心律失常 (2)
心律失常(arrhythmia)(2)
折返性房性心动过速
较少见，折返发生于手术瘢痕、解剖 缺陷的邻近部位。 心电图：p波形态与窦性不同，PR间期 延长。
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折返性房性心动过速心电生理检查特征
1.心房程控刺激能诱发和终止心动过速 2.心动过速开始前必先发生房内传导延缓； 3.心房激动顺序与窦性不同； 4.刺激迷走神经不能终止心动过速，但可
（3）常有IIº I型或 IIº II 型AVB；
（4）P波之间等电位线仍存在；
（5）刺激迷走神经不能终止心动过速；
（6）发作开始时心率逐渐加速。
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4.自律性房性心动过速心电生理检查特征
心房程控刺激通常不能诱发心动过速，
发作不依赖于房内或房室结传导延缓； 心房激动顺序与窦性P波不同； 心动过速的第一个P波与随后的P波 形态一致； 心房超速起搏能抑制心动过速，但不 能终止。
2015-3-19
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1.病因： 自律性增高引起，见于心肌梗塞、慢性 肺部疾病、洋地黄中毒、饮酒、代谢障碍等。 2.临床表现： 发作呈短暂、间歇或持续发作。 心悸、 听诊心率快，如房室传导变化时， 则心律不 恒定，s1强度变化。
3.心电图 ： （1）P波形态与窦性不同；连续三次以上； （2）心房率150~200次/分；
病态窦房结综合征
心电图表现：
1、持续而显著的窦性过缓 2、窦性停搏与窦房阻滞 3、窦房阻滞与房室传导阻滞并存 4、心动过缓—心动过速综合征
5、慢室率的房颤
6、缓慢而持久的房性或交界性逸搏心律
心电图的异常： A、常规心电图：需动态观察；B、 动态心电图：为目前诊断SSS最可靠的方法 心脏、脑、肾主要器官供血不足的症状 阿托品试验：2mg iv ，30’内，心率均小于90bpm， 可疑SSS 固有心率IHR：Atropine 2mg （0.04mg/KG）+ 心得安5mg （0.2mg/KG） iv ， 阻滞自主神经。 HR<80bpm,可疑SSS 窦房结恢复时间与窦房传导时间测定：SNRT小于 2000ms、CSNRT小于525ms、SACT147ms
心律失常概论2
插入型室性早搏
发生在两次窦性心搏之间而形成。
室性期前收缩
多源性早搏： 在同一导联，室性早搏的QRS波有两 种或两种以上的不同形态，且配对间期不等。
早搏的鉴别诊断
房性早搏
P’波
P’－R间期
P’ 波多直立 形态异于窦性P 正常， 延长（干扰）
交界早搏
P’ 波多倒置
室性早搏
多无相关P 波， 如有，必倒置
P`-R<0.12s R-P`<0.20s
室上性 正常 完全
——
QRS波群 T波 代偿间歇
室上性 正常 不完全
宽大畸形 与QRS主波相反 完全
四、异位性心动过速（P 353）
异位节律点兴奋性增强或折返激动引起的异 位心律，根据发生部位分为：
1）阵发性室上性心动过速； 2）阵发性室性心动过速。
（一）阵发性室上性心动过速
阵发性室性心动过速
阵发性室性心动过速
阵发性室上性心动过速
阵发性室性心动过速
（三）非阵发性心动过速
最常见的病因是洋地黄中毒。其次为下壁心肌梗 死、心肌炎、内源性或外源性儿茶酚胺增加，急性风 湿热或心瓣膜术后。 心动过速发作与终止时，心率呈逐渐变化，有别 于阵发性心动过速。心率70－130次/min，通常规则。 QRS波正常。
称为房早伴室内差异性传导;
若P’波后无 QRS波出现，称为房性早搏未下传。 3、代偿间期多不完全。
房早
联律：每个正常窦性搏动后跟一个期前收缩或 每两个正常窦性搏动后跟一个期前收缩，如此连 续出现3次或3次以上称为二联律或三联律。
房早伴室内差异传导
（二）交界性期前收缩
冲动起源于房室交界区，可作前向（心室）和 逆向（心房）传导，分别产生 提早出现的QRS波群 及逆行P波。 心电图特点： 1、逆行P`波; P`位置不定； 2、QRS波形态无明显异常；
