，内容填写完整□ 基本要
求及医
嘱
及时执行医患沟通□ 及时进行病情评估□ 术后肛肠科治疗单下达合理及时、书写准确□ 辅助检
查单
辅助检查单按时间顺序黏贴整齐□ 楣栏有时间记录□ 有检查项目内容书写□ 有相关传染病及术前相关检查结果□ 备注 1、按照检查标准对完成的在“□”打“√”，未完成的或有缺陷的打“×”
2、病案质控中存在缺陷的在空格处填写整改措施。
科别： 病历书写医师：
质控日期： 质控医师： 病案质量：甲 乙 丙。
住院病历质控检查评分表
4、上级医师首次查房记录应当在患者入院48小时内完成;内容包括补充的病史和体征;诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划..
..
6、疑难;危重病例有病情讨论记录..
7、交接班或转科必须有记录;交班转出记录要在交班转出前书写完成 ;接班转入记录要在接班转入后24小时内完成..
0.5
入院诊断未填写
1
入院诊断填写有缺陷
0.5
出院诊断未填写
2
出院诊断填写有缺陷
0.5
出院情况未填写或有缺陷
0.5/项
医院感染未填写
2
手术、操作名称填写有缺陷
2
有病理诊断填写报告;病理诊断未填写
0.5
病理诊断填写有缺陷
1/项
过敏药物空白或填写错误
1
缺各级医生签名
2/项
入院记录
20分
1、入院24小时内由住院医师完成..
2/项
叙述混乱、颠倒、层次不清
2
缺必要的鉴别诊断资料
2
缺四史既往史、个人史、婚育史、家族史
2/项
体格检查一般项目遗漏
0.5/项
体格检查遗漏系统或主要阳性体征
乙级
缺有鉴别意义的阴性体征
2
体格检查记录描述不规范
1
缺必要的的专科或重点检查
乙级
必要的辅助检查空缺
2
辅助检查抄录有缺陷
0.5/处
诊断不明确、依据不充分
特殊检查治疗同意书包括特殊检查治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者和医师签名等自费检查治疗要有知情同意书
住院病历书写质量检查表
12、疑难危重病例24小时内无科主任或上级医师查房记录扣20分／例（与危重病例管理相同的不重复扣）；
13、该修正诊断或补充诊断的而不作的扣10分／例，对于原诊断的修正，补充诊断的确立，均应有病程记录说明，无者扣5分／项；
6、病程中病情有变化缺分析，无相应处理意见扣10分／例。
7、变更重要医嘱的理由未记录扣10分／例；
8、未在6小时内完成抢救记录扣20分／例，（以医嘱为依据）
9、会诊病例无会诊记录单扣10分／例，病程记录未反映会诊意见及执行情况扣10分。
10、缺辅助检查结果的分析和处理意见扣10分／项；对正常的辅助检查报告结果要简单记录，无则扣5分。
2、凡已收到住院病房住院的病人，非本科疾病需转到其他科时，首先应热情接病人，初步了解病情，进行必要的体格检查或辅助检查，联系相关科室会诊，凡未做到以上工作而推诿病人的扣50分／次，由此引发医疗纠份、医疗事故按医院有关规定处理。
2、对于转科治疗病例，首诊科室必须完成“首次病程记录”及“转出记录”病历文件书写，实施抢救的须写“抢救记录”，入院12小时后转科的尚须完成“入院记录”书写，未做到的各扣20分／例。
终末
质量
检查
100
1-2项查上个月总出院病历，3-5项随机抽查上个月出院病历10份／科
1、病历按时(每月10日前)归档，1份不按时归档扣20分。自规定时限的第2天起，每推迟1天加扣5分／份。
2、未行一级质控评定扣10分／份.例；
3、出现丙级病历1份该项不得分。出现乙级病历1份扣20分／份（按《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定》第三版“终末病历质量评分表”评定）。
医院住院出院病历质量检查表
医院病历质量检查表
***医院
医疗质量检查表
（二级质控）
科室：麻醉科
病区：
检查部门：医务科
时间：年月
南阳南石医院医疗质量检查表
4
8
存在的主要
问题
整改措施
改进评价
科主任签名：; 日期:
得分：95分
得分：95分
