抗菌药物不合理使用案例分析
临床常见不合理用药实例解析
不合理用药实例分析
解析
1.有相互作用情况(1)加巴喷丁胶囊、复方氢氧化铝镁片有相互作用情况解析：含铝、镁的抗酸药能减少加巴喷丁的吸收20%以上。建议服用制酸剂2小时后服用加巴喷丁。
2.丁苯酞软胶囊有用药禁忌解析：芹菜中含有的左旋芹菜甲素与丁苯酞的化学结构相同，故对芹菜过敏者禁用丁苯酞。
不合理用药实例分析
不合理用药实例分析
解析
1.剂量、用法不正确，单次处方总量不符合规定(1)骨化三醇软胶囊处方剂量、用法不正确，单次处方总量不符合规定解析：骨质疏松使用骨化三醇胶丸用量过大，一般每次0.25μg，每日2次。
2.选用剂型与给药途径不适宜(1)鲑降钙素注射液选用剂型与给药途径不适宜解析：鲑鱼降钙素注射液静脉注射给药， 治疗骨质疏松时，应皮下或肌内注射。
3.有用药禁忌碳酸钙片有用药禁忌解析：患者肾结石，禁用碳酸钙片。
不合理用药实例分析
五、处方五
患者信息：男 ，59 周岁临床诊断：高血压1级,高尿酸血症,上呼吸道感染注释：无1.氢氯噻嗪片（25mg*21）用法：口服tid(1日3次)1次25mg
2.注射用头孢曲松钠（1g*6）用法：静脉滴注qd(1日1次)1次2g3.氯化钠注射液（100ml*3）用法：静脉滴注qd(1日1次)1次100ml
解析
1.无注明过敏试验及结果的判定(1)阿莫西林胶囊无注明过敏试验及结果的判定解析：患者使用阿莫西林胶囊未注明皮试结果。应补充皮试的结果。
2.剂量、用法不正确，单次处方总量不符合规定(1)阿莫西林胶囊剂量、用法不正确，单次处方总量不符合规定解析：阿莫西林胶囊处方为一日一次，属于用法用量错误。该药物属于时间依赖性抗菌药物，用法应为一日三次。
不合理用药实例分析
解析
1.用药与诊断不相符(1)注射用头孢曲松钠用药与诊断不相符解析：遴选药品不适宜，上呼吸道感染以肺炎链球菌、流血嗜血杆菌及非典型病原菌为主，头孢曲松为第三代头孢菌素，起点过高。 建议选用一、二代头孢菌素。
抗菌药物不合理使用案例分析
1氨苄青霉素：给药方案不当病例】患者，男，42岁，急性细菌性中耳炎。
处方给予0.9%生理盐水500mL氨苄青霉素6.0g 静滴，每天1 次。
【用药分析】氨苄青霉素半衰期短，为时间依赖性抗生素，一天一次给药根本无法满足抗菌要求，反而易引起耐药菌产生。
其杀菌效果主要取决于血药浓度超过最低抑菌浓度（MIC）的时间，使其24小时内血药浓度高于致病菌MIC至少60%勺时间，或者一个给药间隔期内超过MIC时间必须大于40%~50%方可达到良好的杀菌效果。
氨苄青霉素无抗菌后效应（PAE，其用药原则是将时间间隔缩短，而不必每次大剂量给药。
当血药浓度达到MIC4~5倍时，再增大药物剂量，抗菌效力并不增加，反而增大其毒副作用。
一般3~4个半衰期给药一次，日剂量分3~4次给药。
宜采用0.9%氨化钠100 mL，氨苄青霉素2.0g静滴，每天3次。
2喹诺酮：溶媒选择不当病例】患者，男，20岁，泌尿系感染。
处方给予0.9%生理盐水100 mL依诺沙星0.2g 静滴，每天2次。
用药分析】依诺沙星、培氟沙星、氟罗沙星等氟喹诺酮类注射剂具酸碱两性，为大分子物质，用生理盐水等含氯离子的强电解质溶液等稀释，因为与氯离子反应产生白色沉淀，不宜合用。
宜用5%或10%葡萄糖100mL稀释后溶解，缓慢滴注60分钟以上，滴完后继接其他含氯离子溶液。
输液前顺用葡萄糖注射液冲洗，以免输液管内余液析出沉淀。
