贵州省狂犬病暴露后预防处置知情同意书(讨论稿0323)
狂苗狂免接种知情同意书

狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白使用知情同意书狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性传染病,主要由携带狂犬病病毒的犬、猫等动物咬伤所致。
当人被感染狂犬病病毒的动物咬伤、抓伤及舔舐伤口或粘膜后,其唾液所含病毒经伤口或粘膜进入人体,一旦引起发病,病死率达100%。
被可疑动物咬伤后,立即正确地处理伤口,根据需要注射抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白和严格按照要求全程接种狂犬病疫苗,则能大大减少发病的风险。
抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白能特异地中和狂犬病病毒,可立即起效。
狂犬病疫苗接种后可刺激机体产生抗狂犬病病毒的保护性抗体。
为安全有效地使用狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白,在您使用之前我们将有关信息告知于您,您可以根据自己的具体情况决定是否使用。
分级接触方式暴露程度医师建议(在相应栏目划勾)患者/监护人员签名I级符合以下情况之一者:1.接触或喂养动物2.完好的皮肤被舔无确认接触方式可靠则不需处臵同意()不同意()II级符合以下情况之一者:1.裸露的皮肤被轻咬2.无出血的轻微抓伤或擦伤轻度1.处理伤口2.接种狂犬病疫苗同意()不同意()III 级符合以下情况之一者:1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤2.破损皮肤被舔3.开放性伤口或粘膜被污染严重1.处理伤口2.注射狂犬病被动免疫制剂(抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白)3.注射狂犬病疫苗同意()不同意()同意()不同意()【不良反应】狂犬病疫苗:个别人接种后可产生不同程度的不良反应。
如:注射部位局部反应(疼痛、红肿、硬结等);皮疹和荨麻疹等过敏反应;发热或全身不适等全身反应。
抗狂犬病血清:个别人注射后可能出现血清病、皮疹、荨麻疹,甚至过敏性休克等异常反应。
狂犬病人免疫球蛋白:一般无不良反应,少数人有红肿、疼痛感,无需特殊处理可自行恢复。
【注意事项】狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白属于公民自费、自愿接种疫苗。
接种后留观30分钟,如出现轻微反应,一般不需特殊处理。
狂犬病暴露预防处置

二、处置程序
狂犬病暴露后预防处置的措施包括伤口处理、接种 狂犬病疫苗和注射被动免疫制剂。
(一)伤口处理
伤口处理包括彻底冲洗和消毒处理,对于预防狂犬 病发生具有重要意义。首先,水流冲洗的机械力量 能有助于减少伤口的病毒残留量;更重要的是狂犬 病病毒对脂溶剂(肥皂水、氯仿、丙酮等)、75% 酒精、碘制剂以及季胺类化合物较为敏感。因此, 彻底冲洗伤口和消毒可大大降低暴露者感染的风险。
3. III级暴露:符合以下情况之一者 (1)单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤
“贯穿性”表示至少已伤及真皮层和血管,临床表 现为肉眼可见出血。
(2)破损皮肤被舔
应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微小皮肤 破损。
(3)开放性伤口、粘膜被动物体液污染
常见情况有与家养动物亲吻、小孩大便时肛门被舔 及其它粘膜被动物唾液、血液及其它分泌物污染。
