硬膜外麻醉失败后麻醉选择及术后头痛的预防
麻醉相关并发症的预防和处理
麻醉相关并发症的预防和处理一、围术期血糖控制围术期血糖过高或过低都可导致术后并发症增加而影响病人康复。
在控制高血糖的同时需避免低血糖，建议目标血糖水平为7.8～10mmol/L。
合理术前禁食禁饮时间可维持血糖水平相对稳定，对于糖尿病病人，术前需停降糖药物，特别要停用长效胰岛素。
在不增加低血糖风险的前提下，尽量控制高血糖的发生。
二、术中体温的调控机体中心温度＜36℃为低体温，可由于手术室环境温度较低、输入未加温液体以及麻醉药物抑制体温调节中枢等原因引起，可导致麻醉药物代谢延迟、凝血功能障碍等。
维持病人体温的措施包括调高手术室温度、输液前加温、应用暖风机和温毯等。
三、术后并发症的预防和处理1.术后恶心、呕吐（PONV）PONV的防治对于THA/TKA病人术后康复非常重要，关系到能否早期进行功能锻炼、恢复相对正常生活质量等。
PONV的主要危险因素包括女性、PONV病史或晕动症、非吸烟者、术中应用吸入麻醉药或大剂量阿片类药物以及术后阿片类药物镇痛等。
对于同时具有两个或以上危险因素的病人，建议采用多模式预防PONV策略，包括给予镇吐药物、减少术中吸入麻醉药和笑气的使用、术前2小时进清饮料以避免脱水、目标导向的液体输注、围术期尽量减少阿片类药物用量如手术切口局麻药浸润和术后多模式镇痛，以及避免应用易于导致PONV的药物等。
2.术后肠麻痹和便秘术后肠麻痹和便秘均为肠道功能未恢复导致，使病人术后进食延迟、功能恢复延迟、住院时间延长。
大型手术、大剂量阿片类药物、安置胃管等均可影响胃肠道功能，术中过度补液致胃肠道水肿，均可致术后肠麻痹。
预防措施包括降低手术创伤如选择微创手术、应用多模式镇痛策略减少围术期阿片类药物用量、必要时应用阿片类药物拮抗剂、术中限制性补液或目标导向液体输注、不安置胃管或鼻饲管以及早期下床活动及功能锻炼等。
麻醉应急预案及流程
一、概述麻醉是手术过程中的重要环节，为确保手术患者安全，预防和处理麻醉过程中可能出现的意外情况，特制定本预案。
二、预案目标1. 提高麻醉科医护人员对突发事件的应急处置能力。
2. 确保患者安全，降低麻醉风险。
3. 规范麻醉科各项工作流程，提高工作效率。
三、组织机构1. 麻醉科成立应急预案领导小组，负责预案的制定、实施、监督和评估。
2. 领导小组下设办公室，负责日常工作。
四、应急预案及流程1. 麻醉前准备（1）对患者进行全面评估，了解病史、过敏史、用药史等。
（2）制定麻醉方案，选择合适的麻醉药物和麻醉方法。
（3）术前告知患者及家属麻醉风险和注意事项。
2. 麻醉中意外情况处理（1）出现呼吸抑制：立即给予吸氧，必要时行气管插管、呼吸机辅助呼吸。
（2）出现循环系统意外：立即给予吸氧、心脏按压、血管活性药物等。
（3）出现过敏反应：立即停用过敏药物，给予抗过敏治疗。
（4）出现药物中毒：立即停用药物，给予解毒治疗。
3. 麻醉后意外情况处理（1）患者清醒后出现恶心、呕吐：给予对症处理，如止吐药物等。
（2）患者清醒后出现头痛：给予对症处理，如止痛药物等。
（3）患者清醒后出现尿潴留：给予对症处理，如导尿等。
4. 麻醉科应急预案演练（1）定期组织麻醉科医护人员进行应急预案演练。
（2）演练内容包括麻醉前准备、麻醉中意外情况处理、麻醉后意外情况处理等。
（3）演练结束后，对演练情况进行总结评估，改进应急预案。
五、应急预案的执行与监督1. 麻醉科医护人员应熟悉本预案，并在工作中严格执行。
2. 应急预案领导小组负责监督预案的执行情况，确保预案的有效性。
3. 对违反预案规定的行为，予以严肃处理。
六、总结本预案旨在提高麻醉科医护人员对突发事件的应急处置能力，确保手术患者安全。
