股骨头缺血性坏死临床分期
股骨头坏死的分期和治疗手段
股骨头坏死的分期和治疗手段股骨头坏死是一种常见的髋关节疾病，临床上常常根据股骨头坏死的病程、病变程度和病变部位进行分期。
常见的分期方法包括法国学派（Ficat）分期、Steinberg分期和ARCO分期。
Ficat分期：Ficat分期是股骨头坏死最早的分期方法，根据X线和CT等影像学表现，将股骨头坏死分为四期。
Ⅰ期：股骨头坏死前期，无症状或轻微症状，X线检查正常。
Ⅱ期：股骨头坏死早期，轻度疼痛，X线检查出现局部硬化和骨小梁消失。
Ⅲ期：股骨头坏死中期，疼痛加重，X线检查出现股骨头塌陷、骨质疏松和关节间隙变窄。
Ⅳ期：股骨头坏死晚期，疼痛严重，X线检查出现骨性关节炎、关节破坏和骨性强直。
Steinberg分期：Steinberg分期主要依据股骨头坏死的病变程度和病变部位，将股骨头坏死分为五期。
Ⅰ期：股骨头坏死前期，症状轻微，影像学表现未见异常。
Ⅱ期：股骨头坏死初期，症状轻度，影像学表现股骨头局限性骨质疏松或骨小梁消失。
Ⅲa期：股骨头坏死进展期，症状加重，影像学表现股骨头局限性坍塌或裂隙。
Ⅲb期：股骨头坏死进展期，症状加重，影像学表现股骨头广泛性坍塌或裂隙。
Ⅳ期：股骨头坏死晚期，出现严重关节破坏和骨性强直。
ARCO分期：ARCO分期也是一种常用的股骨头坏死分期方法，与Steinberg分期相似，也是根据股骨头坏死的病变程度和病变部位，将股骨头坏死分为五期。
Ⅰ期：股骨头坏死前期，影像学表现正常。
Ⅱa期：股骨头坏死早期，影像学表现股骨头骨小梁消失、局限性骨质疏松和股骨头局限性坍塌程度小于2mm。
Ⅱb期：股骨头坏死早期，影像学表现股骨头局限性坍塌程度大于等于2mm。
Ⅲa期：股骨头坏死中期，影像学表现股骨头广泛性坍塌程度小于2mm。
Ⅲb期：股骨头坏死中期，影像学表现股骨头广泛性坍塌程度大于等于2mm。
Ⅳ期：股骨头坏死晚期，影像学表现关节破坏和骨性强直。
股骨头坏死的分期有助于指导临床治疗和预后评估。
在早期（Ⅰ-Ⅱ期），保守治疗和手术治疗的成功率较高，预后较好；在晚期（Ⅲ-Ⅳ期），骨关节保留手术效果不佳，常常需要进行人工髋关节置换术。
股骨头缺血性坏死的早期诊断和中医治疗 (1)
股骨头缺血性坏死的早期诊断和中医治疗股骨头缺血性坏死是股骨头内骨组织死亡所引起的病理过程，创伤、激素使用、饮酒以及其他因素等可导致本病，是一种顽固的致残性疾病。
一、早期诊断非创伤性骨坏死起病缓慢，在确定诊断前常有一较长时间的“静息期”。
当患者出现症状而就诊时，坏死病变可能已发展至必须进行植骨或做全髋置换术的程度。
由于本病多发生于年轻人，迫切需要采取措施预防其发生，并尽可能获得早期诊断。
股骨头坏死的早期诊断也是发挥中医临床治疗的重点。
股骨头坏死的病程特点表现为：临床前期，股骨颈骨折、大量长期使用激素、嗜酒等为高危人群；亚临床期，骨髓水肿、局部缺血；临床早期，死骨形成；临床中期，股骨头塌陷，关节软骨碎裂；临床晚期，关节损害，骨性关节炎。
如何早期诊断股骨头坏死一直是国内外骨科界重点研究的课题。
对股骨头坏死的早期诊断有两个途径：一是对高危人群的监测，包括髋关节创伤、因某种疾病而曾经大剂量或长期使用糖皮质激素、酗酒以及与本病发病有密切关联疾病的患者；另一个是对非创伤性股骨头坏死无症状患者的多髋关节诊查。
早期诊断要注意以下几个方面：(1)诊断技术的运用：双髋正蛙位X光平片、CT、MRI、放射性核素扫描(ECT，SPECT)及股骨头动脉的选择性造影数字减影等，其中以MRI和SPECT对早期股骨头坏死诊断的灵敏度最高，达90%～100%。