得分：97分
得分：95分
得分：96分
2021年6月临床输血病历检查表得分：94分
2021年7月临床输血病历检查表得分：100分
2021年8月临床输血病历检查表得分：94分
2021年9月临床输血病历检查表得分：99分
2021年10月临床输血病历检查表得分：95分
2021年11月临床输血病历检查表得分：93分
2021年12月临床输血病历检查表得分：97分
2021年10月临床输血病历检查表得分：95分
2021年9月临床输血病历检查表得分：95分
2021年8月临床输血病历检查表得分：97分
2021年7月临床输血病历检查表得分：95分
2021年6月临床输血病历检查表得分：96分
2021年5月临床输血病历检查表得分：94分
2021年4月临床输血病历检查表得分：100分
2021年3月临床输血病历检查表得分：94分
2021年2月临床输血病历检查表得分：96分
2021年1月临床输血病历检查表得分：99分
2021年11月临床输血病历检查表得分：95分
2021年12月临床输血病历检查表得分：93分。
终末病历质控表
附件二:
医院本院科别：七病区住院病历质量评价用表病案号：1319349
副主任医师：主治医师：住院医师：
续表
续表
续表
★评价结果计分说明：
一、《住院病历质量评价用表》适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。
二、终末病历评价总分100分，“a”级≥90分，“b”级80-89分，“c”级70-79分，“d”级≤69分。
三、运行病历总分85分（扣首页5分、出院小结10分），评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。
四、表中所列单项否决项共计21项，直接扣10分。
五、每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决项扣分不计在内）。
六、对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的可说明理由直接扣分。
住院病历自查质控表
北京市第一中西医结合医院住院病历自查质控表患者姓名：性别：年龄：住院号：住院天数质控项目分值扣分理由扣分得分病案首页基本项目填写□诊断（包含病理）内容填写完整□主次排列有序□10分药敏□输血内容填写□麻醉方式□手术内容□有创操作等相关内容记录完整□病案三级质控□入院记录一般情况□主诉□现病史□既往史□个人史□婚育史、月经史□家族史□20分中医望、闻、切诊□一般检查□体格检查□专科检查□辅助检查提供□疾病诊断□医师签名□病程记录首程记录□病例特点□诊断依据□中医辨证论治、类病鉴别准确□上级医师查房记录□日常病程记录□40分抢救记录□三级查房完成次数及内涵质量□，交接班、阶段小结记录病历中辨证论治深入一致□有创操作知情同意书□实施后病程记录情况□重要的辅助检查结果在病程有反映分析□；重要医嘱□或用药更改□病程记录分析；放弃抢救□及自动出院者□病程记录情况危急值报告后病程有处理记录□危重□疑难□病例有讨论记录□输血治疗病程要有输血前指征适应症描述□输血后要有疗效评价□检查方面有相应的血液检查结果□每位手术患者相关记录完整术前小结□术前讨论记录□术后病程完成情况□手术记录□麻醉相关记录□各类用药、输血、诊疗的会诊内容在病程中及时反映并执行及时□，同时有上级医师相关诊疗意见□出院（死亡）记录出院小结（死亡）记录内容书写完整□死亡病例讨论□出院中西医诊断明确□出院医嘱具体□出院带药、用药及注意事项告知明确□10分知情同意安全核查签署及签名诊疗同意书□及医患沟通记录□各类同意书签名及时（或双签名及时）、清晰可辨□手术记录有术者签名□手术安全、风险表核查及时，内容填写完整□10分基本要求及医嘱及时进行病情评估□各种评定量表□依据年龄、病情、诊疗措施签署委托书情况□抢救记录与医嘱相符□报病危重病历要有通知单黏贴□医嘱开具合理及时、抄写准确□字迹清晰□取消或停止医嘱有签名、日期□5分辅助检查单辅助检查单按时间顺序黏贴整齐□楣栏有时间记录□有检查项目内容书写□住院48小时常规检查完善及时□有相关传染病及术前四项检查结果□5分备注1、按照检查标准对完成的在“□”打“√”，未完成的或有缺陷的打“×”2、质控范围为所有住院病历。
