胸痛——从问诊到诊断
问诊胸痛现病史的要点
问诊胸痛现病史的要点
思路：高效的问诊是诊断胸痛最重要的环节，有助于快速识别胸痛病因。
除一般的问诊内容外，胸痛的问诊需包括胸痛本身特点、病因问诊、相关心理因素等。
知识点：①胸痛本身特点包括胸痛的性质、部位、范围、频率、持续时间、严重程度、诱发和缓解因素，与活动、进餐、情绪、体位等的关系，伴随症状及严重程度，诊疗经过及治疗效果等；②胸痛高发疾病问诊：包括冠状动脉疾病、急性肺栓塞、主动脉夹层的危险因素，有无咳嗽及喘息、口服避孕药和创伤史等；③引起胸痛的心理因素包括焦虑、抑郁等；④胸痛对患者的影响包括鼓励患者自发地描述自己的症状，关注个人感受和情绪反应，积极了解患者的想法、顾虑、担忧及期望。
(全科临床诊疗思维系列—胸痛王晨临床药物治疗杂志201902)。
以胸痛为主诉的问诊要点
以胸痛为主诉的问诊要点
【实用版】
目录
一、胸痛的问诊要点
1.患者一般情况
2.胸痛表现
3.伴随症状
正文
一、胸痛的问诊要点
1.患者一般情况
在询问胸痛患者时，首先要关注患者的一般情况，包括发病年龄、胸痛起病缓急、胸痛的诱因、胸痛的加重以及缓解方式等。
了解这些信息有助于初步判断胸痛的可能原因。
2.胸痛表现
询问患者胸痛的部位、性质、程度、持续时间以及有无放射痛等，这些信息有助于医生对胸痛进行定位和定性。
例如，胸痛部位不同可能提示不同的疾病，如胸骨后疼痛可能与心脏疾病有关，而胸腔两侧疼痛可能与胸膜疾病有关。
3.伴随症状
了解患者有无呼吸系统、心血管系统、消化系统以及其他多个系统症状和程度，有助于医生全面评估患者的病情。
例如，胸痛伴呼吸困难可能提示肺部感染或胸腔积液，胸痛伴心慌气短可能与心绞痛有关，胸痛伴发热、咳嗽可能提示胸部感染等。
第1页共1页。
胸痛的识别及护理
反流性食道炎 贲门痉挛 心脏官能神经症 胸廓综合征等。
严谨
创新
仁爱
奉献
胸痛的伴随症状
胸痛常伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致 胸痛常伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的 胸痛常伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌 胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸椎病变
严谨
创新
仁爱
奉献
胸痛的伴随症状
胸痛常伴有高血压和 (或) 冠心病史：心绞痛、心肌梗死 胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度 换气综合征等
严谨
创新
仁爱
奉献
时间管理及时钟统一
首份心电图时间
01 患者到达医院大门至描记心
电图时间，要求10min内完成
Door-in-and-door-out 时间 03 对于转运STEMI急诊PCI患者，
在转出医院的入门到出门的 时间，要求＜30min
导管室激活时间
05 从启动导管室（通知手术团
队）到激活导管室（导管室 准备就绪可以开始手术）时 间＜30min
严谨
创新
STEMI患者心电图确诊
02
时间
对于STEMI患者，描记心电图至
心电图确诊时间，要求10min内
完成
肌钙蛋白检测时间
04
从静脉采血至肌钙蛋白出报告 时间，要求在20min内完成
D-to-B/N时间
06 患者到达医院至溶栓开始（溶栓
药注入静脉时间），要求＜30min
仁爱
奉献
严谨
创新
仁爱
奉献
严谨
创新
仁爱
奉献
肺栓塞
胸痛发生率88％ 三种不同的征候群 1. 急性肺梗死：为较大的栓子完全阻断肺动脉
胸痛的鉴别与诊断
1
定义
胸痛（chest pain）：原发于胸部或由躯体其它部 位放射到胸部的疼痛，其原因多样，程度不一， 且不一定与疾病的部位和严重程度相一致
缺血性胸痛：由于冠状动脉病变使血流减少或中 断所导脏器病变 腹部脏器病变 肩关节及其周围组织疾病
食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨后。 自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞等常呈患侧的
剧烈胸痛。
