2017.3.17病案首页填写、质控培训
谢谢聆听！
病案首页必填项目
病案首页必填项目
病案首页必填项目
病案首页填报人员要求
临床医师、编码员及各类信息采集录入人员，在填写 病案首页时，应当按照规定的格式和内容及时、完整、准 确填报。 临床医师应当按照《住院病案首页数据填写质量规范》 要求填写诊断及手术操作等诊疗信息，并对填写内容负责。 编码员应当准确编写疾病分类与手术操作代码。临床 医师已作出明确诊断，但书写格式不符合疾病分类规则的， 编码员可按分类规则实施编码。
病案首页填写及质控要求
质管办
病案首页的重要性
国家卫计委于2016年5月31日印发了 《住院病案首页数据填写质量规范》 《住院病案首页数据质量管理与控制指标》 病案首页的质量控制有了独立的评分标准
病案首页的重要性
住院病案首页数据质量管理与控制指标
住院病案首页填报完整率；主要诊断选择正确率；
主要手术及操作选择正质量优秀率；
医疗费用信息准确率；病案首页数据上传率。
病案首页的重要性
病案首页质量评分标准 A类指标—4分 B类指标—2分 C类指标—1分 D类指标—0.5分 10项 14项 10项 42项
病案首页填写基本要求
不可有空项，需全部填写。
栏目中没有可填写内容的，填写“-” 措施：系统控制、人为控制 住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量 标准和卫生行业通用标准。
住院病案首页填写培训
3
在线培训
通过在线平台学习，可根据个人进度安 排时间。
培训时间
根据参与人数和内容复杂度，确定培训 持续时间。
培训效果评估方法
1 知识测试
2 案例分析
3 反馈调查
通过考试检验参与者对培 训内容的理解和掌握程度。
参与者将运用所学知识分 析和解决实际住院病案的 问题。
参与者将填写培训质量和 内容满意度的调查表。
总结和建议
总结
回顾本次培训的重点，强调正确填写住院病案首页 的重要性和优势。
建议
提供实用建议和技巧，帮助参与者在日常工作中更 好地应用所学。
探讨住院病案首页在医疗质 量管理、临床决策和统计分 析中的作用。
填写住院病案首页的基 本要求
介绍正确填写住院病案首页 各项信息的要求和规范。
常见的错误和如何避免
分析常见的住院病案首页填 写错误，并分享避免这些错 误的实用方法。
培训方式和时间安排
1
面对面培训
2
组织面对面培训，提供实时互动和答疑
环节。
住院病案首页填写培训
欢迎参加住院病案首页填写培训！在这个培训中，我们将深入探讨住院病案 首页的重要性，了解填写时的基本要求和常见错误，以及如何避免这些错误。
培训目的
通过本次培训，您将了解到住院病案首页的重要性，并获得正确填写病案首 页的基本技能，以提高临床医务工作的质量和效率。
பைடு நூலகம்
培训内容
住院病案首页的重要性
住院病案首页填写与质控-V1
住院病案首页填写与质控-V1住院病案首页是医院对患者住院情况的重要记录和统计资料。
在医疗质量管理方面，住院病案首页的填写质量直接影响医疗质量的评价和医疗费用的统筹、审核和结算。
因此，正确、规范地填写住院病案首页，加强其质量控制，具有十分重要的意义。
一、住院病案首页的填写内容1. 基础信息：包括患者基本情况、入院时间、入院科室、主治医生、住院号等基本信息。
2. 诊断信息：包括主要诊断、次要诊断、合并症、并发症、病理诊断等信息。
3. 手术信息：包括手术名称、手术编码、手术日期、手术级别、手术切口、麻醉方式等信息。
4. 治疗信息：包括治疗措施、用药情况等信息。
5. 医疗费用信息：包括住院总费用、自费金额、医保报销金额、其他费用等信息。
二、住院病案首页的填写要求1. 填写必须规范、准确，不得模糊、漏填或错填。
2. 填写内容必须与临床医疗操作相符，否则将影响质量评价和费用报销。
3. 手术名称、手术编码填写必须精准，并符合国家统一规定。
4. 临床诊断必须详细、准确，应符合《国际疾病分类》和《中国疾病分类与编码标准》等规定。
5. 病理诊断必须由病理科医师出具诊断证明，并填写到病案首页上。
6. 医疗费用要求科学、合理、统筹。
7. 填写人员应具有一定的医学基础知识和业务能力，确保住院病案首页的填写质量。
三、住院病案首页的质量控制1. 审查住院病案首页，确保其规范、准确、完整。
2. 监督医疗机构的医疗行为和医疗费用的合理性和合法性。
3. 坚持按规定和标准编制和管理住院病案首页。
4. 对于质量问题，采取纠正措施，并督促纠正。
5. 注重医疗科技进步和医疗信息化应用，提高住院病案首页的质量控制水平。
综上所述，住院病案首页的填写质量直接关系到医疗质量的评价和医疗费用的统筹、审核和结算。
正确、规范地填写住院病案首页，加强其质量控制，可以提高医疗质量，防止医疗欺诈和浪费，促进医疗卫生体制改革。
病案首页填写要求与质控内容
病案首页填写规范与质控要求引言病案首页就是整个住院病案最重要内容得浓缩，首页数据就是医院管理得基础，通过分析首页数据能够体现医院得诊疗技术水平.病案首页得数据关系到卫生统计分析，医院病种分析,科硏数据检索，医院等级评审，临床路径管理，单病种管理，疾病诊断相关分组（DRG s ）,医院服务质量评价，医疗保险付费，医院绩效考核等，就是非常重要得原始数据。
