留守儿童问卷调查表
留守儿童问卷调查问卷
姓名：性别：年级：民族：年龄：亲爱的同学：你好！这是一份问卷调查表．你的意见相当宝贵，就你的个人情况和感受如实填答，谢谢参与!
1、父母外出打工,你和谁生活在一起? ( )
A (外)祖父母
B 亲戚
C 其他人
D 自己住
2、和他们生活在一起,平时是否和他们有矛盾? ( )
A 经常有
B 偶尔有
C 几乎没有
D 没有
3、平时和他们有矛盾时,你怎样处理? ( )
A 吵架
B 闷不吭声
C 向父母诉苦
D 采取某种行为发泄
4、平时你是否有零花钱? ( )
A 有
B 没有
5、每个月生活费是多少？( )
A 少于50
B 50
C 100
D 100以上
6、是否明白父母外出打工的原因? ( )
A 明白
B 不明白
7、你多久和父母联系一次? ( )
A 平均一周一次
B 平均每月一次
C 不定时的经常联系
D 很少联系
8、你是否担心父母在外打工的人生安全? ( )
A很担心B有点担心C不担心
9、你父母在外打工,多久回来一次? ( )
A 一个月B半年C一年D.一年以上
10、平时学习上是否有困难? ( )
A 有
B 没有
11、如果遇到困难,你会采取什么方式解决? ( )
A 求助老师
B 求助同学
C 求助亲戚
D 自己解决
12、如果考试没考好,大多情况下,你认为是什么原因造成的? ( )
A自己平时不够努力B没有老师或家长指导C客观原因D 自己本来就不行
13、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评,你会怎么做? ( )
A承认错误,下次不再犯B有点气愤,但只在心里想C无所谓,听完就算D当面顶撞,对着干
14、你在学校里,和你玩得好的同学多不多? ( )
A 很多
B 一般
C 很少
D 没有
15、每天是否按时吃饭？( )
A 按时
B 不按时
16、平时吃饭是否荤素搭配？( )
A 荤多素少
B 荤少素多
C 全是素的
D 全是荤的
17、平时经常生病吗？( )
A、经常生病B 、偶尔生病C 、不生病
18、你平时做家务吗？( )
A 经常做
B 偶尔做
C 不做
19、你会做饭吗？( )
A 会B不会
20、平时有时间玩吗？( )
A 有
B 没有
21、你觉得身边的人关心你吗？( )
A 很关心
B 很少关心
C 不关心
22、父母不在身边，你觉得自己性格变了吗？( )
A 变了
B 没变
23、你觉得学校，社会对你的关心程度如何？( )
A很关心B很少关心C不关心
24、你放学回家先做的第一件事是（）
A、吃东西
B、做作业
C、看电视
D、玩
25、当你和别人发生矛盾是，你会（）
A、和对方较量
B、主动谦让
C、找老师帮忙调解
26、当你遇到困难时，你会找谁帮忙（）
A、伙伴
B、老师
C、邻居
D、家长
27、当你取得成功时，想与（）分享快乐。
A、父母
B、老师
C、同学
28、当别的同学遇到困难向你求助时，你会（）
A、热心帮助解决
B、拒绝
C、勉强应付
29、是否经常吃的可口的饭菜？
A 经常吃到
B 偶尔吃到C基本吃不到
30、你觉得学习是一件快乐的事吗？（）
A、是
B、不是
31、你会时常感到孤独吗？（）
A、会
B、不会
32、当你学习、生活上遇到困难时，是否会觉得孤立无助？（）
A、是
B、否
33、当你有心事时，是否会找人倾诉？（）
A、是
B、否
34、你会自己洗衣服吗？（）
A、会
B、不会
35、你晚上能按照自己的作息时间准时睡觉吗？（）
A、是
B、否
36、你愿意和老师成为朋友吗？（）
A、愿意
B、不愿意
37、你觉得父母对你的学习是否关心？（）
A、是
B、否
38、你是否愿意主动与老师交谈？（）
A、愿意
B、不愿意。
留守儿童资料调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解农村留守儿童的生活、学习、心理健康以及家庭教育状况，我们特设计此问卷调查。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于学术研究，我们将严格保密。
请您根据自身实际情况和感受如实填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：□ 男□ 女2. 您的年龄：□ 6-10岁□ 11-15岁□ 16-20岁3. 您所在的省份：（请填写具体省份）4. 您所在的市/县：（请填写具体市/县）5. 您所在的乡镇：（请填写具体乡镇）二、家庭情况6. 您的父母是否外出打工？□ 是□ 否7. 您父母外出打工的地点：（请填写具体地点）8. 您父母外出打工的时间：□ 1-3年□ 4-6年□ 7-10年□ 10年以上9. 您的监护人是：□ 祖父母/外祖父母□ 其他亲属□ 朋友□ 学校老师10. 您在家的生活费用来源：□ 监护人提供□ 自给自足□ 社会救助三、学习情况11. 您所在的学校类型：□ 小学□ 初中□ 高中12. 您的年级：□ 一年级□ 二年级□ 三年级□ 四年级□ 五年级□ 六年级□ 七年级□ 八年级□ 九年级□ 高一□ 高二□ 高三13. 您的学习成绩：□ 优秀□ 良好□ 一般□ 较差□ 很差14. 