硬膜外麻醉操作最佳规程

硬膜外麻醉操作最佳规程陈博言李润林江都市人民医院麻醉科对于符合硬膜外麻醉适应症的患者，我们麻醉科医生总希望麻醉效果最好，患者感到最舒适，而麻醉并发症最少。

影响硬膜外麻醉效果的主要因素为穿刺点的选择、局麻药的容积和剂量、病人的体位、药液的种类、药液的重力作用、注药的速率以及置管的方向和方式。

在临床上也可观察到一些影响如：穿刺路径、穿刺针头斜面方向以及穿刺次数的多少。

另外，适时适量的静脉辅助用药则可让患者感到更舒适。

如何使硬膜外麻醉操作步骤达到最优化的程度，我们可试图从以下开始：一、开放静脉输液通道，作好急救准备。

二、体位硬膜外麻醉的常用体位是侧卧位。

孕妇硬膜外麻醉一律取左侧卧位，因其妊辰子宫在不同程度向右旋。

麻醉试验剂量在硬膜外麻醉穿刺成功后仍保持侧卧位时注入的，应考虑药液的重力影响；若是身体一侧部位的手术，摆麻醉体位时，手术侧可在下方，如阑尾切除术的麻醉体位可取右侧卧位。

高位硬膜外麻醉应取左侧卧位，因为大多数麻醉医生持针穿刺时，左侧卧位比右侧卧位要相对顺手。

还可在手术开始前通过调整体位来达到阻滞平面。

如若为左（或右）侧手术，则将体位调至左（或右）斜位；或阻滞平面低（或高）于手术部位，可视情况追加局麻药后将体位调至头低脚高（或头高脚低）位。

这同样是利用了局麻药的重力作用。

三、穿刺点的选择以手术部位的中心为依据，根据脊神经解剖特点和体表分布规律，选择相适应的脊椎间隙进行穿刺。

四、无菌术硬膜外隙严防感染，硬膜外麻醉严格执行无菌原则。

例如，医生的有菌部位和有菌物品不越过麻醉台上方；消毒范围以穿刺点为中心，半径至少15cm；消毒钳头端应高于尾端，防止消毒液回流；还要常规铺无菌洞巾等。

五、穿刺路径硬膜外麻醉按穿刺路径分为正中法、侧入法和正中旁法。

正中法对韧带的损伤相对大一些，故应尽量采用后两种方法。

穿刺前可估计患者适合何种穿刺路径，尽量减少因更换穿刺路径及穿刺点而引起的组织损伤。

六、穿刺针头斜面方向这一因素常常被忽视，但它对麻醉后腰痛确有一定影响。

穿刺针头斜面在最初穿刺的1~3cm内与身体纵轴平行，估计到达黄韧带时将穿刺针旋转90°至斜面与身体纵轴垂直，这样即可减少穿刺针对组织的切割伤，又可在随后的穿刺中体会到穿过黄韧带的突破落空感。

需要注意的是，不可在到达硬膜外隙后才旋转穿刺针，因为此时穿刺针可能已顶住硬膜，针体旋转可能刺破硬膜。

七、判断抵达硬膜外隙的方法阻力消失法是判断穿刺针到达硬膜外隙的最主要的方法，另外还有负压法、正压法。

每种方法都无特意性，符合的指征越多，穿刺成功的可能性就越大。

阻力消失包括两层含义：①穿刺针穿过黄韧带时有突破落空感；②用玻璃注射器注入气水混合液时几乎感觉不到阻力。

注意，硬膜外隙以少注入空气为宜，因为空气团块可能影响局麻药扩散，也可能进入血液循环引起空气栓塞。

八、用药联合用药，将长效和短效局麻药即起效快和起效慢的局麻药相混合，以求取长补短。

九、置管前注入试验剂量确定穿刺针到达硬膜外隙而未损伤硬脊膜，可以先注入试验剂量后再置管，这样做有几点考虑：①注入试验剂量后，硬膜外隙被相对撑开，硬膜外隙导管可相对通畅的置入；②缩短麻醉操作时间，减少手术医生的等待时间，尽快消除患者的不舒适感和不安全感；③注入试验剂量后，将针体旋转180°再置管，可求得更广泛的阻滞平面。

