问诊胸痛现病史的要点
问诊胸痛现病史的要点
问诊胸痛现病史的要点
问诊胸痛的要点是临床助理医师专业技能所涉及的专业内容，（一）患者的现在病史
1.患者的年龄，起病时间和缓急程度。
2.患者的起病诱因分析，胸痛的部位，组织范围，放射，性质，持续的时间，缓解或加重的各种因素。
3.患者的伴随的其他症状。
4.问诊治疗的经过。
5.患者的一般情况搜集整理。
（二）相关病史
1.患者的原来既往史：有无糖尿病，高血压，高脂血症，有无水痘等。
有无使用药物过敏史。
2.患者的个人史：有无吸烟史和酗酒史。
3.患者（女）的月经婚育史。
4.患者的家族史（有无遗传病因）。
现病史的书写要求及常见症状的书写要点
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现病史的书写要求
书写现病史时应注意： 1、现病史描述的内容要与主诉一致。 2、书写注意层次分明，尽可能反映疾病的发展
和演变情况。 3、凡与本次疾病有关的病史，虽年岁久远也应
包括在内。
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几种常见疾病现病史的书写要点
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几种常见疾病现病史的书写要点
十五、消瘦 1、病因诱因：体质性消瘦、神经内分泌疾病引起的消瘦、慢性 消耗性疾病引起的消瘦、药物引起的消瘦 2、主要症状特点：体重下降的时间和范围？食欲变化（亢进、 正常、减退？） 3、伴随症状：是否伴发热（低热）、怕热多汗、盗汗？大小便 次数是否正常？是否有恶心呕吐、腹痛、腹泻？
4、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和 治疗？治疗是否有效？ 5、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
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几种常见疾病现病史的书写要点
十四、黄疸 1、病因诱因： 2、主要症状特点：起病缓急、病程（进行性、波动性、间歇性、 复发性？）皮肤巩膜黄染程度及色泽？是否伴陶土样便？是否伴 浓茶色或酱油色尿？注意与胡萝卜、柑橘或药物引起的皮肤黄染 鉴别。 3、伴随症状：是否伴寒战高热、腹痛、腹胀、食欲不振、恶心 呕吐乏力？是否有体重下降？是否有蜘蛛痣、皮下出血？ 4、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和 治疗？治疗是否有效？ 5、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
4、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和 治疗？治疗是否有效？ 5、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
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几种常见疾病现病史的书写要点
十二、便血 1、病因诱因： 2、主要症状特点：便血的初发复发时间、病程、发作次数、性 质（持续性？间歇性？）每次持续时间？每日便血次数？便血量 血液颜色？与大便的关系（相混？不相混？）便血形式（与大便 一起排出？便后滴出？喷射性？纸巾上有鲜血？）注意与摄入动 物血制品、铁剂、沁剂后的黑便相鉴别。 3、伴随症状：有无呕血、腹痛、大便习惯改变、腹部包块、食 欲不振、乏力、消瘦、发热及周身出血倾向、皮肤巩膜黄染、贫 血休克症状。
临床诊断学常见症状问诊要点