另类心电图讲义2窦性心律失常
（二）窦性心律失常窦性心律失常包括窦性早搏、窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐、窦性停搏与病态窦房结综合征等。
下面我们逐个进行学习。
1、窦性早搏窦性早搏是一种罕见的过早搏动，是指发生在窦房结内的早搏。
可以偶发，也可以多发，甚至呈二联律。
窦性早搏心电图特征：1）提早出现的P波，其形态与窦性P波“完全”相同。
2）提前出现的窦性P波之后的QRS-T波与窦性者相同。
3）配对间期固定，与呼吸无关。
4）早搏的代偿间期等于一个正常的窦性周期。
图2-32 窦性早搏这是爱爱医上的一份好图。
这份图的上行表现出明显P-P不整齐，很难确定是窦性早搏。
下行屏气下，显出了窦性早搏----提前出现的P波与窦性P相同，回转周期刚好等于窦性周期0.96秒，即等周期。
大家看看上面的图的上条算不算呼吸性窦性心律不齐？（该图记录短了些）图2-33 呼吸性窦性心律不齐这行图平静呼吸时，P-P明显不齐，屏气后除出现一个窦性早搏外，P-P整齐，就凭这点可以判断为呼吸性窦性心律不齐。
这份图前半段呈现P-P长-短-更短-中间插入一个窦性早搏，基本符合一个呼吸周期。
其呼吸频率就是60/4.5，约14次/分。
这里的4.5秒是一个呼吸周期。
安静情况下14次/分呼吸可以吗？可以的！一般呼吸次数是心率的1/4。
在做心电图，很多病人有意抑制着呼吸，呼吸性心律不齐往往不典型，心电监护情况下比较容易记录出典型的呼吸性窦性心律不齐。
图2-34 窦性早搏二联律？这是病情稳定卧床休息患者的心电图。
平均心率85次/分，P波呈规则的二联律，P波形态一致。
下面的图是20分钟后记录的图图2-35 窦性早搏二联律转复图这是发现心电图特殊后再去病区复查的心电图。
该图P-P整齐，心律83次/分。
图2-36 窦性早搏二联律对比图这是第二个图的正常P-P间期移到第一个早搏图里，与回转间期对比图！发现二联律的回转周期，刚好等转复图的窦性周期，所以考虑窦性早搏二联律还是可以的。
如果是动态记录看清楚转复情况就比较明确！上面这份图是窦性早搏二联律，还是房早二联律，还是3：2窦房阻滞？如何区分？可惜记录这2份图前后时间差别大了！做心电图时以为是房早二联律，回来一看。
临床执业医师考试辅导材料：《心血管系统》心律失常2
第二单元心律失常一、A11、刺激悬雍垂后，心率突然降至75次／分，停止刺激未再变化，最可能诊断为A、阵发性室上性心动过速B、窦性心动过速C、心房扑动D、阵发性室性心动过速E、阵发件房颤2、男，14岁。
因阵发性心悸3年，再次发作2小时入院。
查体无异常发现。
心电图示心率180次/分，节律规整，QRS波群时限0.11秒，可见逆行p波，该患者最可能的诊断为A、阵发性室上性心动过速B、阵发性室性心动过速C、窦性心动过速D、心房扑动E、非阵发性房室交界区心动过速3、以下哪种情况不适合于应用电击复律治疗A、室性心动过速伴有严重血流动力学障碍B、急性心肌梗死，合并室性心动过速C、扩张型心肌病合升室性心动过速D、洋地黄中毒出现室性心动过速E、心脏手术过程中出现室性心动过速4、下列哪项有利于室性心动过速与室上性心动过速的鉴别A、心室率160次／分B、心电图QRs波宽大畸形C、过去发现室早D、心脏增大E、心电图有心室夺获及室性融合波5、非阵发性交界性心动过速最常见于下述哪一项情况A、洋地黄中毒B、下壁心肌梗死C、心肌炎D、内源性儿茶酚胺增加E、正常人6、鉴别室速与阵发性室上速最有力的证据是A、QRS波群宽大畸形的程度B、是否存在房室分离C、心室率的快慢D、静脉应用普罗帕酮是否可终止E、对迷走神经刺激的反应7、下列关于正常窦性心律的描述哪项是错误的A、冲动起源于窦房结B、频率为60—100次／分C、P波在I、II、aVF导联直立，aVR导联倒置D、PR间期0.12—0.20秒E、心率绝对匀齐8、阵发性室上性心动过速的发生机制主要是A、心肌缺血B、折返机制C、高血压病D、感染性心内膜炎E、洋地黄中毒9、心房颤动患者服用华法林，凝血酶原时间的国际标准化率（INR）应控制在A、1.0～1.9B、2.0～3.0C、3.1～3.5D、3.6～4.0E、>4.010、心房颤动最常见于A、冠心病B、风心病二尖瓣狭窄C、高心病D、甲亢性心脏病E、缩窄性心包炎11、听诊心率正常而不整齐，可除外A、第1度房室传导阻滞B、心房颤动C、室性早搏D、第Ⅱ度I型房室传导阻滞E、伴有4：1和3：1房室传导阻滞的心房扑动12、电复律治疗时出现心室颤动，应A、静脉注射利多卡因B、心内注射利多卡因C、再次电复律D、人工心脏起搏E、以上都不对二、A21、32岁，女性，风心病二尖瓣狭窄并关闭不全8年，近2周心悸。