3配伍不当须提防病例】患者，女，46岁，肺部感染、荨麻疹。
处方给予0.9%氯化钠100mL头抱曲松2.0g静滴，每天1次；10%葡萄糖100mL葡萄糖酸钙20mL静滴，每天1 次。
用药分析】头抱曲松不能与含钙注射液配伍。
头抱曲松钠不能与含钙注射液混合后静脉注射或静脉滴注。
这是因为头抱曲松钠为阴离子，极易与阳离子钙形成不溶性沉淀,属化学配伍禁忌。
且由于头抱曲松具有良好通透性，在肝、胆、脑、肾组织中浓度高，使头抱曲松钙沉积于上述重要器官引起结石、血栓栓塞形成而导致严重不良反应的发生。
不合理处方实例解析 (1)
临床常见不合理处方解析
背景
处方评析，是药剂科开展的对用药的适宜性和合理性进行审核，是临床药学工作中的关键环节。处方评析工作能够改进医疗质量，提高药品临床管理和临床药物治疗水平，促进医院的医疗管理制度优化，降低患者的医药负担。今天，咱们就分享临床上常见的不合理用药解析。
不合理处方实例分析
次处方总量不符合规定。(1)环孢素胶囊剂量、用法不正确，单次处方总量不符合规定。解析：给药频次不适宜。本案例单次给药，给药频次过少。本品应该将每日总量分两次服用（早上和晚上）。需要更改给药频次。
3.有用药禁忌。(1)盐酸莫西沙星注射液有用药禁忌。解析：喹诺酮类18岁以下为禁忌人群。喹诺酮的使用有年龄限制。换用抗生素。
不合理处方实例分析
二、处方信息二
患者信息：男 ，65 周岁临床诊断：上呼吸道感染注释：无1.注射用盐酸万古霉素（0.5g*10支）用法：静脉滴注qd(1日1次)1次1g
2.葡萄糖注射液（100ml*100袋）用法：静脉滴注qd(1日1次)1次100ml
不合理处方实例分析
解析
1.用药与诊断不相符。(1)注射用盐酸万古霉素用药与诊断不相符。解析：适应症不适宜。上呼吸道感染多为病毒感染，具有一定的自限性，而万古霉素的适应证为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌及其他细菌所致的败血症、感染性心内膜炎、骨髓炎、关节炎等感染，建议停用万古霉素。
患者信息：男 ，10 周岁临床诊断：原发性血小板减少性紫癜注释：体重26kg1.环孢素胶囊（25mg）用法：口服qd(1日1次)1次25mg
2.盐酸莫西沙星注射液（0.4g）用法：静脉滴注qd(1日1次)1次0.4g
不合理处方实例分析
解析
1.用药与诊断不相符。(1)盐酸莫西沙星注射液用药与诊断不相符。解析：莫西沙星的使用没有相关诊断。药品的开具需要有相对应的诊断。补充诊断。
不合理用药医疗纠纷
抗肿瘤药物的不规范使用
如未经批准的药物使用、不恰当的联合用药 等。
其他药物的不合理应用
如精神类药物、激素类药物等的不当使用。
法律责任认定困难
用药合理性的评估标准不明确
01
缺乏统一、明确的用药合理性评估标准，导致责任认定困难。
医学鉴定的复杂性和不确定性
02
医学鉴定过程复杂，且存在一定的不确定性，使得责任认定更
明确了医疗损害责任，包括医疗机构及其医务人员在诊疗活动中因过错
造成的患者损害应承担的赔偿责任。
地方政府配套政策举措
地方政府根据国家法律法规，结合当 地实际情况，制定了一系列配套政策 和措施，如加强药品监管、规范医疗 行为、完善医疗事故处理机制等。
地方政府还积极推动医疗纠纷人民调 解工作，通过第三方调解机构介入， 协助医患双方协商解决纠纷。
行业自律组织作用发挥
医疗行业自律组织在推动行业规范发展、提高医疗服务质量 等方面发挥了积极作用。它们通过制定行业标准和规范，加 强医疗质量管理，减少不合理用药等医疗纠纷的发生。