您对学习的态度：□ 很喜欢□ 喜欢但偶尔感到压力□ 一般□ 不喜欢□ 非常不喜欢四、心理健康状况15. 您是否感到孤独？□ 否16. 您是否感到焦虑？□ 是□ 否17. 您是否感到自卑？□ 是□ 否18. 您是否有过自杀念头？□ 是□ 否19. 您是否愿意与同学分享自己的心声？□ 是□ 否20. 您是否愿意与家人分享自己的心声？□ 是□ 否五、家庭教育状况21. 您父母是否经常与您沟通？□ 是□ 否22. 您父母是否关心您的学习？□ 是23. 您父母是否关心您的身心健康？□ 是□ 否24. 您父母是否了解您的朋友圈？□ 是□ 否25. 您父母是否了解您的兴趣爱好？□ 是□ 否26. 您父母是否了解您的心理状况？□ 是□ 否感谢您的参与！祝您生活愉快！。
留守儿童问题 村干部 调查问卷
村干部问卷尊敬的各位工作人员：本调研是省政府参事室为解决留守儿童工作进行的一次全方位的调研工作之一部分，请您协助我们的工作人员，诚挚表示谢意。
1.本村大概有多少名留守儿童？（）A 100人以下B 100—200人C 200—300人D 300人以上2.本村留守儿童的年龄主要集中分布在哪一个年龄段？（）A 3岁以下B 3—6岁C 6—12岁D 12—16岁3.本村留守儿童的家庭生活情况如何？（）A 家庭特别贫困B 仅解决温饱C家庭经济一般 D 生活富裕4.本村留守儿童是否享受有低保等各项补贴？（）A 有 B无5.本村留守儿童的失学率大概有多少？（）A 20％以下B 20％—40％C 40％—60％D 60％以上6.您认为如何让留守儿童受到更好地教育呢？（）A 建办好的学校B 各个学校给予他们上学方面的优惠C 国家发放补贴D 社会各界人士的帮助E 其他7.您认为应该给农村留守儿童什么样的医疗保障？（）A 国家设专项基金保障B 社会募集资金C 给农民工更多的经济扶持D 其他8.您认为留守儿童是否更容易走上歪路？（）A 是B 否9.本村是否发生过留守儿童打架、吸毒、盗窃等违纪、违法事件？（）A是 B否10.如果有9题的情况，治安违法、犯罪事件中留守儿童的案件年发数量大概有多少件？（）A 20件以下B 20—50件C 50—100件D 100件以上11.留守儿童治安违法、犯罪事件中，案件性质主要集中在哪一类？（）A 民事B 刑事12.您认为政府在预防农村留守儿童的犯罪方面发挥的作用如何？（）A政府重视，作用很大 B政府比较重视，作用较大C政府不太重视，作用不大 D 政府不重视，根本不发挥作用13.您认为导致留守儿童违法犯罪最重要的因素是以下哪一项？（）A 不良社会风气影响 B家庭管教不当C 学校教育疏漏D 叛逆心理和侥幸心理E 媒体和网络的有害信息F 家庭贫困G 其他14.您认为本村当前留守儿童违法犯罪的现象是否严重？（）A 严重B 不严重15.本村是否建立了留守儿童花名册？（）A是 B否16.本村干部是否有关爱留守儿童行动？（）A经常有 B 至少半年一次C 一年或几年一次D 没有17.本村是否成立了专门的关爱留守儿童工作机构？（）A是 B否18.您认为农村留守儿童的人身财产权利有得到很好的保障吗？（）A没有任何保障 B 已得到充分保障C 有一些保障措施，但并未得到很好的实施19.您认为政府在关于留守儿童方面可以做些什么事情？（）A 以经济建设为中心，提高人民生活水平B 加强教育事业的投入,关怀留守儿童C 制定一些农村留守儿童的法规、规章D 其他20．对于本村目前留守儿童的生活、教育问题，您有什么看法？21.针对目前上级大量的关爱留守儿童的政策，本村是否有针对当地实情出台具体的关爱措施？有哪些措施？22．对于本村开展的关于留守儿童的工作，您认为都有哪些困难，应该如何解决？。
留守儿童个例调查问卷模板
一、基本信息1. 姓名：（请填写）2. 性别：（请选择）A. 男 B. 女3. 年龄：（请填写）4. 出生日期：（请填写）5. 家庭住址：（请填写）6. 父亲姓名：（请填写）7. 母亲姓名：（请填写）8. 父母职业：（请填写）9. 父母外出务工地点：（请填写）二、家庭背景1. 家庭成员构成：（请填写，如父母、兄弟姐妹、祖父母等）2. 家庭经济状况：（请选择）A. 优裕 B. 一般 C. 困难3. 父母外出打工的主要原因：（请选择）A. 经济压力 B. 找工作机会 C. 改善家庭条件 D. 其他（请填写）4. 父母外出打工对家庭的影响：（请选择）A. 正面影响（如改善家庭经济状况）B. 负面影响（如亲情缺失、家庭教育缺失）C. 无明显影响三、生活状况1. 生活自理能力：（请选择）A. 能独立完成日常生活 B. 需要他人帮助 C. 完全不能自理2. 日常生活开销来源：（请选择）A. 祖父母/亲戚 B. 自己做家务换取零花钱 C. 社会救助 D. 其他（请填写）3. 生活习惯：（请选择）A. 良好 B. 一般 C. 差4. 饮食情况：（请选择）A. 营养均衡 B. 饮食一般 C. 饮食较差四、教育状况1. 就读学校：（请填写）2. 就读年级：（请填写）3. 学习成绩：（请选择）A. 优秀 B. 良好 C. 一般 D. 较差4. 学习困难：（请选择）A. 有 B. 没有5. 学习困难原因：（请填写，如家庭环境、教育资源等）6. 对未来学习的期望：（请填写）五、心理状况1. 