8章泻下剂li

“病悬饮者，十枣汤主 之。”
十枣汤
组成
大戟、甘遂 芫花、大枣
攻逐水饮
功效
主治
1.悬饮；2.水肿
病机
水饮停聚胸胁、脘腹 或泛溢肌肤。
症状
临床表现

1.水停胸胁，气必受阻－－胸胁作痛，甚则 胸背掣痛不得息； 2.水饮迫肺，肺失宣降－－咳唾短气； 3.饮停胁下，气结于中－－心下痞硬； 4.水饮犯胃－－干呕； 5.水饮阻滞，清阳不升－－头痛眩晕； 6.水饮停留脘腹－－腹胀喘满； 7.水饮溢于肌肤－－一身悉肿；
1.温补脾阳，攻下冷积：常用 于幽门梗阻、急性肠梗阻、消 化性溃疡病属脾阳不足，冷积 内停者。 1.温补脾肾，通腑泄浊：用于 尿毒症属脾肾阳虚，浊毒内结 者。
复习思考题
复习思考题
试述三承气汤在组成、 功效、主治、煎法及配 伍意义上有何异同？
复习思考题
大黄附子汤主治 何证，为什么附子 的用量要大于大黄？
第三节 润下剂
重点方剂：麻子仁丸 了解方剂：五仁丸
第三节 润下剂
药物组成
润下药与泻下药配伍组成
功 效
润肠通便
主 治
肠燥便秘证
第三节 润下剂
配伍特点
润下药－－麻子仁、郁李仁、 杏仁 泻下药－－大黄、芒硝 滋阴养血药－－白芍、当归
麻子仁丸
《伤寒论》：“趺阳脉浮而涩，浮 则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏， 大便则硬，其脾为约，麻子仁主 之。”
“二阳并病，太阳证罢，但发潮热， 手足漐漐汗出，大便难而谵语者，下 之则愈，宜大承气汤。”
大承气汤
大黄、芒硝、
组成
枳实、厚朴
峻下热结
功效
大承气汤
主治
1 .阳明腑实证
2.热结旁流
3.热厥、痉病属里热实 证者
1.阳明腑实证
伤寒邪传入阳明之府， 入里化 热，与肠中燥 屎相结形成里实热证
痞
满
燥
实
病机
大承气汤
方义分析
君 臣 佐 甘遂－－善行经隧之水； 大戟－－善泄脏腑之水湿； 三药作用相似，但作用 部位各异 芫花－－善消胸胁伏饮痰癖； 大枣－－ ①缓合诸药之毒性； ②益气护胃，减少药后不良反应； ③培土制水，邪正兼顾。
现代应用
大承气汤
1：峻下热结，荡涤肠胃：用于急性单纯 性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、幽门性肠梗阻、 等急腹症，见有发热、呕吐、腹痛、便秘 者，以及某些传染性疾病、感染性中毒性 休克出现高热神昏、惊厥、发狂见有大便 不通，苔黄脉实者。 2.通腑泻热，解毒祛瘀：大黄能通腑泻热， 且具有良好的清热解毒、活血祛瘀的作用。 用于急性胆囊炎、急性胰腺炎等感染见 “热、毒、瘀、闭”发挥良好疗效。
辨证要点
1.本方为治胃肠燥热，津液不 足之便秘的常用方，以大便秘结， 小便频数苔微黄为辨证要点。
加 减
2.若痔疮便秘，可加桃仁、 当归以养血和血，润肠通便； 若热伤血络，肛门出血，加 槐角、地榆凉血止血；若津 伤较甚，加生地、玄参、石 斛增液通便。
现代应用
1.润肠泄热，行气通便：常用 于习惯性便秘、痔疮便秘、病 后便秘、手术后便秘等属胃热 肠燥者引起的便秘。
热盛伤津，筋脉失 养－－痉厥抽搐。
病机
第一节
“釜底抽薪”
寒 下
“急下存阴 ”
治法
“通因通用”
“寒因寒用”
大承气汤
方义分析
君 大黄—泻热通便 泻下之力大增 “增水行舟 臣 芒硝–- 软坚润燥 佐 枳实、厚朴—宽肠行气，下气除满 既排除肠中蓄积之气，又推动硝、 黄荡涤之功，使气顺便通。
第二节 温下剂
重点方剂：温脾汤 熟悉方剂：大黄附子汤
温下剂
药物组成
温里药与泻下药配伍组成
功 效
温里祛寒通便
主 治
里寒积滞证
温下剂
配伍特点
泻下药－－大黄 温里药－－附子、干姜 行气药－－厚朴、木香
大黄附子汤
《金匮要略》：”胁下偏痛，发热， 其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜 大黄附子汤。 “
大黄附子汤
临床应用
辨证要点
1.本方为治肠痈初起，尚末成脓或 脓成末溃的常用方，以少腹疼痛 拒按，右足屈而不伸、苔黄腻、 脉滑数为辨证要点。
加 减
2.若热毒较重者，加蒲公英、金银花、 败酱草、紫花地丁以增 清热解毒之力； 若血瘀较重，加赤芍、乳香、没药以 增活血化瘀之力，若腹胀者，加木香、 厚朴、枳壳以行气消胀。