同时，行业自律组织还积极开展医疗纠纷调解工作，为医患 双方提供公正、公平、专业的调解服务，促进医患关系的和 谐稳定。
06 总结与展望
不合理用药医疗纠纷
演讲人：
日期：
目录
CONTENTS
• 不合理用药现象概述 • 医疗纠纷中不合理用药问题 • 案例分析：典型不合理用药医疗纠纷 • 预防措施与建议 • 法律法规与政策支持 • 总结与展望
01 不合理用药现象概述
定义与分类
不合理用药定义
指医务人员在药物治疗过程中，未按照药品说明书、临床用药指南或相关规定 进行用药，导致患者出现不良反应、药物相互作用或其他损害的行为。
不合理用药实例汇总
第一部分抗感染药物不合理应用实例分析一、给药方案不当实例1：男，42y，急性细菌性中耳炎处方：%NaCl500ml，氨苄青霉素，静滴，qd用药分析：氨苄青霉素半衰期短，为时间依赖性抗生素，qd给药根本无法满足抗菌要求，反而易引起耐药菌产生。
其杀菌效果主要取决于血药浓度超过最低抑菌浓度（MIC）的时间，使其24h内血药浓度高于致病菌MIC至少60%的时间，或者一个给药间隔期内超过MIC时间必须大于40%-50%，方可达到良好的杀菌效果。
此类抗菌药物无抗菌后效应（PAE），其用药原则是将时间间隔缩短，而不必每次大剂量给药，当血药浓度达到MIC4-5倍时，再增大药物剂量，抗菌效力并不增加，反而增大其毒副作用。
一般3-4个半衰期给药一次，日剂量分3-4次给药。
宜%氨化钠100ml，氨苄青霉素，静滴，tid。
二、溶媒选择不当实例2：男，20y，泌尿系感染处方%NaCl100ml，依诺沙星，静滴，bid用药分析：依诺沙星、培氟沙星、氟罗沙星等氟喹诺酮类注射剂具酸碱两性，为大分子物质，用NaCl等、含氯离子的强电解质溶液稀释，因同离子效应而产生白色沉淀，不宜合用。
宜用5%或10%葡萄糖100ml稀释后溶解，稀释后缓慢滴注60min以上，滴完后继接其他含氯离子输液前顺用葡萄糖注射液冲洗，以免输液管内余液析出沉淀。
三、在同一输液中使用不宜配伍的药物实例3：男，38y，带状疱疹处方：5%葡萄糖250ml，阿昔洛韦，维生素，静滴，bid用药分析：阿昔洛韦注射液碱性高，不宜与酸性的葡萄糖及维生素C配伍。
宜用%NaCl250ml，阿昔洛韦静滴，一天两至三次，缓慢静滴，一次滴注1h。
四、重复用药实例4：男，54y，混合痔处方：%NaCl250ml，克林霉素，静滴，bid，%甲硝唑100ml，静滴，bid。
用药分析：克林霉素、甲硝唑均具有强大抗厌氧菌使用，两者联用抗菌谱重叠，用一种即可。
实例5：男，34y，腹部外伤处方：%NaCl100ml，头孢西丁，静滴，bid，替硝唑，静滴，bid用药分析：头孢西丁为头霉素类β内酰胺药，对革兰氏阴性菌、厌氧菌有较强的抗菌作用，与替硝唑联用抗菌谱重叠，替硝唑没有使用的必要。
不合理用药案例分析
产生耐药性
长期不合理的抗菌药物使用可 能导致病菌产生耐药性，使药
物失去效力。
浪费医疗资源
不合理用药增加了医疗费用和 医疗资源的浪费。
不合理用药的原因
医生因素
医生在开具处方时可能存在知 识更新不足、经验不足、药物
信息掌握不全等问题。
患者因素
患者对药物知识了解不足，盲 目听信广告宣传，不按医嘱服 药等。
案例三：药物联用不当
总结词
药物联用不当是指同时使用两种或多种药物时，药物之间相互作用产生不良反 应或降低疗效。
详细描述