自我认知：（请选择）A. 自信 B. 一般 C. 不自信2. 情绪管理：（请选择）A. 良好 B. 一般 C. 较差3. 人际交往：（请选择）A. 良好 B. 一般 C. 较差4. 心理压力来源：（请选择）A. 学习压力 B. 家庭环境 C. 社会环境 D. 其他（请填写）5. 心理需求：（请填写）六、社会支持1. 是否有亲戚朋友关心照顾：（请选择）A. 有 B. 没有2. 社会救助情况：（请选择）A. 已接受 B. 未接受 C. 不了解3. 对社会支持的需求：（请选择）A. 有 B. 没有4. 对社会支持的需求描述：（请填写）七、其他1. 是否有特殊疾病或残疾：（请选择）A. 有 B. 没有2. 是否有其他需要关注的问题：（请选择）A. 有 B. 没有3. 对改善留守儿童生活的建议：（请填写）感谢您的参与！本问卷旨在了解留守儿童的生活、学习、心理状况，以便为相关部门提供政策制定依据。
留守儿童情况调查问卷
留守儿童情况调查问卷1. 您的性别是？男女2. 您的年龄是？18岁及以下18～25岁25～30岁30岁及以上3. 你身边有留守儿童的现状吗？有没有4. 你认为什么是留守儿童？父母一方外出工作父母均外出打工父母一方外出打工，另一方无监护能力父母离异，由祖父母抚养不清楚5. 您的周围有孩子因为家长在外打工，而被留在家中的吗？ 有没有6. 你家乡留守儿童问题严重吗？很严重一般几乎没有不清楚7. 留守儿童在您所在的地方是不是很普遍？是不是不知道8. 您对留守儿童的印象是？比起同龄人,由于经济、父母工作等关系,受到的教育太差与同龄人相比，更加孤僻内向由于受到社会重视,比同龄人收到更好的教育和同龄人比没有区别9. 你身边的留守儿童父母(一方或双方）外出打工，谁来照顾他们？爷爷奶奶外公外婆大伯，舅舅等亲戚其他人10. 你觉得以下措施对于留守儿童问题较为有效？父母与孩子面对面交流，有一方在家建立寄宿制学校开展留守儿童心理辅导课程社会加强对留守儿童关注11. 你如何看待父母将孩子留守在家，自己外出打工的做作？ 支持，外出是因为赚钱养家等原因不支持，孩子的身心健康发展较重要等原因无所谓12. 您所接触的留守儿童学业方面如何？学习成绩好学习成绩中等偏上学习成绩中等偏下学习成绩中等学习成绩差13. 您觉得留守儿童所遇到的最大困难是什么？（可多选） 经济条件不能保证他们的健康成长教育设施与教育水平落后亲情的缺失与空白其他14. 您认为我们应从哪些方面帮助留守儿童？义务家教捐赠图书文具等其他学习生活用品建立相关机构帮助他们15. 您认为留守儿童哪些方面应受到重视？心理健康教育问题安全情况行为习惯社会关爱16. 对解决留守儿童不良习惯方面，您认为应该？ 关注留守儿童的身心健康监护人要更加关注这方面的问题任其发展与家长联系17. 你认为关于留守儿童教育问题学校应该怎样做？ 加强学习指导进行心理辅导开展家访活动进行生活补贴还可以其他地方着手18. 你认为留守儿童哪一些方面应该受到重视呢？ 心理健康教育问题安全状况行为习惯社会关爱19. 你对留守儿童的影响是？内向孤僻聪明独立叛逆厌学乐观20. 你对于留守儿童还有什么看法呢？。
留守儿童访谈调查问卷模板
一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女2. 年龄：（1）6-10岁（2）11-15岁（3）16-20岁3. 文化程度：（1）小学（2）初中（3）高中/中专（4）大专及以上4. 家庭经济状况：（1）贫困（2）一般（3）较好5. 家庭成员：（1）父母双亡（2）父母一方外出（3）父母双在外二、生活状况6. 日常生活照料：（1）主要由亲戚照顾（2）主要由邻居照顾（3）主要由学校老师照顾（4）自己照顾自己7. 生活费用来源：（1）亲戚资助（2）邻居帮助（3）学校补助（4）自己赚取8. 饮食情况：（1）能够满足基本需求（2）偶尔感到饥饿（3）经常感到饥饿9. 住房条件：（1）居住条件较好（2）居住条件一般（3）居住条件较差10. 课外活动：（1）经常参加课外活动（2）偶尔参加课外活动（3）很少参加课外活动（4）不参加课外活动三、教育状况11. 学校环境：（1）学校环境优美（2）学校环境一般（3）学校环境较差12. 教学质量：（1）教学质量较高（2）教学质量一般（3）教学质量较差13. 学习压力：（1）学习压力较大（2）学习压力一般（3）学习压力较小14. 家长关注：（1）家长非常关注我的学习（2）家长偶尔关注我的学习（3）家长很少关注我的学习（4）家长不关注我的学习四、心理状况15. 自信心：（1）自信心较强（2）自信心一般（3）自信心较弱16. 抗压能力：（1）抗压能力较强（2）抗压能力一般（3）抗压能力较弱17. 人际关系：（1）人际关系良好（2）人际关系一般（3）人际关系较差18. 情绪管理：（1）情绪管理较好（2）情绪管理一般（3）情绪管理较差五、社会支持19. 社会关爱：（1）得到较多社会关爱（2）得到一般社会关爱（3）得到较少社会关爱20. 社会交往：（1）社会交往能力较强（2）社会交往能力一般（3）社会交往能力较弱六、对未来期望21. 梦想：（1）成为一名优秀的学生（2）成为一名对社会有贡献的人（3）成为一名专业人士22. 期望：（1）希望家庭团聚（2）希望得到更多关爱（3）希望提高自身素质（4）希望改善生活条件请根据您的实际情况，在相应选项后打“√”。
