2013年外科主治医师辅导：颈部瘢痕挛缩畸形分度
挛缩性疤痕
挛缩性疤痕——挛缩性疤痕是以其引起的功能障碍特征命名的疤痕。
多见于深度烧伤愈合后，由于疤痕收缩，常导致外形改变和功能障碍，长期的疤痕挛缩可影响骨骼、肌肉、血管、神经等组织的发育，应及早处理。
临床上常见的因疤痕挛缩造成的畸形有睑外翻、唇外翻、颏胸粘连、手部疤痕挛缩畸形及各关节的屈侧或伸侧挛缩畸形等。
其中在关节屈面的条索状疤痕挛缩，如经较长时间，挛缩疤痕两侧的皮肤及皮下组织可以逐渐伸长，成为蹼状的疤痕挛缩，称蹼状挛缩疤痕。
此种蹼状疤痕较大者常见于颈前侧、腋窝、肘窝、踝关节等处，较小者可见于内眦角、外眦角、鼻唇沟、口角、指蹼等部位，部分在体表孔道的开口处呈环状出现，造成其口径狭窄，影响正常功能。
挛缩性疤痕的特点挛缩性疤痕是以肢体或器官的功能受到影响而划分的一类疤痕。
它不仅有明显的功能障碍，也存在明显的外观改变。
多见于深度烧伤愈合后，疤痕深而厚且范围较大。
由于疤痕的收缩，常导致外形改变和功能障碍。
长期的疤痕挛缩还可影响骨骼、肌肉、血管、神经等组织的发育。
挛缩性疤痕的发展过程萎缩性疤痕临床表现为疤痕坚硬，平坦或略高于皮肤表面，与深部组织如肌肉、肌腱、神经等紧密粘连。
疤痕局部血液循环极差，呈淡红色或白色，表皮极薄，不能耐受外力磨擦和负重，容易破溃而形成经久不愈的慢性溃疡。
一般为深及真皮层的大面积创伤引起，由疤痕结缔组织无序排列增生而成，最后发展成肌肉萎缩，对受损区周围的皮肤和肌肉组织的牵扯导致畸形。
临床上常见的因疤痕挛缩造成的畸形有睑外翻、唇外翻、颏胸粘连、手部疤痕挛缩畸形及各关节的屈侧或伸侧挛缩畸形等。
挛缩性疤痕的易发部位一般来说，挛缩性疤痕全身都可发生，但是最常见发生在面部、颈部、以及关节部位。
随着病情的发展，有可能引起器官功能障碍。
挛缩性疤痕的危害性挛缩性疤痕是以其引起的功能障碍特征命名的疤痕。
多见于深度烧伤愈合后，由于疤痕收缩，常导致外形改变和功能障碍，长期的疤痕挛缩可影响骨骼、肌肉、血管、神经等组织的发育，是危害性比较大的疤痕。
人体损伤致残程度分级颈胸部损伤
关于肋骨骨折★标准条款
《分级》 条款序号 5.8.3.6 条款内容 道标残级 八级 肋骨骨折12根以上并后遗 6处畸形愈合。 肋骨骨折12根以上，或者 肋骨部分缺失4根以上 ；肋骨骨折8根以上并 后遗4处畸形愈合。 肋骨骨折6根以上，或者 肋骨部分缺失2根以上 ；肋骨骨折4根以上并 后遗2处畸形愈合。 九级 十级 5.9.3.11 条款内容 12肋以上骨折。 8肋以上骨折或4肋以上缺 失。 4肋以上骨折；或2肋以上 缺失。
22
呼吸困难★标准条款
B.25 呼吸困难分度
程度 临床表现 稍活动（如穿衣、谈话） 即气短。 平地步行100米即有气短。 平地步行1000米无气短， 但不能与同龄健康者保持 相同速度，快步行走出现 气短，登山或上楼时气短 明显。 与同龄健康者在平地一同 步行无气短，但登山或上 楼时呈现气短。 阻塞性通气功能减退：1秒 钟用力呼气量占预计值比例 （FEV1/FEV） ＜30％ 30％～49％ 限制性通气功 能减退：肺活 量（VC） ＜50％ 50％～59％ 血氧分 压 (mmHg) ＜60 60～87
2