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胸痛的性质
肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛。 肌痛则常呈酸痛； 骨痛呈酸痛或锥痛； 食管炎、膈疝常呈灼痛或灼热感；
13
心绞痛或心肌梗死常呈压榨样痛并常伴有压迫感或 窒息感。
主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛。 原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。
常有诱因：心脏病、职业、长期卧床、新近手术或 外伤
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肺总动脉的一支堵塞，可胸痛、昏厥、休克而猝死。 仅肺动脉一分支堵塞，则症状轻重随血管堵塞的大
小而不同，主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫 绀。疼痛可为刺痛、绞痛，部位在胸骨后，向肩部 放射，随呼吸加剧，同时伴有发热、咳嗽、咯血， 白细胞增高与转氨酶GOT升高。检查病变部位有浊 音，并可听到胸膜摩擦音。
④疼痛常为持续性。有的患者疼痛自发生后一直持续 到死亡，止痛剂如吗啡等难以缓解，少数无疼痛的 患者多因发病早期出现晕厥或昏迷而掩盖了疼痛症 状。
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高血压
患者因剧痛而有休克外貌，焦虑不安、大汗淋漓、 面色苍白、心率加速，但血压常不低或反而升高。 低血压，常是夹层分离导致心包填塞、胸膜腔或腹 膜腔破裂的结果，而当夹层累及头臂血管使肢体动 脉损害或闭塞时，则不能准确测定血压而出现假性 低血压。
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诊断
D－二聚体初步筛选 ECGSIQ3T3少见，V1-４ ST-T改变 血气分析 X线摄片见梗死部位呈楔形致密影，底边近胸膜，
胸痛标准化病人问诊的流程
胸痛标准化病人问诊的流程下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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胸痛问诊要点
病史采集——疼痛头痛临床表现1.发病情况急性：感染性疾病，颅内血管性疾病等。
慢性：①反复发作性：血管性头痛，神经官能症等；②进行性头痛：颅内占位性病变等。
2.头痛部位一侧头痛：偏头痛，丛集性头痛等；深在部位头痛：颅内病变等；浅表性头痛：眼源性，鼻源性或齿源性；全头痛：高血压，全身性疾病，颅内感染，蛛网膜下腔出血等。
3.头痛程度4.头痛性质5.头痛出现时间与持续时间6.加重、减轻或激发头痛的因素伴随症状1.剧烈呕吐：颅内压增高；2.眩晕：小脑肿瘤，椎-基底动脉供血不足；3.发热：感染性疾病；4.慢性进行性头痛伴精神症状：颅内肿瘤；5.视力障碍：青光眼，脑瘤；6.脑膜刺激征：脑膜炎或蛛网膜下腔出血。
问诊要点（一）现病史：1.起病时间，急缓，病程，诱因，部位，范围，性质，程度，频度，持续时间，激发或缓解因素。
2.伴随症状：呕吐，眩晕，发热，视力障碍等。
3.诊疗经过。
4.一般情况。
（二）相关病史1.既往史：感染史，高血压，动脉硬化，颅脑外伤，肿瘤等；有无食物、药物过敏史。
2.个人史：有无毒物接触史。
3.月经婚育史。
4.家族史：家族中有无类似头痛疾病史。
例题简要病史：女性，27岁，因剧烈头痛、发热1周伴复视2天入院。
（一）现病史1.是否有诱因，如感染。
2.头痛部位、性质、出现和持续时间，是否有加重或减轻的因素。
发热程度，热型。
3.有无伴随呕吐，眩晕，抽搐，视物模糊，视力减退，感觉、运动障碍，意识障碍等，有无寒战。
4.诊疗经过：是否做相关检查，血常规，脑脊液，头颅CT、MRI等。
是否药物治疗，用何药物，剂量，时间，效果。
5.一般情况：饮食、睡眠、精神、二便、体重。
（二）其他病史1.既往史：有无肝炎、结核，糖尿病史，有无颅脑外伤史，有无药物过敏史。