如没有以上设备，清晰X光片的观察与分析以及定期随诊亦不失为一种简便、实用的方法，许多患者可以通过X片的检查获得早期诊断。
(2)时限的掌握：医生不能无限期地让患者随诊。
随诊多长时间方为合适安全，已有许多学者对此进行了长期观察研究。
根据临床资料的分析，对高危人群在3年内应密切关注。
(3)对不同病因发病率的了解。
创伤、激素等因素导致本病的发病率有所不同。
对不同病因发病率、发病时间以及影像学资料的合理分析与运用，对股骨头缺血性坏死的早期诊断是有裨益的。
近年来国际骨坏死学术界对本病早期处理的有效性基本达成共识，认为对于青年患者的早期诊断有利于采取措施、防止病情加重，至少可以推迟全髋置换的时间与避免多次换髋的弊端；同时还正在积极地寻求早期的内科治疗方法。
老年股骨头缺血坏死的临床诊断及治疗现状
老年股骨头缺血坏死的临床诊断及治疗现状韩金宝毕郑钢(哈尔滨医科大学附属第一医院骨科，黑龙江哈尔滨150001)〔关键词〕股骨头;缺血坏死;诊断治疗现状〔中图分类号〕R68〔文献标识码〕A〔文章编号〕1005-9202(2012)05-1089-03;doi :10.3969/j.issn.1005-9202.2012.05.101通讯作者:毕郑刚(1958-)，男，硕士生导师，主要从事骨创伤、脊柱及关节外科研究。
第一作者:韩金宝(1985-)，男，在读硕士，主要从事骨创伤及关节外科相关研究。
股骨头缺血坏死(osteonercosis of the femoral head ，ONFH )是骨科常见的疾病之一，是由于不同病因破坏了股骨头的血液供应而引起软骨下变性、坏死，继而造成股骨头塌陷，最终导致髋关节疼痛和功能障碍。
对于老年患者来说绝大多数最终都需要行全髋关节置换来改善髋关节功能。
近年来在该病的发病率、诊断以及治疗方面做了大量的工作。
全世界现有股骨头坏死患者2000多万例，其中我国有500万 750万例，在北欧一些国家和俄罗斯，股骨头坏死已占骨伤科疾病的近30%。
老年患者的坏死率逐步升高。
该病多发生于壮年，若不及时治疗，70%患者股骨头将塌陷，日本每年有2500 3000例新发病例，美国为1.5万 2万，而我国为10万 20万〔1〕。
一项6958例统计分析结果表明，我国股骨头坏死常见于广大农村、林区和矿山，这些地区的发病率占总发病率的70%以上，股骨头坏死已取代了髋关节结核的位置，居髋关节疾病的首位〔2〕。
非创伤性股骨头坏死的发病率未见明确报道，股骨头坏死中非创伤性所占发病比例逐年增长，近年来已占半数以上。
1诊断股骨头缺血后早期出现骨和骨髓组织的坏死，其后产生修复反应。
许多学者把股骨头坏死后塌陷与否作为股骨头幸存的临界点和早期治疗效果的评价标准〔3〕。
随着影像学的发展，CT 、MRI 等技术被广泛用于早期股骨头缺血坏死的诊断。
股骨头缺血坏死的X线诊断
２ 结 果
２ １ ｘ线 平 片 ．
股 骨 头 外 形 正 常 ６例 ，ห้องสมุดไป่ตู้小 梁增 粗 模 糊 ５例 ， 骨 股
缺血。
骨 头 囊 状 改 变 ８例 ， 皮 质 不 连 续 ７例 ， 骨 头 变 形 ６例 ， 关 节 骨 股 髋 脱 位 １例 ， 漏 诊 。 ２例
２ ３ 分期 ．
０期 ： 临床有 轻微 症状 ， 影像 学 表现正 常 。本 组无 。
头缺 血坏 死须 依靠 Ｅ Ｔ和 ＭＲ 诊断 。 Ｃ Ｉ
１ ： 现正 常 或 有 轻 微 变 化 。如 骨 小 梁 模 糊 增 粗 ， 小 片 状 骨 期 表 有
质稀疏。ｘ线平片 ２例 ， Ｔ Ｃ ４例 。２期 ： 骨头 呈星芒 状消 失 ， 股 可
股 骨颈下方皮质增厚或髋 臼关 节增生硬化 。关 节 内侧间 隙增宽 ｌ ， 骨头基底部病理骨折 ７例 。 ４例 股
