下胫腓联合分离螺钉固定术后断钉6例分析

２００８年１０月第３６卷第５期临床军医杂志（ＣｌｉｎＪＭｅｄｏ伍ｃ）‘８３５・观察其收效甚微，故本组病例治疗中只把利尿脱水用于辅助治疗手段。（４）前房成形术：对本组病例中３例４眼脉络膜脱离患者，在应用以上治疗１周后无效，瞳孔不易扩大，眼压不高，Ｂ超检查确诊为脉络膜脱离，我们采用了前房成形术；于睫状体平部切开放液后前房内注入黏弹剂使前房恢复，治疗３例４眼病人，１次治愈２例２眼，１例２眼两次手术治疗皆失败，最后仍用加压包扎１周并全身应用激素后前房逐渐恢复正常（本病例在术中注入黏弹剂后显微镜下见周边虹膜３６０度环形粘连，用虹膜恢复器进入前房做了房角分离）。有报告手术结束时前房内注人ＢＳＳ液可减少浅前房的发生率∽Ｊ，我们体会到在青光眼高眼压不能控制时急诊手术中完成巩膜瓣后于１０点位或２点位角巩缘内１１７１１１１做一隧道形辅助切口，一是可快速降低眼压，使手术中并发症降低，二是青光眼手术完成后从此切口向前房内注入过滤空气或黏弹剂在前房内保留时间长，更利于前房形成，且更方便安全。另外如前房内注入空气或黏弹剂偏多、或眼压过高也可从此切口放液。参考文献：［１】张健，郭丽，王丽华，等．青光眼术后浅前房的手术治疗研究［Ｊ］．眼外伤职业眼病杂志，２００３，２５（１）：３７—３９．［２］谢中华，王梅．青光眼巩膜下咬切术后浅前房原因分析与处理［ＪＪ．蚌埠医学院学报，２００３，３：６２—６３．［３］廖武，曾广川，李瑜明．青光眼滤过术后浅前房的原因及处理［Ｊ］．眼外伤职业眼病杂志．２００５，２７（６）：４４７—４４８．［４］隆习军，赵佳良．抗青光眼术后低眼压性浅前房１４４倒临床分析［Ｊ］．眼外伤职业眼病杂志，２００２，２４（２）：１９８—１９９．（收稿日期：２００８－０７－０７）下胫腓联合分离螺钉固定术后断钉６例分析黄藏，姜世平，王建云（武警广东公安边防总队医院二外科，广东深圳５１８０００）关键词：下胫腓联合分离；螺钉固定术；螺钉断裂中图分类号：Ｒ６８３．４２下胫腓联合分离因非手术治疗不能有效固定胫腓联合，故目前大多倾向手术治疗…。２００３年１月ｑ００８年１月我科治疗涉及下胫腓联合分离踝关节损伤７８例，其中有６例出现下胫腓联合横向螺每斯裂，占７．７％。ｌ临床资料１．１一般资料本组７８例，男５０例，女２８例，年龄１８—５４岁，合并踝部骨折７０例，其中单踝骨折２１例，双踝骨折３２例，三踝骨折ｌＯ例，腓骨骨折７例；其损伤机制按Ｌａｎｇｅ—Ｈａｎｓｏｎ分类，旋后外旋型３３例，旋前外旋型２１例，旋前外展型２４例。１．２手术方法根据不同损伤类型及程度，采用三种手术方法：（１）单纯下胫腓联合复位，松质骨螺钉固定（３３例）；（２）腓骨骨折钢板螺钉固定，经钢板松质骨螺钉固定下胫腓联合（３７例）；（３）可吸收拉力螺钉固定（８例）。１．３结果随访时间３—６３月，平均１９月。螺钉断裂６（６／７８）例，占７．７％，其中２枚螺钉穿过胫腓骨３层皮质，４枚螺钉穿过胫腓骨４层皮质，６枚螺钉全部为直径３．５ｍｍ