5.10.3.1 颏颈粘连畸形松解术 后。 5.10.3.2 颈前三角区瘢痕形成 ，累计面积达 25.0cm2。
关于颈部瘢痕形成★应用说明
颈前三角区——胸锁乳突肌内缘，下颌骨下缘与前 正中线之间的区域。 颈前三角区以外的瘢痕，视同为一般体表瘢痕。
颈部境界： 上界——下颌骨下缘、下颌 角、乳突尖的连线 下界——胸骨颈静脉切迹、 胸锁关节与锁骨上缘的连线
5
关于颈部瘢痕形成★应用说明
《分级》理念——颈（前）部参与容貌的构成
5.8.2.1 容貌毁损（中度）。 5.8.2.2 符合容貌毁损（重度）标准之一项者。 5.9.2.3 容貌毁损（轻度）。
瘢痕挛缩畸形习题及答案
瘢痕挛缩畸形习题A1型题1.有关颈部瘢痕挛缩畸形松解后创面修复的原则，下列哪项错误（）A.游离皮瓣移植修复B.采用全厚皮片移植修复创面C.采用局部皮瓣修复创面D.皮肤软组织扩张修复创面E.头皮刃厚皮片移植覆盖2.颈部瘢痕挛缩畸形松解术后，最重要的处理措施是（）A.加强抗感染B.卧床休息C.局部应用抗瘢痕药物D.加强功能锻炼，外固定保持伸直位E.口服激素3.瘢痕切除松解后，可采用胸三角皮瓣移植进行修复的是（）A.瘢痕性秃发B.下睑外翻C.颈部瘢痕D.腘窝部瘢痕E.会阴部瘢痕4.足跟部瘢痕切除后，修复方式首选（）A.游离皮片移植B.交腿皮瓣C.前臂皮瓣D.足底内侧皮瓣E.足背皮瓣5.对于烧伤造成的眼睑瘢痕外翻畸形的修复，下列选项不正确的是（）A.一般需切除瘢痕，松解挛缩和植皮修复B.如眶周皮肤条件好采用局部皮瓣转移修复效果更好C.外翻时间较长、睑板松弛者需行睑板部分切除缩短D.上睑瘢痕外翻瘢痕切除松解需切断上睑提肌E.术后可做睑粘连巩固效果6.对于关节部位瘢痕挛缩畸形的手术治疗原则，以下哪项错误（）A.松解挛缩瘢痕B.刃厚皮片移植修复C.必要时行肌腱延长D.严重的挛缩畸形需行关节融合E.皮瓣移植修复创面效果较好7.腘窝部严重瘢痕挛缩畸形采用牵引加游离皮肤移植法治疗的注意事项中，下列哪项错误（）A.牵引一定持续进行而不能间歇或中断B.牵引重量由轻到重，成人可加至6kgC.快速持续牵引1周将膝关节伸直D.牵引时，密切注意足部血液循环及神经感觉，防止过分牵引伤及血管神经E.关节经牵引伸直后再行游离植皮覆盖创面参考答案A1型题1. E2. D3. C4. D5. D6. B7. C答案解析A1型题1. E 颈部为重要的功能活动部位，其瘢痕挛缩创面的修复不宜选用薄皮片移植以免术后再次挛缩。
2. D 颈部瘢痕挛缩畸形松解术后的功能锻炼和外固定保持伸直位是维持和巩固手术疗效的重要手段。
4. D 足跟为身体承重的重要功能部位，需以皮瓣修复，足底内侧皮瓣最适宜于修复足跟创面。
四肢关节部位瘢痕挛缩畸形的整形外科康复治疗
四肢关节部位瘢痕挛缩畸形的整形外科康复治疗四肢关节部位瘢痕挛缩是临床常见的外伤后瘢痕畸形,因在伤后治疗不及时、治疗不当、感染或愈后功能锻炼不及时所造成,严重影响患者肢体活动和日常生活,并致外观畸形,如不予及时手术治疗和康复训练会造成难以修复的功能丧失。
回顾我科近3年来收治的四肢关节部位瘢痕挛缩畸形47例,采用手术结合术后康复治疗获得良好效果。
