脑干血管畸形的显微手术治疗(附19例报告)
高血压脑出血显微外科手术治疗160例的临床分析
China &Foreign Medical Treatment 中外医疗高血压脑出血(hypertensiveintracerebralhemorrhage ,HICH )是临床上常见的高发疾病,占心脑血管疾病1/3,患者发病时多涉及中枢神经系统,且在壳核、丘脑、脑干、小脑等部位发病率较高,其中壳核最常见。
目前,临床上对于这种疾病方法较多,常见的有:内科保守治疗、开颅手术等,但是这些治疗方法治疗效果不理想,患者治疗后病死率、致残率都非常高,给患者带来很大痛苦。
目前,随着医疗技术飞速发展,显微外科手术在高血压脑出血中广泛使用,并取得理想效果[1]。
为了探讨显微外科手术治疗高血压脑出血的临床效果。
对2011年l 月—2013年10月来该院诊断、治疗的160例患者资料进行分析,现报道如下。
1资料与方法1.1一般资料对来该院治疗160例患者资料进行分析,将这些患者根据治疗时间分为实验组和对照组,调研中,实验组共有患者80例,其中男43例,女37例,年龄在39~84岁,平均年龄为49.51.5岁。
患者病程为1~6个月,平均病程为(3.5±2.4)月;对照组有患者80例,患者中男44例,女36例,患者年龄为40~76岁,平均年龄为(46.7±0.8)岁,病程为1.2~6.5月,平均病程为(4.2±3.1)月,患者入院后,均行CT 检查,患者符合高血压脑出血临床诊断标准。
患者中,36例基底节区出血,53例枕叶出血,31例小脑出血,38例破入脑室,2例其他。
146例出血量在30~70mL ,14例出血量在70~110mL 。
两组患者一般资料见表1。
1.2方法1.2.1对照组治疗方法对照组采用立体定向穿刺引流术治疗,具体如下:患者治疗前,对患者进行CT 扫描,确定患者血肿最大层面测量面,并结合相应的软件等计算出出血肿中心靶点与框架X 、Y 、Z 轴坐标距离,从而准确的确定患者血肿中心靶点坐标值。
脑血管畸形放射外科与立体定向放射治疗进展
【作者简介】何永生(652),男,四川武胜人,主任医师,教授,硕士,硕士生导师,从事放射外科、立体定向功能神经外科临床与研究工作。
脑血管畸形放射外科与立体定向放射治疗进展何永生(四川省人民医院神经外科,四川成都610072)【摘要】 介绍脑血管畸形的放射外科与立体定向放射治疗的主要方法、适应症、疗效与并发症防治的进展与发展趋势。
【关键词】 脑血管畸形;放射外科;立体定向放射治疗【中图分类号】R74314 【文献标识码】A 【文章编号】167226170(2008)022*******Stereotact ic ra d ios urgery and ster eota ctic ra d iothera py for cerebra l a r ter iovenou s ma lfor 2ma tion s H E Yong 2sheng (D epa r t m en t of N eu rol ogy,S i chuan P rovinc ial People ’s H ospital,Chengdu 610072,Chi 2na )【Ab stra ct 】 The advance m ent and trend of the m easure s,i ndi ca ti ons,outco m e and co mp licati on prev enti on rega rding ster 2eotacti c radiosurg e ry and stereotactic radiotherapy for ce rebra l arteriovenous ma lfor ma ti ons are discussed 1【Key wor ds 】 Ce rebra l arteri oven ous ma l for m ati on;St e reot ac tic radi osurge ry ;Ste reotac tic radi othe rapy treat ments 脑动静脉畸形(Cerebral arte riovenous ma lf or m a 2ti on,c AV M )的治疗方法有显微手术治疗、血管内栓塞治疗和立体定向放射外科(Ster eotactic r adi osurge r y,SRS )治疗,目前,显微手术治疗仍是c AV M 的主要治疗方法,但部分c AV M 由于体积大或部位特殊(位于脑干、丘脑、基底节、功能区及脑深部),手术操作常难以完整切除,且手术风险大、术后并发症严重。
脑干出血检查治疗方法
实验室检查1.脑脊液检查由于现代影像诊断技术的发展和应用，诊断明确者，一般不做脑脊液检查，以防脑疝发生。
但在无条件做脑CT扫描或脑MRI检查时，腰穿仍有一定诊断价值。
脑干出血后由于脑组织水肿，颅内压力一般较高，80%患者在发病6h后，由于血液可自脑实质破入到脑室或蛛网膜下隙而呈血性脑脊液。
所以脑脊液多数呈血性或黄色，少数脑脊液清亮，因此，腰穿脑脊液清亮时，不能完全排除脑干出血的可能。
术前应给脱水剂降低颅内压，有颅内压增高或有脑疝的可能时，应禁忌做腰穿。
2.血常规、尿常规和血糖重症脑血管病患者在急性期血常规检查可见白细胞增高。
可有尿糖与蛋白尿阳性。
脑干出血急性期血糖增高由应激反应引起。
血糖升高不仅直接反映机体代谢状态。
而且反映病情的严重程度。
血糖越高，应激性溃疡、脑疝、代谢性酸中毒、氮质血症等并发症发生率越高，预后越差。