2.个人史：有无疫区疫水接触史，有无毒物、射线接触史。
3.月经婚育史4.家族史胸痛临床表现1.发病年龄青壮年：结核性胸膜炎，自发性气胸，心肌炎等；中老年：心绞痛，急性冠脉综合征，肺癌等。
问诊胸痛现病史的要点
问诊胸痛现病史的要点
-临床助理医师技能辅导
胸痛的问诊要点是临床助理医师考试技能所涉及的内容，爱爱医医学考试中心网提供临床助理医师考试辅导资料，供广大临床助理医师考试考生参考学习。
（一）现病史
1.年龄，起病缓急。
2.起病诱因，胸痛的部位，范围，性质，放射，持续时间，加重或缓解的因素。
3.伴随症状。
4.诊疗经过。
5.一般情况搜集整理。
（二）相关病史
1.既往史：有无高血压，糖尿病，高脂血症，有无水痘等。
有无药物过敏史。
2.个人史：有无吸烟史。
3.月经婚育史。
4.家族史。
胸痛问诊的要点
胸痛问诊的要点
1.胸痛的部位
胸膜及肺部病变多在病侧；胸壁病变多在局部，按压时加重，气
管及支气管、心脏及血管、食道及纵隔疾病所致疼痛多在胸骨后；肋
间神经痛或带状疱疹所致胸痛多在肋间神经分布区域；支气管炎亦常
在胸骨后有紧缩样的持续痛，心绞痛常位于胸骨后或心前区，并可放
散到左肩及左臂。
2.疼痛时间及影响疼痛的因素
食道疾病的疼痛常于吞咽食物时加剧；胸膜病变常于呼吸或咳嗽
时加重；胸壁病变由于胸廓运动时加重；心血管病变往往于运动或情
绪激动时加重，休息、含硝基甘油片后缓解。
3.胸痛的性质与持续时间
胸膜病变所致者我为刺痛；心绞痛为压榨性窒息感，并放散到左
肩或臂部，若持续时间长，发作频繁，应考虑有急性心肌梗死之可能；食道炎多为烧灼痛。
4.胸痛的伴随症状
（1）伴有高热、咳嗽、常见于气胸、支气管哮喘及心血管疾病、
支气管扩张及肺癌等。
（2）伴有胸闷、呼吸困难。
见于气胸、支气管哮喘及心血管疾病。
伴有休克或急性肺水肿，见于心肌梗死。
（3）伴有吞咽困难，见于食道癌：伴有上腹饱胀、出汗、呕吐等，可见于胆道疾病。
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–食管疾病的疼痛常于吞咽时发作或加剧
询问病史
4.胸痛的伴随症状
许多疾病除胸痛外，常伴有其他症状，在诊 断上具有一定价值 –如气管、支气管、胸膜疾病所致胸痛常伴咳 嗽 –食管疾病所致的胸痛常伴吞咽困难
–肺结核、肺梗死、原发性肺癌的胸痛伴有咯 血
询问病史
血肿，撕裂样疼痛、心前区、背部、腰部、有高血 压， 可出现休克；及一侧桡动脉波动减弱或消失，CT、 MRI可确诊
胸腔脏器疾病
1．心血管系统疾病
（6)心肌病 因心肌组织相对供血不足而致胸痛 （7）肺动脉疾病
①肺栓塞和肺梗死：外周静脉或心内血栓脱落后阻塞 肺动脉导致肺缺血缺氧而引起胸痛，表现为突发呼吸 困难、胸痛、紫绀、咳嗽、咯血等； ②肺动脉高压：Po2下降，冠脉灌注下降，心绞痛发 作。 （8）神经官能症：
疼痛产生的机制疼痛产生的机制
胸痛神经 传导
肋间神经感觉纤 维
脊髓后根传入纤 维
各种化学或物理因 素 刺激心脏或主动脉 感觉纤维，支配气管 、支气管及食道的迷 走神经感觉纤维。
膈神经的感觉纤 维
内脏的痛觉冲动传 入大脑皮层区，除产 生局部疼痛外，还可 以出现相应体表的疼 痛感觉---放射痛。
胸痛病因
恐惧、严重的抑郁、焦虑等所致的胸痛，但需除外 器质性病变。胸痛短暂、针刺样、位置不固定，活动 后可以缓解，硝酸甘油无效，暗示治疗有效。
胸腔脏器疾病
2．呼吸系统疾病
特点 ①胸痛因呼吸和咳嗽加剧 ②局部无压痛 ③咳嗽 ④原发病症状和体征 ⑤X线检查多可提示病变
胸腔脏器疾病
胸腔脏器疾病
2．呼吸系统疾病
–很多疾病引起的胸痛，常有一定的部位，胸 痛部位有助于病因判断。
–如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部位， 且局部多有明显压痛；
–胸膜炎所致胸痛在胸侧部或胸廓前部较明显； –心绞痛常在胸骨后或心前区。
询问病史
2.胸痛的性质
–胸痛的性质随多种疾病而有差异，疼痛程度 有利于了解病情危急情况。
–如肋间神经痛呈阵发性灼痛或刀割样痛； –心绞痛常呈压榨性痛，并伴有压迫感或窒息
二尖瓣狭窄+脱垂，主动脉狭窄、关闭不全引 起类似心肌缺血性胸痛
胸腔脏器疾病
1．心血管系统疾病