药物联用不当在临床上很常见，尤其是对于患有多种疾病的老年人。例如，华 法林与苯妥英钠合用可能导致出血风险增加；阿司匹林与布洛芬合用可能导致 胃溃疡风险增加。
案例四：忽视患者特殊情况
加强药品监管
政府应建立健全药品监管体系， 对药品的研发、生产和流通环节 进行严格监管，确保药品质量和
安全。
政府应加强对药品广告的监管， 防止虚假宣传和误导消费者。
政府应建立药品不良反应监测和 报告制度，及时发现和处理药品
安全问题。
普及合理用药知识
媒体和医疗机构应加强合理用 药宣传，提高公众对药品安全 和合理使用的认识。
总结词
忽视患者特殊情况是指用药时未考虑患者个体差异、生理病理状态等因素，导致用药不安全或无效。
详细描述
患者特殊情况包括年龄、性别、体重、肝肾功能、妊娠、哺乳以及对某些药物的过敏反应等。例如， 对青霉素过敏的患者应避免使用任何青霉素类药物；肝肾功能不全的患者在使用药物时应谨慎选择， 避免使用对肝肾功能有损害的药物。
提高患者自我保护意识
患者教育
开展患者教育活动，提高患者对 合理用药的认识和自我保护能力。
抗菌药物处方专项点评中的典型案例分析与改进对策
抗菌药物处方专项点评中的典型案例分析与改进对策总结出典型问题，并分析原因提出改进方法。
结果22 029张处方中不合理处方336张，占1.53%。
不合理类型主要分布为：用法、用量不适宜的占27.98%，遴选的药品不适宜的占23.21%，有配伍禁忌或不良相互作用的占17.56%，适应证不适宜的占11.01%，未写临床诊断或临床诊断书写不全占8.33%，无适应证用药的占7.44%。
结论通过对门急诊抗菌药物处方专项点评中的典型问题进行总结分析并提出改进方法，促进了医院门急诊抗菌药物的合理使用，但在抗菌药物管理及处方专项点评方面仍存在一定的问题，需进一步探索和改进抗菌药物管理的长效机制。
[关键词]抗菌药物；处方专项点评；典型案例；改进对策抗菌药物的临床应用越来越广泛，是治疗及预防各种细菌感染的首选药物，然而近年全球出现的抗菌药物不合理使用现象，导致越来越多细菌耐药菌株的产生。
对此世界各国都采取了一系列的管理措施，我国也相继发布了《抗菌药物临床应用管理办法》，并实施了为期3年的医疗机构抗菌药物专项整治活动，其中抗菌药物处方专项点评是加强医疗机构抗菌药物临床应用管理和提高合理用药水平的重要手段，我院在此項工作中积累了一定的经验，并形成了在抗菌药物专项点评中发现问题、解决问题的良性循环模式，现将我院抗菌药物专项点评实践中总结的管理经验作一介绍，以期与广大药师交流，促进抗菌药物临床合理应用，为建立抗菌药物临床应用管理的长效机制提供依据。
1.资料与方法1.1一般资料选择2015年1月至12月门急诊抗菌药物处方，每月以处方号为基准，利用美康PASS软件随机抽样，科室覆盖门急诊全部科室，时间覆盖月份每一天，按25%具有抗菌药物处方权的医师固定数量抽样，固定抽样数50份/人，共计22 029张。
1.2点评方法以卫生部颁布的《医院处方点评管理规范（试行）》为审核标准，参考《抗菌药物临床应用指导原则》《广西壮族自治区医疗机构抗菌药物合理应用管理规范（试行）》、药品说明书等相关资料，对随机抽取的处方进行分析点评，最后导出并用EXCEL2007汇总点评分析结果。
社区不合理用药案例分析
建议
• 奥美拉唑 20mg HS*7 • 硫糖铝片 2片 TID *7 餐前咬碎口服 • 中脘穴，关元穴，足三里艾灸治疗 QD*7
举例十一
