肛瘘手术治疗中内口处理方式研究进展-韩宁

104第18卷 第6期 2016 年 6 月

辽宁中医药大学学报

JOURNAL OF LIAONING UNIVERSITY OF TCMVol. 18 No. 6

Jun .，2016

肛瘘是直肠或肛门和外口之间形成的异常管道和腔，是肛肠科常见的难治性疾病，多发于青壮年，男女比例为5∶1[1]。该病的发病机制尚无统一说法，目前主要存在肛隐窝感染学说、中央间隙感染学说及上皮细胞致病学说3种观点。大部分学者接受肛隐窝感染学说，认为肛瘘常反复发作、经久不愈的主要原因为内口及感染肛门腺体的存在。有临床研究表明内口处理不当是导致肛瘘手术失败最大的原因[2]。因此，彻底清除原发病感染灶，正确处理原发性内口是肛瘘治疗成功的关键。本文参考了大量的国内外文献，对肛瘘内口处理的各种方式研究进展作一综述。1 切开内口治疗原则是切开原发感染灶（内口），根据切开方式不同，有术中直接切开及术后缓慢切割两类。1.1 术中切开内口术中切开内口的手术治疗方式有肛瘘切开术、肛瘘内口切开术、低位切开高位旷置法等。肛瘘切开术将肛瘘内外口及瘘道全部切开，适用于低位肛瘘或瘘管穿过肛管直肠环下1/2的高位肛瘘[3-5]。Hyman 等[6]报道了13 家医院前瞻性肛瘘切开手术的结果，治愈率为87.0%。肛瘘内口切开术，即只切开内口和肛瘘管道内端，管道予以旷置，治愈率95%~100%，无并发症[7-8]。安阿钥采取低位切开高位旷置法治疗高位肛瘘[9]，疗效满意。但是，切开术对肛门功能的影响是值得我们重视的[6，10-11]。1.2 术后缓慢勒割内口挂线法首载于徐春甫所著的《古今医统》（公元1556年），由李春山所创，当时是以芫根煮线挂破肛瘘[12]。其通过内外口挂线，结扎组织产生慢性切割作用，将瘘管逐渐切开，因切开和愈合同时进行，可避免肛管直肠环括约肌两断端过分回缩，这是遵循微创理念的处理方式[13-14]。国外应用的Slow cutting seton作用原理与此相似。郭培培[15]、候云祥等[16]均报道挂线疗法治疗肛瘘无功能受损病例。但对部分挂线位置比较高的患者，切口愈合后易产生肛管疤痕缺损、肛门漏气或漏液等症状[17]。牛秀德[18]研究表明定向紧线可更好的保护肛门功能。李娥[19]研究设计了特制的有刻度的橡皮筋，可量化挂线松紧度以保证挂线的安全性及优效性。遗憾的是，样本

肛瘘手术治疗中内口处理方式研究进展韩宁1，王业皇2（1.南京中医药大学，江苏 南京 210001；2.南京中医药大学第三附属医院，江苏 南京 210001）

摘 要：肛瘘是一种常见的难治性疾病，手术是治疗肛瘘最有效的方式。彻底清除原发病感染灶，正确处理原发性内口是肛瘘手术治疗成功的关键。文章系统全面地介绍了处理肛瘘内口的各种方法，提出肛瘘内口的处理方法有切开内口、切除内口、挂线引流、不处理内口等，分别总结了其原理、适应症及操作方法，并提出临床上无论采取哪种处理方式，都要根据患者症情、经济条件、治疗需求等因素来决定。关键词：肛瘘手术；内口；处理方式；研究进展中图分类号：R657.16 文献标志码：A 文章编号：1673-842X (2016) 06- 0104- 04

收稿日期：2015-11-24基金项目：南京市卫生局转化医学中心资助项目（ZYYZH1301）作者简介：韩宁（1989-），女，山西晋中人，硕士研究生，研究方向：中医外科肛肠方向。通讯作者：王业皇（1956-），男，江苏南京人，教授、主任医师，硕士研究生导师，研究方向：中医外科肛肠方向。 E-mail：wangyehuang@medmail.com.cn。