在实际工作中，医护人员应不断总结经验，完善预案，提高麻醉质量。
麻醉病人的护理查房
局部麻醉后并发症
主要类型 ❖过敏反应：见于酯类局麻药，可出现荨麻疹、喉头 水肿、支气管痉挛、低血压等，严重者可危及生命 ❖毒性反应：局麻药吸收入血，当血药浓度达到一定 阈值时即可出现全身毒性反应
局部麻醉后并发症
毒性反应常见原因 ① 药液浓度高、用量大，超过病人耐受力 ② 误将药液注入血管 ③ 局部组织血运丰富，局麻药吸收过快 ④ 病人体质差，肝肾功能不良，对正常用量的局 麻药耐受力降低 ⑤ 药物间相互影响导致毒性增高
优点：①具变通性;②无论时间长短皆适用;③易于控制
缺点：①抑制呼吸循环系统; ②具爆炸危险性
全身麻醉
吸入麻醉（临床应用最广泛） 定义：将气体或挥发性液体麻醉药经呼吸道吸入而进
入血液循环，到达中枢神经系统，从而产生全身麻 醉作用的方法 气管插管 密闭通路
吸入麻醉
气管插管
吸入麻醉
吸入麻醉 麻醉机
全身麻醉
静脉麻醉：将麻醉药物经静脉注入血液循环，作用于 中枢神经系统而产生全身麻醉的方法
复合麻醉：凡两种及以上药物（如麻醉药、镇静药、 镇痛药及肌松药合用）或麻醉方法复合使用的麻醉
总结
麻醉是指应用药物或其他方法，使病人的整体或局部暂时失去 感觉，以达到无痛的目的，为手术治疗或其他医疗检查提供条件
局部麻醉药分类
酯类：普鲁卡因，丁卡因，罗哌卡因
酰胺类：利多卡因，丁哌卡因 酰胺类：利多卡因，丁哌卡因
酯类麻醉药可发生药物过敏，常规进行药 敏试验，明确阴性者方可使用
局麻方法
表面麻醉 局部浸润麻醉 区域阻滞麻醉 神经干（丛）阻滞麻醉
局麻方法
局部浸润麻醉
区域阻滞麻醉
颈丛阻滞麻醉
指（趾）神经阻滞麻醉
可见
可见
呼吸肌运动功能抑制，见于： ①腰麻平面过高或高位硬膜外 麻醉；②局麻药浓度过高或用 量过大；③全脊髓麻醉
椎管麻醉护理
腰麻后并发症观察及护理 尿潴留 原因：主要为支配膀胱的脊神经功能恢复较晚或因肛门、会阴部手术疼痛引起骶神经功 能恢较晚 处理：改变体位；诱导排尿；下腹热敷； 针刺气海、关元、三阴交、中极等穴位， 无菌导尿
护理措施
硬膜外阻滞病人的护理措施 （1）一般护理：术后平卧4-6h，不必去枕； 密切观察生命体征变化 （2）麻醉中并发症的观察与护理: ①全脊髓麻醉； ②其他并发症：血压下降、呼吸抑制、 恶心呕吐。 （3）麻醉后并发症的观察与护理: ①穿刺针或导管误入血管 ②导管折断； ③硬膜外血肿 ④硬膜外脓肿
禁忌证
椎管内麻醉
适应证
蛛网膜下腔阻滞
适应证：适用于2~3小时以内的下腹部、盆腔、下肢和肛门会阴部手术。由于它的并发症较多， 麻醉时间也有限制
硬膜外麻醉
适应证：硬膜外麻醉平面是节段性的，适 用范围较广，最常用于横膈以下 的各种腹部、腰部和下肢手术， 且不受手术时间的限制。还用于 颈部、上肢和胸壁手术，但麻醉 操作和管理技术都较复杂，采用 时要慎重
原因：内脏牵拉、呕吐中枢缺氧、 迷走神经兴奋、麻药副作用 处理：放低上身，头偏向一侧， 防误吸，必要时给予甲氧 氯普胺10mg静脉注射
麻醉后并发症观察及护理
头痛 尿潴留 偶有颅神经麻痹、粘连性蛛网膜炎、马尾丛综合征、化脓性脑脊膜炎等
麻醉后并发症的观察与护理
硬膜外脓肿
原因：无菌操作不严，血肿感染后所致。 表现：出现全身与局部感染征，腰部剧痛，咳嗽、弯颈、屈腿疼痛加剧；高热、寒战神经根反射性疼痛,同时棘突压痛和叩痛截瘫 处理：应用大量抗菌素，及早切开排脓
蛛网膜下腔阻滞
硬膜外阻滞
注药部位
蛛网膜下腔
硬膜外腔
注药量
小
大
麻醉意外和并发症预防和处置预案
• <4>加强对进修医师的管理,定期业务及操 • 作技能指导,在日常医疗工作中遵循本院 • 医师负责制.