3. 接种程序
(1)接种针次
于第0(注射当天)、3、7、14、28天各接 种狂犬病疫苗1个剂量(儿童用量相同)。
接种狂犬病疫苗必须按时完成全程免疫,如 未能全程接种,不能保证足够的抗狂犬病免 疫效果,预防狂犬病效果得不到保证。医务 人员应将其重要性告知就诊者。
(2)接种剂量
狂犬病疫苗不分体重和年龄,每针次均接种1 个剂量。
伤口较大时为避免继发感染,可用透气性敷料覆盖 创面。如果必需,缝合也应是松散和稀疏的,以便 于继续引流。
如果就诊时伤口已缝合,原则上不主张拆除。若缝 合前未浸润注射被动免疫制剂,仍应在伤口周围浸 润注射被动免疫制剂。
(3)伤口较深、污染严重者应酌情进行抗破 伤风处理和使用抗生素,以控制其它病原微 生物感染。
无论暴露者是否自行处理过伤口,均应由医 务人员按照下述步骤规范处理:
打疫苗知情同意书

打疫苗知情同意书篇一:脊髓灰质炎灭活疫苗接种知情同意书脊髓灰质炎灭活疫苗接种知情同意书脊髓灰质炎以下简称(“脊灰”)是由脊灰病毒所致的急性传染病。
临床主要表现是发热、咽痛、及肢体痛苦,部分病例可发生肢体麻痹,严峻病人可因呼吸麻痹而死亡。
本病多发生于小儿,故俗称“小儿麻痹症”。
接种脊髓灰质炎疫苗是预防脊灰的有效手段。
【疫苗成分和性状】。
本品脊髓灰质炎灭活疫苗(IPV)系采纳脊髓灰质炎病毒Ⅰ型(Mahoney株)、Ⅱ型(MEF-1株)、Ⅲ型(Saukett株)分别接种于Vero细胞培育并收获病毒,经浓缩、纯化后用甲醛灭活,按比例混合后制成的3价液体疫苗。
本品外观为澄清、无色的液体。
【接种对象】本疫苗可用于婴幼儿、儿童和成人,主要用于2月龄以上(含2月龄)的婴幼儿。
【接种原则】为了预防脊髓灰质炎,向上述人群推举接种本产品。
依据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》,接种的本产品属第一类疫苗,由政府免费供应。
【免疫程序】本品须遵照国家免疫规划和相关免疫策略,在国家卫生主管部门和疾病掌握相关管理机构的指导下用法。
用法:本品用于与脊髓灰质炎减毒活疫苗的序贯接种,但不作为常规免疫单独用法。
基于目前临床试验结果推举序贯程序为婴幼儿2月龄时接种1剂次。
【不良反应】常见的不良反应:(1)注射部位局部反应:痛苦、红斑(皮肤发红)、硬结。
(2)中度、一过性的发热。
特别罕见的不良反应:(1)注射部位局部反应:肿胀:接种后可能48小时内消失,持续1~2天;淋巴结肿大。
(2)疫苗任一组份引起的过敏反应:荨麻疹、血管性水肿、过敏性休克。
(3)可能消失中度、一过性关节痛和肌痛。
(4)可能消失惊厥(伴或不伴发热)。
接种后两周内可能消失头痛、中度和一过性的感觉特别(主要位于下肢)。
(5)接种后最初几小时或几天可能消失兴奋、嗜睡和易激惹,但很快会自然消逝。
(6)广泛分布的皮疹。
【禁忌】下列状况严禁用法本疫苗:(1)对本疫苗中的活性物质、任何一种非活性物质或生产工艺中用法物质,如青霉素、链霉素和多粘菌素B过敏者,或以前接种本品时消失过敏者。
狂犬疫苗接种告知书

狂犬疫苗接种告知书狂犬病疫苗使用知情同意书狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性传染病,主要由携带狂犬病病毒的犬、猫等动物咬伤所致。
当人被感染狂犬病病毒的动物咬伤、抓伤及舔舐伤口或粘膜后,其唾液所含病毒经伤口或粘膜进入人体,一旦引起发病,病死率达100%。
被可疑动物咬伤后,立即正确地处理伤口,根据需要严格按照要求全程接种狂犬病疫苗,则能大大减少发病的风险。
狂犬病疫苗接种后可刺激机体产生抗狂犬病病毒的保护性抗体,但即使能及时接种狂犬疫苗,其后果也无法预料,请患者慎重考虑后再确定,是否接种狂犬疫苗。