留守儿童及困境儿童探访调查表
编号：□□□□□□□留守儿童及困境儿童调查表儿童基本情况儿童姓名性别□男□女民族联系电话身份证是否登记户口□是□否□其他现居住地镇（街道）村（社区）组（号）户籍地镇（街道）村（社区）组（号）困境类别□孤儿□自身困境儿童□家庭困境儿童□安全困境儿童□临时困境儿童身体情况□健康□残疾□患病残疾类别□智力□肢体□言语听力□精神□智力等级教育情况□特教学龄前（□未入园□幼儿园）□小学□初中□中职□高中□大学□其他（□辍学□无随班就读能力□待业□就业）是否寄宿学校□是□否就读学校（幼儿园）名称风险等级评估意见□监护风险□生理风险□行为风险风险等级评估意见：儿童家庭基本情况父亲姓名身份证联系电话母亲姓名身份证联系电话父亲当前情况□健康□自然死亡□宣告死亡□宣告失踪□失联□长期在外务工□服刑在押□强制戒毒□重病□二级以上残疾三四级精神智力残疾□离异，随父亲□不履行监护抚养责任□其他需要说明的情况：母亲当前情况□健康□自然死亡□宣告死亡□宣告失踪□失联□长期在外务工□服刑在押□强制戒毒□重病□二级以上残疾三四级精神智力残疾□离异，随父亲□不履行监护抚养责任□其他需要说明的情况：家庭情况简介□父母监护（不用填写实际监护情况内容）□委托他人监护（填写实际监护情况内容）受委托监护人姓名受委托监护人电话身份证与被监护人关系居住地地址实际监护类型□（外）祖父母监护□亲戚监护□朋友监护□无人监护初步评估□监护情况较好□监护情况一般□监护情况差家庭经济来源□工作收入或退休金□种养殖业□政府救助□亲朋接济□其他：救助帮扶情况□享受低保□孤儿保障金□医疗救助□住房救助□残疾人补贴□残疾人护理补贴□其他（可多选）其他保障群团组织及社会关爱□无□志愿者□部门单位□社会捐助□其他帮扶建议填表人及联系方式复核人及联系方式监护人及联系方式儿童主任及联系方式乡镇审核意见乡镇分管负责人（签章）年月日县级人民政府民政部门审定意见负责人（签章）年月日。
留守儿童问卷调查
调查问卷您好!我们在做一个关于是否建议起草《留守儿童保护条例(或法律)》的研究项目，希望能够通过此次的项目研究加大社会对农村留守儿童关注和关爱，我们会将问卷进行认真的分析与研究，使项目能够达到其预期效果。
希望通过您对此次问卷调查的认真，以便于我们能够了解更多有关农村留守儿童的情况。
一、基本信息：姓名：_________ 性别：男□女□文化程度：初中以下□初中□高中□大专□本科□本科以上□年龄段：青年□中年□老年□职业：___________二、问卷：（）1、您知道农村留守儿童吗？A、知道B、不知道C、有点印象，但具体不清楚（）2、您觉得社会对这个问题的重视程度怎么样？A、很重视B、一般C、不重视（）3、您觉得这些孩子所遇到的最大困难是什么？（可多选）A、经济条件不能保证他们的健康成长B、教育设施与教育水平落后C、亲情的缺失与空白D、来自同龄人歧视他 E、其他（）4、您觉得我们有必要对此进行一些深入的思考和了解吗？A、非常有必要B、无所谓C、没有必要（）5、您认为造成农村留守儿童问题的主要原因是什么？（可多选）A、当地经济的落后B、政府、社会关注不够C、孩子缺失亲人的关爱引发心理问题D、其他原因（）6、您觉得这样这个问题会引发一些什么后果？（可多选）A、对当地今后的经济建设发展不利B、极大的影响了孩子的身心健康C、社会治安问题的日益突出D、其他：（）7、您觉得农村留守儿童的学习，生活，工作的能力相对较差吗？A、是的B、不是的C、不全是的（）8、您觉得农村留守儿童需要一些心理上的辅导吗？A、不需要，他（她）们很健康 B、需要，他（她）们大部分有点自卑心理C、部分需要 D、根据他（她）们自身的需要（）9、您觉得农村留守儿童的犯罪率高吗？A、一般 B很高 C、不高 D、我不了解（）10、您认为政府在预防农村留守儿童的犯罪方面发挥的作用如何？A、政府重视、发挥作用很大B、政府比较重视，发挥作用较大C、政府不太重视、发挥作用不大D、政府不重视，根本不发挥作用（）11、您认为政府在这个方面可以做些什么事？（可多选）A、以经济建设为中心，提高人民生活水平B、加强教育事业的投入关怀留守儿童C、制定一些农村留守儿童的法规，规章D、其他：（）12、您家乡这个问题严重吗？A、严重B、一般C、不严重（）13、您周围的人对这个问题的关注程度如何？A、非常关心B、一般C、不关心（）14、您认为农村留守的人身财产权利有得到很好的保障吗？A、我认为一点都没有得到保障B、是的，我认为国家社会已经给予保了C、有一些保障措施、但并未得到很好的实施D、完全没有得到很好的保障（）15、您认为如何让农村留守儿童受到更好的教育呢？A、为他们建办好的学校B、各个学校给予他们学习上的优惠C、国家发放给他们补贴D、社会各界人士的帮助E、其他（）16、您觉得农村留守儿童的人格尊严经常被侵犯吗?A、是的，他（她）们是弱势群体B、不是的、有很多关爱他（她）们的人C、没有关注过、不知道D、其他（）17、您觉得农村留守的儿童应该由谁来监护和抚养呢？A、他（她）们的父母B、他（她）们的亲切朋友C、国家政府部门D、社会保护儿童的机构E、其他（）18、您觉得应该给农村留守儿童什么样的医疗保障？A、国家设专项基金保障B、社会募集资金C、给农民工更多的经济扶持D、其他（）19、您建议起草《留守儿童保护条例(或法律)》吗?A、建议B、不建议C、不太可能（）20、您对关于是否建议起草《留守儿童保护条例(或法律)》的研究有看法与意见吗？A、有（请写明）：B、无，这个项目研究没有实际作用。