影像学检查1.CT检查临床疑诊脑干出血时首选CT检查，可显示圆形或卵圆形均匀高密度血肿，边界清楚，并可确定血肿部位、大小、形态，以及是否破入脑室、血肿周围水肿带和占位效应等;如脑室大量积血可见高密度铸型，脑室扩张。
l周后血肿周围可见环形增强，血肿吸收后变为低密度或囊性变。
CT动态观察可发现进展型脑干出血。
2.MRI检查可发现CT不能确定的脑干或小脑小量出血，能分辨病程4～5周后CT不能辨认的脑干出血，区别陈旧性脑干出血与脑梗死，显示血管畸形流空现象。
并可根据血肿信号的动态变化(受血肿内血红蛋白变化的影响)判断出血时间。
①超急性期(0～2h)：血肿为T1低信号、T2高信号，与脑梗死不易区别;②急性期(2～48h)：为T1等信号、T2低信号;③亚急性期(3天～3周)：T1、T2均呈高信号;④慢性期(>3周)：呈Tl低信号、T2高信号。
3.数字减影脑血管造影(DSA) 可检出脑动脉瘤、脑动静脉畸形、Moyamoya病和血管炎等。
4.心电图检查脑血管病患者因为脑-心综合征或心脏本身就有疾病，可有心脏功能和血管功能的改变：①传导阻滞：如P-R间期延长，结性心律或房室分离。
脑多发海绵状血管畸形的手术治疗_吴红记
收稿日期：2016－03－11；修回日期：2016－06－12作者简介：吴红记（1975－），男，在读博士，副主任医师，研究方向：脑血管病。
·论著·脑多发海绵状血管畸形的手术治疗吴红记1，张文君1，贾同乐1，佟建洲1，王会宾1，赵元立21．保定市第一中心医院神经外科，河北保定0710002．首都医科大学附属北京天坛医院，北京100050摘要：目的脑多发海绵状血管畸形手术治疗报道少见，探讨脑多发海绵状血管畸形患者的临床特征及手术治疗效果。
方法回顾分析39例手术治疗脑多发海绵状血管畸形病例，采用改良MＲS评分对患者神经功能状态进行评估。
配对T检验对术前与随访时MＲS评分进行比较，用Pearson相关分析对年龄、病变数量、术前MＲS评分等对预后的影响因素进行相关性分析。
结果1例小脑脚海绵状血管畸形患者术后出现不全性面瘫，1例桥脑病变患者术后出现肢体偏瘫，经治疗后均逐渐好转。
平均随访29．5月，无再次出血患者。
随访时16例（41%）患者神经功能状态较术前明显改善，23例（59%）较前无变化，无病情加重患者。
经统计学分析，术前与随访时MＲS评分比较P=0．01，有统计学意义。
性别、年龄、首发症状距手术时间、病变数量、出血次数、随访时间与预后不相关。
手术病变部位（P=0．02）及术前MＲS（P=0．01）与预后相关。
结论脑多发海绵状血管畸形患者行致病病变切除多数患者效果良好，手术病变部位及术前MＲS是影响预后的相关因素。
关键词：海绵状血管畸形；显微外科手术；癫痫；神经导航DOI：10．16636/j．cnki．jinn．2016．03．002Surgical treatment of multiple cerebral cavernous malformationsWU Hong-ji1，ZHANG Wen-jun1，JIA Tong-le1，TONG Jian-zhou1，WANG Hui-bin1，ZHAO Yuan-li2．1Department of Neurosurgery，The 1st Central Hospital of Baoding，Hebei，071000，China；2Department of Neurosurgery，Beijing Tian Tan Hospital，Capital Medical U-niversity．Beijing100050Abstract：ObjectiveＲeports of surgical treatment of cerebral cavernous malformations are rare．Therefore，we will discuss the clini-cal features and surgical outcomes of patients with multiple cerebral cavernous malformations．Methods Thirty-nine multiple cerebral cavernous malformation patients treated with surgical operation were analyzed retrospectively．The modifiedＲankin Scale（mＲS）was used to assess the nerve functions of those patients．We used paired t-test to compare preoperative and follow-up mＲS scores．Pearson’s correlation analysis was applied to determine the association of age，number of lesions，and preoperative mＲS scores with the patient’s prognosis．Ｒesults One patient experienced partial facial paralysis following the resection of cavernous malformation in the cerebellar peduncle，while another patient experienced hemiplegia after the resection of cavernous malformation in the pontine area．