因为硬膜外隙已被相对相对撑开，故穿刺针旋转时刺破硬膜的机会应相对减少，但亦应注意防止移位太大。

对于情况差的患者，仍以置管后再注药更为安全。

十、置管方法导管置入硬膜外隙方向与针体以及针头斜面方向之间的夹角应大于90°，以便导管相对通畅的置入。

麻醉医生可将导管有弧度的尖端对准针头斜面置入，以期控制置入方向，使其置入在硬膜外隙的中央位置。

置入硬膜外隙的导管长度以3~5cm为宜，太短退针时易被带出，太长易发生扭折、盘旋、偏向一侧，甚至穿过椎间孔而入椎旁间隙。

十一、测试阻滞平面的方法硬膜外麻醉神经阻滞的先后顺序为：交感神经、温度感觉、疼痛感觉、触觉、肌肉运动、压力感觉，最后是本体感觉的阻滞。

体表痛觉显著减弱的范围即阻滞平面。

测试阻滞平面的方法有针刺法、冷刺激法及其他客观测试方法等。

其实，冷刺激法中测试患者的温度觉是不够准确的，因为依据神经阻滞顺序，交感神经阻滞后体表血管扩张，患者会感到身体相应部位发热，但随之温度感觉又被阻滞，患者就不易分辨出温度的差别。

硬膜外麻醉最主要的目的是痛觉阻滞，所以针刺法是测量阻滞平面最直接最使用的方法。

针刺法要用较粗钝的针头，测试时以针尖压凹皮肤为限，不可过于用力，亦不可快速针刺，以免刺破皮肤引起出血和增加患者的痛苦。

十二、预防性静脉辅助用药有些手术单纯硬膜外麻醉难以让患者安全舒适地度过手术期，例如，患者因惧怕手术表现得过分紧张，硬膜外麻醉后发生局麻药的寒颤反应或毒性反应，硬膜外麻醉阻滞效果不完善，术中因牵拉反应而致患者恶心、呕吐及心跳骤降等。

在临床麻醉中还可观察到这一现象：当患者已出现诸如牵拉反应等表现时在静脉辅助用药，其剂量往往明显高于预防性用药。

所以，如果无禁忌症，可在测试到阻滞平面后静注适量镇静药或神经安定镇痛药，如安定、咪唑安定、杜氟合剂、氟芬合剂、杜非合剂等。

椎管内麻醉常规椎管内麻醉分为硬膜外阻滞、蛛网膜下腔阻滞和骶管阻滞。

一．蛛网膜下腔阻滞，临床上亦称腰麻或脊麻。

1．适应证会阴、直肠肛门、下肢及下腹部手术，一般手术时间<3小时。

2．禁忌证3. 术前访视除常规外，重点检查穿刺部位，并估计是否穿刺会遇到困难。

4. 蛛网膜下腔阻滞分类1) 局麻药比重所用药液的比重高于、相近或低于脑脊液比重分别称重比重液、等比重和轻比重液腰麻；2) 给药方法有单次和连续法，连续法是用导管置入蛛网膜下腔，分次给药，可使麻醉状态维持较长时间。

5. 穿刺术常用旁正中法，穿刺点为L3-4或L2-3，目前常用布比卡因7. 5~15 mg稀释至3～5 ml注入。

6. 常用药物及最大剂量7. 不同比重药液的配置方法重比重液：在局麻药中加入50％的葡萄糖0.1~0.2ml，用脑脊液稀释至3～4ml，使葡萄糖的浓度低于5％；等比重液：用脑脊液将局麻药稀释至3～4ml；轻比重液：用生理盐水将局麻药稀释至3～4ml。

在局麻药中也可按需加入阿片类药物和缩血管药物，阿片类药物的剂量是硬膜外腔的1/10，如吗啡0.1~0.2mg；缩血管药物如麻黄碱30mg。

8. 影响蛛网膜下腔阻滞平面的因素1) 药物用量2) 药液比重3) 病人体位4) 局麻药弥散性与穿透性5) 穿刺部位6) 注射容积与速率7) 穿刺针斜口的方向8) 病人的特点如老人、产妇、肥胖者及腹内压增高等。

7. 麻醉管理1) 阻滞平面低于T10可称安全，即使心肺功能不全病人亦可选用；2) 准确测定记录上界阻滞平面，注意平面“固定”后再扩散。

如鞍麻采用重比重液，手术取头低位，平面会逐步向上扩散；3) 血压下降与病人情况及阻滞平面呈正相关，高血压和血容量不足的病人更易发生。

平面超过T4易出现低血压和心动过缓。

处理：快速输注晶体液并静注麻黄碱5～6 mg，心动过缓可静注阿托品0.3～0.5 mg；4) 呼吸抑制多发生在高平面阻滞，应立即面罩给氧，必要时静脉注射镇静药物后作辅助呼吸或控制呼吸；5) 恶心呕吐常见原因有麻醉平面过高造成低血压、迷走神经亢进或手术操作牵拉腹腔内脏等，应针对原因采取相应的治疗措施；6) 手术结束测阻滞平面是否开始消退，平面消退至T8方可送回病房。