拉力螺钉。２“分析与讨论２・．１踝关节的生物力学特点腓骨位于胫骨后外侧，胫腓联合皱襞、骨连接形成的穹隆高度（顶部距关节面水平）约１２ｍｍ，韧带连接高度（顶点距胫距关节面水平）约４４ｍｍ【２Ｊ。因此我们认为螺钉位置应距踝关节面水平２—５ｅｍ，平行于胫距关节面并向前侧倾斜２５—３０。。在正常步态下腓骨与胫骨间有轻微的相对活动，使腓骨相对胫骨外移的力量大小尚不确定＂］，Ｓｃｏａ［４１发现在负重时腓骨相对胫骨发生纵向移动，约５—１０ｍｍ，同时腓骨外旋，这样将对固定的螺钉产生剪力及横向分离的拉力，使螺钉疲劳断裂。因此我们认为螺钉应于术后８～１２周及时取出，减少螺钉断钉发生。２．２手术操作因素多数人认为２枚螺钉固定比１枚螺钉固定更为可靠，我们认为２枚螺钉固定理论上比一枚螺钉固定牢固，但实际操作中从断钉患者ｘ线片分析多数患者两枚螺钉不在一平面内，造成受力不均，从而导致其中某个螺钉容易断裂，而手术中两枚螺钉完全在同一平面内手术难度较大。踝关节过度背屈固定将使踝穴增宽，踝关节不稳，相反踝关节跖屈固定将使踝穴变窄，限制术后踝关节活动，增大断钉几率，因此我们认为固定螺钉时应使踝关节背屈５。为宜。Ｇｒｉｅｎｄ等口１认为螺钉穿透４层骨皮质将提高稳定性，负重后即使不取出螺钉，不会影响踩关节功能，只会造成螺钉松动。因此我们认为手术中螺钉穿透４层皮质，外露胫骨内侧皮质外１—２螺纹，即使发生断钉也能从胫骨侧取出。２．３内固定材料本组发生断钉的均为直径３．５ｍｍ拉力螺钉，直径４．５ｍｍ螺钉无一断裂，因此我们推断在相同固定时间内直径相对较粗的螺钉断钉率相对较低。可吸收螺钉的早期生物力学性能基本与金属螺钉等同旧１，即早期起到坚强固定，有助于下胫腓韧带修复，而且吸收螺钉避免了二次手术，不仅减轻了患者痛苦，也减轻了患者家属护理负担，节约医疗卫生资源，对于新鲜的单纯下胫腓联