After treat-ment，these two patients’conditions improved．During the follow-up period of29．5months on average，no patients bled again．Sixteen patients（41%）had significant improvement in nerve functions，23patients（59%）showed no change in nerve functions，and no pa-tient became worse during the follow-up．Statistical analysis indicated a significant difference between the preoperative and follow-up mＲS scores（P=0．01）．Sex，age，the time from initial symptoms to operation，the number of lesions，the number of times of bleed-ing，and the time of follow-up are not associated with the prognosis．The lesion location during surgery（P=0．02）and preoperative mＲS score（P=0．01）were associated with the patient’s prognosis．Conclusions Surgical resection of the lesions can achieve good results in most patients with multiple cerebral cavernous malformations．The lesion location during surgery and the preoperative mＲS score are relevant factors that will affect the prognosis of patients．Key words：Cavernous malformation；Microsurgery；Epilepsy；Neuronavigation海绵状血管畸形是颅内常见的血管性病变，脑多发海绵状血管畸形占脑海绵状血管畸形的6% 33%［1］，常被认为出血率高，易引起临床症状。
脑干占位病变15例显微手术
脑干占位病变15例显微手术王东;刘宁;陈海峰;鲁艾林;朱凤仪;吴幼章;傅震【期刊名称】《南京医科大学学报（自然科学版）》【年(卷),期】2003(023)004【摘要】目的:探讨脑干占位性病变的手术适应证、手术入路及显微手术技巧.方法:对15例脑干占位性病变,根据本组病例所在脑干的不同部位,选择相应的手术入路进行显微切除.结果:本组病例中,脑干肿瘤10例,其中胶质瘤6例,血管母细胞瘤2例,畸胎瘤1例,神经纤维瘤1例(神经纤维瘤病);血管畸形2例;高血压脑出血3例.术后1周内症状明显好转9例,症状与术前相仿2例,症状较前加重4例,其中3例死亡.术后随访6～27个月,除2例胶质瘤患者在术后7个月和10个月期间因肿瘤复发死亡外,其余均能生活自理,从事一定活动.结论:对脑干的一些外生型肿瘤或表浅的局限性病变,可应用显微手术切除病灶,此方法有明显临床疗效.【总页数】3页(P359-361)【作者】王东;刘宁;陈海峰;鲁艾林;朱凤仪;吴幼章;傅震【作者单位】南京医科大学第一附属医院神经外科,江苏,南京,210029;南京医科大学第一附属医院神经外科,江苏,南京,210029;南京医科大学第一附属医院神经外科,江苏,南京,210029;南京医科大学第一附属医院神经外科,江苏,南京,210029;南京医科大学第一附属医院神经外科,江苏,南京,210029;南京医科大学第一附属医院神经外科,江苏,南京,210029;南京医科大学第一附属医院神经外科,江苏,南京,210029【正文语种】中文【中图分类】R651.1+1【相关文献】1.极外侧入路用于脑干及脑干腹侧病变的显微手术 [J], 莫万彬;杜贻庆;周晓坤;王文波;阳永东;唐乐剑;夏学魏2.显微手术治疗脑干及围脑干肿瘤80例临床观察 [J], 董必锋;李兵;胡世颉;闫志强;胡学安;李亮;费舟3.术中超声辅助下脑内小型占位病变的显微手术切除 [J], 庄进学;郑小强;魏攀;陈登奎;陈志刚;邓聪颖;宋朝理;程宏炜;李海龙;薛峰;张炜4.显微手术治疗脑干占位病变的初步经验 [J], 何正文;曹美鸿;刘运生;袁贤瑞;方加胜;胡炳强;任年军;高洪波;章凯5.听觉脑干诱发电位鉴别后颅凹占位病变和脑干病变的初探：（附28例报告）[J], 杨友松因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
脑血管疾病的外科治疗
轻型 中型 重型
诊断
DSA 不同部位的动脉狭窄、闭塞或扭曲 CT、MRI TCD 、 TCI 脑血流量测定：ECT、PET等
外科治疗
颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy）
支架置入（stent）：颈内动脉内或颅内 颅内外动脉吻合术
Pre-embo.