Advances of Studies on Treatments of Internal Openings in the Anal Fistula SurgeryHAN Ning1，WANG Yehuang2（1.Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing 210001，Jiangsu，China；2.The Third Affiliated Hospital of Nanjing University of Traditional Chinese Medicine，Nanjing 210001，Jiangsu，China）

Abstract：Anal fistula is a common refractory disease，surgery is the most effective way to treat annal fistula. The keys to successful treat anal fistula are thoroughly remove primary disease's infection，and correctly treat primary internal openings. The article systematically introduces various methods of treatments of internal openings of anal fistula. The treatments of internal openings of anal fistula are incision of internal openings，resection of internal openings，seton，no special treatments and so on. The article summarizes the principles，indications and methods of different treatments. Found whatever the approach taken，should be based on patients's disease conditions，economic conditions，and other factors to determine the demand for treatment. Keywords：anal fistula surgery；internal openings；treatments；advances of studies

DOI：10.13194/j.issn.1673-842x.2016.06.033105

18卷 辽宁中医药大学学报 量较少，不利于广泛推广。2 切除内口切除原发感染灶（内口）是另一种处理内口的有效方法。对内口区域缺损部分所采取的处理方式不同，大致分为开放内口及闭合内口。2.1 开放内口切除内口区域后，不闭合内口以引流通畅的有肛瘘切除术、瘘管剔除术（Coring-out）、显微肛瘘切除术等。肛瘘切除术适于低位单纯性肛瘘，术中完全切除感染内口及瘘管，操作简便但愈合时间长，应用范围有限[20]。瘘管剔除术由Parks根据“肛腺感染学说”首创，方法是沿瘘道潜行切除整个肛瘘内外口和瘘道，是保留括约肌手术的基础，缺陷是操作步骤繁琐，同时存在复发率高的可能[21]。宋华羽等[22]首先利用放大镜下分离瘘管及括约肌至内口并切除内口，再缝合内外括约肌断端，报道无肛门失禁，无肛门畸形。2.2 闭合内口清除感染灶后，闭合内口在源头上有效阻断内口感染源，为伤口的愈合创造条件。闭合内口的方式有缝扎内口、覆盖内口、封堵内口、器械一次性切闭内口。 2.2.1 缝扎内口采取此处理方法的术式有肛瘘的解剖学根治术、内镜引导下隧道式刨削切除闭锁式引流术等。高野正博首先提出遵循解剖结构、保留括约肌的肛瘘解剖学根治术。方法是只切除瘘管而保留以括约肌为主的正常组织，缝扎产生的内口部缺损[23]。国内，张思奋等[24]、刘颖嵩[25]采取解剖学根治术治疗肛瘘，治愈率100%，无并发症。吴燕兰等[26]在关节镜下潜行刨削切除管壁组织至内外括约肌部位，将内口完整切除后缝合，治愈率达83.1%。