送病人回病房时应注意血压，防治体位性低血压，并及时随访感觉与运动完全消退时间。

8. 如穿刺过程中反复出现异感或脑脊液回抽不畅应放弃蛛网膜下腔阻滞。

9. 术后并发症术后头痛头痛发生与穿刺针穿破硬脊膜和蛛网膜，脑脊液流失有关。

预防1) 头痛发生与硬膜穿破后遗留的孔径大小，脑脊液流失的多少有关。

使用25G穿刺针后头痛发生率仅1～2%；2) 提高一次穿刺成功率；3) 尽量选用旁正中进针，使硬膜与蛛网膜针孔不在同一垂直线，利于相互覆盖，封住穿刺孔。

治疗1) 向病人说明一般于1～2周内可自愈；2) 卧床休息；3) 饮用可口可乐1.25升/天4) 苯甲酸钠咖啡因500 mg＋林格氏液1000 ml静注每日一次连续3～5天；5) 口服镇静镇痛药，如地西泮10 mg t.i.d，哌替啶50 mg i.m prn；6) 自体血液（15ml）填充，一般无此必要。

三．硬膜外阻滞：是目前国内最常用的麻醉方法，主要用于胸壁、腰背、腹部、下肢及会阴部手术。

也可与全麻联合用于胸内及腹部大手术。

1. 操作步骤1) 穿刺针：17G穿刺针；2) 病人体位：多采用左侧卧位，使棘突间隙有足够的分离，保持病人脊柱充分地向后弯曲，枕头高低要恰当；3) 常见手术穿刺点的选择4) 穿刺术一般采用旁正中穿刺法。

必须强调无菌操作和不接触技术，即穿刺针尖端和导管前端均不要与手套接触。

a) 在下一个棘突的上缘，离正中纵线1～1.5 cm处，用1%利多卡因作皮丘，并逐层浸润皮下、肌肉组织直至椎板骨膜，然后探寻椎间隙，了解穿刺针进针方向和皮肤至椎板的距离；b) 用粗针在皮肤上戳孔，经此孔将17G穿刺针插入，直达椎板。

按原试探的方向进针到黄韧带（用2 ml带生理盐水的针筒测试有明显的黄韧带阻力感），继续缓慢进针可有阻力消失的突破感，提示已进入硬膜外间隙；c) 取出针芯。

用2 ml空针盛生理盐水并留小气泡测试，若阻力已经消失，证实穿刺成功。

d) 将导管沿穿刺针置入硬膜外间隙，深度为4～7cm。

若置管不顺需将导管退出时，应与穿刺针一同退出，切不可单独退出导管，以防导管切断。

2. 常用局麻药常用利多卡因、丁卡因、布比卡因和罗哌卡因，药液内加肾上腺素1:20万浓度。

1) 利多卡因一般用1.5～2%浓度，起效时间5～8分钟。

作用维持时间约1～1.5小时。

2) 丁卡因 0.25%—0.3%浓度，起效时间10～20分钟，维持时间1.5～2小时；3) 布比卡因一般用0.5%浓度，起效时间7～10分钟，维持时间3.5小时；4) 1%利多卡因与0.15～0.2%混合液，起效类似利多卡因，维持时间1. 5～2小时。

所有局麻药用于硬膜外阻滞时，其维持时间较神经阻滞为短；5) 具体使用胸壁手术和乳癌根治1%利多卡因＋0.15%丁卡因或0.25～0.375%布比卡因；胸腔内手术0.375～0.5%布比卡因或1%利多卡因＋0.2%丁卡因合并浅全麻；腹部手术1.6%利多卡因＋0.2%丁卡因或0.5～0.75%布比卡因；下肢及会阴部手术1%利多卡因＋0.2%丁卡因或0.5%布比卡因。

3. 麻醉管理1) 给药方法硬膜外阻滞较蛛网膜下腔阻滞在用药的容积和剂量大3～5倍。

如将如此大量的药物误入蛛网膜下腔，必将产生严重后果，因此不论单次或连续均必须采用试验剂量与分次给药方式。