GDC
Postembo.
Coils & Balloon Remodelling Technique
Remodeling Technique Model
Remodelling Technique
Remodeling Technique Model
Balloon
Pre-embo. Remodeling Post-embo.
手术治疗
显微手术死亡率<2%
时机：1-2级尽早造影，一周内 手术；3级以上可待病情好转再 手术
方法：开颅动脉瘤（AN）蒂夹 闭术
手 术 方 式 示 意 图
开 颅 手 术
手 术 治 疗 示 意 图
介入治疗（血管内栓塞）
可脱性球囊栓塞载瘤动脉（目前已 淘汰—水锤效应）
可控可脱性微弹簧圈瘤腔内栓塞 （GDC或EDC、MDS-N）
一级：无症状，或有轻微头痛和颈强直；
二级：头痛较重，颈强直，除动眼神经等颅 神经麻痹外，无其他神经症状；
三级：轻度意识障碍，躁动不安和轻度脑症 状；
四级：半昏迷、偏瘫，早期去脑强直和植物 神经障碍
五级：深昏迷、去脑强直，濒危状态。
Hunt and Hess grading system
Grade 1 - Asymptomatic or mild headache Grade 2 - Moderate-to-severe headache,
神经导航下脑干海绵状血管瘤显微手术治疗12例
２ 手 术入路 及 手术 时机 所 有 患 者 术 前 均采 用 神经 导航 立体定 位 病灶 位 置 ， 术 中应 用 神 经 电生 理 监 测保 护脑 干重要 神 经核 团不受 损伤 。采 用枕 下 乙状窦
后 人路 ４例 （ 脑 ） ， 单肢 瘫 （ １ ６ ． ７ ） ， 动 眼神 经 麻 痹 （ １ ６ ． ７ ％） ， 展 神 经 功能 障 碍 （ １ ４ ． ８ ） ， 还有 颅 内压增 高症 状如 头 痛 、 恶 心呕吐（ ５ ０ ． ０ ） 。所 有 患 者 均 行 头 部 Ｃ Ｔ 及 ＭＲ Ｉ 扫 描， ５例 患者 接受 Ｄ Ｓ Ａ 检 查 。Ｃ Ｔ扫 描 证 实 出血 者 １ １
证 实有 ２例 （ １ ６ ． ７ ） 残 留， 无新生 病灶 及再 出血 表现 。
２例 （ １ ６ ． ７ ） 症 状体 征 无 明显 变 化 ， １例 （ ８ ． ３ ） 症 状
例临 床 表 现 为 肢 体 感 觉 障 碍 （ ６ ６ ． ７ ） ， 轻偏瘫 （ ６ ６ ．
７ ％） ， 后组 颅神 经 功能 障碍 （ ６ ６ ． ７ ） ， 面神经 功 能障碍
陕西 医学 杂 志 ２ ０ １ ３年 ７ 月第 ４ ２卷 第 ７期
８ ６ ３
神经 导 航 下脑 干海 绵 状 血 管瘤 显 微 手术 治疗 １ ２例
陕 西省 渭南 市 中心 医院（ 渭南 ７ １ ４ ０ ０ ０ ） 魏 栋辉 党俊 涛 摘 要 目的 ： 探 讨脑 干 海绵 状血 管 瘤 的 显微 手术 治疗 。方 法 ： 对 １ ２例 脑 干 海 绵状 血 管瘤 患 者在神 经 导 航 下 进 行 显 微 外 科 手 术 治 疗 。 结 果 ： 全切病 灶 １ ０例 ， 次 全 切 ２例 。 长 期 随 访 ９例
脑动静脉畸形(1)
A：终末动脉供血； B：穿支动脉供血：“梳状表现”； C：正常脑供血动脉。
脑动脉与畸形血管团的关系
A：终末动脉供血； B：穿支动脉供血； C：正常脑供血动脉。
供血动脉的分布规律
➢浅部病变和深部病变的皮质+皮质下型，主 要由皮质动脉供血，而非穿支动脉供血。
➢皮质下+室管膜下型则正好相反。 ➢脑池AVM，尤其是Galen畸形一般由皮质
增加年龄，幕下深部定位，深静脉引流及相关动脉瘤。未经 治疗的AVM每年出血风险为2-4%。
发病与风险因素(Natural History)
.独立危险因素：年龄增加，初始出血 表现，脑深部定位和专属的深静脉 引流。
.再次出血占案件总数的34%。 .每次出血时，50%有发生神经系统疾
病的严重危险 ·每次出血死亡率5-10%
间质细胞增殖所致; g .动脉瘤---约占1/5-1/4,(1)与AVM血流有关的动脉瘤,可发
生在脑底动脉环近侧或畸形血管团附近;(2)与AVM血流无 关的动脉瘤;(3)假性动脉瘤:见于出血的AVM中.
