日照市民生综合保险服务手册

日照市民生综合保险服务手册日照市民政局中汇国际保险经纪股份有限公司山东分公司中国人民财产保险股份有限公司山东省分公司中国人寿财产保险股份有限公司山东省分公司中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司中国平安财产保险股份有限公司青岛分公司中国大地财产保险股份有限公司山东分公司前言本手册旨在日照市民生综合保险的被保险人及相关工作人员提供一个简要的服务指南，以供做好民生综合保险服务工作只用。

本手册制定依据日照市民政局民生综合保险服务机构采购项目保险协议、保险单、招标文件、保险公司投标文件等资料。

本手册主要内容：日照市民生综合保险项目简介日照市民生综合保险保障范围日照市民生综合保险事故处理指南日照市居民应履行义务提示目录第一部分日照市民生综合保险项目简介…………………………一、项目背景介绍…………………………二、项目赔偿处理机制…………………………第二部分日照市民生综合保险的保障范围…………………………一、保险主体…………………………二、灾害事故公众责任险保障范围…………………………三、灾害事故家庭房屋保险保障范围…………………………第三部分日照市民生综合保险的事故处理指南…………………一、一般案件赔偿处理流程…………………………二、重大案件赔偿处理流程…………………………三、投诉机制…………………………第四部分日照市居民应履行义务提示…………………………一、事故预防义务…………………………二、发生引起或可能引起索赔事故时的义务…………………………第一部分日照市民生综合保险项目简介一、项目背景为全面贯彻党的十九大精神，坚持“以人民为中心”的发展思想，进一步完善社会救助体系，加大民生保障力度，根据《山东省政府关于贯彻国发〔2014〕29号文件加快发展现代保险服务业的意见》（鲁政发〔2015〕9号）精神和2017年《市政府工作报告》要求，依据《日照市自然灾害救助应急预案》和相关部门专项应急预案，结合日照市实际，日照市人民政府决定在2018年度全市开展民生综合保险工作。

二、项目赔偿处理机制由民生综合保险工作领导小组办公室牵头，各相关部门协同配合，具体工作由日照市民生综合保险项目工作小组实施。

建立民生综合保险工作联络机制，定期就保险制度运行情况、经营数据、运行中的问题等进行通报，建立会商沟通联席会议制度，联席会议为日照市民生综合保险最高决策机构。

民生综合保险项目工作小组下设民生综合保险项目调解处理中心（以下简称调处中心），该调处中心为民生综合保险项目赔偿处理的唯一机构。

负责保险调处中心日常运作以及联席会议的组织工作。

经纪公司负责日照市民生综合保险调处中心的建立，提供办公区、办公设施及相关专业设备；建立专项案件信息平台系统；保险公司主承及其他共保人要参与调处中心工作，在调处中心委派理赔人员，安装赔案处理系统，并承担调处中心的设置费用。

为提高案件处理效率，保险公司下放相应理赔权限，初步估损金额在30万元以内的案件，理赔人员直接在调处中心处理。

经纪公司负责对调处中心工作人员接转报案、项目案件信息平台系统的使用、电话回访等事宜进行培训、监督。

报案专线0633-8012349是日照市民生综合保险项目唯一报案受理、咨询电话，实行全天24小时全年无休不间断服务。

对于重大案件或疑难案件处理，调处中心下设调解处理委员会。

调解处理委员会为非常设机构，由民政部门、法律专家、医学专家、保险公司、经纪公司代表等各方人员组成，设5个表决席位。

当出现重大案件或理赔纠纷时，由该委员会按席位进行表决来决定事故处理和理赔方案。

第二部分日照市民生综合保险的保障范围一、保险主体（一）投保人日照市民政局（二）保险公司首席承保人：中国人民财产保险股份有限公司山东省分公司中国人寿财产保险股份有限公司山东省分公司其他共保人：中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司中国平安财产保险股份有限公司青岛分公司中国大地财产保险股份有限公司山东分公司（三）保险期限自2018年X月X日零时起至2019年X月X日二十四时止，共计12个月。