举个例子：病案首页疾病诊断得主要编码，如果一个外伤疾患被当作非创伤性疾病或后遗症或陈旧性损伤作为主要诊断，再如果一个重症I C U超长住院患者最后因为编码不当被当作低风险死亡处理,DRG得权重上不去，相应得点数也得不到,医保付费时将会导致医院极大得亏损。
1基本要求1—签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠得电子签名。
2—凡栏目中有"□”得，应当在"□“内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容得，填写"-"（注意"一"就是英文状态下得短横线）. 如：联系人没有电话，在电话处填写“"。
3—疾病编码：指患者所罹患疾病得标准编码。
目前按照全国统一得ICD—10编码执行。
4-病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
亠2年龄规范要求:指患者得实足年龄，为患者出生后按照日历计算得历法年龄•年龄满1周岁得，以实足年龄得相应整数填写；年龄不足1周岁得，按照实足年龄得月龄填写，以分数形式表示:分数得整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30,分子为不足1个月得天数，如"2 15/30月•代表患儿实足年龄为2个月又15天。
质控检查：年龄应与身份证号一致，可由医院信息系统根据身份证号自动生成年龄，病历中各处年龄应前后一致3新生儿体重规范要求:从出生到28天为新生儿期。
出生日为第0天。
新生儿出生体重：患儿出生后第一小时内第一次称得得重星，要求精确到10克；新生儿入院体重:患儿入院时称得得重星，要求精确到10克。
病案首页填写质控培训PPT课件
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病案首页必填项目
病案首页必填项目
病案首页必填项目
病案首页填报人员要求
临床医师、编码员及各类信息采集录入人员，在填写 病案首页时，应当按照规定的格式和内容及时、完整、准 确填报。 临床医师应当按照《住院病案首页数据填写质量规范》 要求填写诊断及手术操作等诊疗信息，并对填写内容负责。 编码员应当准确编写疾病分类与手术操作代码。临床 医师已作出明确诊断，但书写格式不符合疾病分类规则的， 编码员可按分类规则实施编码。
医疗费用信息准确率；病案首页数据上传率。
病案首页的重要性
病案首页质量评分标准 A类指标—4分 B类指标—2分 C类指标—1分 D类指标—0.5分 10项 14项 10项 42项
病案首页填写基本要求
不可有空项，需全部填写。
栏目中没有可填写内容的，填写“-” 措施：系统控制、人为控制 住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量 标准和卫生行业通用标准。
病案首页填写及质控要求
质管办
病案首页的重要性
国家卫计委于2016年5月31日印发了 《住院病案首页数据填写质量规范》 《住院病案首页数据质量管理与控制指标》 病案首页的质量控制有了独立的评分标准
病案首页的重要性
住院病案首页数据质量管理与控制指标
住院病案首页填报完整率；主要诊断选择正确率；
主要手术及操作选择正确率；其他诊断填写完整正确率； 诊断编码正确率；病案首页数据质量优秀率；
病案首页填写规范培训PPT课件
填写规范
第十二条
住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病 时，按以下原则选择主要诊断
手术导致的并发症， 选择原发病作为主要 诊断
非手术治疗或出现与 手术无直接相关性的 疾病，按第十条选择 主要诊断
填写规范
第十三条
肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断
本次住院针对肿瘤进行手术 治疗或进行确诊的，选择肿
并症
并发症是指一种疾病在 发展过程中引起的另一 种疾病，后者即为前者
的并发症
合并症是指一种疾病在 发展过程中出现的另外 一种或几种疾病，后发 生的疾病不是前一种疾
病引起的
填写规范
第十九条
填写其他诊断时，先填写主要疾病并发症，后填写合并症；先填写病情 较重的疾病，后填写病情较轻的疾病；先填写已治疗的疾病，后填写未 治疗的疾病
填写规范
第二十二条
01 手术及操作名称一般由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成。
多个术式时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术。一
02 般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术，应当填写 在首页手术操作名称栏中第一行。
03
既有手术又有操作时，按手术优先原则，依手术、操作时间顺序 逐行填写。
填写规范
诊断名称一般由病因、部位、临床表 现、病理诊断等要素构成。出院诊断 包括主要诊断和其他诊断（并发症和 合并症）。
填报人员要求
临床医师、编码员及各类信息采集录 入人员，在填写病案首页时应当按照 规定的格式和内容及时、完整和准确 填报。
填报人员的要求