住院病历质控汇总表
住院病历质控汇总表 1 / 1
2018 年 月 科病历质控月汇总表
一、归档病例质控 ( 首页 ) （≧ 30%）
1、病历整体质量
出院
质控病历 甲级病 乙级病 丙级病案 均匀得分 病例数 数（率） 案份数（率） 案份数（率） 份数（率）
2、病案首页西医主要诊疗选择及编码正确率 ( ）%、（ )% ；
3、病案首页出院诊疗中医主病、 主证编码正确率 (
）%、（ )% ；
二、运转病历质控 （每周质控每位管床医患病历 ≧2 份）
质控病历数 份 总分 分 均匀得分 分
三、要点关注
1、花费大于 3 万元的住院号：
2、住院时间≧ 1 个月的住院号：
3、非计划重返手术室住院号：
4、病危病例住院号：
5、死亡病历住院号：
6、15 日/30 日再住院住院号：
7、手术病历住院号：
四、连续改良 1. 追踪上月病历检查所发现的问题及所提出整顿举措的落真相况：
2. 本月病历存在主要缺点、原由、举措：
质控医师： 年 月 日。
2016住院病历质控表
2016住院病历质控表.doc止医嘱要有明确理由口___住院病历质控表患者姓名、性别、年龄、住院号、住院天数等基本信息填写完整。
病历中口诊断（包含病理）内容填写完整，主次排列有序。
药敏、血液检查、输血等内容也要填写完整。
手术内容、有创操作等相关内容要记录完整。
病案首页、病史小结、进一步检查或会诊、咨询计划、康复诊疗计划、疾病诊断、功能诊断、活动诊断、其他诊断等方面也要有详细记录。
一般检查、体格检查、辅助检查、神经系统检查、功能检查等方面也要有完整的记录。
入院记录中要查体功能情况、既往手术瘢痕等方面进行描述。
病史小结要规范书写，进一步检查或会诊、咨询计划、康复诊疗计划、疾病诊断、功能诊断、活动诊断、其他诊断等方面要有详细记录。
病程记录中，要有48小时高级医师查房记录、抢救记录、三级查房完成次数及内涵质量、交接班、阶段小结记录、7-10天初期评定、半月一次中期评定、康复治疗训练记录等方面的记录。
住院时日≥30天，科主任查房记录要有分析、诊疗意见。
有创操作知情同意书、实施后病程记录情况、重要或大型设备检查及病检结果或诊断、重要医嘱或用药更改、放弃抢救及自动出院者等方面也要有详细记录。
病程中输血治疗要有输血前指征适应症描述、输血后要有疗效评价，检查方面要有相应的血液检查结果。
手术记录中要有术后病程完成情况、重大、疑难、新开展等方面的记录。
三级以上手术有术前讨论记录，每位手术患者所制定手术治疗也要完整记录。
各类用药、输血、诊疗的会诊内容在病程中及时反映并执行及时，同时有上级医师相关诊疗意见。
出院（死亡）记录要求内容书写完整，出院诊断明确，出院医嘱具体，出院小结（死亡）记录带药、用药及注事项告知明确，出院康复训练指导等方面要有详细记录。
病历涂改一页≤3处，报病危重病历要有通知单黏贴，医嘱开具合理及时，抄写准确，长期康复治疗医嘱、长期康复护理医嘱等方面都要有明确记录，取消或停止医嘱也要有明确理由。
所有记录要求字迹清晰，各类同意书签名及时（或双签名及时）、清晰可辨，手术同意书有主刀签名，手术记录有主刀医师签名，手术安全、风险表核查及时，内容填写完整。
住院病历质控表
住院病历质控表
患者姓名：
性别： 年龄： 住院号：
质控项目
分 值
住院天数
扣分理由
扣得 分分
病案首 页
基本项目填写□诊断（包含病理）内容填写完整□ 主次排列有序□ 药敏□ 血液检查□输血内容填写□ 麻醉方式□手术内容□有创操作等相关内容记录完整□ 病案三级质控□
10 分
主诉□ 病残史□ 既往史□ 个人史婚育史□ 月经史□ 家族史□职业史□社会史 □心理史□
缺出院康复训练指导
1