引流静脉的结构成分
按引流静脉支数分类：
➢ 单支静脉引流:主要引流方式； ➢ 多支静脉引流： 从畸形团出来时1支，分成2-3支，入相同或不同的静脉窦； 从畸形团出来时数支，分别入不同的静脉窦。
b. 皮质下+室管膜下
⑸脑池（蛛网膜下隙）
脑干海绵状血管瘤显微手术的中西医结合护理体会
１１ 一般 资料 ．
属 广东 省 中医 院神 经外科 。其 中男 １ ，女 ３ ，年 的发 生 ，把 患者 常 用 的物 品放 在 病 人 易 于取 放 的 地 例 例
龄 １ ～３ ，平均年 龄 ３ ． 岁 。４ 患者均以病灶破 方 。４例 患者存 在患 肢感 觉 障碍 ，要 注 意避免 使用 热 ８ ９岁 ０２ ５ 例 裂 出血 而急性 起病 ，其 中 ２ 为多 次反复 出血 。主要 水 袋时烫 伤患 者 ，不要 压迫患 肢 ，尽 量不在 患肢进行 例
呼 吸 由快变慢 、血压升高等） ，因此要加 强巡 视 ，尤 其 ２１ 控制 性降低血 压 控制 性降低血 压是预 防和减 ．． ４ 是 夜问 ，有些患 者是在 睡眠 中再 次破 裂 出血 的 ，做 到 少再 出血 的重 要措施 之一 ，患者血 压高会 导致颅 内压
及早 发现 病情变化 ，及 时抢救 ，对患 者 的预 后至关 重 增高 ，导致脑 供血减 少 ，血 管痉挛 ，而血 压降低 过多 要 ，保证 患者安 全 。 会 造成脑 灌注不 足而 引起脑损 害 。因此需在持 续监测
除 。基本 原则 ：从肿瘤 距离脑 干表 面最薄处 切开 ，避 银花 等 ，具 有利 咽生津 ，疏风 清热 ，保 持 口气 清新 的
功效 ，能促 进病人食 欲 。 （） 患者 每 日大便 情况 ， ２了解
松 解 小 脑 扁桃 体周 围 的蛛 网膜 后 ，轻 轻 向上 牵 开 小 鼓励 患者 多食粗纤 维食 物 、水果 和蔬菜 ，保持 大便通
血 、压 迫 ，可引起严 重 的脑 干功 能损 害 ，由于部位重 降低脑 代谢 ，减少需 氧量 。为 了减少 破裂 出血 ，患者
经颞下岩前入路手术治疗高血压性脑干出血
经颞下岩前入路手术治疗高血压性脑干出血许志剑; 徐虎; 余丹枫; 杨帆; 周格知【期刊名称】《《临床神经外科杂志》》【年(卷),期】2019(016)006【总页数】4页(P497-499,506)【关键词】高血压; 脑干出血; 颞下岩骨前入路; 显微手术【作者】许志剑; 徐虎; 余丹枫; 杨帆; 周格知【作者单位】321000 金华金华市中心医院神经外科【正文语种】中文【中图分类】R743.34高血压性脑干出血是一种起病急、病死率极高的脑出血，由于其出血部位位置深且功能重要，多数患者因并发症死亡或遗留严重后遗症。
传统观点对于脑干出血普遍采取消极的药物保守治疗，但随着显微手术技术的日渐成熟，手术治疗脑干出血已成为可能[1]，且部分患者甚至有相对良好的预后。
金华市中心医院神经外科2010年1月—2018年1月采用经颞下岩前入路显微手术治疗26例高血压性脑干出血患者，取得较满意的疗效。
现分析报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料本组患者中，男16例，女10例，年龄34.8～65.7岁，平均(49.2±6.3)岁；病程2～72 h，平均(16.8±5.2)h；术前格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)评分：3～5分者8例、6～8分者17例、>8分者1例。
患者入院时分别表现为不同程度的意识障碍、偏瘫、瞳孔改变、脑神经麻痹和呼吸不规则等症状，其中3例患者因呼吸衰竭予以气管插管和呼吸机辅助机械通气。