概念 凡以泻下药物为主组成 具有泻热、通便、攻积、 逐水等作用，用以治疗里 实证的方剂，称泻下剂。
适应症及分类

1.实热内结便秘—寒下剂 2.寒冷积滞便秘—温下剂 3.体虚津枯便秘—润下剂 4.水停气滞水结—逐水剂 5.里实而正虚者—攻补兼施
注意事项

1.表邪已解，里实已成;若表邪末解，里实 已成，应表里双解。 2.年老、体弱、孕妇、产后或月经期间、 病后伤津、失血者应慎用或禁用。 3.易伤胃气，应中病即止，不可过剂。
临床应用
辨证要点
1.本方为寒积里实证的代表方， 便秘腹痛，手足不温，苔白腻、 脉弦紧为辨证要点。
加 减
2.若腹痛甚者，喜温按，加 肉桂温阳散寒；若腹胀满者， 加厚朴、木香以行气导滞。
大黄附子汤
现代应用
1.温里散寒止痛：常用于胆囊 炎、阑尾炎、胆囊炎术后综合 征、慢性痢疾、急性肠梗阻属 寒积者。 2.亦可治疗慢性肾功衰竭、尿毒 症加益母草、丹参水煎液保留 灌肠。
大承气汤
辨证要点
1.本方为治阳明腑实证的基础方， 又 是寒下剂的代表方。以痞、 满、燥、实，苔黄、脉实为辨证 要点
加 减
2.大肠热结，气滞血瘀者，加桃 仁、赤芍、炒莱菔子，以通里攻下， 行气活血，若兼气虚者，加人参以 防泻下气脱；若兼津液不足者，加 玄参、生地以滋阴润燥；若痞满较 重，可重用厚朴。
温脾汤
辨证要点
1.本方为治脾阳不足，寒积中 阻的常用方。以腹痛便秘，手足 不温，苔白，脉沉弦为辨证要点。
加 减
2.若脾肾虚寒，腹中冷痛者， 加肉桂、吴茱萸以散寒止痛； 若腹中胀痛，加厚朴、木香 行气止痛；若兼胃寒气逆呕 吐者，可与吴茱萸汤加减； 若冷积较甚，脐腹绞痛，手 足不温，重用大黄、干姜。
现代应用
大承气汤
注意事项
1.运用本方应注意脉象表现，一般以脉实 有力为主，亦可见到脉滑而数，若证实 脉虚者不可用。
三承气汤异同点
相同：均有大黄，泻下热结，主治阳明腑实证。 1
大承气汤 配伍：硝黄配枳、朴 用量：厚朴倍大黄 煎法：先煎枳朴、后 下大黄、冲服芒硝
2
小承气汤 配伍：大黄配枳、朴 用量：大黄倍厚朴 煎法：三药同煎 功效：轻下热结 主治：阳明腑实轻证 ，痞满实而不燥。
峻下逐水
功 效
主 治
水饮壅盛于里之实证
第四节 逐水剂
配伍特点
逐水药－－大戟、芫花、甘
遂、牵牛子 益气养胃扶正药－－大枣 行气药－－木香、青皮、陈皮
十枣汤
《伤寒论》：”胁下偏痛，发热，其 脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大 黄附子汤。 “
