护理病历模板
责任护理病历记录模板
责任护理病历记录模板责任护理病历记录模板如下：病人资料：王某，女性，29 岁，财务主管。
关节疼痛 1 周，颜面红斑 3 天入院。
病人 2 周前感冒后浮现腕、膝关节疼痛，3 天前外出经晒后面部浮现红斑，即来就诊。
门诊行相关检查后拟诊 SLE，入院治疗。
既往有对日光过敏史，未服用过敏药物，2 周前患感冒。
家族中无 SLE 病人。
已婚未育，采纳安全套避孕。
日子自理，有引用咖啡的适应。
心理社会评估：收入高。
结婚 3 年，未生育，夫君在国外学习，现住娘家。
因面部红斑妨碍外表，羞于见同事。
对 SLE 的治疗、预后和对生育、工作的妨碍较关怀，希望只详细事情。
躯体评估：T：37℃，P：68/min，R：22 次/分，BP：15/10kpa，WT：60kg。
神志清，面部双颊及鼻梁部分呈蝶形红斑，口腔黏膜无溃疡。
腕膝关节有压痛，无关节畸形。
心肺无异常发觉。
辅助检查：抗核抗体（+），抗双链 DNA（+），补体 C3 含量落低，血沉增快，白细胞记数和血小板减少。
诊断：系统性红斑狼疮。
目前治疗：泼尼松 60mg，每日一次，口服，氯喹软膏外涂抹。
护理诊断和护理目标：- 皮肤完整性受损：与皮肤炎性反应有关。
- 诊断依据：主观资料——面部双颊及鼻梁部位呈蝶形红斑。
- 预期目标：病人皮肤黏膜无破损、溃疡和继发感染。
- 疼痛：与关节炎症反应有关。
- 诊断依据：主观资料——腕膝关节疼痛。
客观资料——腕膝关节压痛。
- 预期目标：病人主诉疼痛减轻或消逝。
- 知识缺乏：与病人对 SLE 疾病、治疗方案和自我保健等相关知识的信息来源缺乏有关。
护理病历模板
护理病历模板护理病历是医疗工作中非常重要的一部分，能够为医生提供详细的患者病情信息和护理计划。
下面是一份护理病历模板，以简体中文书写：病历信息：患者姓名：性别：年龄：入院日期：主诉：既往病史：护理诊断：根据患者的主诉、既往病史和入院检查结果，确定一个或多个护理诊断。
根据护理诊断确定明确的护理目标。
例如，改善患者的疼痛控制，提高患者的功能能力等。
护理措施：根据护理诊断和护理目标，制定具体的护理措施。
例如，提供适当的药物给予以控制疼痛，指导患者进行康复锻炼等。
观察指标：根据护理诊断和护理目标，确定需要观察的指标。
例如，患者的疼痛程度，生命体征的稳定性等。
护理效果评估：根据观察指标，对患者的护理效果进行评估。
例如，患者的疼痛得到了控制，患者的功能能力有所改善等。
需特别关注事项：根据患者的具体情况，列出需要特别关注的事项。
例如，患者存在特殊需求，对某些药物过敏等。
对患者的护理过程进行详细的记录。
例如，记录每次给药的时间、剂量和途径，记录患者的疼痛程度和相关观察指标等。
交班记录：对患者的护理情况进行交接。
例如，向接班的护士详细描述患者的病情变化和治疗效果等。
总结：对患者的护理过程进行总结，包括对护理效果的评估和对进一步护理措施的建议。
以上是一份护理病历模板，详细记录了患者的病情信息、护理诊断、护理目标、护理措施、观察指标、护理效果评估等内容。
护理病历的编写需要准确、具体、详细，能够为医生提供有效的参考。
在实际护理工作中，根据患者的具体情况，可以适当添加或调整病历内容，以满足患者的护理需求。
心理护理病历书写模板
心理护理病历书写模板【心理护理病历书写模板】第一章：患者基本信息1. 姓名：XXX2. 性别：XXX3. 年龄：XXX4. 职业：XXX5. 就诊日期：XXX6. 主治医生：XXX7. 就诊原因：XXX第二章：主诉与病史采集1. 主诉：XXX2. 现病史：详细描述患者目前的心理症状、情绪变化，以及有无恶化或改善的趋势。
