肝功能衰竭护理常规护理常规

肝功能衰竭护理常规
相关知识
1、定义 肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍
或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床综合征。
2、临床分类
命名 定义
急性肝衰竭 急性起病，2周内出现以II度以上的肝性脑病为特征的肝衰竭
亚急性肝衰竭 起病较急，15天至26周出现肝衰竭的临床表现
慢加急性肝衰竭 在慢性肝病的基础上，出现急性肝功能失代偿
慢性肝衰竭 在肝硬化基础上，出现慢性肝功能失代偿
3、常见原因
3.1 病毒：肝炎病毒(主要是乙肝病毒)，还有巨细胞病毒等其他病毒。
3.2 药物及肝毒性物质(异烟肼、利福平、化疗药、酒精、毒蕈等)。
3.3 细菌：败血症，持续感染。
3.4 其他：肝脏缺血缺氧、肝豆状核变性、肝移植后等。
4、肝性脑病分期 见肝硬化护理常规
一 护理问题/关键点
1、呼吸困难 2、腹内压 3、腹水 4、脑水肿 5、肝性脑病 6、维持水电解质平衡 7、消化道出血
8、肝肾综合征 9、感染 10、黄疸 11、凝血功能障碍 12、营养 13、实验室检查 14、教育需求
二 评估
1、神经系统 肝功能衰竭患者可出现脑水肿及肝昏迷。脑水肿是爆发型肝衰死亡的主要原因
1.1 评估神志、瞳孔、四肢活动情况，有无头晕、头痛、意识障碍
1.2 评估是否有肝性脑病的早期症状：精神、性格及行为有无异常表现，双手是否有扑翼样震颤等
2、呼吸系统 肝硬化患者肺内血管病理性扩张，增加肺部血管病理性扩张，增加肺部右到左的血液分流，
可以导致低氧血症；另外，肝功能衰竭患者由于免疫力低下，容易导致肺部感染。低蛋白患者还可以导致
胸腔积液
2.1 给氧方式，氧饱和度、血气情况，昏迷的患者需要注意评估是否有舌根后坠
2.2 呼吸音、呼吸频率、型态，肝昏迷患者可有过度通气
2.3 咳嗽咳痰情况，痰液的性状、颜色和量
2.4 胸片、胸部B超、CT以及痰培养结果
3、心血管系统：评估容量是否充足：心率、心律、血压、CVP、水肿程度、进出量
4、胃肠道系统：肝功能衰竭患者可有恶心呕吐、腹水、消化道出血等症状，因免疫力下降还可以出现自发性
腹膜炎。需要评估：
4.1 腹内压力
4.2 饮食及食欲情况，有无胃潴留、呕吐
4.3 肠呜音、腹胀、腹痛、以及腹壁静脉曲张、痔疮等
4.4 大便颜色、性状、量以及次数
4.5 消化道出血征象
4.6 腹部B超，检查是否有腹水。有腹水患者监测腹围
5、泌尿系统 警惕出现肝肾综合征。肝肾综合征是指肝功能衰竭伴进行性、功能性肾功能不全。临床主要表
现为少尿、无尿、血肌酐升高和氮质血症。需要评估：
5.1 尿量、颜色、是否浑浊，进出量是否平衡
5.2 肾功能
6、感染征象：肝功能衰竭患者易并发感染，需要关注体温及白细胞及培养结果。患者可出现腹膜炎、肺部感
染、泌尿系感染等。注意观察相应的感染征象
7、皮肤、肌肉系统
7.1 皮肤瘀斑、粘膜出血情况，蜘蛛痣以及肝掌
7.2 有无黄疸、肝病面容
7.3 水肿情况，皮肤是否完整，四肢肌力
8、化验检查
8.1 血糖：由于糖原移动，糖异生和胰岛素代谢障碍可出现低血糖。注意观察低血糖的临床表现
8.2 CBC：脾亢患者可出现血三系减少。注意血色素、血小板和白细胞
8.3 凝血功能：肝脏产生凝血因子减少，可出现PT延长，纤维蛋白原降低
8.4 胆红素：失代偿期可出现结合胆红素和总胆红素升高，胆红素的持续升高是预后不良的重要指标
8.5 蛋白：肝脏是合成白蛋白的唯一场所。正常值为35-55g／L，白蛋白低于28g/L为严重下降；A/G比
值正常为(1．5-2．5)：l，A/G倒置见于肝功能严重损伤
8.6 肝酶和血氨：ALT、AST升高，疾病后期可降低；血氨升高需要警惕肝性脑病出现
8.7 电解质和酸碱平衡：可出现呼吸性碱中毒、代谢性碱中毒、低钾、低钠/高钠
9、既往史及相关病因：饮酒史、肝炎史、长期用药史、毒物摄人、细菌感染、血吸虫病史、肝硬化相关疾病
等
三 干预措施
肝功能衰竭患者的管理原则是支持疗法、早期诊断和治疗并发症。包括支持心、肺功能；维持人体各种平
衡；支持肝脏血流学的功能和营养功能。
1、休息 卧床休息增加肝脏血流量，保护肝细胞和促进肝细胞修复，直至病情改善。
2、饮食和营养 低盐、低脂、适量蛋白质(植物蛋白为主)、高碳水化合物饮食，补充维生素K