(精品) 诊断心电图心律失常2-课件
> 5.5mmol/L < 3.5mmol/L 4.0~5.5mmol/L
高钾血症与低钾血症
hyperkalaemia and hypokalaemia 体液的钾浓度与心肌的应激性呈负相关。 血钾浓度增高对心肌有抑制作用，心律缓慢， 出现心律失常如室性早搏、房室传导阻滞、心 室颤动以至心搏骤停于舒张期。血钾浓度过低 亦可产生心律失常，早期出现心率增快，房性 或室性早搏，以后出现多源性或室心动过速， 严重者出现心室扑动、心室颤动，以至心搏骤 停于收缩期。
P’，多直立 形态异于窦P
正常， 延长（干扰）
交界性
室性
P’，可直立， 多无相关P波，
可倒置
如有，必倒置
P`-R<0.12s R-P`<0.20s
——
QRS波群 T波
室上性 正常
室上性 正常
宽大畸形 与QRS主波相反
代偿间歇
不完全
完全
完全
交界性逸搏和逸搏心律
交界区逸搏
• 图示：箭头指房性早搏未下传 • E指交界区逸搏（Escape）
•
>7mmol/L时，QRS波群进一步增宽，PR及Q-T间期
进一步延长，P波消失。最后宽大的QRS波与T波融合。
• 高血钾可引起室速、室扑与室颤，甚至心脏停搏。
– 低血钾：S-T段压低，T波低平或倒置及U波增高。可 引起各种心律失常。
高钾血症与低钾血症 hyperkalaemia and hypokalaemia
预激综合征多见于健康人，除少数发生顽固的 室上速之外，一般预后良好。但预激综合征的图形 改变，与束支传导阻滞和心肌梗死相似，两者可相 互混淆，应予重视。
左侧旁路：V1 导联deltaI波 正向,且以R波 为主 右侧旁路：V1 导联以S波为主
2.心律失常
C ．心房颤动
D ．非阵发性交界区心动过速
与房室交界区相关的折返性心动过速
阵发性室上性心动过速
病因 常见于无器质性心脏病者，不同年龄均可发病
发病机理
房室结内折返性心动过速：最常见类型
利用隐匿性房室旁路的房室折返性心动过速
临床表现
突然发作 可持续时间不等 心悸、晕厥、心绞痛、 心力衰竭、休克。
第三节、房性心律失常
房早 房速 房扑
房颤
房性期前收缩
通常无需特殊治疗
房性心动过速
自律性房性心动过速 折返性房性心动过速 紊乱性房性心动过速
心房扑动
病因:
风湿性心脏病 冠心病 高血压性心脏病 心肌病 肺部疾病 甲亢等
临床表现
１．不稳定性： 可恢复窦性心律或进展为房颤 ２．发生栓塞的机会较房颤少
连接心房与心室之间者，称为房室旁路或Kent氏束。
除此之外，尚有其他类型的解剖联系。
预激的临床表现
预激本身不引起症状。具预激心电图表现者可发生
心动过速（1.8％）。
心电图表现：
１．窦性心搏的PR间期小于0.12秒 ２．某些导联的QRS波群超过0.12秒，起始部分粗钝， 称delta波。 ３．ST-T波呈继发性改变，与QRS波群主波方向相反。
49.下列符合心电图诊断窦性停搏的是
A.心室率小于40次/分
B.可见单个逸搏或逸搏心律
C.长PP间期的时间大于1.5秒 D.长PP间期与基本的窦性PP间期无倍数关系 E.PP间期进行性缩短,直到出现一次长PP间期
四、窦房传导阻滞（理论上可分三度）
一度体表心电图不能确立诊断 三度难以与窦性停搏鉴别 二度分莫氏I型（文氏阻滞） PP间期逐渐缩短，直至出现一次长的PP间期， 该PP间期短于基本PP间期的两倍。 莫氏II型：长PP间期等于基本PP间期的整倍数。
房性心律失常(第二讲)
谢谢
2
下次课再见！
阵发性室上性心动过速的药物治疗
1.腺苷或ATP （弹丸式注射） *首选 快速静推，起效迅速，半衰期短于6秒