3. 既往史：患者的个人、家族心理疾病史，以及其他与病情相关的既往史。
4. 发病经过：详细记录患者的发病时间、症状表现，以及与之相关的生活事件或压力源。
第三章：心理评估与诊断1. 心理评估工具：采用的心理评估工具，如抑郁症状自评量表（SDS）、焦虑状态自评量表（SAS）等。
2. 评估结果：根据评估结果，对患者的心理状况进行描述与总结，包括主要的症状表现、心理行为特征等。
3. 诊断：以DSM-5为依据，对患者进行心理诊断，如抑郁障碍、焦虑障碍等。
第四章：心理治疗方案与过程1. 治疗目标：明确患者心理治疗的目标，如减轻抑郁症状、提高自尊心等。
2. 治疗方法：列举采用的心理治疗方法，如认知行为疗法、解离教育、心理支持等。
3. 治疗过程：描述患者参与心理治疗的具体过程，包括治疗的频率、持续时间以及治疗期间的心理变化。
第五章：疗效评估与总结1. 疗效评估：通过定期的心理评估，评估患者的治疗效果，包括症状的改善程度、生活功能的恢复等。
2. 治疗总结：总结患者的治疗过程，分析治疗的效果与不足之处，提出进一步的心理干预建议。
第六章：出院与随访计划1. 出院计划：说明患者的出院时间、建议的康复措施，如药物治疗、心理咨询等。
2. 随访计划：确定患者的随访时间和方式，以确保患者在出院后的康复过程中得到有效的支持和指导。
以上为心理护理病历书写模板，根据患者情况的不同，可以根据需要进行调整和补充。
在书写过程中，要注意遵守医疗机构的规范和相关法律法规，保护患者的隐私和权益。
妇产科护理病历模板范文
妇产科护理病历模板范文病案首页患者基本信息•姓名：•性别：•年龄：•民族：•职业：•住址：•诊断：•入院时间：•出院时间：主诉患者主诉：患者以阴道流血为主要症状。
现病史患者于X月X日出现阴道流血，伴有下腹疼痛，经过自我处理后症状未有缓解，于X月X日入院就诊。
既往史•妊娠次数：•分娩次数：•人工流产次数：•自然流产次数：•孕产历史：个人史•饮食习惯：•生活环境：•个人习惯：•吸烟史：•饮酒史：体格检查•一般情况：患者精神可，面色稍苍白。
•体温：正常•脉搏：X次/分•呼吸：X次/分•血压：X mmHg辅助检查•血常规：检查结果显示血红蛋白水平降低，白细胞计数正常。
•尿常规：正常•肝肾功能：正常•子宫B超：B超检查显示宫内有一囊样物质存在。
主要诊治过程诊断经过详细问诊和身体检查，结合辅助检查结果，患者的诊断为：宫内囊性病变。
护理记录•输液护理：根据医嘱，患者予以静脉输液治疗，输液速度稳定，无不适症状。
•患者疼痛控制：注意观察患者疼痛程度，根据医嘱给予相应药物进行疼痛控制。
•患者情绪状况：关注患者情绪波动，积极倾听患者讲述，提供心理安慰和支持。
•患者饮食护理：提供清淡易消化的食物，注意观察患者食欲和饮食情况。
•导尿护理：根据医嘱，进行导尿操作，注意导尿管的通畅和卫生。
治疗效果经过治疗，患者的阴道流血和下腹疼痛症状明显缓解，血红蛋白水平也有所提升。
出院记录出院指导1.饮食方面：饮食均衡，避免辛辣刺激性食物，多摄入富含纤维的蔬菜水果。
2.生活注意事项：避免久坐，注意休息，避免过度劳累，如需要，可进行适量的体育运动。
3.用药指导：按医嘱规定用药，遵循用药时间和剂量。
4.随诊计划：出院后需要定期复诊，根据医生的要求进行相关检查和回访。
出院医嘱1.继续用药：XXXX2.注意休息，避免过度劳累。
3.定期复诊，根据医生要求进行相关检查。