• <5>建立科室奖罚制度.
• <6>一旦发生医疗纠纷或事故,必须遵循当 • 事人向科主任汇报,科主任向医务处汇报 • 的逐级上报制度.
2.加强科室人员的业务培训
• 制定培训计划 → 专人负责→ 定期考核操 作技能
预防措施：
• 进复苏室后接呼吸机,排除患者体内残余麻 • 醉气体,适时吸除气管内和口腔内的分泌物.
• 如自主呼吸恢复不良,可酌情使用肌松拮抗 • 剂.
• 拔除气管导管后注意观察患者呼吸道是否通 • 畅,呼吸节律是否正常,有无呼吸费力现象 • 及是否完全清醒.
• 普通病人出苏醒室的标准为完全清醒,自 • 主呼吸匀齐,每分通气量满意,指脉血氧 • 饱和度在吸空气状态下5-10分钟后仍能维 • 持在96-97％以上.
• 术毕等待患者意识完全清醒,各生命体征平 稳时,能在家人搀扶下自由走动时,才可允许 其离开门诊手术室.
二、发生麻醉意外时的处理
1．局麻药毒性反应
停止应用局麻药 ↓
面罩吸o2 必要时气管插管控制呼吸
↓ 用苯二氮卓类等药物或 硫喷妥钠及肌松药控制惊厥
↓ 升压、抗心律失常药等
支持循环功能 ↓
呼吸、心跳停止→CPR
预防措施：
• 操作轻柔,定位准确,可使用神经阻滞定位仪.
• 注药前抽吸针筒,明确无血液进入,可防止麻 醉药误入血管引起中毒.
• 一旦病人出现口唇麻木、惊厥等征象时,面 罩吸氧,同时准备全麻下气管内插管.
• <6>复苏室---提供患者术后苏醒及拔管 的理想环境,专人负责.
•
麻醉意外并发症的预防和应急预案
麻醉意外并发症的预防和应急预案1.麻醉期间要集中精力,坚守岗位,密切观察病情,随时记录病人的各种生命体征的变化,如有意外先兆.立即处理.2.做好麻醉前准备,麻醉医师工作中遇有困难时应及时请示上级医生协助处理.3.严格执行各种麻醉操作常规,随着麻醉的不断发展,不断予以修定和补充.4.严格查对制度,麻醉期间常使用多种剧毒药品,且多由静脉注射,用量也较大,要求麻醉医生熟悉本职业务,药品的性能,副作用及使用方法和相互作用,并能正确使用,护士执行医嘱要严格核对,XXX保留到病员安全返回病房.5.定期检修各种麻醉器械和仪器,严防触电和爆炸事故的发生.6.术中如出现麻醉意外则应立即停止手术,成立抢救小组,由麻醉医师.手术医师和手术室护士协同配合抢救;同时通知麻醉科和相关手术科室的主任或上级医师,汇报情况,请求指导急救.立即将病情上报医院有关主管部门,如实汇报情况,根据患者病情需要通知其他相关科室到手术室紧急会诊.7.对于出现意外呼吸减弱或停止者,立即行辅助呼吸,必要时行气管插管,呼吸机控制呼吸,保障氧供,防止缺氧造成脑死亡等意外.8.关于出现血压降低,心跳停止等轮回系统意外时,立即行心脏按压术,应用血管活性药物,保证重要脏器供血,供氧,维持血流动力学的稳定. 9.关于出现药物中毒时,应吸纯氧,同时利用安定类药物控制患者出现的抽搐、惊厥通风夫等病症；惊厥不能控制者应用肌松剂、气管插管、人工呼吸。
10.关于出现药物过敏时，应立即停止该药的利用，紧急抗过敏治疗，保持呼吸道通畅，并积极维持呼吸和轮回的稳定，根据情形对症处理。
11.连硬外、腰麻出现意外不能顺利完成手术时，改全身麻醉或择期手术。
12.对以上手术中意外发生的所有情形和抢救处理过程，均应安排专人如实记录，收拾整顿好麻醉记录单、抢救记录颠末等病历文书后归档保存。
麻醉意外与并发症的防范针对麻醉安全影响因素多元化的特点，麻醉意外与并发症的防范措施也应当是多方面的。
麻醉并发症的预防措施和控制指标
麻醉并发症的预防措施与控制指标麻醉并发症的预防措施一预防1、加强科室管理及质量监控(1)组织全科人员认真学习《医疗事故处理条例》等卫生行政法规。
(2)严格执行《麻醉科工作常规》。
(3)麻醉药品、麻醉机、监护仪及麻醉记录单由专人管理。
(4)加强对进修医师的管理,定期业务及操作技能指导,在日常医疗工作中遵循本院医师负责制。