纳入标准：(1)头颅CT或MRI检查确诊为脑干出血；(2)既往有明确高血压病史，入院时收缩压≥160 mmHg和(或)舒张压≥95 mmHg；(3)出血部位以脑干腹外侧为主，且血肿最大层面>50%脑干横截面，出血量>10 mL，或出血量5～10 mL但有意识及呼吸障碍者；(4)家属坚决要求手术。
排除标准：(1)颅脑外伤、动脉瘤、动静脉畸形、海绵状血管瘤和血液系统疾病等继发性脑干出血；(2)基础情况极差，既往有严重心肺及肝肾功能疾病；(3)家属拒绝签署手术同意书。
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１：１．１；年龄４—５５岁，平均３３岁。 ２．临床表现：主要有头晕、头痛、偏瘫、共济失
调、吞咽困难、复视、一侧面瘫等症状。５例急性发 病，影像学表现为脑干内及第四脑室内血肿，其中 １例合并急性梗阻性脑积水。余１４例起病相对缓 慢，症状进行性加重，其中５例有影像学证实的出血 史ｌ～２次。病程ｌ周一１８个月，平均３．５个月。
随着神经影像、神经电生理及显微神经外科技 术的发展，脑干血管畸形手术取得了较好效果，但在 手术指征、手术时机选择等方面仍存在着争议。吉
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉａｓｎ．１００１－２３４６．２０１ １．０３．Ｏｌｌ 作者单位：１３００３３长春，吉林大学白求恩第三医院（中日联谊医 院）神经外一科
ｌａｓｔ ｏｎｅ ｗ鹊２．５ ｃｅｎｔｉｍｅｔｅｒ．７ｒｈｅ ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ ｄｉｓｏｒｄｅｒｓ ｗｅｒｅ ｉｍｐｒｏｖｅｄ ａｆｔｅｒ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｉｎ １３ ｃａｓｅ８．Ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ａｐｐｅａｒｅｄ ｉｎ ｆｉｖｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ．ｗｈｉｃｈ ｉｍｐｒｏｖｅｄ ｂｅｔｗｅｅｎ ｏｎｅ ｗｅｅｋ ａｎｄ ｔｈｔｅｅ ｍｏｎｔｈｓ．Ｏｎｅ ｐａｔｉｅｎｔ ｄｉｅｄ ｏｆ ｓｅｖｅｒ ｐｎｅｕｍｏｎｉａ．Ｄｕｒｉｎｇ ｔｗｏ ｍｏｎｔｈｓ ｔｏ ｓｉｘ ｙｅａｒｓ ａｆｔｅｒ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ．ｔｈｅ ｂｒａｉｎｓｔｅｍ ＶａｓＣｕｌａｒ
３．影像学检查：全部病例均行ＭＲＩ检查，其中 ６例加行ＭＲＡ检查；ＣＴ检查１４例；ＤＳＡ检查３例。 病灶位于脑桥９例，脑桥、延髓背侧交界区９例，延 髓背侧１例，病灶最大径０．５—２．５ ｃｍ。
４．手术治疗：病例依据Ｐｏｒｔｅｒ等…归纳的脑干 血管畸形手术指征来选择：（１）病变靠近脑干表面； （２）瘤内再出血导致神经功能障碍进行性加重；（３） 出血范围蔓延至病灶外；（４）病灶内部出血表现为 显著的占位效应。手术时机以患者入院后尽早手术 为原则，１９例手术均由同一术者完成。
生堡抽经处型苤壶！Ｑ！！生ｉ旦筮！！鲞筮！期￡！也』型型塑！强：丛！堡ｂ垫！！：！吐２１：丛垒！
植物生存和死亡（ＧＯＳ １—３分）归入预后不良组。 ６．随访：１８例患者均得到门诊随访，内容包括
ＧＯＳ评分及ＭＲＩ复查，随访时间６个月一１０年，平 均３１个月。
结果
１．病理结果：１９例病灶均镜下全切，术后病理 诊断为海绵状血管畸形１５例，动静脉畸形４例。海 绵状血管畸形直径均小于１．０ ｃｍ，动静脉畸形直径 １例１．５ ｃｍ，另２例２．０ ｃｍ，最后ｌ例２．５ ｃｍ。