结束语本次护理记录中，我们针对患者的主诉和病情，进行了详细的护理记录和护理措施。
在护理过程中，我们关注患者的身体和心理状况，提供了个性化的护理服务，取得了良好的治疗效果。
肺结核的护理病历模板
肺结核的护理病历模板时间：XX年X月X号地点：感染科办公室查房人:XXX参加人员:肺结核是由结核分支杆菌引起的慢性感染性疾病，结核分支杆菌可侵及全身几乎所有的器官，但以肺结核最为常见。
临床上多呈慢性过程，少数可急起发病。
常有低热、乏力等全身症状和咳嗽、咯血等呼吸系统表现。
在全球范围内，每年近200万人因结核病死亡,每年新发病例800万左右,仅次于艾滋病的第二大传染病,1993年WHO宣布全球已处于紧急状态.简要病史患者女陈XX，X岁。
4天前因胸闷、咳嗽、气喘于XX年X月X日15：00门诊拟“肺结核"收住我科，原有高血压病史、肺结核病史5年余.来时神清,精神差，消瘦,慢性病容，眼睑无水肿。
巩膜不黄，唇无紫绀，口角不歪,颈软，甲状腺不大，未见出血点及蜘蛛痣，胸部对称，呼吸均可，双肺呼吸音粗，可闻及少许的湿罗性杂音，腹平软，双下肢无水肿.来时查体：T:36。
8℃,P:76次/分，R：19次/分，Bp：120/80mmHg.CT检查：两肺纹理增多,增粗变乱,两肺散在大小不等,形态不一.1边界模糊不清,密度不均，局部与胸膜粘连、增厚。
［护理评估］（一）健康史1、注意询问接触史和疫苗接种史,无与肺结核病人密切接触史，家中无类似的病人，小时侯接种过卡介苗，无外出打工史.2、了解既往健康状况，无糖尿病，艾滋病、营养不良和其他慢性疾病或使用用免疫抑制剂、糖皮质激素引起机体免疫力低下的病史。
（二)身体情况1、全身表现:患者倦怠乏力，盗汗、食欲减退和体重减轻。
2、呼吸系统表现：胸廓对称呼吸不均匀，呼吸音粗。
可闻及明显的干性湿罗音.（三）心理社会资料由于病人对结核病常缺乏正确认识，担心患病后影响生活和工作,常出现自卑、多虑,结核病是慢性传染性疾病，由于住院隔离治疗病人不能与家人和朋友密切接触，加上疾病带来的痛苦,常感到孤苦，病程长，长期服药进展不大时，易产生悲观情绪,当出现咯血甚至大咯血时，病人又因此而感紧张,恐惧.家人和朋友因对结核病的认识不足，也出现焦虑不安，甚至恐惧心理。
护理病历分析报告模板范文
护理病历分析报告模板范文一、患者基本信息•姓名：XXX•性别：XX•年龄：XX岁•住院日期：XXXX年XX月XX日•主诉：XXXX二、病情描述患者于住院当日主诉XXXX，经过详细询问得知，患者近期出现XXXXX症状，伴随XXXXX，病情逐渐加重。
经过初步检查，患者XXXXX。
三、既往病史患者既往病史中有XXXXX，具体为XXXXX。
目前患者正在接受XXXXX治疗，XXXXX病情有所控制。
四、家族病史患者家族病史中有XXXXX。
其中，家族成员中有XXXXX患者。
五、体格检查结果•体温：XX℃•脉搏：XX次/分钟•呼吸频率：XX次/分钟•血压：XXX/XXX mmHg•心肺听诊：XXXXX•腹部触诊：XXXXX•头颈部检查：XXXXX六、实验室检查结果•血常规：XXXX•尿常规：XXXX•血生化：XXXX•凝血功能：XXXX•微生物培养：XXXX•影像学检查：XXXX七、诊断经过综合分析患者的病史、体格检查和实验室检查结果，初步诊断为XXXXX。
具体为XXXXX，其主要表现为XXXXX。
八、护理计划1.患者需安排在单间，保持室内空气流通，定期消毒。
2.根据医嘱监测患者体温、脉搏、呼吸频率和血压，记录并及时报告异常情况。
3.保持患者舒适，提供温暖的环境和舒适的床位。
4.根据医嘱定期更换患者体位，预防压疮发生。