第二十三条
临床医师、编码员及各 类信息采集录入人员， 在填写病案首页时应当 按照规定的格式和内容 及时、完整和准确填报
第六条
疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。 使用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用临床版ICD10和临床版ICD-9-CM-3。
病案首页填写规范与质控要求
2.二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂 程度一般、有一定技术难度的手术；
3.三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、 难度较大的手术；
4.四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难 度大的重大手术。
21.手术与操作名称
8.联系人关系
规范要求：联系人“关系”：指联系人与患者 之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准 （GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4. 孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖 父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其 他。根据联系人与患者实际关系情况填写，如： 孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其 他”，并可附加说明，如：同事。
2.责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责 本患者整体护理的责任护士。
3.编码员：指负责病案编目的分类人员。 4.质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。 5.质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。 6.质控日期：由质控医师填写。
20.手术级别
规范标准：指按照《医疗技术临床应用管理办法》 （卫医政发〔2009〕18号）要求，建立手术分级管 理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四 级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：
4.非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如： 患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并 非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。
2.其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊 断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。
13.出院诊断
注意：随着DRGs付费的推进，出院主要诊 断的选择显得尤为重要，选择错误给错编 码会导致医保支付的亏损，编码员有义务 核实主要诊断的正确性，在遇到疑惑时应 主动和临床医生沟通，并给予正确的诊断 编码，主要诊断的选择在实际工作中是一 个重难点，在《住院病案首页数据填写质 量规范（暂行）》中有较详细的指导，随 后会出一期《主要诊断的选择》专题。
住院病案首页填写与质控的培训简报
住院病案首页填写与质控的培训简报住院病案首页填写与质控培训简报培训目标：- 了解住院病案首页填写的重要性和作用- 掌握住院病案首页填写的基本要求和注意事项- 理解住院病案首页质控的目的和方法- 培养正确填写住院病案首页的意识和能力培训内容：1. 住院病案首页的重要性和作用- 住院病案首页是医院病案管理的重要组成部分，对医疗质量管理和统计分析具有重要作用。
- 住院病案首页是病人就医的重要依据之一，正确填写能够提供准确全面的病情信息，为医生做出正确的诊断和治疗决策提供支持。
2. 基本填写要求和注意事项- 确保填写准确：包括病案号、姓名、性别、年龄、入院日期、诊断等信息的准确填写。
- 完整填写：包括住院时间、手术名称、用药等信息的完整填写。
- 符合规范：按照病案首页的格式和规范填写相关信息。
- 注意事项：如有难以判断的问题，可以参考相关规范和临床指南，或与医务人员进行沟通。
3. 住院病案首页质控的目的和方法- 目的：通过质控措施确保住院病案首页的准确性、完整性和规范性，提高病案数据的质量。
- 方法：包括内审、外审、抽样检查等方式，通过核查病案首页的填写情况，发现问题并进行纠正和改进。
4. 培养正确填写住院病案首页的意识和能力- 掌握相关规范和要求：学习并理解相关的法律法规、规范和指南，掌握正确的填写要求。