农村留守儿童心理健康调查表
农村留守儿童调查问卷
本问卷为无记名调查问卷，只需要被调查者真实勾选相应的问题即可！你的性别：①男②女
年龄：①0—6岁②6—14岁③14—18岁
1、你父母打工的情况？
①母亲外出打工②父亲外出打工③父母双方都外出打工
2、你与谁住在一起？
①父亲②母亲③爷爷、奶奶、外公、外婆④叔叔、姑姑、舅舅等
⑤自己⑥其他
3、父亲（或母亲）不在家的生活，你感觉怎样？
①不适应②孤独无助③无所谓
4、你对父母外出打工是怎么想的
①理解②不希望父母外出打工③不知道
5、在学习上遇到困难，你会选择什么方式解决？
①求助老师②求助同学③求助家人④自己解决
6、你在学校的成绩如何？
①优等②中等③中等以下
7、是否有厌学情绪？
①偶尔②有时③经常④没有
8、课外是否进行学习辅导？
①偶尔②有③经常
9、是否干农活和家务活？
①偶尔②有时③经常④没有
10、当你遇到困难了你告诉谁？
①闷在心里、写日记或不知道告诉谁②告诉监护人或老师③其他。
留守儿童问卷调查表 Microsoft Word 文档
留守儿童问卷调查表就你的个人情况和感受如实填答，谢谢参与!1、你的父母会手语吗？（）A一点不会（）B会一些简单的手语，能够实行简单交流（）C会很多，能够没有障碍实行交流你的父母会盲文吗？（）A一点不会（）B会一些，能够简单辅导课业（）C全会，能完全辅导课业2、你是否明白父母外出打工的原因? ( ) A 明白（）B 不明白（）C 不定时的经常联系（）D 很少联系4、你是否担心父母在外打工的人生安全? ( ) A很担心( ) B有点担心( ) C不担心5、你父母在外打工,多久回来一次? ( ) A 一个月( ) B半年( ) C一年( ) D.一年以上6、你觉得父母对你的学习是否关心？（）A是（）B 否7、父母外出打工,你和谁生活在一起? ( ) A (外)祖父母( )B 亲戚( )C 其他人( )D 自己住8、和他们生活在一起,平时是否和他们有矛盾? ( ) A 经常有( )B 偶尔有( ) C 几乎没有( )D 没有9、平时和他们有矛盾时,你怎样处理? ( ) A 吵架( )B 闷不吭声( )C 向父母诉苦( )D 采取某种行为发泄10、平时你是否有零花钱? ( ) A 有( ) B 没有11、每个月生活费是多少？( ) A 少于50 ( )B 50 ( )C 100 ( ) D 100以上12、每天是否按时吃饭？( ) A 按时( )B 不按时13、平时吃饭是否荤素搭配？( ) A 荤多素少( ) B 荤少素多( ) C 全是素的( ) D 全是荤的14、平时经常生病吗？( ) A经常生病( )B偶尔生病( )C不生病15、你平时做家务吗？( ) A 经常做( ) B 偶尔做( ) C 不做16、你会做饭吗？( ) A 会( ) B不会17、你平时有时间玩吗？( ) A 有( ) B 没有18、你放学回家先做的第一件事是( ) A吃东西( ) B做作业( ) C看电视( ) D玩19、你是否经常吃的可口的饭菜？( ) A 经常吃到( )B 偶尔吃到( )C基本吃不到20、你会自己洗衣服吗？（）A会B（）不会21、你晚上能按照自己的作息时间准时睡觉吗？（）A是（）B否22、你平时学习上是否有困难? ( ) A 有( )B 没有23、如果遇到困难,你会采取什么方式解决? ( ) A 求助老师( ) B 求助同学( )( ) C 求助亲戚( ) D 自己解决24、如果考试没考好,大多情况下,你认为是什么原因造成的? ( ) A自己平时不够努力( )B没有老师或家长指导( ) C客观原因( ) D自己本来就不行25、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评,你会怎么做? ( ) A承认错误,下次不再犯( ) B有点气愤,但只在心里想( ) C无所谓,听完就算( ) D当面顶撞,对着干26、你在学校里,和你玩得好的同学多不多? ( ) A 很多( ) B 一般( ) C 很少( ) D 没有27、你愿意和老师成为朋友吗？（）A愿意（）B不愿意28、你是否愿意主动与老师交谈？（）A愿意（）B不愿意29、你觉得身边的人关心你吗？( ) A 很关心( )B 很少关心( )C 不关心30、父母不在身边，你觉得自己性格变了吗？( ) A 变了( )B 没变31、你觉得学校，社会对你的关心水准如何？( ) A很关心( ) B很少关心( )C不关心32、当你和别人发生矛盾是，你会（）A和对方较量（）B主动谦让（）C找老师帮忙调解33、当你遇到困难时，你会找谁帮忙（）A伙伴（）B老师（）C邻居（）D家长34、当你取得成功时，想与（）分享快乐。
留守儿童的调查问卷
留守儿童调查问卷亲爱的小朋友：下面有一些问题，请你看后如实回答你的看法。