5.严格遵守手卫生制度，做好洗手消毒措施，避免交叉感染。
6.规范患者饮食，提供营养均衡的饮食。
7.做好药物管理工作，按时给药，并监测药物的副作用和疗效。
8.提供心理支持，与患者进行沟通，关心患者的情绪变化。
9.定期与医生进行交流，及时汇报患者的病情变化，跟进医嘱的执行情况。
九、护理效果评价在护理期间，经过护理人员的共同努力，患者的症状得到有效控制，体温逐渐稳定在正常范围，脉搏、呼吸频率和血压也逐渐恢复正常。
患者的情绪稳定，没有出现明显的压力反应。
同时，在护理期间，患者与护理人员之间建立了良好的沟通，患者的满意度较高。
外科护理病历模板范文
外科护理病历模板范文1. 病患信息病患姓名：[填写姓名] 性别：[填写性别] 年龄：[填写年龄] 住院号：[填写住院号] 入院日期：[填写入院日期] 主治医师：[填写主治医师]2. 主诉[填写患者的主诉，如疼痛、肿瘤、创伤等]3. 病史3.1 既往病史[填写患者的既往病史，如高血压、糖尿病、冠心病等]3.2 家族史[填写患者的家族史，如疾病、遗传疾病等]3.3 过敏史[填写患者的过敏史，如药物过敏、食物过敏等]4. 体格检查4.1 一般情况[填写患者的一般情况，如神志、皮肤、粘膜、体格指数等]4.2 肿瘤情况[填写患者的肿瘤情况，如位置、大小、生长方式等]4.3 创伤情况[填写患者的创伤情况，如伤口位置、大小、深度等]5. 检查结果[填写患者的相关检查结果，如血常规、尿常规、实验室检查等]6. 诊断[填写患者的诊断结果，包括初步诊断和确诊诊断]7. 治疗方案及护理7.1 药物治疗[填写患者的药物治疗方案，包括药物名称、剂量、频次等]7.2 手术治疗[填写患者的手术治疗方案，包括手术名称、术前准备、手术日期等]7.3 护理措施[填写患者的护理措施，包括疼痛管理、伤口护理、卧床护理等]8. 随访及复查[填写患者的随访及复查计划，包括随访日期、复查项目等]9. 预后评估[填写患者的预后评估，包括治愈、好转、恶化等]10. 注意事项[填写患者的注意事项，包括宣教内容、饮食禁忌等]结语以上是对外科护理病历模板范文的详细介绍。
根据病患的情况和实际需要，可适当调整和补充病历内容。
病历的编写应准确、详尽，以便医疗团队能够全面了解患者的病情和治疗进展，进而为患者提供更好的医疗护理服务。
内科护理病历书写范文模板(通用8篇)
内科护理病历书写范文模板(通用8篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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护理病历
无空项
二、病人健康状况和问题
1．入院原因及经过
从发现不适开始
2．现在身体状况(主诉、自理程度、饮食、睡眠、排泄等) 近1-2日，与既往比较
3．既往身体状况
I．既往病史：心、肝、肾疾病，手术
II．个人史：出生、居住，是否去过疫区
Ⅲ．家族史：
IV．月经婚育史：分娩时间、方式
V．过敏史：有过敏的要写症状
Ⅵ. 嗜好：不良嗜好
4．心理社会状况
I．精神状态：衣着、表情
II．对疾病、健康的认识和理解：疾病-原话
Ⅲ．对学习、工作、生活等心理应激反应：遇事与谁商量或倾诉Ⅳ．人格类型：独立／依赖、紧张／松弛、主动／被动、内向/外向V．医疗费用支付形式：
5．身体评估(查与医疗护理诊断有关的体征)
抄病历
6．辅助检查
主要化验、B超等
三、目前主要治疗及护理
医嘱单
五、护理记录
每次有T、P、R，与护理诊断呼应
六、出院指导
针对个体。