1资料和方法1.1 一般资料:自2007年9月～2010年2月收治的四肢关节部位瘢痕挛缩畸形患者47例,共77个关节部位,其中男29例,女18例;年龄最小1岁4个月,最大35岁,平均年龄12岁7个月;病程最短6个月,最长8年,平均3年5个月;致伤原因车祸伤7例,火焰烧伤19例,热液烫伤16例,电击伤5例;手部关节共26处,腕关节共11处,肘关节共12处,肩关节共6处,膝关节共6处,踝关节共5处,足趾关节11处;其中初次手术者31例,再次手术者16例;单处畸形者29例,多处畸形者18例;临床表现:患者均不同程度存在关节部位瘢痕牵拉畸形,瘢痕增生明显,关节屈曲范围在80°～120°,活动及功能严重受限,其中有17例存在不同程度蹼状畸形。
1.2 治疗方法1.2.1术前准备:纠正患者存在的全身状况及营养不良,术前3天开始高锰酸钾溶液清洗瘢痕区。
1.2.2手术治疗:①瘢痕切除:患肢上充气止血带并控制压力和时间,沿牵拉条索瘢痕做多“Z”切开,充分松解创缘四周粘连,深部瘢痕组织及纤维条索一并切除,深度达正常组织,必要时可切断部分肌腱,在保证皮瓣血运情况下尽可能使关节充分复位于功能位。
部分瘢痕粘连挛缩时间较久,神经、血管呈弓弦状挛缩,一次手术往往不能达到满意效果,需多次手术修复,手术间歇期需局部牵引固定及功能锻炼;②创面修复:根据继发创面大小采用“Z瓣”交错缝合、局部皮瓣转移及游离皮片移植覆盖较大创面,亦可术前埋置扩张器扩张足够皮肤行皮瓣推进,避免关节部位术区直线缝合。
颈前瘢痕挛缩畸形修复术手术步骤
颈前瘢痕挛缩畸形修复术手术步骤
（一）皮片修复术
垫高肩部，以便彻底解除挛缩。
切除瘢痕组织要彻底，两侧切口尖端超过颈部侧中线，然后取与
创面等大的中厚皮片整张移植于创面上。
甲状软骨部位可在局部贯穿
缝合几针，以防术后吞咽动作影响皮片成活。
最后作包裹包扎。
（二）局部旋转皮瓣修复术
颈部、锁骨区、肩、胸部的皮肤具有细薄、基底松动、血运丰富、富有弹力和延伸性等特点，故可用来作为旋转皮瓣。
按创面大小、形
状设计划线、切开皮肤、皮下组织，潜行分离皮瓣。
创面不大者，可
用旋转皮瓣闭合创面；如创面过大，可将皮瓣旋转至颈前甲状软骨处
的创面，其余颏下、胸上区的创面则加用皮片移植闭合。
（三）游离皮瓣修复术
一般宜取胸三角皮瓣和下腹部皮瓣，也可取前臂皮瓣。
瘢痕畸形伤诊疗指南
瘢痕畸形伤诊疗指南【入院处置】⒈询问病史及全面体检，注意有无其他器官组织的畸形征象。
⒉安排适宜的病床入住。
⒊常规检查项目：血分析、凝血四项、大小便常规、主要病毒感染的免疫标志物、肝肾功能、伴骨关节异常者行相应部位的X摄片、胸部X光片、心电图、腹部B超、超声检测全身皮肤厚度、供受瓣区血管情况。
根据拟行手术方案决定其他检查项目。
【入院诊断】主要临床分类依据《张涤生整复外科学》。
⒈按照瘢痕的组织学分类(目前我科主要的诊断方式) ：⑴浅表性瘢痕：浅度烧创伤遗留。
瘢痕基本平整，质地异于正常皮肤，色素沉着或减退。
⑵增生性瘢痕：深二度烧创伤遗留。
瘢痕高出正常皮肤面，质硬(韧)，高低不平，皮下多无粘连，色素沉着，可伴感觉异常、抓痕或糜烂、溃疡。
⑶萎缩性瘢痕：三度烧创伤遗留。
瘢痕可低于正常皮肤面，质硬呈皮革样，表面较平复，多与深部组织粘连，色素沉着，可伴抓痕或糜烂、溃疡。