二、灾害事故公众责任险保障范围（一）承保区域范围日照市行政区域范围内（二）被保险人日照市民政局（三）保障对象灾害事故发生时处于我市行政区域范围内所有人口（包括常住人口、见义勇为人员、抢险救灾人员和临时来我市出差、旅游、务工及其他流动人口）（四）主要保险责任在保险期间内，在承保区域内发生下列情形致使保障对象遭受人身伤害，被保险人给付居民的救助金，保险人按本保险合同的约定负责救助：（1）包括不仅限于暴风、暴雨、洪涝、干旱、龙卷风、台风、风雹、低温冷冻、雪灾、地震、雷击、山体崩塌、滑坡、泥石流、风暴潮、海啸、地面突然下陷等灾害事故；（2）居家期间发生火灾、爆炸、飞行物及其他空中运行物坠落，煤气（液化气、天然气）中毒、触电、溺水等意外事故造成的人身伤亡；（3）地下储物空间气体中毒、意外坠井导致的人身伤亡；（4）政府紧急处置火灾、爆炸、毒气泄漏、拥挤踩踏、陆路和海路交通等较大及以上意外事故和公共卫生事件启动的应急救助；（5）见义勇为行为导致的人身伤亡；（6）参与抢险救灾人员在抢险救灾过程中出现的人身伤亡；（7）因见义勇为或抢险救灾造成的第三者人身伤亡；（8）旱灾导致饮水困难等其他约定的范围；（9）法律费用。

与民生综合保险相关，应由民政部门支付的仲裁或诉讼费用、取证费用以及其他必要的费用，由保险人负责。

（五）主要除外责任因下列原因导致居民遭受人身伤亡，本保险不负责救助：（1）投保人、被保险人的故意行为；（2）居民自伤、自杀、违法犯罪行为；（3）战争、敌对行动、军事行为、武装冲突、罢工、骚乱、暴动、恐怖活动；（4）核辐射、核爆炸、核污染及其他放射性污染；（5）大气污染、土地污染、水污染及其他各种污染；（6）居民疾病。

（六）责任限额（1）总限额：每次事故责任限额：3000万元累计事故责任限额：15000万元（2）发生保险责任第（一）、（二）、（三）、（七）条的事故：每人责任限额：1.人身死亡救助金金额为12万元；2.人身伤残救助金限额为6万元，医疗费用救助责任限额为6万元。

（3）发生保险责任第（四）条的事故：每次事故责任限额300万元，全年累计责任限额2000万元（事故处理中需要代付的有责金额，事故过后由保险机构启动代位追偿法律程序）。

（4）发生保险责任第（五）条的事故：每人死亡伤残救助责任限额15万元，每人医疗费用救助责任限额6万元。

（5）发生保险责任第（六）条的事故：每人死亡伤残救助责任限额20万元，每人医疗费用救助责任限额10万元。

（6）发生保险责任第（八）条的事故：每次事故责任限额1000万元，年累计责任限额5000万元。

每人每月责任限额60元，最长不超过3个月。

三、灾害事故家庭房屋保险保障范围（一）被保险人日照市行政区域内常住居民(指拥有日照市户籍或持有居住证人员或拥有日照市产权住宅的人员)（二）保险标的（1）房屋（仅限住宅性质，每户1处，不包括违法建筑）（2）房屋院墙、附属设施、室内装潢、室内财产（三）保险责任在保险期间内，由于下列原因造成保险标的的损失，保险人按照本保险合同的约定负责救助：（1）包括不仅限于暴风、暴雨、洪涝、干旱、龙卷风、台风、风雹、低温冷冻、雪灾、地震、雷击、山体崩塌、滑坡、泥石流、风暴潮、海啸、地面突然下陷等灾害事故造成家庭财产损失；（2）居家期间发生火灾、爆炸、飞行物及其他空中运行物坠落等事故造成的家庭财产损失；（3）上述（一）、（二）条原因造成的保险事故发生时，采取必要合理措施抢救保险标的或防止灾害蔓延所发生的施救费用。