• 病史：男，57岁。间断上腹部隐痛2年，伴反酸、 胃灼热，大便干燥等。胃镜见条索状粘膜充血。 既往有糖尿病史。 • 诊断：反流性食道炎、慢性浅表性胃炎 • 处方：雷尼替丁胶囊150mgx14粒 用法：一次150mg，一日2次，口服 磷酸铝凝胶20gx14支 用法：一次20g ， 一日2次，口服
分析
• 不合人之理。喹诺酮类 影响儿童的骨骼发育， 引起肌腱炎和间质性肺 炎。
建议
氯化钠注射液100ml 注射用头孢曲松1.0 用法：一天一次，静脉点滴*3 布洛芬片 0.2 TID*3
强力枇杷露 10ML TID*3
生理盐水 3ML a-糜蛋白酶 1支 用法：一天一次，超声雾化吸入*3
举例八
分析
不合人之理：本类药物对动 物有潜在的 可致关节发育不良和 损害，禁用于婴幼儿、未成年人、 孕妇和哺乳期妇女。
建议
• 氯化钠注射液100ml 哌拉西林舒巴坦3.0g 用法：一日两次，静滴，皮试（ ） 青霉素过敏者或小门诊，怎么办？
建议
• 氯化钠注射液100ml 头孢他啶 2.0 用法：一日两2片 TID*7饭前口服
• 多潘立酮片 10mg TID*7饭前口服 • 中脘穴，关元穴，足三里艾灸治疗
举例十三
• 女，23岁。间断腹胀，腹泻半年，一日3-5次， 稀水便，无脓血，可见不消化食物残渣，肠鸣 音12次/分。 • 诊断：功能性消化不良 • 处方：复方消化酶胶囊42片 用法：一次2片，一日3次，口服。 • 双岐杆菌三联活菌肠溶胶囊210mgx42片 用法：一次420mg，一日3次，口服 • 头孢克洛片250mgx7片 用法：一次250mg，一日3次，口服
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1氨苄青霉素：给药方案不当
病例】
患者，男，42岁，急性细菌性中耳炎。
处方给予0.9%生理盐水500mL氨苄青霉素
6.0g 静滴，每天1 次。
【用药分析】
氨苄青霉素半衰期短，为时间依赖性抗生素，一天一次给药根本无法满足抗菌要求，反而易引起耐药菌产生。
其杀菌效果主要取决于血药浓度超过最低抑菌浓度（MIC）的时间，使其24小时内血药浓度高于致病菌MIC至少60%勺时间，或者一个给药间隔期内超过MIC时间必须大于40%~50%方可达到良好的杀菌效果。
氨苄青霉素无抗菌后效应（PAE，其用药原则是将时间间隔缩短，而不必每次大剂量给药。
当血药浓度达到MIC4~5倍时，再增大药物剂量，抗菌效力并不增加，反而增大其毒副作用。
一般3~4个半衰期给药一次，日剂量分3~4次给药。
宜采用0.9%氨化钠100 mL，氨苄青霉素2.0g静滴，每天3次。
2喹诺酮：溶媒选择不当
病例】
患者，男，20岁，泌尿系感染。
处方给予0.9%生理盐水100 mL依诺沙星
0.2g 静滴，每天2次。
用药分析】
依诺沙星、培氟沙星、氟罗沙星等氟喹诺酮类注射剂具酸碱两性，为大分子物质，用生理盐水等含氯离子的强电解质溶液等稀释，因为与氯离子反应产生白色沉淀，不宜合用。
宜用5%或10%葡萄糖100mL稀释后溶解，缓慢滴注60分钟以上，滴完后继接其他含氯离子溶液。
输液前顺用葡萄糖注射液冲洗，以免输液管内余液析出沉淀。
3配伍不当须提防
病例】
患者，女，46岁，肺部感染、荨麻疹。
处方给予0.9%氯化钠100mL头抱曲松2.0g静滴，每天1次；10%葡萄糖100mL葡萄糖酸钙20mL静滴，每天1 次。
用药分析】
头抱曲松不能与含钙注射液配伍。
头抱曲松钠不能与含钙注射液混合后静脉注射或静脉滴注。