２２ Ａ Ｆ 的 Ｃ ． Ｎ Ｈ Ｔ表 现 股 骨 头 骨 质 吸 收 呈 星 形 结 构 ， 星 “
能检 出的小病灶 ， 可弥补普通 ｘ线检查 的不足 ， 对股 骨头坏死 的 改变 ， 如硬化 、 软骨下及 皮质下 的骨折 敏感性 高。ＭＲ 能显示 骨 Ｉ
股骨头缺血。大多研究认为 引起缺血 的 因素 分创伤性 和非 创伤
性 两 大类 。髋 关 节 的外 伤 和 股 骨 颈 骨 折 易 损 伤 股 骨 头 供 血 血 管 ，
骨骼 营养 中断 ， 造成股骨头缺血坏死 。非创伤性 因素多 与长期使 用皮 质激素及 长期 酗酒 有关 。有报道认为 ： 股骨头 内毛 细血管扩
股骨头坏死(ARCO分期)围塌陷期
骨小梁结构的变化
骨小梁结构逐渐变得脆弱，骨 小梁断裂、溶解，导致骨组织 的完整性受到破坏。
骨小梁的微骨折逐渐增多，这 些微骨折会导致骨小梁的塌陷 和变形。
骨小梁的排列紊乱，失去了原 有的规则排列，这进一步加剧 了骨组织的破坏。
骨细胞和骨髓的变化
骨细胞逐渐失去活性，数量减少，这使得骨组织的再生能力下降。
股骨头坏死(arco分 期)围塌陷期
目录
CONTENTS
• 引言 • 围塌陷期的病理生理 • 临床表现与诊断 • 治疗策略与方案 • 预后与康复 • 病例分析01 引言Fra bibliotek定义与背景
定义
围塌陷期是股骨头坏死ARCO分 期中的第三期，此时股骨头坏死 区域逐渐扩大，但尚未发生塌陷 。
背景
股骨头坏死是一种常见的骨关节 疾病，其ARCO分期是国际通用 的病情评估标准，用于指导治疗 和预后评估。
生活方式调整
戒烟、限酒，避免过度劳累和负重， 控制体重，降低股骨头坏死风险。
05 预后与康复
预后情况
预后评估
根据股骨头坏死的分期和患者的 具体情况，评估患者的预后情况。
自然病程
围塌陷期是股骨头坏死的一个阶段， 此时股骨头外形尚完整，但内部骨 质已经坏死。
影响因素
预后情况受多种因素影响，包括坏 死范围、患者年龄、身体状况等。
手术治疗
髓芯减压术
通过降低股骨头髓内压力， 改善血液循环，缓解疼痛， 延缓病程进展。
植骨术
将自体或异体骨植入坏死 区域，促进坏死骨修复和 重建。
关节置换术
对于严重塌陷和功能障碍 的病例，可考虑进行全髋 关节置换术。
其他疗法
中医治疗
采用中药内服、外敷、针灸等方法， 以活血化瘀、通络止痛、强筋壮骨为 原则，治疗股骨头坏死。
股骨头坏死分期
MRI诊断Ⅳ
关节软骨彻底破坏;髋关节间隙狭窄;合并 关节退行性改变;
髋臼面软骨下骨质可出现囊性变;髋臼缘 骨赘增生;
股骨头因骨坏死 囊变 骨折而显著塌陷 变 形;受累范围可局限于股骨头上部或累及 整个股骨头;
股骨头出现分节碎裂 骨折移位;
发生炎性发应;存在反应性充血;局部骨质 吸收; 早期的修复反应包括少量毛细血管 胶原纤 维增生;以及新骨对死骨的爬和增生的结缔组织 成纤维细 胞 巨噬细胞向坏死区生长;
大量新生骨附着在坏死骨小梁的表面;死骨 被清除;
关节软骨受其修复组织的影响;表面不光滑; 而后出现皱折;
股骨头血供
由旋股内 外侧动脉所发出的支持带动脉;占 股骨头血供的70%;
股深动脉所发出的股骨滋养动脉;占股骨头 血供的25%;
闭孔动脉或旋股内侧动脉所发出的股骨头 韧带动脉;占股骨头血供的5%;
股骨头缺血坏死的原因
外伤性股骨头缺血坏死 成人股骨头缺血坏死的高危因素 股骨头骨骺炎 先天性髋关节脱位
病理演变Ⅳ
股骨头塌陷合并退行性骨关节炎改变; 修复组织相对较脆弱;无法承受人体的重量
而发生塌陷;软骨下骨折更加重了塌陷的程 度; 坏死组织自软骨撕裂处溢出;产生骨关节炎 表现
MRI诊断分期