常见症状的问诊要点【现病史问诊7要素】1、起病情况（缓急、部位、范围、程度和频度）与患病时间2、主要症状的特点（部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素）3、病因与诱因，有无既往相关疾病或类似症状4、病情的发展与演变5、伴随症状6、诊治经过（药物、剂量、时间和疗效）7、病程中的一般情况（患病后的精神、体力、食欲及食量的改变、体重、睡眠与大小便的情况）【发热】1、起病时间、季节、起病情况（缓急）、病程、程度（热度高低）、频度（间歇性或持续性）、诱因。
2、有无畏寒、寒战、大汗或盗汗。
3、应包括多系统症状询问，是否伴有如咳嗽、咳痰、咯血、胸痛；腹痛、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉及关节痛等。
4、患病以来一般情况，如精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便情况。
5、诊治经过（药物、剂量、疗效），特别是对抗生素、退热药、糖皮质激素、强心药、抗结核药等进行合理药效评估。
6、传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产或分娩史、服药史、职业特点等可对相关疾病的诊断提供重要线索。
【头痛】1、起病时间、缓急、病程、部位与范围、性质、程度、频度（间歇性或持续性）、激发或缓解因素；2、有无伴失眠、焦虑、剧烈呕吐（是否呈喷射性）、头晕、眩晕、晕厥、出汗、抽搐、视力障碍、感觉或运动异常、精神异常、嗜睡、意识障碍等症状；3、有无感染、高血压、动脉硬化、颅脑外伤、肿瘤、精神病、癫痫病、神经症及眼、耳、鼻、齿等部位疾病史；4、职业特点、毒物接触式；5、治疗经过及效果等。
【水肿】1、水肿发生的时间、有无诱因和前驱症状；2、首发部位及发展顺序，是否受体位的影响，颜面、下肢和腰骶部等部位是否有水肿表现；3、水肿发展的速度，水肿的性质，是否为可凹陷性水肿，有无胸腹水；4、是否有感染和过敏的征象，营养状态况如何；5、是否接受过肾上腺皮质激素、睾酮、雌激素以及其他药物等的治疗；6、伴随症状局部：皮肤颜色、温度、压痛、皮疹和厚度；全身：是否有心慌、憋气、咳嗽和咳痰等心肺疾病的表现；尿量色的改变，是否有高血压，尿和肾功能检查是否正常；有无胃肠道表现，有无肝脏疾病，皮肤黄染和出血倾向；有无食欲体重改变、怕冷、反应迟钝和便秘等。
常见症状的问诊技巧
头痛
5、诊疗经过 〔1〕患病以来是否曾到医院就诊，做过哪些检查？
体检时测血压、眼压，查眼底，脑膜刺激征；头颅 CT检查、脑血管造影、脑电图检查，检查结果如何？ 〔2〕治疗和用药情况，疗效如何？ 止痛剂的应用，
效果如何？ 6、相关既往及其他疾病史： 〔1〕有无药物过敏史？ 〔2〕既往有无发热、高血压、颅脑外伤、脑血管疾
〔2〕治疗和用药情况，有无用过降血糖和胰岛素，疗效如何〔1 分〕
3. 一般情况：睡眠、大便、体重变化等情况。〔1分〕
〔二〕相关病史：共3分
1．有无药物过敏史
〔0.5分〕
2．与该病有关的其他病史及家族史：有无糖尿病等慢性内分泌
疾病史和肾脏疾病史；有无多尿症；有无精神性因素，有无肥胖
史，家属中有无类似发病史 〔2.5分〕
3、伴随病症：有无肾炎、肾盂肾炎、泌尿系结石、 结核、排尿困难，有无晨僵、下肢麻木。
4、一般情况: 饮食、体重、睡眠及大小便情况。
腰背痛
5、诊疗经过 〔1〕患病以来是否曾到医院就诊，做过哪些检查？
如血、尿常规，肾功能、生化检查，腰背部X 线片或CT检查，检查结果如何？ 〔2〕治疗和用药情况，疗效如何？ 6、相关既往及其他疾病史： 〔1〕有无药物过敏史？ 〔2〕既往有无发热、结核、肿瘤病史，有无外伤史、 类风湿性关节炎病史。
2、诊疗经过
①是否到医院就诊？做过哪些检查？执业医师写出检查工程
②治疗和用药情况，疗效如何？执业医师写出治疗措施或用过 什么药等
3、一般情况：大便、小便、睡眠、饮食和体重情况
〔二〕相关病史 • 1．有否药物过敏史 • 2．与该疾病有关的其他病史 二、问诊技巧〔考官评价〕 〔一〕条理性是否强，能否抓住重点 〔二〕是否能够围绕病情询问
中医问诊的规范要点
中医问诊的规范要点问诊是医生对病人或其家属，亲友进行有目的的询问病情的方法。
