钢板螺钉内固定术

钢板螺钉内固定术
这种内固定术多用于长管骨骨折，比较牢靠，临床应用较多。

但缺点是切口长，软组织分离和骨膜剥离较广泛，骨折端的血运受损较重，愈合较慢。

[适应证]
1.四肢长管骨骨干横折或短斜折，手法复位、外固定失败或其它原因不能行手法复位、外固定者。

2.全身多发性骨折或一骨多处骨折，全部用手法复位、外固定处理有困难者，可考虑对1～2处手法复位困难或外固定不易维持对位的骨折，施行钢板螺钉内固定术。

3.骨折畸形愈合或不愈合需施行手术治疗时（如切骨矫形、骨移植等），多需同时应用钢板作内固定，以恢复骨支架。

4.骨畸形切骨矫正术（如股骨转子下切骨术或股、肱骨髁上切骨术）后，可用预制的成角钢板或加压成角钢板（如髁钢板等）固定。

5.某些长斜形、螺旋形、蝶形粉碎性骨折亦可用加压螺钉及平衡钢板固定，可有效地抵消扭转、剪刀和弯曲应力。

6.干骺端粉碎性骨折或缺损，为保护移植骨及碎骨片，以防压缩，用支柱钢板固定，可起到架桥作用，保证植骨愈合[图1].
[术前准备]
1.钢板要求钢板的横断面应呈弧形，与圆形骨面可密切贴合，钢板孔应有倾斜的凹陷部，使半沉头式的螺钉头可以相应嵌入，增加固定效果，并可减少螺钉头突出而引起疼痛[图2].
2.钢板的选择钢板种类甚多[图3]，应根据骨折部位、形态及骨的直径选用固定效果好的品种。

钢板按其性能分为普通钢板和加压钢板两种，后者有圆孔（静力加压）和自身加压钢板（动力加压）及多种特制规格钢板。

现举几种常用的钢板种类如下：
直形长钢板：多用于长骨干骨折。

选择钢板的长度应是断骨直径的4～5倍。

一般股骨用8孔，胫骨用6孔，肱骨用4孔钢板。

成角尖形钢板：多用于股骨髁上骨折或股骨转子间切骨术。

成角钢板：用于长骨切骨矫形术。

转子钢板：用于股骨颈骨折转子间切骨术后内固定。

三叉形钢板：用于髁部Y或T形骨折。

加压钢板：较普通钢板宽厚，使用时配以加压皮质骨螺钉，利用加压器或利用特殊设计之钢板（自动加压钢板），对骨折端产生加压作用及坚强固定作用。

3.螺钉选择同螺钉内固定术。

4.加压器由加压器孔、钩及加压螺丝组成，配以活动板手和钻头导向器（导钻）使用[图4].
[手术步骤]
（一）普通钢板螺钉内固定
1.安置钢板骨折复位后，根据钢板大小，剥离局部骨膜，用骨折固定器套入骨折后方，将钢板安置在骨面上，并将骨折端加压靠拢，然后拧紧骨折固定器的滑动部分，骨折部与钢板即可暂时被固定在一起，但应注意露出全部钢板孔以便钻孔[图5⑴].
2.钻孔、拧入螺钉先在钢板两端各钻一个骨孔。

钻头需在钢板孔的中心垂直进钻。

钻透两侧皮质骨后，用骨孔测深器测量骨的直径，加上钢板的厚度[图5⑵]，按此长度选择与之等长的螺钉（除钉尖外），顺钻孔方向拧入。

再按钢板各孔钻骨孔，拧入螺钉，并顺次拧紧。

钻孔及安置螺钉方法同“螺钉内固定术”。

（二）加压器加压钢板螺钉内固定
在骨折复位，放好加压钢板并用持骨器固定后，在短骨折段距骨折线约1.0cm的钢板孔上，钻一个直径为3.2mm的孔洞，要钻透两侧皮质骨。

用测深器测定孔洞的深度，以便选择长度合适的螺钉。

用丝锥攻出骨孔的纹路，拧入第1枚皮质骨螺钉。

再次复位和固定骨折端与钢板后，置放加压器的钻头导向器，并钻3.2mm的骨孔[图6⑴].调整加压器，使其钩钩住加压钢板的端孔，并使加压器的孔对准骨孔，拧入1枚普通螺钉，以固定加压器。

维持解剖复位下，用套管扳手轻轻拧紧加压器，使两折端初步纵向加压[图6⑵].然后，用40mm长3.2mm直径的钻头经导向器钻孔，用丝锥攻出骨孔纹路，将第2、3枚皮质骨螺钉拧入加压钢板剩余的2个孔洞内[图6⑶].注意钻孔时一定要对准钢板孔的中心，攻纹时一定要用丝锥套保护，以免丝锥被卡或周围软组织卷入而损伤。