出院小结（死亡）记录内容书写完整□ 出院诊断明确□ 出院医嘱具体□ 出 10 分 院带药、用药及注事项告知明确□出院康复训练指导□
诊疗同意书□及医患沟通记录□病案记载及内容书写完整、准确□ 各类同意书 签名及时（或双签名及时）、清晰可辨□ 手术同意书有主刀签名□ 手术记录 有主刀医师签名□ 手术安全、风险表核查及时，内容填写完整□
注明检查单位和时间
缺进一步检查或会诊、咨询计划
0.5
缺康复诊疗计划/记录不规范
1
缺初步诊断/入院诊断书写有缺陷
3
病程
＊缺首次病程记录或首次病程记录中缺拟 乙级
记录
诊讨论(诊断依据或鉴别诊断)、诊疗计划。
1．首
1．首次病程记录内容
病程部分：未在患者入院 8 小时内完成首 5
新疆生产建设兵团医院
住院病历质控表
师查
的选择，用血液和生 过程记录
房记
物制品的目的和使用 有抢救医嘱缺抢救记录/记录内容有缺陷/ 2/次
录
未及时记
＊死亡病历缺死亡前的抢救记录
乙级
缺交(接)班记录／记录有缺陷／未及时记 3/1/
2
病历质控反馈表模板
运行病历检查结果反馈表
检查日期：质控员：
检查日期：质控员：
1、在医务科长及病案室科主任领导下，负责住院病历的质量控制工作。
对出院的病历根据医院病案质量评分标准进行检查。
2、对检查结果及时总结上报，提出分析意见。
3、对需要修改病历及时通知科室主任及医生，将有错误的病历分科放置，同时通知医生来更改。
在规定的时间内完成及时反馈信息。
4、学习ICD-10，ICD-9-CM-3编码知识：学习《疾病诊断和手术操作名称与代码标准应用指南》与《医疗护理技术操作常规》；并熟练掌握病历书写规范。
5、帮助各科医生养成良好的病历书写习惯，根据需要定期不定期的对病历质控情况分析通报。
6、对病历书写中出现的问题及时发现及时解决，普遍性的或反复出现的问题及时与科主任沟通，必要时报送医务科以便及时协商制定解决方案。
7、与各科质控员保持密切的联系与沟通，及时通报病历质控情况。
8、每周一上午10点进行现场抽查，按楼层每个病区抽取5份出院病历和5份运行病历，抽查纸制病历打印及时性和电子病历书写及时性，无电子病历的视为情节严重，重点记录。
9、重点检查内容包括：18项核心制度的落实、各种医疗文书书写的
及时性、查漏（签字、报告单、会诊单、治疗单、审批单、评估表等）、
查限制性用药和三线抗生素的使用审批情况、查重点环节病历（输血、
抢救、死亡、工伤、四级手术等）。
高考是我们人生中重要的阶段，我们要学
会给高三的自己加油打气。
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知情同意安全核查签署及签名
首次护理记录单记录准确完整□术前术后访视表记录完整□
各类同意书签名及时（或双签名及时）、清晰可辨□ 手术同意书有主刀签名□手术记录有主刀医师签名□
手术安全、风险表核查及时，内容填写完整□
基本要求及医嘱
及时执行医患沟通□ 及时进行病题
整改措施
病案首页
基本项目填写□诊断（包含病理）内容填写完整□
主次排列有序□
药敏□血液检查□
麻醉方式□手术名称等相关内容记录完整□病案三级质控□
24小时入院记录
主诉□现病史□ 既往史□
一般检查□体格检查□辅助检查提供□神经系统检查□
专科情况书写准确完整□病史小结书写□
疾病诊断□ 其他诊断□
病程记录
手术记录□疑难病例有讨论记录□
每位手术患者所制定手术治疗完整□
三级医师查房完成次数及内涵质量□
术后病程记录完成情况□
自动出院者病程记录情况□
各类用药、伤口换药、诊疗的内容在病程中及时反映并执行及时□，
同时有上级医师相关诊疗意见□
出院记录
出院小结记录内容书写完整□出院诊断明确□ 出院医嘱具体□
术后肛肠科治疗单下达合理及时、书写准确□
辅助检查单
辅助检查单按时间顺序黏贴整齐□ 楣栏有时间记录□ 有检查项目内容书写□有相关传染病及术前相关检查结果□
备注
1、按照检查标准对完成的在“□”打“√”，未完成的或有缺陷的打“×”
2、病案质控中存在缺陷的在空格处填写整改措施。
科别：病历书写医师：
质控日期： 质控医师：病案质量：甲 乙 丙