2.维拉帕米（异搏定5-10mg）、地尔硫卓0.25-0.35mg/Kg *如合并心衰、低血压不宜选用
3.洋地黄（西地兰0.2-0.4mg） * 伴有心功能不全首选
4.普罗帕酮(心律平1－2mg/Kg) 5.其他 升压药
⑴ P波消失，代之以小而不规则的基线波动， 形态与振幅均变化不定，（f波）频率 350-600次/分
⑵心室率极不规则（通常100-160次/分） ⑶QRS波群形态多正常
Af患者心室率变规则
⑴ 恢复窦性心律 ⑵房 速 ⑶ 房 扑（固定AV传导比率） ⑷ 房室交界区性心动过速或室性心动过速 ⑸ 心室率变为慢而规则（30-60次/分）可能出现
（2）体征：心律绝对规则
3.室上性心动过速ECG特点（AVNRT）
⑴ 心率150-250次/分，节律规则 ⑵ QRS波群形态与时限多正常 ⑶ P波为逆行性 （ Ⅱ Ⅲ avF 导联倒置），常埋藏于QRS波
群内或位于其终末部分，P与QRS恒定 ⑷ 起始突然，通常由一个房早触发
4.心电生理检查
⑴ 房室结双路径
风心病、冠心病、高心病、甲亢心脏病、心 肌病等
❖ 其他
酒精中毒、心包炎等
室率
心室率不快: 患者可无症状 心室率极快: 心悸、气短、心绞痛与 心衰、低血压
窦性心律－－房扑－－房颤
3.心房扑动心电图特点
⑴ P波消失，代之以规则的锯齿样扑动 波 （F波）Ⅱ、Ⅲ、avF、V1导联明显，无 等电位线
β-受体阻滞剂 钙通道阻滞剂
3、预防栓塞并发症
❖ 复律前：复律前3后4周抗凝：华法令(INR 2.0-3.0) ❖ 有栓塞危险因素
心律失常心电图特征
心律失常心电图特征1.心律失常种类1.1室性早搏(premature ventricular contraction ,PVC）心电图特征如下：1）宽大且畸形的QRS波在一个心动周期中提前出现，其时限等于或大于0.12s。
2）往往伴有继发性ST-T改变，即T波与QRS主波的方向相反。
3）多伴有完全性代偿间期，即期前收缩之前的RR间期与期前收缩之后的RR间期之和等于正常的RR间期的两倍。
4）激动前向传导，QRS波前后无P波。
5）激动逆向传导，产生逆行P波。
常见的五种表现形式：1）在同一导联上，QRS波形态一致，与前面窦性QRS波的联律间期一致；2）在同一导联上，QRS波出现等于或大于两种形态，但联律间期是固定不变的；3）在同一导联中，QRS波出现等于或大于两种形态，但联律间期是变化的；4）同一导联中，两个室性期前收缩连续出现；5）在两个窦性QRS波之间发生一次额外的室性期前收缩，并没有代偿间歇。
这五种表现形式在心电学中有对应的专有术语，分别是:单源性室性期前收缩、多形性室性期前收缩、多源性室性期前收缩、成对室性期前收缩、间位性室性期前收缩。
算法思路：由于PVC时域形态呈现很多种，而且不同人的时域形态也不一样，单纯采用模板匹配效果并不好，所以需要结合参数特征来进行判断，一般来说同一个人的波形形态相对来说变化小很多，所用先用参数特征来进行判断并建立形态学模板（更新模板库），后续再结合模板匹配和特征参数来进行判断，同时保持模板库的及时更新。
采用的参数特征：R波宽度、RR间期，（畸形R波，代偿间歇）存在的难点：（1）分类过程中面临着噪声的干扰，特别是基线对结果的影响还是较大的；（2）EEG信号的特征参数（如RR间隔、QRS复波宽度等）具有模糊性，每个特征参数都是在一定范围内变化着的量，同一特征参数的正常值与异常值的区分阈值对不同的个体有所不同，这就造成了参数确定、提取和识别的困难；（3）ECG波形形态多变，在个体间、个体内都有一定差异性，无法使用固定的模板库来进行匹配；（4）畸形的R波对R的准确定位和R波宽度的计算产生了一定困难；本算法还未解决的问题：（1）当PVC的提前量和R波宽度与正常值差异并不太大的情况下，特征参数的阈值很难设定，从而很难加入模板库。
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心房颤动
特征： 1. P波消失,代之以大小不一,形态不同,间隔不等 的f波,频率为350 ～600次/分 2. R-R间期绝对不等