用扳手进一步拧紧加压器，使骨折端紧密连接，压力可达40～50kg[图6⑷].加压后复查骨折端有无移位，如无移位，用相同方法，在有加压器侧的钢板上拧入第4、5枚皮质骨螺钉[图6⑸].最后，松开、取下加压器拧入第6枚短皮质骨螺钉固定一侧皮质骨，以减少应力启遮挡[图6⑹].对短斜面骨折，须辅以加压螺钉经过钢板孔斜穿骨折线，以加强固定效果[图7].
（三）自动加压钢板螺钉内固定
应用自动加压钢板时，则勿需使用加压器。

由于钢板孔是按两个半圆柱图案设计制造的[图8⑴].其原理是利用球形滑动原则，即当螺钉由倾斜圆柱端拧入后，其螺钉头沿钢板孔之倾斜承重平面向水平滑动平面移动，骨折端即产生向心性水平方向的移动，从而产生加压作用[图8⑵].
安置钢板后，于近折段的骨折端，在中立导钻引导下钻孔[图8⑶]，旋攻螺纹道，拧入第一枚皮质骨螺钉，但不拧紧，准确复位骨折，并用钩子插入钢板孔向远端牵拉钢板，这样，使第一
枚螺钉处于钢板孔的偏心位上。

然后于远折段骨折端用偏心导钻（承重导钻）引导[图8⑶]，钻偏心位孔，钻孔位置宜尽量靠近该钢板孔远端，同法拧入第二枚皮质骨螺钉并拧紧，接着再拧紧第一枚螺钉，即可使骨折端靠拢，产生加压作用。

然后，于钢板孔的中心或略偏心位拧入其余螺钉[图8⑷].
（四）植骨
伤后超过3周以上的骨折，特别在不易愈合的部位（如桡骨下段、尺骨上段、胫骨下段），内固定术的同时应施行骨移植，促进愈合。

[术中注意事项]
1.软组织的分离和骨膜的剥离应尽量减少，显露以能供钢板的安置即可，以减少对骨折端血运的损害。

2.钢板宜放在骨干较平的一面，必须与骨面紧贴，才能保证骨折端的密切靠拢；如桡骨不应放在后面。

尽量不将直钢板变形去适应骨的弯度，以免降低其强度。

加压钢板的安放，要根据张力带原则，即钢板置于骨折的张力侧，钢板即承受张力，经钢板施行加压后，使骨折张力侧的张力转变为压力。

在负重条件下，张力侧在人体重心线的对侧，例如股骨干骨折，其张力侧在股骨颈对侧，即外侧略偏后；在不负重条件下，则根据肌群作用、骨折特点以判断其张力侧。

如误将钢板置于张力侧的对侧，必将增加张力侧的张力，使骨折端分离，既容易造成钢板折断，也影响骨折愈合[图9].
3.钢板要安置在有肌肉覆盖的骨面，不致使钢板与皮肤直接接触产生疼痛。

4.钻头必须在钢板孔中心垂直进钻，应用加压钢板时需用导钻[见图12]，如有偏斜，螺钉头就不能紧密拧入钢板孔的凹陷部，固定效能必将减弱[图10].
[术后处理]
术后应即外固定，直至骨折愈合。

应用加压钢板则勿需外固定，拆线后开始扶双拐负重练习，X线显示骨愈合阴影时改用单拐1～2月后再弃拐行走。

骨折愈合后取出钢板，通常加压钢板于术后1？～2年取出。

[术后并发症的预防及处理]
1.钢板弯曲、断裂发生的原因多由于不用外固定或外固定时间过短，过分依赖钢板有限的固定力量去负重或活动，以致造成钢板弯曲或断裂。

一旦发生应重新手术，取出钢板并另行内固定。

2.钢板取不出有时取出钢板会遇到很大困难，主要原因是螺头凹槽损坏，旋凿不能发挥作用。

应将一端螺钉周围的骨皮质凿除少许厚度，用钢丝钳下压钢板，露出少许螺钉，就可用钢丝钳夹住螺钉旋出，然后将钢板掀起，依次同法取出其它螺钉[图11].
3.用加压钢板行坚强内固定后，由于钢板与骨的弹性系数相差悬殊，肢体负重应力大部分通过钢板而不通过其下的骨质，造成钢板固定部位的骨萎缩，在钢板末端正常骨质与萎缩骨质交界处容易折断或在去钢板后发生再骨折。

故钢板出出后，仍需适当保护3～6个月，以免折断。

再骨折多发生于钢板最远端钉孔部位，为预防其发生，钢板最远端螺钉可只穿过一侧皮质骨。

这样，可避免肢体负重应力集中于钢板端而是由骨逐渐向钢板过渡，以缓冲钢板固定下的骨质与正常骨质间弹性系数的突然转变[见图8⑷]。