护理核心制度

护理核心制度

护理部

2015年10月修订

目录

护理核心制度 (1)

二、交接班制度 (4)

三、查对制度 (5)

四、护理查房制度 (8)

五、护理会诊制度 (10)

六、危重患者抢救制度 (11)

七、分级护理制度 (11)

八、护理不良事件报告处理制度 (13)

九、患者告知制度 (14)

十、护理文书书写制度 (15)

一、医嘱、护嘱执行制度

1．医嘱执行制度

1) 医嘱必须由在本医疗机构拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可执行。医生将医嘱直接书写在医嘱本或电脑上。为避免错误,护士不得代录入医嘱。

2) 医师开出医嘱后,护士应及时、准确、严格执行医嘱,不得擅自更改。如发现医嘱中有疑问或不明确之处,应及时向医师提出,明确后方可执行。

3) 临床科室护士站的文员负责打印医嘱执行单,并交由管床的责任护士核对执行；责任护士执行医嘱后,在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。

4) 在执行医嘱的过程中,必须严格遵守查对制度,以防差错和事故发生。执行医嘱时严格执行床边双人查对制度。

5) 一般情况下,护士不得执行医师的口头医嘱。因抢救急危患者需要执行口头医嘱时,护士应当复诵一遍无误后方可执行。抢救结束后,护士应及时在医师补录的医嘱后签上执行时间和执行人姓名。

6) 临床科室每天对所有患者的医嘱必须在当值组长的参与下统一总核对一次。方法是：临床科室护士站的文员（由助理护士担任）打印出全临床科室所有患者当日的医嘱执行单后,交给当班组长和另一位责任护士一起,将打印出的医嘱执行单和医嘱进行一次总核对。对于无法统一核对的长期医嘱或临时医嘱,必须经第二人核对后方可执行。

7) 临床科室医嘱执行单实施一人一日一单制。医嘱执行单在科室专项保存。 2．护嘱执行制度

1) 护嘱是高级责任护士、组长或专科护士为帮助责任护士达到预期护理目标,根据患者病情、护理需要而下达的护理措施。护嘱要根据医嘱、患者病情和护理需要,随时下达和调整。护嘱下达前,护士要评估患者的病情和需要。护嘱是促进、维持和恢复患者身心健康所需要采取的护理行为。

2) 护嘱必须由高级责任护士以上人员下达或制订。高级责任护士将护嘱直接书写在护嘱执行单上。护嘱要根据医嘱、患者病情和护理需要,随时下达和调整。护嘱下达前,要评估患者的病情和需要。

3) 护嘱由高级责任护士、（初级）责任护士或助理护士执行。下级护士应及时、准确、严格执行护嘱,不得擅自更改。如发现护嘱中有疑问或不明确之处,应及时向上一级护士提出,明确后方可执行。护嘱执行后由执行护嘱的责任护士在“护嘱执行单”上签全名。

4) 上一级护士,包括专科护士、日（晚、夜）班组长或专科组长,通过查房、会诊、交接班等方式,每天上午评估护嘱、护嘱执行情况和护理效果,及时更改或调整护嘱。

5) 护嘱要与医疗工作保持连续性。遇有专科护理方面的护嘱与医嘱有不一致时,护士应及时与医生沟通,调整医嘱或护嘱。

6) 护嘱应以指导低年资护士完成护理工作为原则,以确保护理工作的统一性、同质性、连续性。

二、交接班制度

（1）交接班制度是护理工作连续性的重要保证。

（2）各班护士应严格遵照护理管理制度,服从护士长安排,坚守工作岗位,履行职责,保证各项治疗护理工作准确及时进行。

（3）交班前,组长和当班责任护士应检查医嘱执行情况和危重患者记录,重点巡视危重患者和新入患者,在交班时安排好护理工作。

（4）每班必须按时交接班,接班者提前15min到科室,交接患者、护理记录、医嘱执行和物品（急救车、麻醉药品等）。对患者情况和病情观察、护

理要交接清楚。

（5）上一班责任护士必须在交班前尽量完成本班各项护理工作,处理好用过的器械物品和床边各种引流物品,为接班者做好工作提供便利条件

及用物准备,如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等,

以便于接班者工作。遇有特殊情况,必须做详细交代,与接班者共同做好

工作方可离去。

（6）早交班的方式可以是在护士之间进行,也可以是全病区医护联合交班。

为减少夜班护士持续工作时间,医护早交班内容,可以由日班组长接班

后传达。医护联合交班时,日班组长或夜班护士报告病情,全体人员应严

肃认真地听取,之后由护士长或组长带领A班和N班护士共同完成床

边交接班。床边交接班要避免走过场。

（7）其余班次除详细交接班外,均应共同巡视病房,进行床边交接班。

（8）交接班内容。

1）患者总数,出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数,以及新入院、危重患者、抢救患者、大手术前后或有特殊检查处理、有行为异常、

自杀倾向的患者的病情变化及心理状态。

2）医嘱执行情况,重症护理记录,各种检查标本采集及各种处置完成情况,对尚未完成的工作,应向接班者交代清楚。

3）查看重点患者,如新入、当日手术或术后3天患者、危重患者、特殊检查治疗用药患者、有多重耐药菌感染患者等,昏迷、瘫痪等危重患者有

无压疮,以及基础护理完成情况,各种导管固定和通畅情况。

4）贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等,并签全名。

5）交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求,检查各项工作的落实情况。

（9）交班中如发现病情、治疗、器械、物品交代不清,应立即查问。接班时如发现问题,应由交班者负责;接班后如因交班不清,发生差错事故或物

品遗失,应由接班者负责。

（10）责任护士或组长填写“病房护理交接班日志”。“病房护理交接班日志”

的书写应当字迹整齐、清晰,重点突出。护理记录内容客观、真实、及

时、准确、全面,简明扼要、有连贯性,运用医学术语。进修护士或实习

护士书写护理记录时,由带教护士负责修改并签名。

三、查对制度

(一)临床科室

1、开医嘱、处方或进行治疗时,应查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号(门诊号)。

2、执行医嘱时要进行“三查七对”：注意操作治疗前查,操作治疗中查,操作治疗后查；对床号,姓名和用药的药名、剂量、浓度、时间、用法；注意用药后反应。

3、清点药品时和使用药品前,要检查质量、标签、失效期和批号,如不符合要