十枣汤
《金匮要略》： “饮后水流
在胁下，咳唾引痛，谓之悬 饮。”
组成
麻子仁、杏仁、 芍药、枳实、大 黄、厚朴、
润肠泻热 行气通便
功效
主治
肠胃燥热之便秘
病机
肠胃燥热，津液不足。
症状
1.胃中燥热，脾受约束，肠失濡润 －－大便秘结，小便频数，苔微 黄，脉细涩。
方义分析
君 麻子仁－－质润多脂，润肠通便； 臣 杏仁－－降利肺气，润肠通便； 白芍－－养阴敛津， 佐 大黄、枳实、厚朴－－行气通腑，以除肠胃燥热； 蜂蜜－－甘润，一则益阴增液以润肠通便， 二则缓合小承气汤攻下之力，剂型为 丸，意在缓下。 本方：1.攻润相合，体现“润下法” 2.剂型为丸，小量渐加，意在缓下，且下不伤 正，润而不腻。
“脉洪数，脓已成，不可下也。大黄 牡丹皮汤主之。”
大黄牡丹皮汤
大黄、芒硝、牡丹 、冬瓜仁、桃仁
组成
泻热破瘀， 散结消肿
功效
大黄牡丹皮汤
主治
肠痈初起证。
病机
肠中湿热郁蒸，气血 凝滞所致。
大黄牡丹皮汤
1.湿热瘀结蕴于肠中，气血凝滞，肠 络不通－－右少腹疼痛拒按，甚则 局部肿痞，右腿屈而不伸；
症状
2.肠痈初起，气血郁滞，营卫失调， 邪正相争－－时或发热、恶寒、自 汗；
温脾汤
《备急千金要方》：卷 13：”治腹痛，脐下绞结， 绕脐不止。”
温脾汤
组成
大黄、当归、干姜 附子、人参、芒硝 、甘草
攻下冷积 温补脾阳
功效
主治
阳虚寒积证。
病机
脾阳不足，阴寒内盛， 寒积中阻。
症状
1.脾阳不足，阳气不运，寒实冷积阻于 肠中－－便秘腹痛，绕脐不止； 2.脾阳不足，失于温煦－－手足不温 3.阴盛里实－－苔白不渴，脉沉弦而 迟。
大黄牡丹皮汤
现代应用
1.常用于急性阑尾炎、阑尾脓 肿、子宫附件炎、盆腔炎属 湿热郁蒸，血瘀气滞者。
大黄牡丹皮汤
注意事项
1.对重型急性化脓性或坏疽性阑尾炎、阑尾合并 腹膜炎、婴儿急性阑尾炎、妊娠期阑尾炎合并腹 膜炎者，不宜使用。 2.老人、孕妇、体质虚弱者，也应慎用。 3.肠痈属于寒湿瘀滞者，不可用。
3.湿热郁滞－－苔黄腻，脉滑数。
大黄牡丹皮汤
方义分析 君 大黄－－泻热逐瘀； 既荡涤肠中热毒，又活血化瘀以通滞。 “主下瘀血，荡涤肠胃，推陈致新” 丹皮－－凉血散瘀，消肿而“疗痈肿” 臣 芒硝－－泄热导滞，软坚散结， 与大黄合用，通腑泻热，逐瘀软坚 桃仁－－活血破瘀， 与丹皮合用，凉血散瘀消肿 佐 冬瓜仁－－清肠中湿热，排脓散结，善治内
4.忌食油腻及不易消化的食物，以免伤胃 。