股骨头坏死的分期;目前尚未完全统一;具代 表性的五期既0 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ期是根据Fiat and Arlet 根据股骨头坏死的临床病理演变分期 修订而来的;
MRI诊断0
患者无自觉症状;X线 CT检查均为阴性; 核 素扫描或MRI有阳性表现;典型表现为MR T2WI上负重区出现外围低信号坏死脂肪环 绕内圈高信号充血水肿;
骨缺血坏死改变存在;有髓腔压力增高;骨 髓活检可证实骨缺血坏死存在;
此期被称为股骨头缺血坏死临床前期;也称 安静髋;
股骨头坏死中医辨证
气滞血瘀型
功效主治：行气活血化瘀。用于治疗股骨头坏死，中医辨 证属气滞血瘀型。症见髋部胀痛或刺痛，痛处固定不移， 久坐久卧后疼痛加重，适当活动后疼痛减轻，但大幅度活 动后疼痛又加重，舌质略暗，脉沉涩。
处方：柴胡18克，当归15克，酒大黄3克，红花、桃仁、炮 山甲、甘草各10克。
用法：水煎100毫升，分3次服，每日1剂。
股骨头坏死中医辨证
目
1 定义
2 疾病原因
录
3 中医对股骨头的认识
4 股骨头坏死的分期及临床表现
5
中医辨证论治
定义
股骨头坏死为股骨头血供中断或受损，引起骨细胞 及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结 构改变，股骨头塌陷，引起病人关节疼痛、关节功 能障碍的疾病，是骨科领域常见的难治性疾病之一。
表现
(2)跛行：导致跛行的原因有疼痛，髋关节功能受限。 疼痛跛行的特点是患肢不敢负重踩地，患侧足部刚 一踏地便立即抬起，即健足落地重而时间长，患足 落地轻而时间短，功能受限。跛行的特点除疼痛、 患肢短缩，最主要的表现是患髋内收。患侧膝关节 紧紧向健侧靠拢，甚至两膝之间相互摩擦。
表现
(3)髋关节功能障碍，主要表现为：外展、内收前屈 后伸困难、下蹲困难，不敢盘腿，关节僵硬，抬腿 不灵活。
早期: 补气渗湿，活血祛瘀。 饮食宜: （1）花旗参茶
（2）鱼片粥 （3）粗纤维蔬菜 大便正常后可普食 后期：补肝肾，强筋骨 饮食宜：（1）北芪杞子炖乳鸽 （2）淮山圆肉炖水鱼 （3）姜汁牛肉饭 饮食忌：过于肥腻，饱食后活动。
中医学治疗股骨头缺血性坏死，以补肾、活血通络为治法， 疗程虽长，但疗效显著。田七双龙二仙二胶汤立方依据:以 现代医学的辨病（股骨头缺血性坏死）与中医的辨证（活 血通络、补肾）相结合、局部与整体相统一为原则，侧重 于全身调整。
早期股骨头缺血性坏死的影像诊断
早期股骨头缺血性坏死的影像诊断目的:探讨股骨头缺血性坏死的影像学表现。
方法:回顾分析22例股骨头缺血坏死患者的X、CT、MRI表现及临床资料。
结果:病变不同时期有不同程度的影像学改变,在病变同一时期对不同的影像检查敏感性不同,Ⅰ、Ⅱ期X线为阴性;CT可以较早期发现病变,显示骨结构;观察晚期增生、硬化、囊变、碎裂、塌陷变形,MRI敏感性和特异性最高,特别对Ⅰ、Ⅱ期病变均能诊断。
结论:MRI、CT 及X线对诊断本病有不同的临床意义。
标签：股骨头;缺血性坏死;磁共振成像;X线断层摄影; X线摄影股骨头缺血性坏死(ANFH)是临床常见的骨关节病之一,具有较高的发病率,成人股骨头缺血性坏死诱因较多,发病率呈逐年上升趋势,并逐渐年轻化。
而对该病早期诊断、早期治疗能有效预防或延缓疾病的进一步发展,改善髋关节的功能,提高患者的生活质量。
目前影像学检查已成为诊断本病重要手段。
现就淮北矿工总医院集团总院2005年7月～2008年6月检查出22例,报道如下:1 资料与方法1.1 一般资料22例均经X线平片、CT、MRI检查证实为ANFH。