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心房颤动
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心房颤动
心房颤动病人心律规则时，应考虑： 1、恢复窦性心律 2、房速、房扑及固定传导比例 3、房室交界性心动过速或室速 4、慢而规则最可能为三度房室传导阻滞
分为正向房室折返性心动过速和逆向房室 折返性心动过速（5%） 。
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32
预激综合征合并房颤
①房颤经旁路 前传 ②QRS波形态 多样
❖ 预激合并房颤治疗： ①普罗帕酮，胺碘酮 ②有晕厥或低血压：电复律； 。 ③禁用：阻断房室结的药物（洋地黄、 β受体阻滞 剂、维拉帕米等）
❖ 根治：射频消融术
交界性逸博： ❖ 窦房结频率过慢，低于交界区固有频率时 ❖ 频率通常40-60次/分。 ❖心电图见在一长于PP间期后出现一正常的 QRS
波，P波缺失或其前或后见逆行P波。 交界性心律： 交界性逸搏连续发生形成的节律。
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交界性逸博与心律
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与房室交界区相关的折返性心动过速 （室上速）
❖房室结内折返性心动过速（AVNRT） ❖房室折返性内心动过速（AVRT）
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预激综合征（WPW综合征）
定义：心电图呈预激表现（心 房冲动提前激动心室），临 床上有心动过速发作（房室 折返心动过速）。
解剖学基础： 1.kent束：连结心房和心室 之间的肌束（房室旁路）。 2.结室纤维 3.房-希氏束 少见旁路 4.分支室纤维
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预激综合征（WPW综合征）
❖ 病因：正常人或先心病患者 ❖ 临床表现：1.8%合并心动过速 ❖ 心电图表现：房室旁路典型预激 （1）窦性PR缩短，＜0.12sec （2）QRS增宽＞0.12s，QRS波群
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房颤的抗凝治疗
❖ 房颤患者有较高的栓塞发生率，（栓塞病史、瓣膜 病、高血压、糖尿病、老年患者、左心房扩大、冠 心病）应长期抗凝治疗
❖ 华法林，使凝血酶原时间国际标准化比值（INR） 维持在 2.0～3.0之间
❖ 不宜用华法令者改用阿斯匹林，每日100-300mg
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各论
❖窦性心律失常 ❖房性心律失常 ❖房室交界区性心律失常 ❖室性心律失常 ❖心脏传导阻滞
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房室交界性心律失常
一、房室交界区性期前收缩 二、房室交界区性逸博与心律 三、与房室交界区相关的折返性心动过
速（室上速） 四、预激综合征
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交界性期前收缩
特征： 1.提前出现的正常的QRS波群,其前面有逆行P'波 ,P'-R间期<0.12秒 2.其后代偿间歇不完全 治疗：通常无需治疗。
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交界性逸博与心律
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室上性心动过速的治疗
①急性发作期: 先试用迷走刺激； 无效即静脉推药：
无心衰首选腺苷或维拉帕米, 有心衰首选洋地黄; 上述药无效可考虑Ⅰa、Ⅰc、Ⅲ类、索他洛尔、升 压药等。 同步电击复律，食管超速调搏。