缝合内口需要遵循以下原则：缝合前彻底清除瘘管瘢痕组织，保证良好血供；缝合处张力不能过大、不能留有空隙[24]。直接缝合内口可能由于导致感染发生而缝合失败[27]。2.2.2 覆盖内口覆盖内口原理是利用切口上方游离直肠黏膜肌瓣或切口下方游离肛管皮瓣覆盖缺损部分，使肠内细菌不能再进入瘘管。直肠黏膜瓣/肛周皮瓣推移术即是应用此原理治疗肛瘘。Jason F等[28]对98例接受该术的患者进行了回顾性分析，认为推移直肠黏膜瓣是治疗复杂性肛瘘的可靠办法。张康为等[29]则认为该术失禁率、复发率较高，建议直接关闭肛瘘内口而不行皮瓣推移，这样操作更简单，临床和功能性预后更好。直肠黏膜瓣/肛周皮瓣推移术是国外治疗肛瘘的主流术式，但国内应用及研究较少，可能与暴露不充分、将瘘管切除干净又不损伤肛门括约肌，需要较高的技术水平等问题相关[30]。因此，操作中应注意充分暴露手术视野，保证黏膜瓣的厚度以保证血供，无张力缝合。[31]2.2.3 封堵随着分子生物学、细胞生物学和生物组织工程学等技术的发展，生物支架材料作为一种新兴技术，被应用到肛瘘的内口封堵和瘘道的填塞[32]。天然生物衍生材料反应轻、疼痛少，包括纤维蛋白胶（FG）、脱细胞小肠黏膜下层（SIS）及脱细胞真皮基质（ADM）等[33]。统计资料表明，生物支架材料封堵术的成功率在30%~87%[34]。此操作简便，微创无痛，可重复治疗，为我们治疗肛瘘提供了新思路。由于缺乏大型研究数据支持，我们无法明确其远期疗效。目前暴露的缺点如费用昂贵、复发率较高[35]。复发率较高与直肠内难保持无菌环境，因而术后内口区仍有继发感染的可能，而导致手术失败。2.2.4 器械切闭2006年，Francisco Perez[36]开创吻合器切闭内口区域的先河，避免了缝扎内口用时长、易裂开的缺陷。他采用吻合器（PPH）切除内口周围黏膜的同时封闭内口，阻断原发病灶内口继续感染，达到治疗肛瘘的目的，术后均愈合，无并发症。2011年，Piercarlo Meinero首先采用VAAFT（可视辅助系统下肛瘘治疗术），在视频辅助下精确识别内口及瘘管，半圆形或直线吻合器闭合内口，瘘道内灌注氰基丙烯酸酯（组织快速黏合剂）以增强内口封闭效果[37]。Piercarlo Meinero等[38]采用VAAFT治疗203例复杂性肛瘘患者，治愈率达74%，无失禁及并发症发生。SD Chivate[39]对VAAFT提出质疑，他认为细小的瘘管分支易被忽略；电灼可损伤组织导致延迟愈合；瘘道内灌注氰基丙烯酸酯造成引流不畅，可继发感染。荣新奇、马瑛设计的“截根断管术”也采用用PPH或 TST吻合器切闭内口[40]。利用吻合器切割闭合内口一次性完成，操作简便、不损伤括约肌、术后恢复快、痛苦小，但费用昂贵，未得到广泛应用和发展[21]。3 内口挂线引流即虚挂线，术中挂线不紧线，可定期更换，待创面新鲜组织充填后抽线。原理是利用线或橡皮筋的引流作用和异物刺激作用，充分引流瘘管和炎症间隙[41]。吴荣发等[42]采取术中挂浮线术式治疗高位肛瘘，较术中紧线可更好地保留肛门功能。董青军等[43]依据中医传统的“腐脱新生”理论，采用“蚀管”原理，首创了隧道式拖线术。但是，原发内口探查处理不当，手术中未彻底处理支管、死腔及窦道，术后创面引流不通畅，术后换药不及时等均可导致复发[44]。StMark医院应用挂线引流法来治疗复杂性的肚瘘，复发率较高[45]。Futami K等[46]认为长期挂线引流适合治疗克罗恩病肛瘘。4 不处理内口经括约肌间瘘管结扎术（LIFT）由A Rojanasakul提出，适合治疗低位经括约肌瘘[47]。原理是将括约肌间处的瘘管结扎，关闭粪便残渣进入瘘管的通道[48]。LIFT术采取“截断”的方式治疗肛瘘，实则对括约肌间沟到内口部分未做处理，感染途径没有彻底清除。Van Onkelen等[49]提示LIFT术失败后易于形成括约肌间瘘，也证明这点。Jason F Hall[48]、Samira Zirak-Schmidt1等[50]认为LIFT术治愈率高、廉价安全，且无肛门功能障碍报道。但更多临床报道表明，LIFT 术治愈率波动范围大，在40%~95%[51]。差别大的原因可能与随访时间不等、技术水平参差不齐、适应症选择不当有关。LIFT术作为保留括约肌术式，获得了广泛的关注的同时，远