你的回答不存在对与错，我们也无需知道你的姓名。
我们只是想了解每一个人的真实想法，以确保调查的可靠性。
调查结果仅供学术研究使用，绝对保密，谢谢参与!一、基本信息1、性别A男B女2、就读年级（）年级3、你父母在外打工吗（）A、只有父亲在外打工B、只有母亲在外打工C、父母亲都在外打工D、父母都没有出去打工4、父母外出打工,你和谁生活在一起?()A(外)祖父母B亲戚C其他人D自己住二、情况调查1、2、你的性别（）A、男B、女3、你所在的年级（）A、四年级B、五年级C、七年级D、八年级4、你平时的饮食情况如何？（）A、非常正常B、比较正常C、有时不正常D、极不正常5、你的身体情况如何？（）A、非常健康B比较健康C、不很健康D、极不健康6、每周你有零用钱吗？（）A、有B、没有7、你平时开心吗？（）A、我一直都很开心B、我多数时间比较开心C、我多数时间不开心D、我平时没有感觉到开心与不开心、E、我一直都不开心8、和谁在一起你最开心（）A、父母B、老师C、同学D、其他人9、你平时遇到不顺心的事或与人有小的矛盾时容易生气吗？（）A、总是心平气和B、多数时间心平气和C、偶尔生气D、容易生气10、你觉得人的生活如何或对生活在世上的看法如何？（）A、非常有意思B、比较有意思C、无所谓有无意思D、有时觉得没有意思E、完全没有意思11、你每天起床、睡觉能按时吗？()A、很按时B、偶尔按时C、没有规律D、赖床12、你在决定作做什么事的时候，果断吗？（）A、非常果断B、比较果断C、有一点优柔寡断D、总是优柔寡断13、你面对困难时会怎样？（）A、总是勇敢地去克服它B、多数时间能够勇敢地去克服它C、多数时间不敢去克服困难D、一有困难就感到非常害怕、不敢去克服14、你与家里人的关系如何？（）A、非常融洽B、比较融洽C、比较一般D、比较冷漠E、矛盾尖锐15、你与同学的关系如何？（）A、非常融洽B、比较融洽C、比较一般D、比较冷漠E、矛盾尖锐16、对老师的态度，你是（）A、非常尊重B、有时尊重C、不尊重D、敌视17、你与老师的关系如何？（）A、非常融洽B、比较融洽C、比较一般D、比较冷漠E、矛盾尖锐18、当你遇到挫折时，你会（）A、自己解决B、向家人或同学、老师诉说C、想念父母D、不知所措E、觉得无所谓F、感到很灰心甚至想自杀19、生活中遇到烦恼时，你会告诉（）A、家人B、老师C、同学D、闷在心里20、当你获得成功时，你会（）A、独自享受B、与家人分享C、与同学分享D、不管它21、当你心里有困惑时，与你最原与他沟通的是（）A、家人B、教师C、同学D、父母22、与别人交往中，你会（）A、主动与别人交往B、等别人和你交往C、不愿与别人交往D、不清楚23、你最喜欢交往的人是（）A、家人B、老师C、同学D、其他人24、你的心里话最愿意讲的人是（）A、父母B、老师C、同学D、其他人25、你认为读书学习是（）A、为国家多做贡献B、报答父母C、多挣钱D、没有用26、你的理想是（）A、当科学家B、经商或打工C、当教师或医生等D、不知道27、对于学习，你的喜欢程度是（）A、非常喜欢B、一般喜欢C、不喜欢D、厌恶28、你的学习成绩在班级中所处的水平是（）A、优秀B、良好C、中等D、较差29、学习中遇到了困难，你会（）A、独立思考B、请教老师C、请教同学D、抄袭或不完成30、在课堂上听课时你的精力集中吗？（）A、不能集中B、不够集中C、全神贯注31、对于课堂作业，你是（）A、独立完成B、看别人作业C、等老师的答案D、不完成32、一个月中你上学迟到、旷课的次数是（）A、没有B、一到三次C、四到六次D、六次以上33、你想过不到学校读书吗（）A、很想B、偶尔想C、不想D、没考虑过34、对家庭作业，你是（）A、及时独立完成B、拖拉C、抄袭D、不能完成35、对于课外书报，你是（）A、经常看B、有时看C、很少看D、从不看36、对于家务事，你是（）A、经常主动帮着做B、家人要求才做C、偶尔做D、从不做37、对于物质要求，你是（）A、合理要求合理提B、不合理要求也要提C、不合理要求很少提D、不合理要求从不提38、你的玩耍方式是（）A、和家人一起玩B、和同学一起玩C、单独玩、D、和邻居伙伴玩39、你的玩耍地点是（）A、自己家B、同学家C、邻居家D、公共场所40、你的玩耍内容是（）A、看电视B、玩电脑上网C、做游戏D、打麻将或斗地主41、对于网络游戏你是（）A、盼天盼日玩B、经常玩C、偶尔玩D、从不玩42、对于抽烟喝酒，你是（）A、经常做B、偶尔做C、从不做D、心情不好时做43、对于现在的家庭生活和生活条件，你感到（）、A、很满意B、基本满意C、不满意D、很不满意44、你要好的伙伴有（）A、一个B、几个C、很多D、没有45、周末和星期你会（）A、呆在家B、到亲戚家C、到县城或附近城市D、无所事事46、与他人发生矛盾，你解决的办法是（）A、找老师B、找家长C、忍让D、用武力47、你每天的学习、生活和其他一些事是（）A、自己独立完成B、他人完成C、他人督促完成D、不完成有父母在外打工的同学请填写下列各题48、你父亲打工的地点是（）A、县城B、省内C、省外D、不知道什么地方E、没有出去打工49、你母亲打工的地点是（）A、县城B、省内C、省外D、不知道什么地方E、没有出去打工50、你父亲在外打工的时间是（）A、