(5)建立科室奖罚制度。
对于违反工作常规造成隐患者,给予公开批评及经济处罚;反之,对于及时发现并纠正隐患者,给予表扬及奖励。
(6)一旦发生医疗纠纷或事故,必须遵循当事人向科主任汇报,科主任向医务处汇报的逐级上报制度。
2、加强科室人员的业务培训(1)制定新职工阶段性培训计划,并由专人负责对其进行操作技能的阶段性考核。
(2)定期进行全科业务学习及新知识介绍。
(3)不定期地进行新技术、新设备操作演示。
(4)鼓励科室人员参加国内外业务学习班、进修班,提高自身的职业素质及职业技能。
3、各种麻醉操作的预防措施(1)加强术前随访,制定适宜的麻醉方案,麻醉医师按照每日的手术麻醉排班表,进行术前随访工作。
随访时医师根据病人的病史、手术方式,估计手术的难易程度与病人的耐受情况,并结合自己对各种麻醉方法的掌握与熟练程度,必要时征询上级医师的意见,制定适宜的麻醉方案。
(2)要求:术前随访认真负责,详细了解病人的现病史、既往史、生化检查与影像学检查报告,如有疑问,及时与病房手术医师联系,包括手术方式及其术中可能对病人生理造成的影响。
访视病人时进一步口头复习病史,告之病人围麻醉期注意事项,解除病人对麻醉的顾虑,为麻醉方案的最终决定提供依据。
随后,签署麻醉知情同意书或麻醉前家属谈话记录。
如果在访视过程中对麻醉方案的制定有困难,随访医师回麻醉科向上级医师汇报,共同解决。
(3)静吸复合麻醉在实施过程中,麻醉诱导期可能发生血压下降、通气困难、插管困难,甚至导致牙齿损伤等情况。
术毕麻醉苏醒期可能发生自主呼吸恢复延迟或苏醒延迟、拔管困难等情况。
椎管内麻醉常见并发症的预防及处理ppt课件
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椎管内麻醉定义
椎管内麻醉是将局麻药注入椎管内的不同腔隙从而使脊神经所支配的相应区域产生麻醉作用，包括蛛网膜下腔阻滞麻醉和硬膜外阻滞麻醉两种，后者包括骶管阻滞。
椎管内麻醉并发症定义
指椎管内注射麻醉药物及相关药物所引起的生理反应、毒性作用以及技术操作给机体带来的不良影响。
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穿刺与置管关并发症
椎管内血肿
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椎管内麻醉常见并发症处理
1、严重低血压 麻醉后低血压的定义为：低于术前基础值30%或收缩压绝对值低于90mmHg。 国内外大量临床实践证明，椎管内麻醉前注入一定量晶体液或胶体液可减少麻醉后低血压的发生率，因此椎管内麻醉时必须补充足够的液体应视为常规。 对于高血压、冠心病的病人实施椎管内麻醉时发生血压下降，如果病人心率不低于60次/分，提升血压应用去甲肾上腺素或苯肾上腺素为主，尽量避免使用麻黄素与多巴胺。
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美国局麻学会2003年抗凝病人实施椎管内麻醉操作指南：
血小板低于5万/mm3的病人不可实施椎管内麻醉； 应用低分子肝素的病人，停药后24小时后方可进行椎管内麻醉； 椎管内置管同时应用低分子肝素的病人，应停用低分子肝素后24小时后方可拔除导管。 椎管内导管拔除至少1小时后可使用肝素治疗； 椎管内麻醉（硬膜外置管）后至少1小时后方可应用肝素； 应用华法令的病人应在停药后5-7天，应用华法令拮抗剂24小后，应用氯比格雷病人应停药8天以上方可实施椎管内麻醉。 凝血功能检查指标：INR（国际标准化比率）<1.4，PT（部份凝血酶原时间）>50%时可实施椎管内麻醉。 口服阿斯匹林等非甾体抗炎药不视为禁忌，可实施椎管内麻醉。 上述病人术后应严密观察病人下肢运动情况，如果怀疑有硬膜外血肿的可能，应尽早进行CT或核磁共振等影象检查，一旦证明有硬膜外血肿，应尽早进行外科干预，防止发生严重不良预后。