（四）除外责任由于下列原因造成保险财产的损失，保险人不负救助责任：（1）战争、敌对行为、军事行动、武装冲突、罢工、盗抢；（2）核辐射、核爆炸、核污染及其他放射性污染；（3）被保险人及其家庭成员、寄宿人、雇佣人员的违法、犯罪或故意行为；（4）行政行为或司法行为;（5）保险标的遭受保险事故引起的各种间接损失；（6）其他不属于保险责任范围的损失和费用。

（五）保险金额（1）房屋及附属设施、室内装潢、室内财产保险金额：累计责任限额10000万元；每户责任限额如下：1.孤儿户、五保户每户责任限额为6万元；2.低保户每户责任限额为5万元；3.扶贫对象、困难群众每户责任限额为4万元；4.其他居民每户责任限额为3万元。

（具体责任限额划分见《日照市民生综合保险项目赔偿项目及标准》）（2）施救费用：实际救助金额的20%第三部分日照市民生综合保险的事故处理指南一、一般案件赔偿处理流程1、报案保险公司及经纪公司应严格执行365天、24小时的全天候接报案制度（报案电话：0633-8012349）。

保险事故发生后，应由居民及时报案至日照市民生综合保险调处中心。

调处中心接到报案后将案件信息实时录入日照市民生综合保险网站平台，在调处中心人员确认案件属于保险责任后，专线坐席及时进行转报案处理。

关于事故发生的通知义务，双方进一步约定：居民应在事故发生后及时通知乙方，并积极配合乙方的查勘定损工作，双方进一步约定：1.1对于可从公共媒体包括电视台、权威互联网站等其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的；1.2如因不可抗力因素无法及时报案，乙方认可居民或居民家属事后出具的书面说明，并视同为及时报案予以受理。

1.3居民或其家属因不知道民生保险项目而未及时报案的，乙方认可居民或居民家属事后出具的书面说明及村（社区）保险联络员出具的证明，并视同为及时报案予以受理。

1.4保险事故发生后，对于积极协助报案的民生综合保险信息员（保险联络员），我公司给予30元/案的奖励。

2、查勘定损2.1查勘保险公司接到报案后，第一时间与报案人联系，立即答复是否需要保留现场，如需要，保险公司专责理赔人员一般须在30分钟内到达现场，会同民政部门县、乡、村级民政部门相关人员联合查勘确认。

若抢险需要，或保险公司查勘人员未按承诺的时间及时到达出险现场。

保险公司允许居民自行处理事故现场。

但居民应如实保留事故现场的有关照片、录像及受损财产实物等。

2.2单证收集查勘（现场或非现场）后，保险公司主承安排专人负责收集查勘取得的各项材料，并于查勘结束后1个工作日内将事故调查资料（可为复印件或影印件）、案件救助申请所需单证清单汇总发送至调处中心，并以书面形式发送案件的初步定责定损意见。

居民救助申请材料准备齐全后，致电调处中心，专线坐席与逐一核对救助申请材料。

索赔材料齐全后，专线坐席通知保险公司或保险公估上门收单，保险公司或保险公估在两个工作日内完成上门收单工作。

保险公司主承查勘定损应按照本协议后附的日照市民生综合保险救助项目及标准执行。

救助申请单证清单（投标单位应基于以下列明的基础救助申请材料，分别列明灾害事故公众责任险及灾害事故家庭房屋保险实际救助申请所需的全部材料，一旦发生保险事故，保险公司不得要求居民额外提供协议未列明的救助申请材料，最终协议列明的救助申请材料以中标的保险公司主承所报材料为准：2.2.1灾害事故公众责任险救助申请仅需提供如下材料:1）居民身份证或户籍证明复印件或政府认证或公示伤亡人员名单；2）相关机构或部门出具的死亡证明或残疾程度证明；3）居民的医疗费用发票或其他单据、清单等材料；4）救助申请人与居民的关系证明（如公证书、户口本、派出所证明等）2.2.2灾害事故家庭房屋保险救助申请仅需提供如下材料:居民身份证或户籍证明复印件；保险公司各共保体保险公司无条件认可保险公司主承收集的救助申请材料，并以此为依据进行救助，及时将救助金向保险公司摊回，不得要求提供其他任何救助申请材料。