一年以内B、一到四年C、五年以上D、没有出去打工你母亲在外打工的时间是（）A、一年以内B、一到四年C、五年以上D、没有出去打工51、父母亲回家一次的时间间隔是（）A、一月以内B、一年以内C、一年以上52、父母平均一年在家住的时间是（）A、五天内B、十天内C、二十天内D、二十天以上53、通常父母隔多长时间和你联系一次（）A、每周B、半月C、每月D、有事54、你希望父母多久和你沟通一次（）A、每天B、一周C、一月D、一月以上55、父母与你联系时谈得最多的是（）A、学习情况B、吃穿住等日常生活C、身体健康D、为人处事的道理等心理健康56、父母外出打工，你想念他们是（）A、每天B、经常C、偶尔D从不57、你是否希望和父母一起生活（）A、非常希望B、希望C、不希望D、无所谓58、父母外出打工，你在家感到很（）A、安全B、孤单寂寞C、被歧视被遗弃D、不如别人59、你是否想随父母进城生活（）A、很想B、有时想C、不想D、不好说60、你最盼望父母的是（）A、赶快回来B、回来看自己C、以后不要走了D、多挣钱61、父母外出打工对你的学习成绩的不利影响如何（）A、很大B、较大C、较小D、没有1、父母外出打工,你和谁生活在一起?()A(外)祖父母B亲戚C其他人D自己住2、和他们生活在一起,平时是否和他们有矛盾?()A经常有B偶尔有C几乎没有D没有3、平时和他们有矛盾时,你怎样处理?()A吵架B闷不吭声C向父母诉苦D采取某种行为发泄4、平时你是否有零花钱?()A有B没有５、每个月生活费是多少？()A少于５０B50C100D100以上６、是否明白父母外出打工的原因?()A明白B不明白７、父母外出打工,你想不想和他们住在一起?()A想B不想８、你多久和父母联系一次?()A平均一周一次B平均每月一次C不定时的经常联系D很少联系９、你是否担心父母在外打工的人生安全?()A很担心B有点担心C不担心10、你父母在外打工,多久回来一次?()A一个月B半年C一年 D.一年以上11、平时学习上是否有困难?()A有B没有12、如果遇到困难,你会采取什么方式解决?()A求助老师B求助同学C求助亲戚D自己解决13、如果考试没考好,大多情况下,你认为是什么原因造成的?() A自己平时不够努力B没有老师或家长指导C客观原因D自己本来就不行14、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评,你会怎么做?() A承认错误,下次不再犯B有点气愤,但只在心里想C无所谓,听完就算D当面顶撞,对着干15、你在学校里,和你玩得好的同学多不多?()A很多B一般C很少D没有16、每天是否按时吃饭？()A按时B不按时17、午饭是否荤素搭配？()A荤多素少B荤少素多C全是素的D全是荤的18、是否经常吃到新鲜水果？()A经常吃到B偶尔吃到C基本吃不到19、平时经常生病吗？()A经常生病B偶尔生病C不生病20、你平时做家务吗？()A经常做B偶尔做C不做21、会做饭,洗衣服吗？()A会做饭，不会洗衣服B会洗衣服，不会做饭C两个都会D两个都不会22、平时有时间玩吗？()A有B没有23、你觉得身边的人关心你吗？()A很关心B很少关心C不关心24、父母不在身边，你觉得自己性格变了吗？()A变了B没变25、你觉得学校，社会对你的关心程度如何？()A很关心B很少关心C不关心26、你是否觉得自己很棒、很优秀？（）A我很棒，我做的很好B我做的很一般C我做的比很多人差D我做什么都不成功27、你经常在课后复习功课吗？（）A经常B偶尔C从不28、你认为世界上最开心的地方（）A、你的家B、学校C、朋友家D、商店E、网吧F、旅游点G、游乐场H、野外29、你最感谢的人是谁？（）A、父母B、在家照顾自己的人C、老师D、其他30、你最想对爸爸妈妈说的一句话是？_________________________________________________________________本问卷到此结束，谢谢参与！祝你学习进步，生活快乐！一、基本信息调查姓名性别出生年月现就读班级家庭住址父母打工地点联系电话二、调查的内容（一）基本情况调查（）1、你的父母不在你的身边的原因A、有一方打工B、双亲打工C、父母离异D、有一方去世E、父母都去世（）2、你的父母不在你身边时，你和谁生活在一起？A、祖父母（外祖父母）B、单亲C、兄长姐姐D、其他亲戚E、自己住（）3、你父母外出打工，多久回来一次A、一月B、半年C、一年D、一年以上（）4、你每月花销有多少？A、100元以下B100—300元C、300―400元D、400元以上（二）心理情况调查（）5、与父母的沟通属于A、经常沟通B、很少沟通C、无法沟通（）6、你是否担心父母在外打工会出事A、很担心B、有点担心C、不担心（）7、你对父母外出打工的态度是A、支持B、不支持C、无所谓D、不表态（）8、你觉得父母不在身边对你最大的影响是什么A、孤单没人聊天B、生活没人照顾C、学习没人指导监督D、其他（）9、如果考试没考好，大多情况下，你认为是什么原因造成的A、自己平时不够努力B、没有老师或家长指导C、客观原因D、自己本来就不行（）10、你对学习的态度A、听老师话，十分刻苦B、听老师话，比较刻苦C、一般，不爱听老师话D、不努力，不爱听老师话（）11、你觉得身边的人关心你吗A、从不关心B、很少关心C、偶尔关心D、很关心（）12、你最感谢的人是谁A、父母B、在家照顾自己的人C、老师D、其他人（）13、你是否觉得自己很棒、很优秀A、我很棒，我做的很好B、我做的很一般C、我做的比很多人差D、我做什么都不成功（）14、喜欢上学吗？