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硬膜外麻醉失败后麻醉选择及术后头痛的预防
作者：蔡团序作者单位：214207江苏宜兴市十里牌医院
【关键词】硬膜外麻醉麻醉选择术后头痛预防
在临床麻醉工作中施行硬膜外间隙穿刺时刺破硬膜并不少见，目前国内刺破硬膜发生率为0.25%～0.6%，由于穿刺针较粗，穿破硬膜后头痛发生率较脊麻高，为30%～76.5%［1］。
刺破硬膜后麻醉医生需要做两方面工作：①重新选择麻醉方法；②预防术后头痛发生。
通常麻醉多选择全身麻醉，术后采取去枕早卧休息，镇痛药预防头痛。
我科自2005年以来采用以下处理措施：麻醉选择L3～4腰硬联合麻醉(CSEA)，术后留置硬膜外导管，硬膜外腔注药预防头痛发生。
现报告如下。
资料与方法
收治硬膜刺破致硬膜外麻醉失败37例，其中阑尾切除术24例(穿刺点T11～12)、腹股沟斜疝无张力修补术13例(L1～4)，男28例，女9例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄19～74岁。
方法：麻醉选择L3～4穿刺腰硬联合麻醉，用药0.5%布比卡因2.5～3ml，调整注药速度使麻醉平面控制在T6以下，术后保留硬膜外导管，硬膜外腔注射0.9%生理盐水20ml、地塞米松5ml、吗啡1mg，每晚1次，连续应用3天。
观察头痛发生率、严重程度、持续时间：①轻度头痛：坐起时稍感头痛或颈部不适，平卧后症状消失；②中度头痛：坐起时头痛剧烈，卧位时减轻或消失，患者能耐受，不用镇痛药；③重度头痛：头痛剧烈，卧位时不能改善，需要用镇痛药方能缓解。
麻醉效果：①Ⅰ级：麻醉完善、无痛、安静，肌松良好；②Ⅱ级：麻醉欠完善，有轻度疼痛，肌松欠佳，有内脏牵拉反应，需要辅助用药。
③Ⅲ级：麻醉不完善，疼痛明显，或肌松较差，辅助用药后情况改善，尚能完成手术；④Ⅳ级：改用其他麻醉方法。
结果
CSEA麻醉优良率97.3%，能很好地满足外科的手术要求。
轻度头痛5例(13.5%)，中度头痛2例(5.4%)。
术后头痛发生率明显降低(18.9%)，且症状轻，持续时间短。
麻醉优良率：Ⅰ(优)级30例(81.1%)例，Ⅱ(良)级6例(16.2%)，Ⅲ级1例(2.7%)。
讨论
硬膜外麻醉将局麻药注入硬膜外腔，阻滞脊神经根，暂时使其支配区域产生麻痹。
硬膜外腔不与颅腔相通，药液不扩散到脑组织。
硬膜外麻醉所需的剂量比蛛网膜下隙麻醉大5～10倍，如不慎将局麻药注入蛛网膜下隙，可引起全身脊髓麻醉、呼吸和心跳停止。
局麻药中加入适量的adrenaline后，可减慢其吸收和延长作用时间。
硬膜外麻醉失败后改变麻醉方法需要向手术病人说明，重新签麻醉协议书，可能会引起手术病人或家人误解。
另外，全身麻醉无形中要增加手术费用，增加病人经济负担；选择腰硬联合麻醉与硬膜外麻醉同属椎管内麻醉，不需要重新签麻醉协议书，腰硬联合麻醉麻醉效果优良率高、经济，能满足手术要求。
另外，手术后可以通过留置的硬膜外导管施行硬膜外间隙注药，预防术后头痛发生。
硬膜外穿刺针较粗，一旦刺破硬脊膜、脑脊液外漏较多较快，颅压降低，明显，脑脊液对脑组织的“衬垫作用”降低引起低压性头痛，通常采用去枕、平卧、休息、输液、镇静药防治头痛但效果欠佳。
本组病例采用硬膜外腔注药的方法，增加硬膜外腔压力，间接增加颅内压，减轻颅神经的水肿，能明显降低术后头痛发生率，而且能减轻头痛程度，缩短头痛持续时间。
从本组病例研究说明，通过硬膜外腔注入生理盐水、地塞米松、吗啡，防治术后疼痛安全有效。
【参考文献】
1 刘俊杰,赵俊主,等.现代麻醉学.北京:人民卫生出版社,1997:647-650.。