⑷瘢痕疙瘩：外观、质地等似增生性瘢痕，但病变超出原创伤范围，增生更为明显，呈“恶性”生长，感觉异常更显。
多发生于特殊体质人群。
通常将上述⑵、⑶、⑷类瘢痕称为“病理性瘢痕”，即临床上必须予以治疗。
⒉按照瘢痕的形态学分类，有以下主要类型：⑴片状或块状瘢痕：呈平面增生，或呈团块状的瘢痕。
⑵线状、索状或桥状瘢痕：主要呈线型生长的瘢痕，窄者似线，宽者似桥。
⑶凹陷性瘢痕：低于皮肤面，造成局部组织凹陷的瘢痕；⑷蹼状挛缩瘢痕：似鸭蹼状的瘢痕，致关节、器官、组织移位，功能受限的瘢痕；⑸深部瘢痕挛缩：创伤深及体内，造成周围肌肉、神经等组织和器官粘连。
【术前准备】⒈核查实验室、辅助检查结果，确认有无手术禁忌证。
防止呼吸道感染。
⒉制定手术方案和替代治疗方案。
⒊术区清洗、消毒或浸浴2次/天；供皮(瓣)区皮肤剃毛、消毒。
⒋双手正位、左右侧位、或最大(最小)功能位照相。
⒌术前谈话内容应充分、完备，并告知两种以上的治疗(手术)方案和手术并发症，使家长完全理解并选择所提供的治疗(手术)方案，继之由监护人签字。
2013：人体损伤程度鉴定标准
最高人民法院最高人民检察院公安部国家安全部司法部关于发布《人体损伤程度鉴定标准》的公告为进一步加强人身损伤程度鉴定标准化、规范化工作，现将《人体损伤程度鉴定标准》发布，自2014年1月1日起施行。
《人体重伤鉴定标准》（司发［1990]070号）、《人体轻伤鉴定标准(试行）》（法（司）发[1990]6号）和《人体轻微伤的鉴定》（GA/T 146-1996）同时废止.最高人民法院最高人民检察院公安部国家安全部司法部2013年8月30日人体损伤程度鉴定标准1 范围本标准规定了人体损伤程度鉴定的原则、方法、内容和等级划分.本标准适用于《中华人民共和国刑法》及其他法律、法规所涉及的人体损伤程度鉴定。
2 规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。
本标准引用文件的最新版本适用于本标准。
GB 18667 道路交通事故受伤人员伤残评定GB/T 16180 劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级GB/T 26341—2010 残疾人残疾分类和分级3 术语和定义3.1 重伤使人肢体残废、毁人容貌、丧失听觉、丧失视觉、丧失其他器官功能或者其他对于人身健康有重大伤害的损伤，包括重伤一级和重伤二级.3。
2 轻伤使人肢体或者容貌损害，听觉、视觉或者其他器官功能部分障碍或者其他对于人身健康有中度伤害的损伤，包括轻伤一级和轻伤二级。
3。
3 轻微伤各种致伤因素所致的原发性损伤，造成组织器官结构轻微损害或者轻微功能障碍。
4 总则4。
1鉴定原则4。
1.1 遵循实事求是的原则，坚持以致伤因素对人体直接造成的原发性损伤及由损伤引起的并发症或者后遗症为依据，全面分析,综合鉴定。
4。
1.2 对于以原发性损伤及其并发症作为鉴定依据的，鉴定时应以损伤当时伤情为主，损伤的后果为辅，综合鉴定。
4。
1.3 对于以容貌损害或者组织器官功能障碍作为鉴定依据的，鉴定时应以损伤的后果为主，损伤当时伤情为辅,综合鉴定.4.2鉴定时机4。
2.1 以原发性损伤为主要鉴定依据的，伤后即可进行鉴定；以损伤所致的并发症为主要鉴定依据的,在伤情稳定后进行鉴定.4。