- 加强培训与交流：定期组织培训和交流活动，提高医务人员对住院病案首页填写的重视和认识。
- 审查与改进机制：建立健全的病案审查和改进机制，及时发现和解决问题。
以上是住院病案首页填写与质控的培训简报内容，希望能帮助大家掌握正确填写病案首页的要求和方法，提高病案数据的质量和准确性。
如有任何问题和困惑，请随时向相关人员咨询。
谢谢大家！。
病案首页填写培训课件
操作名称及时间描述
操作名称
记录除手术外的其他治疗性操作的名称。
时间描述
记录操作开始到结束的实际时间，同样采用24小时制。
注意
在填写过程中，应确保信息的准确性和完整性，避免漏填 、错填等情况。同时，对于复杂的手术和操作，可附加相 关图表或说明以更直观地展示信息。
影像学检查结果记录
X线检查
记录X线平片、造影等检
1
查结果，包括病变部位、
形态、大小等描述。
超声检查
4
记录超声检查结果，包括 病变部位、回声特点、血 流情况等描述。
CT检查
2
记录CT平扫、增强等检
查结果，包括病变部位、
形态、密度等描述。
MRI检查
3 记录MRI平扫、增强等检
查结果，包括病变部位、 信号特点等描述。
重要性
病案首页是医院信息系统中最为核心的数据之一，对于医疗、教学、科研、医院管理等 方面都具有重要意义。准确、完整地填写病案首页是保障医疗质量和安全的基础。
填写原则与要求
01
填写原则：客观、真实、准确、完整、及时。
02
填写要求
03
使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写，字迹清晰、工整、无涂 改。
04
填写内容应与病历记录相符，不得漏填、错填。
1 2 3
医嘱内容准确完整
长期医嘱应详细记录患者的病情、诊断、治疗方 案、用药情况等信息，确保医嘱内容的准确性和 完整性。
医嘱格式规范统一
医嘱应按照统一的格式进行书写，包括日期、时 间、医生签名等要素，确保医嘱的规范性和可读 性。
医嘱执行及时有效
长期医嘱的执行应及时、准确，医生需密切关注 患者病情变化，及时调整医嘱内容。
病案首页填写说明培训课件
记录患者费用信息：包括费用明细、
记录患者随访信息：包括随访时间、
0 5 医保报销情况等费用信息
0 ：规范填写有助 于提高病案的准确性和完整性，
为临床决策提供可靠依据
2
保障患者权益：规范填写有助 于保护患者隐私，保障患者权
益
3
提高工作效率：规范填写有助 于提高病案填写效率，减轻医
填写病案首页时，注意保 持字迹清晰，避免涂改，
以免影响病案质量
典型案例
患者基本信息：姓名、年龄、性 别、职业等
现病史：患者本次就诊前的疾病 发展过程
家族史：患者家族成员的疾病和 遗传情况
辅助检查：患者的实验室检查、 影像学检查等结果
治疗方案：针对疾病诊断制定的 治疗方案
主诉：患者就诊时的主要症状和 体征
诊断填写不规范，如未 使用ICD-10编码
姓名、性别、年龄等 信息填写错误
填写技巧
准确填写患者基本信息， 包括姓名、性别、年龄、
身份证号等
仔细核对诊断信息，确保 诊断名称、编码、ICD-
10编码等准确无误
认真填写手术信息，包 括手术名称、手术时间、
手术方式等
注意填写病案首页的完整 性，确保所有项目都填写 完整，避免遗漏重要信息
病案首页填写 的规范性：是
1 否符合要求， 是否准确、完 整
病案首页填写 的准确性：是
3 否与患者实际 情况相符，是 否与诊断相符
病案首页填写 的完整性：是
2 否遗漏重要信 息，是否全面 反映患者病情
病案首页填写 的及时性：是
4 否及时填写， 是否及时更新， 是否及时归档
病案首页填写培训可以提 高医疗机构的管理水平， 提高医疗质量，保障患者 安全。
住院病案首页填写与质控培训的简报
住院病案首页填写与质控培训的简报
住院病案首页是医院对患者进行住院管理和财务结算的重要文件，在填写过程中应严格按照相关规定和流程进行操作。
为了提高病案首页填写的准确性和完整性，保障病案质量，医院组织了质控培训，以下是质控培训的简报：
1. 病案首页的重要性：病案首页是患者诊疗过程的记录和医院财务结算的依据，填写准确与否直接关系到医院的经济效益和医疗质量评估。
2. 填写注意事项：填写病案首页时需要注意患者基本信息、入院情况、诊断结果、手术操作等内容的准确性，不得造假、漏填或错误填写信息。
3. 常见错误和问题：介绍过去填写病案首页中常见的错误和问题，如患者信息错误、诊断病种编码错误、手术操作记录不完整等，并对应提供正确的填写方法。
4. 审核流程与标准：详细介绍病案首页的审核流程和质控标准，强调每个环节的重要性和责任，确保病案首页的质量。
5. 培训教材和工具：提供与病案首页填写相关的培训教材和工具，包括规范的填写指南、审核表格等，供参与人员学习和参考。
6. 软件应用与技术支持：介绍医院使用的病案首页填写软件和相关的技术支持，确保填写过程的顺利进行和数据的准确录入。
7. 培训效果评估与绩效奖惩：强调培训后对填写人员的效果评估，并对填写准确率高、质量优秀的个人进行表彰和奖励，对填写不准确或有重大错误的个人进行纠正和惩戒。
通过这次质控培训，相信大家对病案首页的填写有了更深入的了解，能够提高填写的准确性和完整性，保障病案质量，提升医院的服务水平和管理效率。
希望大家能够将培训所学应用到日常实践中，共同推动病案首页填写工作的规范化和科学化。