接种过程中出现的非医学能控制的后果一切由患者自行负责,接种疫苗过程要求忌口(酸、辣、烟、酒、茶)方面须严格遵守。
接种狂犬疫苗程序为;0、3、7、14、28天。
分级接触方式暴露程度医师建议(在相应栏目划勾)患者/监护人员签名I 级符合以下情况之一者: 1.接触或喂养动物 2.完好的皮肤被舔无确认接触方式可靠则不需处置同意()不同意()II 级符合以下情况之一1.裸露的皮肤被轻咬2.无出血的轻微抓伤或擦伤轻度1.处理伤口2.接种狂犬病疫苗同意()不同意()III 级符合以下情况之一者:1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤2.破损皮肤被舔 3.开放性伤口或粘膜被污染严重1.处理伤口2.转上级注射狂犬病被动免疫制剂(抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白) 3.注射狂犬病疫苗同意()不同意()同意()不同意()【不良反应】狂犬病疫苗:个别人接种后可产生不同程度的不良反应。
如:注射部位局部反应(疼痛、红肿、硬结等);皮疹和荨麻疹等过敏反应;发热或全身不适等全身反应。
狂犬病人免疫球蛋白:一般无不良反应,少数人有红肿、疼痛感,无需特殊处理可自行恢复。
【注意事项】狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白属于公民自费、自愿接种疫苗。
接种后留观30分钟,如出现轻微反应,一般不需特殊处理。
特殊情况可电话咨询接种单位,必要时可赴医院诊治。
狂犬病疫苗接种卡**请您按照以上规定的时间按时接种疫苗。
狂犬病暴露处置工作规范(2023版)

被动免疫制剂的使用
●应按照计算剂量将被动免疫制剂尽量全部浸润注射到 伤口周围,所有伤口无论大小均应进行浸润注射。
●手指、脚趾、鼻尖、耳廓及男性外生殖器等特殊暴露 部位,按照局部可接受的最大剂量进行浸润注射,以避 免出现骨筋膜室综合征。
被动免疫制剂的使用
●黏膜暴露者,尽可能将被动免疫制剂进行局部浸润注 射,将少量被动免疫制剂滴注或涂抹在黏膜表面。
伤口处置
消毒处理:伤口冲洗后用稀释碘伏或者其他具有病毒 灭活效果的皮肤黏膜消毒剂涂擦伤口。伤口碎烂组织 较多,应首先予以清创。
伤口处置
1、伤口轻微,用透气辅料覆盖创面。
2、伤口较大或者面部重伤影响面容或者功能时,应 尽量一期闭合伤口。闭合伤口前应完成清创及被动免 疫制剂浸润注射。根据需要进行伤口引流。
包括彻底冲洗和规范清创处置。
伤口处置越早越好,就诊时如伤口已结痂或 者愈合则不主张进行伤口处置。冲洗或者清 创时如疼痛剧烈,可给予局部麻醉。
伤口处置
伤口冲洗:用肥皂水和一定压力的流动清水交替彻底 冲洗所有咬伤和抓伤处约15分钟,然后用生理盐水将 伤口洗净,最后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽, 避免在伤口处残留肥皂水或者清洁剂。 较深伤口冲洗时,可用注射器或者专用冲洗设备对伤 口内部进行灌注冲洗,做到全面彻底。
狂犬病暴露处置工作 规范(2023版)
目录
暴露分级
伤口处置
疫苗接种和被动 免疫制剂的使用
再次暴露后处置
暴露分级
狂犬病暴露定义
被狂犬、疑似狂犬或者不能确定是否患有狂犬病的 宿主动物咬伤、抓伤、舔舐黏膜或者破损皮肤处, 或者开放性伤口、黏膜直接接触可能含有狂犬病病 毒的唾液或者组织。
狂犬病暴露分级
2、全程接种后3个月内再次暴露者一般不需要加强接种;
狂犬病暴露预防处置工作规范(2023年版)ppt课件

用于收集患者被咬伤或抓伤的详细信息,包括伤口部位、大小
、深度等。
狂犬病暴露风险评估表
02
用于记录患者的病史、身体检查和风险评估结果,判断狂犬病
暴露风险级别。