林大学中日联谊医院神经外科自２０００年３月至 ２０１０年１月共完成了１９例脑干血管畸形的显微手 术治疗，包括１５例海绵状血管畸形和４例动静脉畸 形，现报告如下。
资料与方法
１．一般资料：男９例，女１０例，男女比例为
万方数据
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Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｊｉｌｉｎ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｃｈａｎｇｃｈｕｎ １３００３３，Ｃｈｉｎａ
【Ａｂｓｔｒａｃｔ】 Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ ｔｈｅ ｍｉｃｒｅｓｕｒｇｉｃａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｂｒａｉｎｓｔｅｍ ｖａｓｃｕｌａｒ ｍａｌｆｏｒｍａｔｉｏｎ ａｎｄ ｅｖａｌｕａｔｅ ｔｈｅ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｏｕｔｃｏｍｅ．Ｍｅｔｈｏｄ Ｂｒａｉｎ ｓｔｅｍ ｖａｓｅｕｌａｒ ｍａｌｆｏｒｍａｔｉｏｎｓ ｉｎ １９ ｃａｓｅｓ ｗｅｒｅ ｒｅｓｅｃｔｅｄ ｂｙ ｍｉｃｒｏｓｕｒｇｉｃａｌ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓ．Ｓｉｘ ｃａｇｅｓ ｏｆ ｃａｖｅｒｎｏｕｓ ｍａｌｆｏｒｍａｔｉｏｎｓ（ＣＭ）ｉｎ ｔｈｅ ｄｏｒｓａｌ ｏｆ ｐｏｐｓ ａｎｄ ｍｅｄｕｌｌａ ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ ｏｐｅｒａｔｉｏｎｓ ｖｉａ ｔｈｒｏｕｇｈ ｔｈｅ ｂａｓｅ ｏｆ ｔｈｅ ｆｏｒｔｈ ｖｅｎｔｒｉｃａｉ ａｐｐｒｏａｃｈ．Ａｎｏｔｈｅｒ ｎｉｎｅ ｃａｓｅｓ ｏｆ ＣＭ ｉｎ ｌａｔｅｒａｌ ａｎｄ ｖｅｎｔｒａｌ ｉａｔｅｒＭ ｐｏａｓ ｗｅｒｅ ｔｒｅａｔｅｄ ｖｉａ ｓｕｂｏｃｃｉｐｉｔｏ—ｒｅｔｒｏｓｉｇｍｏｉｄ ａｐｐｒｏａｃｈ．１１玳ｅ ｃａｓｅｓ ｏｆ ａｒｔｅｆｉｏｖｅｎｏｎｓ
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手术入路根据病灶与脑干室管膜面或软膜面的 关系来选择。１５例海绵状血管畸形中，有６例病灶 位于脑桥、延髓背侧，采用枕下正中经第四脑室底入 路切除，术中切开小脑中下蚓部，暴露第四脑室底部 闩门及斜向两侧的髓纹，以此作为脑桥和延髓的分 界，锐性分离蛛网膜及脉络膜后，可见脑桥臂部，可
充分显露第四脑室底部，向上可以暴露导水管下口； ９例脑桥外侧、腹外侧的海绵状血管畸形经枕下乙 状窦后人路切除（图１），首先打开小脑延髓池，释放 出脑脊液后小脑自然退缩，轻柔牵开小脑半球，可见 第Ｖ、Ⅶ、Ⅷ及后组脑神经，选择空间较大的神经间 隙且病灶距脑干表面最薄处纵行切开黄褐色的脑干 组织进入血肿腔，然后切除病灶。在４例动静脉畸 形中，对３例小脑延髓裂动静脉畸形采用经小脑延 髓裂入路切除，切开枕大池蛛网膜后，分开两侧小脑 扁桃体及蚓垂体、蚓小结间隙，向外上方轻抬病变侧 小脑扁桃体，锐性剪开脉络膜、下髓帆，电凝第四脑 室脉络丛，即可充分暴露侧隐窝和Ｌｕｓｃｈｋａ孔，对其 中的ｌ例将寰椎后弓切除后，获得的暴露面积更大， 可充分显露第四脑室底部，并能直接窥视导水管下 口（图２）。最后ｌ例延髓背侧动静脉畸形经枕下正 中人路上抬蚓垂后切除。