这是因为头抱曲松钠为阴离子，极易与阳离子钙形成不溶性沉淀,属化学配伍禁忌。
且由于头抱曲松具有良好通透性，在肝、胆、脑、肾组织中浓度高，使头抱曲松钙沉积于上述重要器官引起结石、血栓栓塞形成而导致严重不良反应的发生。
建议改用其它敏感抗菌药物治疗，
或停用钙制剂，改用其它抗过敏药物。
【病例】
患者，男，38岁，患有带状疱疹。
处方给予5%葡萄糖250mL阿昔洛韦0.25g、维生素C 2.0g静滴，每天2次。
【用药分析】
阿昔洛韦注射液碱性高，pH为10.5~11.6，不宜与酸性的葡萄糖及维生素C 配伍。
宜用0.9%氯化钠250mL阿昔洛韦0.25g，每天2~3次缓慢静滴，一次滴注1小时。
4联用警惕药理拮抗
【病例】
患者，女，65岁，患有支气管炎。
处方给予5%葡萄糖250mL阿奇霉素0.5g 静滴，每天1次；0.9%氯化钠250mL克林霉素0.6g静滴，每天2次。
【用药分析】
阿奇霉素与克林霉素同作用于细菌核糖体50s亚基，干扰细菌蛋白质合成。
两药使用靶部位相同，不宜同用，用其一即可。
5用药剂量不能超
【病例】
患儿，女，7岁，体重30kg，行右下腹股沟斜疝修补术。
术后给予静滴0.9% 氯化钠100mL氨苄西林氯唑西林1.0g抗感染，每天2次。
【用药分析】
氨苄西林钠为广谱半合成青霉素，氯唑西林钠为耐酸、耐酶半合成青霉素。
氨苄西林钠氯唑西林钠具有氨苄西林钠和氯唑西林钠两者的特点，即对革兰氏阳性菌和阴性菌有广谱杀灭作用，又对耐青霉素的金黄色葡萄球菌有效。
两者合用可彼此加强作用和弥补各自单独应用的不足。
氨苄西林氯唑西林对儿童剂量20-40mg/kg • d，严重感染100mg/kg・d分2次静滴。
腹股沟斜疝修补术为I类清洁手术，预防感染用药选用严重感染的治疗剂量，
属超剂量用药。
氨苄西林氯唑西林宜0.4g 静滴，每天2 次，使用时限不超过24 小时。
6 无适应证莫用药
【病例】
患儿，男，6岁，因上呼吸道感染，给予0.9%氯化钠100mL头抱曲松1.0g 静滴，每天1 次。
【用药分析】
儿童上呼吸道感染大多由病毒所致，病程有自限性，抗生素对病毒感染是无效的，根本不需要使用抗菌药物，对症治疗即可。
只有少数患者为细菌性感染或在病毒感染基础上继发细菌性感染时，才予以抗菌治疗。
即使发生细菌感染，小儿也主要以流感嗜血杆菌、链球菌感染为主，治疗以氨苄青霉素、阿莫西林或一代头抱为首选，而不宜选用三代头抱。
青霉素过敏可选用大环内酯类或克林霉素。
7 给药途径不合理
【病例】
患者，女，37岁，因阴道炎给予氨必仙胶囊500mg阴道上药，每晚1次；制霉菌素片50万U,阴道上药，每晚1次。
【用药分析】
治疗阴道粘膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。
氨必仙为口服胶囊制剂，制霉菌素片为口服片剂，两者置于阴道内，片剂胶囊崩解释放所需体液量根本无法达到要求，局部药物难以崩解和释放，达不到治疗目的，且刺激性大，易导致阴道粘膜损伤。
宜选用相应的栓剂或泡腾片，如甲硝唑栓、达克宁栓剂。
8. 重复用药
男性患者，50岁，混合痔疮
0.9%生理盐水250ml，克林霉素0.6g，静滴，bid
0.5%甲硝锉100ml。
静滴，bid。
分析：克林霉素是广谱抗菌药，对厌氧菌也有很好的疗效。
男性患者，28岁，腹部外伤
0.9%生理盐水100ml，头抱西丁2.0g，静滴，bid
替硝锉0.4g 。
静滴，bid 。
分析：头孢西丁是广谱抗菌药，对厌氧菌也有很好的疗效。