有关疾病的很多情况，如病人的自觉症状、起病过程、治疗经过、生活起居、平素体质及既往病史，家族病史等只有通过问诊才能了解，所以问诊是中医诊法的重要一环，它对分辨疾病的阴阳、表里、寒热、虚实能提供重要的依据。
自觉症状主要靠问诊，问诊并有助于他觉症状的发现，问诊的一般内容及主诉大致与西医问诊相同，首先抓住主诉，即病人就诊时自觉最痛苦的一个或几个主要症状及时间，围绕主诉的症状，深入询问现病史，则需根据中医的基本理论，从整体出发，按辨证要求，搜集资料，与西医问诊的重点有所区别。
一、一般问诊包括姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、住址等。
了解一般情况，可取得与疾病有关的资料，不同的年龄、性别、职业、籍贯等可有不同的生理状态和不同的病证，如麻疹，水痘，百日咳多见于小儿；青壮年患病以实证多见；老年人体弱久病以虚证多见，妇女除一般疾病外，还有经、带、胎、产等特有疾病。
长江以南的江湖岸区有血吸虫病；蚕桑地区则多见钩虫病。
矽肺、铅中毒、汞中毒与职业病有关。
二、现病史起病到就诊时疾病的发生、发展、变化及治疗经过。
1.问起病起病的原因、过程及症状，发生症状的部位及性质，突然发病或起病缓慢，发病的诱因。
了解疾病的经过和主要症状的特点及变化规律，例如是持续性还是间歇性，加重还是减轻，性质有无变化，病程中是否经过治疗，曾服何药，有何反应等等。
了解起病的过程，对于掌握疾病发生、发展和变化规律，指导辨证治疗，有重要意义。
2.问现在症状（1）问寒热：恶寒、发热常是某些疾病的主要表现，注意有无恶寒、发热、时间、发作特点和恶寒发热的关系及轻重。
①恶寒发热同时并见，多为表证或半表半里证。
恶寒重，发热轻，多为表寒证；发热重，恶寒轻，多为表热证；恶寒与发热交替出现，称寒热往来，多为半表半里证。
②发热不恶寒，多为里热证。
高热、口渴，尿赤，便秘，为里实热证；久病潮热，五心烦热，骨蒸劳热，多为阴虚内热证。
循环系统病例问诊技巧
您好我是您的管床医生，我叫peiyang下面对您进行问诊，请您配合。
一般项目：您贵姓？请问您多大年纪？性别可以看出来？请问您什么职业？籍贯？出生地？民族？婚姻状况放到后面来问。
入院时间和记录时间忽略。
病史陈述者是不是本人？不是本人陈述于本人的关系。
主诉：你这次因为什么来住院呢？胸闷胸疼多久了？现病史：①起病情况与患病时间②主要症状的特点③病因与诱因④病情的发展与演变⑤伴随症状⑥诊治经过⑦病程中的一般情况问您胸闷胸痛发作时有什么诱因吗？（是活动之后还是情绪激动呢？老师这样讲的，但是并不知道算不算诱导性的提问……）具体的疼痛位置在哪？痛、闷每次发作持续的时间？怎么个疼法那儿难受的时候还有没有其他地方疼呢？（放射痛手掌大小左胸痛牙疼下颌食管痛腹部痛背部左上肢，多数为内侧）伴随症状：疼的时候有没有其他症状呢？心慌心悸乏力气短？腹胀腹痛恶心呕吐？咳嗽、咳痰、喘憋、呼吸费力？头晕头疼？有没有什么因素能够加重缓解胸闷胸痛呢？如何加重或者缓解？这一个月怎么加重的呢？（频率程度时间用药是否好用）你这个情况到现在已经两年了，这两年内有没有经过治疗呢？为什么要转到上级医院呢？当地医院用什么药了？用药的剂量是什么？用了多少天？有没有缓解？食欲？大小便？睡眠情况？体重？先问两年前再问近一个月既往史：平常身体怎么样？有没有肝炎？有没有结核病？有没有高血压病呢？（血压什么情况？有没有什么治疗？治疗的结果如何？）有没有糖尿病？（如何治疗？控制的情况？应用的哪种胰岛素？治疗剂量？频次？）有没有药物过敏？系统回顾：1、呼吸系统：咳嗽咳痰？2、循环系统：心悸、心前区疼痛？3、消化系统：有没有恶心呕吐？4、泌尿系统：尿频尿急尿痛？5、造血系统：身上有没有出血点？有没有头晕眼花？6、内分泌系统及代谢：有没有食欲异常？视力障碍？7、神经精神系统：头晕头痛？8、肌肉骨骼系统：有无肢体麻木？关节疼痛？个人史：出生地？住在哪里？住了多久？疫苗接种情况如何？有没有到过疫区？有没有其他的传染病或者接触患传染病的人？抽烟吗？抽了多少年？一天几支？戒烟了吗？戒了几年？喝酒吗？喝了多少年？每天喝酒？有没有戒酒？戒了多少年？有没有其他的嗜好？婚姻史：是否已婚？结婚年龄？配偶健康状况？月经史：初潮年龄，月经周期和经期天数，经血的量和颜色，经期症状，有无痛经与白带。