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．脑血管病研究．
脑干血管畸形的显微手术治疗 （附１ ９例报告）
赵丛海 高宇飞赵航 于伟东 李东原
【摘要】 目的探讨脑于血管畸形的显微外科手术治疗方法和预后。方法 显微手术切除脑 干血管畸形１９例。６例经枕下正中第四脑室底入路切除；９例经枕下乙状窦后入路切除；３例经小脑 延髓裂入路切除；１例经枕下正中入路上抬蚓垂后切除。结果 １９例病灶均镜下全切，其中海绵状 血管瘤１５例，动静脉畸形４例。１３例症状改善，５例出现并发症，１例因下呼吸道感染死亡。随访中 ＧＯＳ ５分１５例，ＧＯＳ ４分２例，ＣＯＳ ３分ｌ例。ＭＲＩ复查无病灶残留。结论 在恰当选择手术适应 证、手术时机和手术入路的基础上，运用娴熟的显微外科技术，脑干血管畸形的手术治疗结果是令人 满意的。
讨论
１．手术指征及时机：脑干血管畸形的手术指征 目前仍有争议。Ｆｅｒｒｏｌｉ等［２１总结了５２例病例资料 后，认为出血并不是手术的惟一指征，应视患者的具 体神经体征及影像学表现而定。对位置深在，且神 经体征明显好转，ＭＲＩ显示出血吸收，占位效应改 善者可采取保守治疗。Ｐｏｒｔｅｒ等…认为对急性出血 蔓延到瘤腔以外者可考虑手术治疗，并归纳出具体 的手术指征。国内王忠诚和刘阿力口１主张对症状 性出血、ＭＲＩ显示有占位效应者，皆应有计划地实 施显微手术治疗；如伴有意识障碍，影像学检查显示 张力性血肿则需急诊手术；对于位置深在，出血量小 的病灶也可保守随诊观察。由于脑干动静脉畸形的 出血率高¨ｏ，且出血后的病死率和致残率也明显高 于海绵状血管畸形，应积极给予相应的治疗，对于出 血后有明显神经功能障碍者应首选显微外科手术治 疗。手术应尽可能完全切除病灶，防止再次出血，同
２．近期并发症：２例原肢体轻瘫的患者术后瘫 痪程度加重，于１个月内恢复；２例出现患侧眼球运 动障碍，主要表现为外展神经瘫痪，于３个月内恢 复；１例术后出现顽固性呃逆和呼吸困难，以呼吸机 辅助呼吸７ ｄ后恢复。ｌ例５ｌ岁男性患者，病灶位 于脑桥、延髓背侧交界区，采用枕下正中经第四脑室 底人路切除病灶，术后出现呼吸困难，给予气管切 开，呼吸机辅助呼吸，３周后因严重下呼吸道感染， 家属放弃治疗死亡。
ｍａｌｆｏｒｍａｔｉｏｎ（ＡＶＭ １ ｉｎ ｃｅｒｅｂｅＵｏｍｅｄｕｌｌａｒｙ ｆｉｓｓｕｒｅ ｗｅｒｅ ｔｒｅａｔｅｄ ｖｉａ ｔｅｌｏｖｅｌａｒ ａｐｐｒｏａｃｈ．Ｏｎｅ ｃａｓｅ ｏｆ ＡＶＭ ｉｎ
ｔｈｅ ｄｏｓａｌ ｍｅｄｕｌｌａ ｗｅｒｅ ｒｅｓｅｃｔｅｄ ｖｉａ ｔｒａｎｓｖｅｒｍｉａｎ ａｐｐｒｏａｃｈ．Ｒｅｓｕｌｔｓ
Ａｌｌ ｔｈｅ ｌｅｓｉｏｎｓ ｗｅｒｅ ｔｏｔａｌｌｙ
ｒｅｓｅｃｔｅｄ．Ｐａｔｈｏｌｏｇｉｃ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｗｅｒｅ ＣＭ（１５ ｃａｓｅｓ）ａｎｄ ＡＶＭ（４ ｃａｓｅｓ）．ｎｅ ｄｉａｍｅｔｅｒ ｏｆ ａｌｌ ｔｈｅ ＣＭ ｗｅｒｅ ｌｅｓｓ
ｔｈａｎ ｌ ｃｅｎｔｉｍｅｔｅｒ．Ｏｎｅ ＡＶＭ Ｗａｓ １．５ ｃｅｎｔｉｍｅｔｅｒ ｉｎ ｄｉａｍｅｔｅｒ，ｔｈｅ ｏｔｈｅｒ ｔｗｏ ｌｅｓｉｏｎｓ Ｗ８８ ２．０ ｃｅｎｔｉｍｅｔｅｒ。ｔｈｅ
３．治疗结果：出院评价：（１）死亡ｌ例，余１８例 Ｋａｍｏｆｓｋｙ评分均较术前提高。其中１３例症状明显 改善，能够恢复正常生活；（２）所有病例无再出血； （３）５例神经功能损害未能完全恢复。ＭＲＩ复查无 再出血及病灶残留；根据ＧＯＳ评分，良好１５例，轻 残２例，重残１例。１８例患者随访总体预后良好率 为９４％（内动静脉畸形；显微外科 手术