感谢老师吗？A、喜欢，感谢B、不喜欢，但是感谢C、喜欢，不感谢D、不喜欢，不感谢（）15、你感到孤独吗？A、经常B、有时C、不过道（）16、你的烦恼主要来自哪些方面？A、家庭B、同学C、老师D、学习（）17、如果你未来的学习生活目标和父母的意愿不一致时，你如何选择？A、按父母的意愿安排学习生活B、随心所欲，自己作主C、主动与父母交流沟通，争取支持与理解（）18、你愿意参加公益活动吗?A、愿意B、不愿意C、视情况而定（）19、你认为雷锋精神过时了吗？A、过时B、不过时C、不但不过时而且应大力提倡（）20、你对自己的人生抱何种态度？A、很乐观B、听天由命C、过一天是一天D、奋力争取明天的幸福E、很悲观（）21、你怎样看待青少年“舍己救人和乐于助人”？A．赞称B、不赞称C、视情况而定（）22、你对在自己最不满意的地方？A、学习成绩B、相貌体形C、健康D、性格E、朋友不多（）23、你有知心朋友吗？A、很多B、有，但不多C、没有D、无所谓（）24、你认为目前的留守学生心理状况是？A、心情舒畅，充满生气B、心情压抑，前途未卜C、刻苦学习，充实自己为将来工作打基础D、无所事事挨岁月，吃喝玩了等文凭（）25、你对自己目前的学习与生活状况：A、很满意B、不满意，想改变环境C、不满意但无可奈何D、无所谓E、还凑合（）26、你对班主任、代理家长满意程度如何评价？A、十分满意B、满意C、不满意D、十分不满意E、没有意见或不愿评价（）27、你喜欢学校的心理健康课吗？A、喜欢B、不喜欢C、一般（）28、你崇拜影视或歌坛明星吗？A、崇拜B、不崇拜（）29、“作为一名学生别人欺负了你的朋友，你为了朋友把他打了一顿，造成重伤”是违纪还是犯罪？A、违纪B、犯罪C、违纪和犯罪（三）行为情况调查（）30、你遇到困难的时候，最先向谁求助A、给父母打电话B、老师C、亲戚D、自己解决（）31、有没有在课后复习知识？如果没有，是什么原因呢？A、经常复习B、很少复习，没时间C、偶尔复习，想不起来D、很少复习，不喜欢（）32、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评,你会怎么做A、承认错误，下次不再犯B、有点气愤，但只在心里想C、无所谓，听完就算D、当面顶撞,对着（）33、你平常如果生病了，会怎么办A、忽略B、自己配药C、看医生，抓药D、打电话给父母（）34、你是否喜欢呆在角落，害怕陌生人A、喜欢，害怕B、喜欢，不害怕C、不喜欢，害怕D、不喜欢，不害怕（）35、如果你上网，上网的主要目的是什么A、聊天B、查阅资料C、打游戏D、随便看看（）36、你经常与父母发生争执吗？A、从不争执B、说不清C、有是争执D、经常争执（）37、你帮家长作家务吗？A、经常做B、很少做C、从没做过（）38、你给父母洗过脚吗？A、洗过B、经常洗C、没洗过（）39、如果有陌生人向你求助，你会怎么做？A、帮助他B、拒绝提供帮助C、想帮助，又害怕上当D、事不关己，不操那份心（）40、如果你手头有一笔钱、怎样利用它？A、买学习用品B、买衣服C、想怎样花就怎样花D、花钱要大方些、免得让同学瞧不起（）41、你和你周围同学相互之间攀比主要表现在那些方面？A、学习B、穿着打扮C、消费水平（）42、你休闲时间最喜欢做什么事情？A、上网B、看报刊杂C、参加体育活动D看电视E、其它（四）生理调查（）43．你对青春期性知识了解吗A、非常了解B、比较了解C、一般了解D、不了解（）44．你希望学校开展性知识方面的教育吗?A、希望B、不希望C、无所谓（）45．你知道男生在进入青春期后出现哪种生理现象代表了生殖器官发育成熟吗A、声音低沉B、肩膀变宽，长出胡须C、出现遗精D.我不知道呀（）46．你知道女生在进入青春期后出现哪种生理现象代表了生殖器官发育成熟吗A、出现月经B、乳房增大，臀部变大C、声音变细，声调变高D.我不知道呀（）47．如果你长了青春痘（暗疮），你会怎么办？可多选A、多难看呀，用手挤掉它B、少吃刺激性食物C、加强个人卫生常洗脸D、去医院咨询专家意见（）48．你如果有遗精或月经，你是 A.很紧张，不知怎么办B.认为正常，能正确处理（）49．与异性同学交往时,你的感觉是A、异常兴奋B、没有感觉C、有些紧张D、不好意思（）50．你与异性交往时，你更愿意采用方式A、课外集体活动(班级)B.课外小团体活动(朋友)C.单独交往D.不想与异性交往（）51、你暗恋过异性吗？A、有B、没有（）52．你对你的父母或老师来指导你与异性交往的看法是A.很需要B.不需要C.不希望他们的干扰D.主动向他们询问有关的知识（）53．你很喜欢某个异性，他（她）却不理睬你，你会A、控制自己，把心思转到学习上B、纠缠她C、找机会报复她（）54、你如何看待初中生早恋的 A.反对，不利于健康成长 B.无所谓，看情况 C.赞成三、我的希望和看法：（在你赞成的选项前打“√”）1、生活上我希望：（）A、能得到学校的关怀，父母在身边关怀。