其中男13例,女9例,年龄18～70岁,平均45岁。
7例有激素服用史、5例股骨颈骨折、4例有结缔组织病史、4例有外伤史、1例长期饮酒史、1例原因不明。
临床表现髋部疼痛11例,其中8例腰部及下肢疼痛。
病例中单侧18例,双侧4例。
1.2 方法所有病例先行骨盆X线平片。
使用日本东芝型号ASTEION螺旋CT机轴位扫描,扫描层厚5 mm,间隔为5 mm; MRI检查使用PHILIPS 1.0 T超导磁共振扫描机,采用SE序列T1加权横断面、冠状面成像,TR 550 ms,TE 18 ms;TSE序列T2加权,横断面、冠状面及矢状面成像,TR 2500 ms,TE 115 ms,SPIR序列冠状位扫描,层厚、层距均为4 mm。
1.3 分期标准参照Friberg等影像学分期标准,将X线平片及CT影像学表现分为0～Ⅴ期。
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成人股骨头缺血性坏死的分期
MR（磁共振）是诊断超早期（前症状期-0期和Ⅰ期）和早期（塌陷前期-Ⅱ期）的唯一手段，并可根据坏死区大小和位置作出正确诊断。
但是对于中期（区分Ⅱ期和Ⅲ期），最重要的软骨下骨折或新月征需结合X线片、CT和MR作出诊断。
股骨头缺血性坏死的正确诊断和分期是选择个体化有效治疗方案的关键，目前临床上大多数学者采用世界骨循环研究学会（ARCO）分期和Ficat 4期分法。
现将分期的具体内容告诉病友，如有疑问，可通过我的好大夫网站进行交流。
一、骨坏死的ARCO国际分期（1992年）
0期：骨活检结果与缺血坏死一致，但其他所有检查均正常。
Ⅰ期：骨扫描阳性或MR阳性或两者均呈阳性，依赖股骨头累及的部位，病变再分为内侧、中央及外侧。
ⅠA：股骨头受累＜15％；
ⅠB：股骨头受累15～30％；
ⅠC：股骨头受累＞30％
Ⅱ期：X线片异常（股骨头斑点状表现，骨硬化，囊肿形成及骨质疏松），在X线片及CT 片上无股骨
ⅡA：股骨头受累＜15％；
ⅡB：股骨头受累15～30％；
ⅡC：股骨头受累＞30％
Ⅲ期：新月征，依股骨头受累位置，病变可细分为内侧，中央及外侧。
ⅢA：新月征＜15％；或股骨头塌陷＞2mm；
ⅢB：新月征15～30％或股骨头塌陷2～4mm；
ⅢC：新月征＞30％或股骨头塌陷＞4mm。
Ⅳ期：X线片显示股骨头关节面变扁，关节间隙狭窄，髋臼出现硬化，囊性变及边缘骨赘。
二、Ficat和Arlet分期（型）
Ficat和Arlet(1980)根据缺血坏死时骨与关节软骨病变在X线上的征象并与功能检查结合起来，提出如下这种分型对某些有症状无X线征象者可达到早期诊断目的。
I期：髋痛僵硬，活动受限，而X线没有特殊征象，或有骨小梁轻度不匀，或斑点状稀疏区，骺线或关节间隙均无变化，也可把此期称为：0～l期，此期适于作血流动力学，放射性核素骨扫描或髓芯活检等综合检查。
Ⅱ期：整个股骨头外形及关节间隙正常，根据骨质变化又分为三型。
ⅡA型(疏松型)：负重区有弥漫性骨质疏松；
ⅡB型(硬化型)：在股骨头圆韧带区有囊性变，周围清晰，而头呈均一致性硬化改变，有时呈多少不定的斑点状硬化。
此型可能为骨坏死的修复期，预后较II A、C型好。
ⅡC型(混合型)：透光和硬化区混合存在，硬化区常位于头颈交界处；
Ⅲ期：股骨头连续性断裂，在侧位片或断层片上，可能见到头顶端有塌陷或变扁，与髋臼接触缘处明显。
死骨局限于相应受压部位，死骨可有断裂和嵌压。
出现新月征，死骨呈圆锥状下陷。
Ⅳ期：头进一步坏死，关节间隙变窄，并呈典型的骨关节炎改变，臼顶变形以与扁头相对应，圆形关节变为椭圆形状。
关节功能障碍，只保留伸展功能，而外展和旋转功能完全丧失。