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室上性心动过速的治疗
②预防复发： 药物预防：终止发作有效 电生理有效的药长期口服 维持； 根治预防：射频消融。
❖临床表现：突发突止，心悸、晕眩、心绞 痛等，与心室率快慢及持续时间有关。
❖多数患者无器质性心脏病
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特征： 1.心率150-250次/分。节律规则。 2.QRS波群形态正常。 3. P波特征：常未见到
①房室结折返：P波逆行（Ⅱ、Ⅲ、AVF导联），在 QRS内或其终末部分。 ②房室折返：P波落在QRS波后，ST或T波起始部分。
心房扑动
特征： 1.P波消失,代之以大小、间隔相等的F波(或称锯齿波).扑动波间 等电位线消失，频率为250～300次/分 2.房室比例为2:1～4:1，心室律不整齐
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❖右心房内大折返环所致
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心房扑动的治疗
❖控制心室率：洋地黄、Ⅱ、Ⅳ类药物 ❖终止：超速抑制、电转复、奎尼丁、
心律平 ❖预防：奎尼丁、心律平、胺碘酮 ❖治愈：射频消融术
起始部分粗钝（delta波）； 终末部分正常 （3）ST-T继发性改变， 与QRS波群主波相反。 A型：QRS波群均向上，左室或右室后底部 B型：V1 QRS波群向下，V5、V6 向上，右室前壁
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预激综合征（WPW综合征）
预激综 合征（ A型）
预激综 合征（ B型）
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预激综合征——房室折返性心动过速 ❖预激综合征发作房室折返性心动过速。可
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房颤的治疗
一、急性房颤：寻找和处理原发疾病和诱因 1、血流动力学不稳定：电复律 2、血流动力学稳定：β受体阻滞剂，钙通道阻
滞剂，洋地黄 3、考虑复律：药物、电复律
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房颤的治疗
二、慢性房颤： 1、阵发性：能自行终止者, <7d，最常见<48h 。 治疗见急性。 2、持续性：不能自行终止，持续时间>7d，治 疗可终止复律＋预防发作。 3、永久性：经治疗也不能终止者控制心室率（洋 地黄、β阻滞剂、钙拮抗剂） 药物难控制，射频消融＋起搏器 射频消融根治、外科手术
4
房性期前收缩
治疗：通常无需治疗，去除诱发因素，可应 用镇静药物，有症状者用β阻断剂和钙离子 拮抗剂
5
房性心动过速
❖ 自律性房性心动过速 常见于洋地黄中毒。心房率为150～200次/分， P波与窦性P波形态不同，可伴有房室传导阻滞
P波间有等电位线（心房扑动等电位线消失） ❖ 折返性房性心动过速
少见，手术瘢痕 ❖ 紊乱性房性心动过速
心律失常
Cardiac Arrhythmia
广州医科大学 第二临床学院 附属第二医院心内科
林晓圳
1
各论
❖窦性心律失常 ❖房性心律失常 ❖房室交界区性心律失常 ❖室性心律失常 ❖心脏传导阻滞
2
房性心律失常
一、房性期前收缩 二、房性心动过速 三、心房扑动 四、心房颤动
3
房性期前收缩
特征： 1.于Ⅱ或V1导联可见一提前出现的P'波,P'-R间 期>0.12秒 2.P'后QRS波群正常1、传导中断2、或差异性 传导3 3.其后代偿间歇不完全
常于COPD与CHF的老年房性心动过速
7
房速的治疗
❖自律性房性心动过速： 洋地黄中毒者：停用洋地黄；补充钾盐；应
用β受体阻滞剂、利多卡因。 非洋地黄中毒：洋地黄、β受体阻滞剂，钙
拮抗剂可控制心室率。抗心律失常药可转复为 窦性心律。药物无效可选用导管射频消融治疗 。
8