病史问诊技巧
试题测试旨在考察学生对临床知识的实际应用能力。此部分考核成绩如不理想，说明学生尚不能灵活地运用所学的理论知识对不同的病例作出初步的诊断。考核的小病案实际上就是书本上的一个章节，给你病史、体格检查、辅助检查的结果后让你给出谜底。与学生平时学习每个疾病的顺序正好相反，而临床医生必须学会这样的思维，向该种思维的过渡需要学生反复磨练，同时需要很好的横向思维的锻炼。
专业外语掌握较好，说明当今大学生对外语的重视。作为今后学位升级、职称晋升以及对外交流的必备工具，学生已充分认识了外语的重要性。(免费论文网 )
现病史的书写有一定的规律性，如何把现病史的7大内容条理清楚、言简意赅地罗列清楚，如何把主诉写好，需要学生反复磨练反复推敲，同时也要多借鉴他人。要写好大病历，除了要有前面提及的诊断学及鉴别诊断学的基础外，学生的语言文字修养和文字组织能力亦要加强，从而提高写作能力。
教师与学生背靠背座谈会两方面反馈的信息突出地反映了教与学的矛盾，这有主观因素，也有客观因素。学生方面主观的因素有无心学业的，有沉迷网络的，有没摆正学业与恋爱关系的。教师主观方面的因素表现为带教敷衍了事，责任心不强。客观上，当今学生面临考研、就业问题，素;带教老师自身集科、教、研于一身，精力有限;医院对教学工作投入不足，缺少激励机制等等。这些因素直接或间接，或多或少地冲击干扰了医学生的临床实习。针对上述主、客观因素，笔者认为应加强对学生的思想教育，帮助其摆正学业与考研、学业与择业、学业与恋爱的关系。学校可以对实习计划适当调整，给出学生择业的机动时间。严格把好学生毕业出口关，加大实习考核力度，对临床实习不合格者坚决不予毕业。要求带教老师由具有本科学历或中级以上职称的人员担当，定期对他们进行资格审查，加强带教质量的监督与评估，加大奖惩力度，提高老师教学的积极性与责任 感。加快教学基地的建设，充分合理地利用好教学实习资源，加大对临床实习的投入，加强其内涵建设与管理力度，不断提高医院业务水平与教学能力。
问诊胸痛现病史的要点
胸痛的问诊要点
【问诊要点】
1.胸痛特点包括胸痛部位、性质、程度、持续时间及其有无放射痛以及发病急缓、诱因、加重与缓解的方式。
2.伴随症状
（1）伴有咳嗽、咳痰和（或）发热:常见于气管、支气管和肺部疾病。
（2）伴呼吸困难:见于大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎和肺栓塞等。
（3）伴咯血:主要见于肺栓塞、支气管肺癌等。
（4）伴苍白、大汗、血压下降或休克:多见于急性心肌梗死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂和肺栓塞。
（5）伴吞咽困难:多提示食管疾病，如反流性食管炎、食管癌等。
3.相关病史及家族史如有无气管、支气管肺、胸膜、食管、胃疾病史，有无心血管病史或家族史。
——人民卫生出版社成战鹰《诊断学基础》。
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问诊胸痛现病史的要点
思路：高效的问诊是诊断胸痛最重要的环节，有助于快速识别胸痛病因。
除一般的问诊内容外，胸痛的问诊需包括胸痛本身特点、病因问诊、相关心理因素等。
知识点：①胸痛本身特点包括胸痛的性质、部位、范围、频率、持续时间、严重程度、诱发和缓解因素，与活动、进餐、情绪、体位等的关系，伴随症状及严重程度，诊疗经过及治疗效果等；②胸痛高发疾病问诊：包括冠状动脉疾病、急性肺栓塞、主动脉夹层的危险因素，有无咳嗽及喘息、口服避孕药和创伤史等；③引起胸痛的心理因素包括焦虑、抑郁等；④胸痛对患者的影响包括鼓励患者自发地描述自己的症状，关注个人感受和情绪反应，积极了解患者的想法、顾虑、担忧及期望。
(全科临床诊疗思维系列—胸痛王晨临床药物治疗杂志201902)。