狂犬病预防处置记录表
03
用于记录患者预防处置的具体措施、疫苗接种情况等。
04
暴露预防措施
疫苗接种
疫苗种类
等。
02
种类和使用时机
免疫抑制剂包括糖皮质激素、细胞毒药物等,根据具体情况选择使用
种类和时机,以达到协同预防狂犬病的效果。
03
不良反应
使用免疫抑制剂可能增加感染狂犬病病毒的风险,同时也会对人体免
疫系统产生一定负面影响,需要注意监测和防治。
其他预防措施
伤口处理
对于犬咬伤、抓伤等狂犬病暴露伤口,需要彻底清洗伤口、消毒,并在必要时进行缝合处 理。
控制狂犬病疫情
规范狂犬病暴露预防处置工作,有助于控制狂 犬病疫情的扩散,减少人畜间狂犬病病毒传播 。
提高防治效果
加强狂犬病暴露预防处置工作,提高防治效果 ,有效降低狂犬病发病和死亡人数。
工作原则
科学、规范、有序
01
开展狂犬病暴露预防处置工作,应遵循科学、规范、有序的原
则,确保工作质量和效果。
属地管理、分级负责
毒。
02
消毒处理
用2%-3%碘酒或75%酒精对伤口进行消毒,可有效杀灭狂犬病病毒。
03
外科处置
对伤口进行适当的清创和缝合,以减少病毒的感染范围。
疫苗接种程序
1 2
咬伤后预防
咬伤后应尽快接种狂犬病疫苗,一般不超过24 小时。
首剂接种
首次接种应在咬伤后48小时内完成,分别在第0 、3、7、14和28天接种。
狂犬病暴露的预防处置及预防接种知识
狂犬病暴露的预防处置及预防接种知识狂犬病又名恐水症,是由狂犬病毒所致的自然疫源性人畜共患急性传染病。
流行性广,病死率极高,几乎为100%。
理化特性:狂犬病病毒(RV)对温度的抵抗力很弱,在高温下很不稳定。
在pH 7.4-8.0较为稳定,若pH超过7-9的范围,则病毒易灭活。
甲醛、乙醚、升汞、过氧化氢、高锰酸钾和季胺类化合物(如本扎溴铵)等化学药品对RV都有杀伤作用。
感染特点:一般是通过破损的皮肤或黏膜进入人体的。
在侵入部位一般不增生,也不侵入血液,故无病毒血症。
RV从侵入局部进入周围神经组织内,沿着神经向心传递至中枢神经系统。
病毒运行、扩散过程的长短与潜伏期有关,一般为20-60天或更长或更短,这与病毒侵入部位和数量有关。
在此过程中,若对机体进行疫苗接种,提高机体的抗感染能力,则可预防发病。
传染源:家畜:狂犬、猫、猪和牛、马等;野生动物:蝙蝠、浣熊、臭鼬、狼、狐狸等(欧美国家)传播途径:1、带毒动物咬伤(最主要途径)2、带毒犬的唾液舔舐伤口3、宰杀病犬、剥皮、切割等过程4、人之间的传播(可能性小)5、组织(如角膜)、器官移植手术6、病人咬人或通过唾液直接或间接污染健康人的伤口临床表现:狂犬病分为狂躁型、麻痹型两种临床类型:狂躁型:病理损伤主要在脑干或更高部位的中枢神经系统。
表现为高度兴奋、恐水、怕风,病程进展迅速而凶险。
(我国多见)麻痹型:病理损害主要在脊髓和延髓。
无兴奋期和恐水、吞咽困难等症状《狂犬病暴露预防处置工作规范(2009年版)》按照接触方式和暴露程度将狂犬病暴露分为三级I 级:接触或喂养动物,或者完好的皮肤被舔;Ⅱ级:裸露的皮肤被轻咬,或者无出血的轻微抓伤、擦伤;Ⅲ级:单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤,或者破损皮肤被舔,或者开放性伤口或粘膜被污染。
分级处置原则第四条判定为I级暴露者,无需进行处置。
第五条判定为Ⅱ级暴露者,应当立即处理伤口并接种狂犬病疫苗。
确认为Ⅱ级暴露者且免疫功能低下的,或者Ⅱ级暴露位于头面部且致伤动物不能确定健康时,按照Ⅲ级暴露处置。
《狂犬病暴露预防处置工作规范(2023年版)》解读ppt课件
对Ⅲ级暴露者,应立即浸润注射免疫球蛋白20IU/kg,并同时接种疫苗。
联合疫苗接种程序和方法
联合疫苗接种
咬伤后预防可采用4针法或5针法程序接种联合疫苗,即在0、 3、7天各接种1剂疫苗,第14天和第28天各接种1剂联合疫苗 。