面部疤痕伤残鉴定标准十级
面部疤痕伤残鉴定标准十级四级1、面部中度毁容。
2、全身瘢痕面积≥60%，四肢大关节中1个关节活动功能受限。
3、面部瘢痕或植皮≥1/2并有轻度毁容。
五级1、全身瘢痕占体外表积≥50%，并有关节活动功能受限。
2、面部瘢痕或植皮≥1/3并有毁容标准之一项。
六级1、面部重度异物色素镇静或脱失。
2、面部瘢痕或植皮≥1/3。
3、全身搬痕面积≥40%。
4、撕脱伤后头皮缺失1/5以上。
5、女性两侧乳房完全缺损或严峻瘢痕畸形。
七级1、符合重度毁容标准之二项者。
2、烧伤后颅骨全层缺损≥30cm2，或在硬脑膜上植皮面积≥250px2。
3、颈部瘢痕孪缩，影响颈部活动。
4、全身瘢痕面积≥30%。
5、面部瘢痕、异物或植皮伴色素转变占面部的10%以上。
6、女性两侧乳房局部缺损。
八级1、符合重度毁容标准之一项者。
2、面部烧伤植皮≥1/5。
3、面部轻度异物镇静或色素脱失。
4、双侧耳廓局部或一侧耳廓大局部缺损。
5、全身瘢痕面积≥20%。
6、女性一侧乳房缺损或严峻瘢痕畸形。
7、一侧或双侧眼睑明显缺损。
九级1、符合中度毁容标准之二项或轻度毁容者。
2、发际边缘瘢痕性秃发或其他部位秃发，需戴假发者。
3、面部有≥200px2或三处以上≥25px2的瘢痕。
4、颈部瘢痕畸形，不影响活动。
5、全身瘢痕占体外表积≥5%。
十级1、符合中度毁容标准之一项者。
2、面部有瘢痕，植皮，异物色素镇静或脱失>50px2。
3、全身瘢痕面积面部十级的伤残鉴定标准，是根据受害人的伤残程度，脸部的受伤的.形态，以及受伤者是否能够生活自理来判定的。
对于面部受到的损害，不仅很难恢复，还会影响受害人的生活，那么受害人假如心理上消失了一些问题，就需要准时去询问专业的心理治疗师，进展专业的开导。
面部疤痕伤残鉴定标准十级2面部疤痕伤残鉴定标准1、一级，全身重度瘢痕形成，占体外表积大于等于百分之九十；2、二级，全面部瘢痕或植皮伴有重度毁容，全身重度瘢痕形成，占体外表积大于等于百分之八十；3、三级，有四肢大关节中2个以上活动功能受限；4、四级，面部中度毁容；5、五级，全身瘢痕占体外表积大于等于百分之五十；6、六级，面部重度异物色素镇静或脱失等。
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颈部瘢痕挛缩畸形分度：
Ⅰ度颈部瘢痕挛缩畸形：单纯颈部瘢痕或颈胸瘢痕，仅限于颏颈角以下，无功能障碍。
Ⅱ度颈部瘢痕挛缩畸形：颏颈瘢痕粘连或颏颈胸瘢痕粘连。瘢痕侵及颈部及颏部，颏颈粘连，
颏颈角消失，下唇可有轻度外翻，颈后仰受限，饮食吞咽有轻度影响，不流涎，下唇前沟存
在，能闭口。
Ⅲ度颈部瘢痕挛缩畸形：下唇——颌——颈粘连，自下唇至颈前均为瘢痕，下唇、颏部和颈
前区粘连在一起，处于强迫低头位，下唇严重外翻，口角、鼻翼甚至下睑均被牵拉向下移位，
不能闭口，发音不清，流涎、饮食困难。
Ⅳ度颈部瘢痕挛缩畸形：下唇——颏——颈——胸粘连。瘢痕上起下唇下缘，下至胸部，四
个部位粘连在一起，颈部极度屈曲，颈、胸椎后突，不能后仰，不能平视，不能闭口，流涎
不止，饮食、呼吸困难，儿童可继发于下颌骨发育不良，出现开颌，错颌。