2.1 有腹水应少钠盐或无钠盐饮食；食道胃底静脉曲张者给予温凉软食，避免坚硬和刺激性食物。
2.2 腹胀明显、频繁呕吐的患者可禁食并给予静脉营养。
2.3 肝昏迷患者采用低蛋白饮食，限制蛋白质摄人，以免血中血氨升高，加重肝昏迷。
3、保持脑灌注，降低颅内压
3.1 肝功能衰竭患者，可伴有脑水肿，采取可降低颅内压的措施：见颅内低压护理常规。
3.1.1 床头抬高，利于脑静脉血回流。
3.1.2 保持颈部与躯干呈一直线，防止颈部扭转、过度屈曲和伸展；气切系带不宜太紧。
3.1.3 翻身时身体保持一直线。
3.1.4 避免胸内压增加：打喷嚏、呕吐、咳嗽、屏气、吸痰等。
3.1.5 使用脱水剂。
3.1.6 适当镇静。
3.1.7 高热患者积极降温。
3.2 肝性脑病的处理
3.2.1 观察神志变化，必要时定时刺激患者帮助患者建立定向能力。
3.2.2 定期复查血氨。
3.2.3 去除和避免诱因：避免应用镇静药、麻醉药；避免快速利尿、大量放腹水；及时处理严重的呕
吐、腹泻；控制感染；保持大便通常，防止便秘；预防及控制消化道出血；禁食或限食者，避
免发生低血糖；禁止大量输液。
3.2.4 减少肠内氨的生成和吸收：限制蛋白质的摄入；灌肠或导泻；抑制肠道细菌生长：口服新霉
素、甲硝唑等。
3.2.5 促进氨的代谢清除：使用降氨药物(如谷氨酸钾、谷氨酸钠等)；人工肝。
3.2.6 注意安全防护，保持气道通畅，防止意外伤害，必要时给予约束。
4、保持呼吸道通畅，维持有效的氧合
4.1 床头抬高大于30°：横膈下移有利于呼吸，同时也可降低发生吸入性肺炎的风险。
4.2 胸部物理疗法：鼓励患者深呼吸、使用化痰药、湿化/雾化疗法、叩背、体位引流以及吸痰等。
4.3 根据具体情况给予合适的给氧方式，昏迷患者保持呼吸道通畅。
4.4 并发症处理：呼吸衰竭见呼吸衰竭护理常规。
5、合理补液维持有效的循环血量，维持血压在正常水平，保证重要脏器的血液灌注，对腹胀严重的患者，补
液时对于CVP的参考应该考虑腹内压的因素见腹内高压护理常规。
6、维持正常的胃肠道功能，防止菌群移位。
6.1 必要时监测腹内压：见腹内高压护理常规。
6.2 腹水患者护理
6.2.1 定时测量腹围。
6.2.2 半卧位，降低横膈，有利于呼吸。
6.2.3 低钠饮食、限制液体输入量、应用利尿剂减少腹水，并同时注意 纠正电解质紊乱。
6.2.4 患者有胸闷、气急、腹胀难以忍受时，可放腹水。放腹水时注意控制速度和量，防止血压下
降。
6.3 保持大便通畅，遵医嘱使用通大便药物，必要时可灌肠或请中医科会诊。
6.4 并发症处理：消化道出血(见消化道出血护理常规)。
7、维护肾脏功能，保持出入量平衡。对于肝肾综合征患者：
7.1 予低盐、低蛋白、高糖、高热量饮食。
7.2 治疗肝脏疾病，改善肝功能和治疗诱发肝肾综合征的可逆因素，禁用损害肝、肾功能的药物。
7.3 早期扩容治疗，增加有效血液循环量；必要时使用血管活性药物，保证肾脏有效灌注。
7.4 支持疗法：根据医嘱纠正水、电解质及酸碱失衡。
8、维持正常的凝血功能，防治出血
8.1 根据需要输注血小板、新鲜血浆，补充维生素K。
8.2 对于凝血功能差的患者，避免碰撞和不必要的穿刺。
8.3 对于出血的患者，可相应采取不同的措施：按压、冷敷及介入治疗等。
9、肝功能衰竭的患者由于Kupffer′s细胞抗感染功能下降，容易导致各种感染。采取措施积极预防感染。
9.1 减少管道的留置及留置时间。
9.2 定时更换留置管道。
9.3 积极洗手和严格无菌操作。
9.4 必要时血培养和管尖培养，根据培养结果选择敏感抗生素。
10、保持皮肤完整和患者舒适，适当活动，维持肌肉和关节的功能。
10.1 保持全身皮肤干洁，勤翻身，使用气垫床。特别是对于水肿的患者要注意保护皮肤，预防压疮的发
生。
10.2 口腔护理选用软毛牙刷，或口护棒，动作轻柔，避免牙签剔牙，以免牙龈出血。
10.3 患者严重黄疸时，会有皮肤瘙痒感，可用碳酸氢钠洗浴、炉甘石外敷或给予抗组胺药降低瘙痒程
度。
10.4 进行主动及被动运动、预防深静脉血栓形成和肌肉萎缩。
11、积极纠正水电解质平衡紊乱。
四 教育
1、尽量避免使用肝脏毒性的药物，并尽量少用药物，以减轻肝脏负担，因为大部分药物在肝脏代谢。
2、强调正确饮食的重要性。
3、宣教如何观察各种出血症状：黑便、鼻衄、牙龈出血、淤斑、头痛、血尿等，以及如何避免和简单处理出
血。
4、教会家属辨别肝性脑病的先兆症状和避免诱发因素。
5、对于乙肝患者，教育家属隔离的重要性和隔离方法。