加强免疫
对Ⅲ级暴露者,在第1针联合疫苗接种后的第14、28天再各 接种1剂联合疫苗。
补救措施
对于免疫失败者,应立即就医,采取伤口处理、被动免疫制 剂和狂犬病免疫球蛋白等措施,并在医生指导下进行补种疫 苗和后续治疗。
06
其他注意事项
疫苗接种禁忌症
01
对狂犬病疫苗成分过敏者
狂犬病疫苗中含有某些蛋白成分,如鸡肉提取物、甲醛等,部分人群
可能对其产生过敏反应。
02
免疫系统受损者
艾滋病、白血病等患者因免疫系统受损,免疫功能低下,接种疫苗后
疫苗接种
咬伤后预防
被狂犬、疑似狂犬或者不能确定健康的狂犬病宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘 膜或者破损皮肤处,应于0、3、7、14、28天各接种1剂疫苗。
暴露前预防
接触狂犬病病毒的职工和医务工作者等高危人群,应于0、7、21天各接种1剂 疫苗。
被动免疫制剂使用
血清制备
咬伤后尽快于受伤部位浸润注射免疫血清,然后接种疫苗。
03
联合疫苗接种需要遵循不同的接种方案和注意事项,以确保安全有效。
04
狂犬病暴露预防处置的程序和方法
伤口处理
彻底冲洗
用流动清水反复冲洗伤口,同时挤压伤口周围组织,尽可能除去污染物。
清洁伤口
彻底冲洗后,用肥皂水清洗伤口,然后用流动清水冲洗干净。
消毒伤口
清洁伤口后,用75%酒精或2%-3%碘酒对伤口周围皮肤消毒,避免伤口感染。
狂犬病暴露后处置工作规范ppt课件
伤口较大或者面部重伤影响面容或者功能 时,确需缝合的,在完成清创消毒后,应 当先用抗狂犬病血清或者狂犬病人免疫球 蛋白作伤口周围的浸润注射,使抗体浸润 到组织中,以中和病毒。数小时后(不少 于2小时)再行缝合和包扎;伤口深而大 者应当放置引流条,以利于伤口污染物及 分泌物的排出。
伤口较深、污染严重者酌情进行抗破伤 风处理和使用抗生素等,以控制狂犬病病 毒以外的其他感染。
20
使用方法
过敏试验:
注射动物源性抗血清前必须严格进行过敏试验。 方法是使用抗血清1/10~1/100稀释血清0.1mL
做皮内注射,30min后皮丘红晕小于1cm为阴性, 可全量注射。 若为阳性,可逐步加量脱敏注射,用完全量或改 用人源免疫球蛋白。
21
被动免疫制剂严格按照体重计算使用剂量,一 次性足量注射。狂犬病人免疫球蛋白按照每公 斤体重20个国际单位(20IU/kg),抗狂犬病 血清按照每公斤体重40个国际单位(40IU/kg) 计算。如计算剂量不足以浸润注射全部伤口, 可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够 体积再进行浸润注射。
狂犬病暴露预防处置工作规范
(2009
市疾病预防控制中心 2014.10
一、编制目的
为规范我国医疗卫生机构对狂犬病暴露人员的 处理工作,降低狂犬病的发病率,保护人民群 众身体健康,特制定本规范。
2
狂犬病暴露——是指被狂犬、 疑似狂犬或者不能确定健康的 狂犬病宿主动物咬伤、抓伤、 舔舐粘膜或者破损皮肤处,或 者开放性伤口、粘膜接触可能 感染狂犬病病毒的动物唾液或 者组织。
12
接种狂犬病疫苗应当按时完成全程免疫, 按照程序正确接种对机体产生抗狂犬病的 免疫力非常关键,当某一针次出现延迟一 天或者数天注射,其后续针次接种时间按 延迟后的原免疫程序间隔时间相应顺延。
《狂犬病暴露预防处置工作规范(2023年版)》解读问答
《狂犬病暴露预防处置工作规范(2023年版)》解读问答一、《狂犬病暴露预防处置工作规范(2023年版)》出台的背景是什么?狂犬病是由狂犬病病毒感染所致的一种人兽共患病,是《中华人民共和国传染病防治法》规定的一种乙类传染病,是迄今为止人类病死率最高的急性传染病。