万方数据・８３６．临床军医杂志（Ｃｌｉｎ

ＪＭｅｄＯｔ矗ｅ）２００８年１０月第３６卷第５期

合分离的患者，我们认为可吸收螺钉是首选治疗方式。２．４术后康复及护理我们主张内固定后石膏托固定３周，有助于韧带修复，减少断钉发生。部分患者认为内固定足够稳定，自行拆除石膏，早期负重活动，增加断钉概率。２．５取钉时机取钉以术后８—１２周为宜，过早取钉不利于韧带愈合，过晚则会限制踝关节活动，韧带联合生理功能永久障碍，关节功能恢复受到影响，同时螺钉松动，断钉机会增加。于距踝关节面水平２—５ｃｍ，平行于胫距关节面并向前侧倾斜２５—３０。，踝关节背屈５０进针，选取直径４．５ｍｍ拉力螺钉，术后石膏托固定３周，术后８～１２周即行内固定取出，有助于减少下胫腓联合分离螺钉固定的断钉率。参考文献：［１］ｕｎｄｓｊｏＵ．Ｏｐｅｒｒａｔｉｖｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆａｎｋｌｅｆｒａｃｔｕｒｅｄｉｓｌｏｃａｔｉｏｎ：Ａｆｏｉｌｏｗ—ｕｐｏｆ３０６／３２１ｃｏｎｓｅｃｕｔｉｖｅｅ４ｔ∞ｓ［Ｊ］．ＣｌｉｎＯｒｔｈｏｐ．１９８５，１９９：２８０—２８４．［２］朱傻峰，沈海琦．下胫腓联合的解剖学研究［Ｊ】．医学研究生学报，２００６，１９（５）：４０２—４０４．［３］ＳｔｉｅｈＪＢ．Ａｎｋｌｅｆｒａｅｍ他ｓｗｉｔｈｄｉａｓｔａｓｉｓ［Ｊ］．ＩｎｓｔｒＣｏｕｒｓｅＬｅｅｔ，１９９０．３９：９５—１０３．［４］ＳｃｏｔｔＢＤ．Ｍｅｃｈａｎｉｃａｌｅｏｍｉｄｅｒａｔｉｏｎｓｆｏｒｔｈｅｓｙｎｄｅｓｍｏｓｉｓ∞Ⅻ［Ｊ］．ＪＢｏｎｅＪｏｉｎｔＳｕｒｇ（Ａｍ），１９９７，７６：１５４８—１５５４．［５］ＧｆｉｅｎｄＲＶ，ＭｉｃｈｅｌｓｏｎＪＤ．Ｆｒａｃｔｕｒｅｏｆｔｈｅａｎｋｌｅａｎｄｄｉｓｔａｌｐａｒｔｏｆｔｈｅｔｉｂｉａ［Ｊ］．ＪＢｏｎｅＪｏｉｎｔＳｕｒｇ（Ａｍ），１９９６，７８：１７７２—１７８３．［６］ＣｏｘＳ，ＭｕｋｈｅｒｊｅｅＤＰ，ＯｇｄｅｎＡＬ．“ａ／．Ｄｉｓｔａｌｔｉｂｉｏｆｉｂｕｌｍ。ｓｙｎ—ｄｅｓｍｏｓｉｓｆｉｘａｔｉｏｎＡｅａｄａｖｅｆｉｓ，ｓｉｍｕｌａｔｅｄｆｒａｃｔｕｒｅｓｔａｂｉｌｉｚａｔｉｏｎｓｔｕｄｙｃｏｍｐａｒｉｎｇｂｉｏａｂｓｏｒｂａｌｅａｎｄｍｅｔａｌｌｉｃｔｉｎｇｌｅｇｃｒｗｆｉｘａｔｉｏｎ［Ｊ］．ＪＦｏｏｔＡｎｋｌｅＳｕｒｇ，２００５．４４（２）：１４４—１５１．（收稿日期：２００８删－２０）高压氧疗联合经股动脉穿刺溶栓治疗糖尿病足的疗效观察王丹，果春第（』７放军第１２医院内三科，新疆疏勒８４４２００）关键词：高压氧；股动脉穿刺；糖尿病足；溶栓中图分类号：Ｒ４５９．６Ｒ５８７．１糖尿病足（ＤＦ）是糖尿病（ＤＭ）的主要慢性ｊ｝发症之一，主要是指患者合并神经病变及不同程度的血管病变而导致的下肢感染、溃疡形成和（或）深部组织的破坏。它具有很强的致残性或致死性，其高位截肢率高达２０％以上…，最终结局常常是截肢或死亡。本研究通过高压氧疗配合溶栓治疗ＤＦ患者４０例，取得了显著疗效，现报告如下。１对象与方法１．１对象选择我科２００５年１月＿２００６年８月期间住院２ＤＭ患者６０例，诊断均符合《实用内分泌学》阻１标准。其中男４０例，女２０例，年龄４７—６９岁，平均（５８．４－１１）岁，病程（１０±４．５）年。人选条件：（１）糖尿病诊断时年龄均在４０岁以上；（２）有下肢麻木、疼痛、跛行、水疱或溃疡、坏疽；（３）彩色多普勒超声检查示足背动脉有狭窄、内膜增厚、血栓形成或血流速度减慢。１．２方法检查患者足部病变的范围及程度，用Ｗａｇｎｅｒ分级进行评价并记录。以２：１比例按人院先后次序和ｗａｇ—ｎｅｒ分级分为治疗组和对照组。两组患者均经糖尿病健康教育、饮食控制［（按标准体重计算，总热量控制在１０２．２～１１９．４ＫＪ／（ｋｇ・ｄ）］，胰岛素控制血糖，有效抗生素控制感染，局部有脓肿或足趾坏疽者手术切开或坏死组织清除；禁用抗凝、扩ＪｆＩＬ管、降脂等药物。治疗组：除给予上述治疗外还给予高压氧疗，治疗压力为０．２ｍＰａ（２ＡＴＡ），加压２０ｒａｉｎ，稳压５５ｒａｉｎ，面罩吸氧１５ｒａｉｎ，中间休息２次，每次休息５ｒａｉｎ，减压２０ｍｉｎ，１次／ｄ，１０次为１疗程；给予尿激酶ｌＯ万Ｕ／ｄ加生理盐水２０ｍｌ经股动脉穿刺推注，１次／ｄ，连

续１０ｄ。

１．３疗效评定标准显效：自觉症状消失或不明显，创面愈合／＞８０％；有效：自觉症状明显减轻，创而愈合≥４０％；无效：病。ｈｌ『改善不明显，或虽有改善但创面愈合＜４０％，病情继续进展，创面继续扩大，组织坏死需截肢者。１．４统计学方法所有数据用多个样本率比较，应用ｘ２检验，Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。２结果２．１治疗组显效２９例，有效４例，无效７例，显效率７２．５％，总有效率８２．５％，对照组显效率５０％，总有效率６０％，两组治疗显效率及总有效率比较治疗组优于对照组（Ｐ＜０．０５）。

表１两组患者疗效比较（ｉ４－５）

２．２溃疡处新生肉芽组织形成情况治疗组８３％患者在１０ｄ内形成，其中２例患者深达肌』¨：溃疡基本愈合。而对

照组仅有５２％患者在治疗１０ｄ后有新肉芽形成，两组比较差异有统计学意义。３讨论ＤＦ患者存在ｍ流动力孕的异常变化，即长期高血糖、

万方数据