（3）急性心包炎： 剧烈胸痛或闷痛，位于心前区，可 随呼吸，咳嗽，体位变化而改变，可伴有放射痛、发 热；HR增快；ECG :ST段抬高，血沉快等
（4）先天性心血管疾病： 肺动脉瓣狭窄、原发性肺动脉高压等
（5）主动脉夹层动脉瘤： 主动脉中层变性坏死，血液进人中外层之间形成
4
实验室检查及特殊检查
5
病例分享
4
目录
1
胸痛概述
2
问诊要点
3
体格检查
4
实验室检查及特殊检查
5
病例分享
5
急诊症状分类
胸痛的分类
创创伤伤 其其它他 冠冠心心病病 肺肺炎炎 栓肺塞梗塞
病因 心源性
家庭医生 （％）
20
急救调度中 救护车 心（％） （％）
60
69
急诊室 （％）
45
骨骼与肌肉 43
6
5
14
肺源性
4
4
4
5
胃肠疾病 5
6
3
6
精神疾患 11
5
5
8
其他
16
19
18
26
胸痛的定义 CHEST PAIN
胸痛是指颈部与上腹之间的不适或疼痛。胸痛 主要由胸部疾病所致，少数为其他疾病引起。 胸痛的程度与个体的痛阈有关，与疾病轻重程 度不完全一致。
急性冠脉综合症 主动脉夹层 急性肺栓塞 自发性气胸
（3）胸段脊髓压迫症：胸椎或胸段脊髓本身的炎症、肿 瘤、外伤或先天异常等压迫胸段脊髓或神经根 胸部肋 间神经痛
胸壁病变
3．肌肉病变
（1）外伤 （2）肌炎、皮肌炎 （3）流行性胸痛：由B组C病毒感染所致，呈流行性 发病，以秋季为多，伴有高热、寒战。
表现为胸、腹肌肉突发疼痛，程度剧烈，穿刀 割样，肌痛呈 迁徙性，最终可累
膈下脓肿 肝脓肿，肝癌 胆绞痛 胰腺炎 消化性溃疡穿孔 脾梗死
其他
肩关节及其周围组织疾病
鉴别要素
详问病史
体格检查
辅助检查
相结合，快判断
目录
1
胸痛概述
2
问诊要点
3
体格检查
4
实验室检查及特殊检查
5
病例分享
25
问诊要点
性质程度
时间
胸痛问诊
伴随症状
部位
既往史等
明确病因
询问病史
1.胸痛的部位
4．骨关节病变
强直性脊椎炎、颈椎病、结核性胸椎炎、非化脓性 肋软骨炎、骨肿瘤、白血病、外伤
胸腔脏器疾病
1．心血管系统疾病
（1）冠心病 心绞痛：主要由冠状动脉粥样硬化性心脏病所
致，瓣膜病及心肌病也可引起心绞痛。 心肌梗死：多为冠状动脉斑块破裂，血栓形成
并阻塞血管导致心肌缺血坏死所致。
（2）心脏瓣膜病
（1）胸膜疾病 ①胸膜炎：干性胸膜炎呈刺痛或撕裂样疼痛；
部分听诊有胸膜摩擦音 ②胸膜肿瘤：间皮瘤 ③自发性气胸、血胸、血气胸
（2）气管、支气管疾病 支气管炎，支气管肿瘤
（3）肺部疾病：炎症、结核、肿瘤
胸腔脏器疾病
3.食管疾病
返流性食管 食管裂孔疝 食管憩室
胸腔脏器疾病
4．纵隔肿瘤：
压迫神经、胸椎、肋骨，产生持续性疼痛；伴呼 吸困难、咳嗽、声撕、吞咽困难、上腔静脉压迫 综合征等。
5.既往病史
既往病史对胸痛诊断具有重要的参考价值
–心绞痛、心肌梗死常有高血压、高脂血症、 动脉硬化或糖尿病等病史及治疗情况，控制 好坏。
胸壁病变 呼吸系统疾病
临床病因
心血管疾病 其他
胸壁病变
1．皮肤及皮下组织疾病
（1）皮肤炎症、皮下蜂窝织炎：红、肿、热、痛 （2）带状疱疹：病毒性疾病、沿皮神经分布、分界明显，
多位于胸壁一侧；易误诊，有出泡，病程2—4周
2．神经系统疾病
（1）肋间神经炎：刺痛、烧灼痛，沿肋间神经分布，局 部压痛
（2）神经根痛：感染、中毒、新生物压迫，神经根受牵 拉所致
感； –原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。
询问病史
3.胸痛的时间及影响胸痛的因素
–胸痛可呈阵发性或持续性，许多疾病发生胸 痛的时间颇具典型特点
–心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发 性，一般持续1-5min即缓解
–心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸酯类 药物不能缓解疼痛
询问病史
3.胸痛的时间及影响胸痛的因素
胸痛——从问诊到诊断
病例1
某女，76岁，活动后胸痛、心前区不适2年，经 休息及含服硝酸甘油缓解。
诊断？
病例2
某男，70岁，行纤支镜 检查时突发胸痛、气 紧，经休息、吸氧症 状稍缓解回病房后气 紧加重，伴心累、大 汗。心率160次/分。 是心脏问题吗？
什么情况？
目录
1
胸痛概述
2
问诊要点
3
体格检查