2023年起我国先后颁布了《狂犬病暴露后处置工作规范(试行)》《狂犬病暴露预防处置工作规范(2023年版)》《狂犬病预防控制技术指南(2023版)》等文件,指导各地及时、规范开展暴露后预防处置工作,对我国狂犬病防控工作发挥了重要作用。
2023-2023年我国人间狂犬病发病数实现16年连续下降。
根据《中华人民共和国传染病防治法》《中华人民共和国疫苗管理法》等有关规定,结合我国狂犬病疫苗和被动免疫制剂研制进展,国家疾控局会同国家卫生健康委对《狂犬病暴露预防处置工作规范(2023年版)》作了进一步更新和完善,形成《狂犬病暴露预防处置工作规范(2023年版)》,指导各地进一步做好狂犬病暴露预防处置工作。
二、《狂犬病暴露预防处置工作规范(2023年版)》主要做了哪些修订?《狂犬病暴露预防处置工作规范(2023年版)》在既往工作规范基础上,主要做了以下修订:一是优化伤口处置措施。
增加消毒剂使用种类;进一步细化伤口闭合要求,医务人员应在综合考虑暴露动物类型、伤口大小和位置以及暴露后时间间隔等因素的基础上对伤口进行区别处理。
二是优化首次暴露后的疫苗接种程序。
在原5针暴露后免疫程序的基础上,新增已批准使用并有相应疫苗产品的“2-1-1”免疫程序。
三是优化被动免疫制剂的使用。
被动免疫制剂应用中增加抗狂犬病单克隆抗体的使用规定,并针对一般暴露部位、特殊暴露部位、黏膜暴露部位等不同部位细化被动免疫制剂使用要求。
四是优化狂犬病高暴露风险者范围。
增加动物收容机构工作人员、接触野生动物的研究人员、猎人等为高暴露风险者。
五是优化狂犬病预防处置门诊管理。
狂犬病预防处置门诊原则上应配备至少两种不同种类的狂犬病疫苗,以便出现特殊情况时,可及时进行疫苗替换。
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贵州省狂犬病暴露后预防处置知情同意书
尊敬的受种者/监护人:
狂犬病主要由携带狂犬病病毒的犬、猫等动物咬伤所致。一旦发病,病死率达100%。局
部伤口处理+接种狂犬病疫苗+狂犬病免疫球蛋白注射是防治狂犬病最有效的手段,现将相关
知识告知如下:
一、伤口判定:
根据国家《狂犬病暴露预防处置工作规范(2009年版)》(卫疾控发〔2009〕118号)
第二条,判断您的伤口暴露程度为 级,
需要做伤口处理( )、狂犬病疫苗接种( )、
狂犬病免疫球蛋白接种( )
等暴露后预防治疗。
二、狂犬病疫苗/免疫球蛋白接种不良反应及注意事项
1、 狂犬病疫苗:个别人接种后可产生不同程度的不良反应。如:注射部位局部反应
(疼痛、红肿、硬结等);皮疹和荨麻疹等过敏反应;发热或全身不适等全身反应。
2、狂犬病人免疫球蛋白:一般无不良反应,少数人有红肿、疼痛感,无需特殊处理可
自行恢复。
3、接种后留观30分钟,如出现轻微反应,一般不需特殊处理。特殊情况可电话咨询接
种单位,必要时可赴医院诊治。接种期间避免饮酒、喝茶、吃辛辣等刺激性食物以及从事剧
烈运动等。
4、请严格按照接种程序预约时间接种疫苗,提前和延迟接种都有可能对疫苗的保护效
果产生影响。
5、因个体差异和狂犬病毒特性,有极个别人在规范接种狂犬病疫苗和免疫球蛋白后仍
有可能发病。
三、狂犬病疫苗及免疫球蛋白使用
医生已告知上述内容,同意(签字: )/不同意(签字: )接种狂
犬病疫苗,与受种者关系:
医生已告知上述内容,同意(签字: )/不同意(签字: )接种狂
犬病免疫球蛋白,与受种者关系:
狂苗接种针次 预约时间 接种
时间
接种剂量 厂 家 批号 效期 接种医生 受种者
第一针
第二针
第三针
第四针
第五针
狂免接种
是否注射 注射
时间
接种剂量 厂家 批号 效期 接种医生 受种者
本知情同意书一式两份,病例及接种单位各持一份
医生签字: 咨询电话:
日期: 年 月 日 单位名称(章)